矿用设备维修安全
资质证申请书
申报单位： （盖章）
申报时间：
中国安全生产协会矿用设备维修安全管理办公室制
填 表 说 明
一、填表时要电脑打印，如实填报。
二、企业自愿申请，并遵守国家法律法规及相关行业规定。
三、表1、主要填写工商注册登记的基本信息，主要负责人信息。如申请单位属非法人机构的，还需填写所隶属法人单位的相关信息。如注册地址与生产地址不一致，应提供生产所在地工商行政管理部门出具的相关证明。
四、表2、填写所需申报维修设备（配件生产）名称、规格型号。
五、表3、填写主要技术人员、主要检验人员。
六、表5、填写主要生产设备。
七、表6、填写主要检验设备。
八、表7、填写企业简介
九、表8、企业法人签字并加盖单位公章
十、本表需附以下资料。
附件1、营业执照、税务登记证，组织机构代码证复印件。
附件2、工程技术人员证书复印件。
附件3、房屋产权证明、租赁合同复印件。
附件4、上一年度业绩合同复印件。
附件5、用户信息反馈证明。
附件6、产品图纸及工艺流程图。
附件7、应能反映产品外观及车间设备的彩色照片。
1
表1
基本情况登记表
2
表2
申请等级与品种
3
表3
人员情况登记表
4
表4
主要生产设备登记表
生产设备总数 台（件） 生产设备原值 （万元）
5
表5
主要检验设备（仪表）登记表
检验设备（仪表）总数： 台（件）检验设备（仪表）原值： （万元）
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表6：
单位简介
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表7
申请单位承诺
本单位申请矿用设备维修安全资质证，遵守矿用设备维修安全资质证管理暂行办法相关规定，积极配合矿用设备维修安全资质证的申请、审定等相关工作。取得维修资质证后，将严格遵守维修资质证规定从事矿用设备维修，接受有关维修资质的管理检查监督及处罚。具体承诺如下：
1、申办材料如实有效；
2、申办维修(配件)产品不得侵犯他人知识产权；
3、严格按照维修资质证备案的技术文件维修(配件)产品，不擅自变更产品结构及其它重要技术条件；
4、不合格及不完善产品不出厂；
5、正确使用矿用设备维修安全资质证；
6、维修(配件)产品单位工商注册信息或维修条件发生变化，或产品技术文件和受控主要零（元）部件、材料发生变化，应向矿用设备维修安全管理办公室提出变更申请；
7、接受矿用设备维修安全管理办公室及下属有关单位的监督检查、按规定进行年审、换证。
8、接受矿用设备维修安全资质证管理规定的相关处罚，直致承担法律责任。
法定代表人（签名）：
申 请 单位（盖章）：
年 月 日
8
9
通讯地址：北京市朝阳区和平西街邮 编：
联系电话：
传 真：
网 址：
23号安源大厦6H 100013 010-64201936 010-64216428 010-64201936 10
第二篇：中国设备维修企业资质证书年度审核申请表
附件1：
编号：
中国设备维修企业资质证书
年度审核申请表
企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填报日期 年 月 日
资质类别、级别：
资质证书编号：
中国设备管理协会
年度审核申请表填写说明
1. 本表适用于设备维修企业资质证书年度审核中所有维修企业。
2．凡表中注明盖章处均需加盖公章。
3．单位名称、法人代表、注册地址发生变化，应提供工商行政管理局批准的变更证明，并办理设备维修企业资质证书变更手续。
4．办公地址、注册资金、厂房场地面积、设备、计量器具、工程技术人员、技术工人等有关情况变化，应提供相应证明材料和职称、等级证书等。
5．经营业绩表填写上年度业绩，同时，附上主要项目合同或发票、竣工验收报告。
6．用户反馈意见表，填上年度主要项目用户的反馈意见。
7．年审附上年度公司财务年报复印件壹份。
8．凡上报材料是复印件的，需在复印件上加盖单位公章。
9．本表用A4纸张打印，一式两份。
中国设备维修企业资质证书年审/变更记录表
单位：（盖章） 表一
审定单位意见：（盖章）
经营业绩表
（盖章） 表二
注：以上一年设备维修业绩为主，营业额中不含设备价。
用户反馈意见表
表三
主要使用设备及测试仪器、工量具变更表 附表一
注：本表不够填写，可自行复印后再填报。
工程技术人员变动情况表 附表二
注：本表不够填写，可自行复印后再填报。
技术工人变动情况表 附表三
注：特种作业操作证指电工、焊工、起重工及国家规定的特种工种。
本表不够填写，可自行复印后再填报。