居 民 死 亡 医 学 证 明 书
省 市 区 （县） 街道（乡）
第二联
调查记录
┌──────────────────────────┐ │ │ │死者生前病史及症状体征： │ ├────┬───┬──────┬──────────┤ │被调查者│与死者│联系地址或 │电话 │ │姓 名│的关系│工作单位 │号码 │ ├────┼───┴─┬────┴──────────┤ │死因 │调查者 │调查 │ │推断 │签名 │日期 年 月 日 │ └────┴─────┴───────────────┘
第一联 第三联
死亡医学证明存根 具名死亡医学证明书
第四联
居民死亡殡葬证
第二篇：死亡医学证明
表
1
调 查 记 录（第二联反面）
1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。
2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰
竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。
5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医
院，其他依此类推。