徐州民政医院 住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别 床号 住院号

请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它： ；外出去向： 外出时间月时分 预计回院时间月日分 可联系电话： 实际回院时间201 年 月 日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其

他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回、累计离院

时间一周内不得超过24小时，否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情

况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一

切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系 经治医生签名： 护士长签名： 科主任签名： 时间： 月 日 时 分 徐州民政医院 住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别 床号 住院号 请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它： ；外出去向： 外出时间 201 年 月 日 时 分 预计回院时间201 年 月 日 时 分 可联系电话： 实际回院时间201 年 月 日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其

他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回；累计离院

时间一周内不得超过24小时；否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情

况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一

切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系经治医生签名： 护士长签名： 科主任签名： 时间： 月 日 时 分 温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！

第二篇：住院患者请假条(2)

请假条

兹南华县［］乡）（［］街道、［］社区、［］村

委会、） （［］村、［］组） 号。性别（［］男、［］女）。因家

请假条

兹南华县［］乡）（［］街道、［］社区、［］村

委会、） （［］村、［］组） 号。性别（［］男、［］女）。因家 南华玛俐娅妇科医院