住院患者请假条

该患者现于我院治疗期间，因个人遇有特殊情况，患者需离院处理，故予以请假。

注意事项：

1、必须向本人经治医生或科主任说明情况并经允许后方可离院。

2、患者离院期间病情发生变化或产生其他意外等一切不良后均自行负责与医院无关。

3、请假条必须由患者本人填写签字或印有手印，亲属替代书写须印有患者本人手印。 住院患者请假条

1、必须向本人经治医生或科主任说明情况并经允许后方可离院。

2、患者离院期间病情发生变化或产生其他意外等一切不良后均自行负责与医院无关。

3、请假条必须由患者本人填写签字或印有手印，亲属替代书写须印有患者本人手印。 住院患者请假条

该患者现于我院治疗期间，因个人遇有特殊情况，患者需离院处理，故予以请假。 注意事项：

1、必须向本人经治医生或科主任说明情况并经允许后方可离院。

2、患者离院期间病情发生变化或产生其他意外等一切不良后均自行负责与医院无关。

3、请假条必须由患者本人填写签字或印有手印，亲属替代书写须印有患者本人手印。 住院患者请假条

该患者现于我院治疗期间，因个人遇有特殊情况，患者需离院处理，故予以请假。 1、必须向本人经治医生或科主任说明情况并经允许后方可离院。

2、患者离院期间病情发生变化或产生其他意外等一切不良后均自行负责与医院无关。

3、请假条必须由患者本人填写签字或印有手印，亲属替代书写须印有患者本人手印。

第二篇：住院患者外出请假条

住院患者外出请假条

患者 性别 年龄 科别 床号 住院号

请假外出事由： ;外出去向： 外出时

间 年 月 日 时 分 预计回院时

间 年 月 日 时 分

可联系电话： 实际回院时

间 年 月 日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话xxxxxxxx，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者(亲属、代理人)签名： 与患者关系 联系电话

值班医师： 护士签

名： 时

间： 年 月 日 时 分