附表14 批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构校验申请书
申请单位 （章）
法定代表人: （章）
（主要负责人）:
登 记 号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
1
附表14—1—1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
2
附表14—1—2
17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20.附表14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表14-6 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
26.附表14-6 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28.附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日
3
附表14-2 医 疗 机 构 简 况
4
附表14-3-1
医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 预防保健科 □06 妇女保健科
□06.01 青春期保健专业 □02 全科医疗科 □06.02 围产期保健专业 □06.03 更年期保健专业 □03 内科 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.01 呼吸内科专业
□03.02 消化内科专业
□03.03 神经内科专业
□03.04 心血管内科专业
□03.05 血液内科专业
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业
□03.10 老年病专业
□03.12 重症监护(内科)
□04 外科
□04.01 普通外科专业
□04.02 神经外科专业
□04.03 骨科专业
□04.04 泌尿外科专业
□04.05 胸外科专业
□04.06 心脏大血管外科专业
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业
□04.10 重症监护(外科)
□05 妇科
□05.01 妇科专业
□05.02 产科专业
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业
□06.05 □ 07 □07.01 □07.02 □07.03 □07.04 □07.05 □07.06 □07.07 □07.08 □07.09 □07.10 □07.11 □08 □08.01 □08.02 □08.03 □08.04 □08.05 □09 □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 妇女营养专业 儿科 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸外科专业 小儿神经外科专业 儿童保健科 儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 5
附表14-3-2
医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□09.05 儿童康复专业 □16 传染病科
□16.01 肠道传染病专业 □16.02 呼吸道传染病专业
□10 眼科 □16.03 肝炎专业
□16.04 虫媒传染病专业
□11 耳鼻喉科 □16.05 动物源性传染病专业 □11.01 耳科专业 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业
□12 口腔科 □12.01 口腔内科专业
□12.02 口腔额面外科专业 □12.03 正畸专业
□12.04 口腔修复专业 □12.05 口腔预防保健专业
□13 皮肤科
□13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业
□14 医疗美容科 □14.01 美容外科 □14.02 美容牙科 □14.03 美容皮肤科 □14.04 美容中医科
□15 精神科 □15.01 精神病专业
□15.02 精神卫生专业 □15.03 药物依赖专业
□15.04 精神康复专业 □15.05 社区防治专业
□15.06 临床心理专业 □15.07 司法精神专业
□16.06 □17 □18 □19 □20 □21 □22 □23 □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □24 □25 □26 蠕虫病专业 结核病科 地方病科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学科
运动医学科 职业病科
职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业 物理因素损伤专业 职业健康监护专业
临终关怀科 特种医学与军事医学科 麻醉科 6
附表14-3-3
医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□30 医学检验科 □50.04 儿科专业 □30.01 临床体液、血液专业 □50.05 皮肤科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.06 眼科专业 □30.03 临床生化检验专业 □50.07 耳鼻喉科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业 □31 □32 □v32.01 X □32.02 C T □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 □32.10
□50 □50.01 □50.02 □50.03
病理科 医学影像科 线诊断专业 诊断专业 磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业 心电诊断专业
脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业 中医科 内科专业
外科专业 妇产科专业
□50.10 □50.11 □50.12 □50.13 □ 50.14 □50.15 □50.16 □50.17 □51 □51.01 □51.02 □51.03 □51.04 □51.05 □52 □61 □99 □99.01 骨伤科专业
肛肠科专业
老年病科专业
针炙科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学
彝医学 傣医学 中西医结合科 重症监护室(综合) 管理科室 感染(管理)科
7
人 员 情 况(一)
附表14-4-1
8
人 员 情 况（二）
附表14-4-2
9
附表14-5
仪 器 设 备 情 况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
10
附表14—6
上一年度业务工作概况
11
附表14—7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
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附表14—8
校验结论登记事项
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附表14—9
医疗机构校验归档、公告情况
14
附表1
（ ）至（ ）年度
医疗机构执业报告书
医疗机构 （章）
法定代表人
（主要负责人） （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
填表日期 年 月 日
四平市卫生局制
15
附表1-1
16
17
附表1-3
18
19
医疗机构执业医师统计表
医疗机构（公章）：
20
医疗机构执业护士统计表
医疗机构（公章）：
21
医疗机构医技人员统计表
医疗机构（公章）：
注：医疗技术人员需填写《医疗机构执业人员登记表》
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《医疗机构执业人员登记表》填写说明
1.诊所、门诊部、医务室、卫生所、护理站的执业人员填写此表，医院、卫生院、卫生室不需填写此表；
2.所有医疗机构的医技人员填写此表。.
3.医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书、医技人员资格证书复印件； 具有职称的附职称证书复印件；
4.证书复印件要一律采用A4纸；
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医疗机构执业人员登记表
医疗机构名称（公章）：
