护理查房
查房病例----乳腺癌
（护士长）：今天我们护理查房的病例是乳腺癌，这个病种临床上已经很多见了，希望通过今天的学习，能够人人掌握该病的相关知识。
（主管护师）：今天我们查房的内容是乳腺癌。首先我们先来了解一下乳腺。
【乳腺的结构】
乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，也是女性最常见的癌症死亡原因在我国，乳腺癌的发病率是逐年上升趋势，部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤首位。
【病因】
病因：乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为与下列因素有关：
① 激素作用：乳腺是多种内分泌激素的靶器官。其中雌酮及雌二醇对乳腺的发病有直接关系。
② 家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者的发病危险性是普通人群的2-3倍。
③ 月经婚育史：月经年龄初潮早，停经年龄晚，不孕及初次足月产年龄较大者发病机会增加。
④ 乳腺良性疾病：与乳腺癌的关系尚有争论， 多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生可能与本病有关。
⑤ 饮食与营养：营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。
⑥环境和生活方式：如北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居到高发地区后，第二、三代移民的发病率逐渐升高。
【病理类型】
1、非浸润性癌：此型属早期，预后较好。包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌。
2、早期浸润性癌：此型属早期，预后较好。包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。
3、浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后尚好。包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。
4、浸润性非特殊癌：是乳腺癌中最常见的类型，占70%-80%。此型一般分化低，预后较差。
包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。
5、其他罕见癌和特殊类型癌 ：炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌
【转移途径】
一、 局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。
二、 淋巴转移
（１）癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结。如超过锁骨上淋巴结→则可经胸导管（左）或淋巴导管→静脉血液而向远处转移。
（２）癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结→继而达到锁骨上淋巴结→以后可经上述同样途径侵入静脉血流→远处转移
其中第一条途径更为多见，腋窝淋巴结转移最多。
三、血液转移
癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为：肺、骨、肝。在骨骼中，则依次为：椎体、骨盆、股骨。
（护士）：接下来有我继续讲解乳腺癌的临床表现、辅助检查、处理原则。
一、临床表现
（一）常见乳房癌的临床表现：
1、乳房肿块
A、早期：表现为患侧乳房无痛性，单发小肿块，病人多在无意中发现。肿块多位于乳房外上象限，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清，尚不可推动。B、晚期：乳癌发展至晚期可出现：①肿块固定癌肿侵入胸膜和胸肌，固定于胸壁不易推动。 ②卫星结节、铠甲胸：癌细胞侵犯大片乳房皮肤时皮肤表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶。结节彼此融合，弥漫成片，可延伸至背部及对侧胸壁，至胸壁紧缩呈铠甲状，时呼吸受限。 ③ 橘皮征：如皮下淋巴管皮肤破溃：癌肿侵犯皮肤并破溃形成，常见恶心臭，易出血。
2、乳房外形改变：①酒窝征：若乳房肿瘤累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，出现“酒窝征”。②乳头凹陷：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平，回缩，内陷。③橘皮征：如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。
3、转移征象：①淋巴转移：最初多见于患侧腋窝。肿大淋巴结先是少数散在，质硬，无痛，可被推动，继而数目增多并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。②血运转移：乳房癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应受累器官的症状。肺转移者可出现胸痛，气急，骨转移患者可出现局部疼痛，肝转移可出现肝大或黄疸。
（二）特殊类型乳房癌的临床表现：
1、炎性乳房癌：多见于年轻女性。表现为患侧乳房皮肤红肿，热且硬，似急性炎症，但无明显肿块，癌肿迅速浸润整个乳房，常可累及对侧乳房。该型乳房癌恶性程度高 ，早期即可发生转移，预后极差，病人常在数月死亡。
2、乳头湿疹样乳房癌：乳头有瘙痒，灼烧感，之后出现乳头和乳晕区皮肤发红，糜烂，潮湿样，进而形成溃疡，有时覆盖褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬。部分病人于乳晕区可扣及肿块。该型乳房癌恶性程度低，发展慢，腋窝淋巴结转移晚。
二、辅助检查
1、X线检查：乳房钼靶X线摄片可作为乳房癌的普查方法，是早期发现乳房癌的最有效方法，可发现乳房内密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见小钙化灶。
2、B超检查：能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态何质地，能显示直径在0.5厘米以上的乳房肿块。
3、磁共振：软组织分辨率高，敏感性高于X线检查。
4、细胞学和活组织病理学检查，对疑似乳房癌患者，可用细针穿刺肿块：
a、将抽吸出的细胞作细胞学诊断。
b用空心针穿刺肿块：将取出的肿瘤组织条作病理学检查，
c完整切下肿块连周围组织作快速病理学检查，
d有乳头溢液未能扣及肿块者可行溢液涂片细胞学检查。
6乳腺导管内镜检查。
三、处理原则：手术治疗为主，辅以化学药物，放射，内分泌，生物等综合治疗措施。
（一）手术治疗是最根本的治疗方法。手术适应证为TNM分期的0，Ⅰ，Ⅱ期及部分Ⅲ期病人，已有远处转移，全身情况差，主要脏器有严重疾病及不能耐受手术者属于手术禁忌。1894年Halsted提出的乳房癌根治术是治疗乳房癌的标准术式，50年代扩大根治术问世，但未发现扩大手术范围对术后生存率并无明显改善，目前主张缩小手术范围，同时加强术后综合辅助治疗。
1、乳房癌改良根治术：有两种方式一是保留胸大几肌，切除胸小肌，二是保留胸大、小肌，该术适用于Ⅰ，Ⅱ期的病人，由于该术式保留了胸肌术后外观效果好，已成为常用的手术方式。
2、保留乳房的乳房癌切除术：完整切除肿块及肿块周围1厘米组织，并行腋窝淋巴清扫。术后必须辅以放疗，化疗。适用于ⅠⅡ期乳房癌病人。
3、乳房癌根治术：切除整个乳房，胸大、小肌，腋窝及锁骨下淋巴结，适用于局部晚期乳房癌，中，高位腋窝淋巴结转移或肿瘤浸润胸大、小肌的病人。
4、单纯乳房切除术：切除整个乳房，包括腋尾部及胸大几肌筋膜。适用于原位癌，微小癌及年迈体弱不宜作根治术或晚期乳癌尚未能局部切除者。
5、乳房癌扩大根治术：在传统根治术的基础上再行胸廓内动，静脉及周围淋巴结清扫术。该术目前较少应用。
（二）化学药物治疗：是重要的全身性辅助治疗，可以提高生存率，一般主张术后早期应用，治疗期为6个月左右，能达到杀灭亚临床转移灶的目的。常用的化学药物有环磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，阿霉素，表柔比星，紫衫醇等。
术前化疗多用于Ⅱ期病例，可探测肿瘤对化疗药物的敏感性并使肿瘤缩小，降低临床分期。
（三）内分泌治疗
1、他莫昔芬：是临床上最常用的药物，可降低乳房癌术后复发及转移，同时可减少对侧乳房癌的发生率，适用于雌激素受体，孕酮受体阳性的绝经妇女。他莫昔芬的用量为每日20毫克，至少服用3年，一般服用5年。该药的主要不良反应有潮热，恶心，呕吐，静脉血栓形成，眼部不良反应，阴道干燥或分泌物多。他莫昔芬的第二代药物是托瑞米芬。
2、芳香化酶抑制剂（来曲唑）能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素的过程的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳房癌的目的，适用于受体阳性的绝经妇女。
（四）放射治疗：属局部治疗手段。可降低Ⅱ期以上病人的局部复发率，临床少用。
（主管护师）：现在我们先了解一下今天我们查房的这个病人的情况。
1床、 XXX、女、X岁，拟左侧乳房肿物性质待查于4月21日16：00步行入院。缘于入院前1周无意于左乳房触及一枚肿物，约花生米大小，局部无红肿热痛，无皮肤发红，糜烂，无乳头溢液及乳头糜烂，无乳房胀痛不适，无上肢麻木，无发热。今就诊我院，查B超：左乳低回声结节（MT？），要求手术治疗，门诊拟“左侧乳房肿物性质待查”收住入院，发病以来精神、食欲尚可，二便正常，体重无明显减轻。既往史：子宫肌瘤切除术后2年。入院时T36.6度，P86次/分 R20次/分 BP 140/86mmHg。入院后给与二级护理，完善各项相关检查等处理，指导进普食。
术前检查：血常规：正常 血小板 365（125~350）
生化：葡萄糖7.50 mmol/L,胆固醇 6.05（3~5.7）
心脏彩超：1、左室舒张功能减退 2、脂肪肝
3、子宫壁低回声结 4、右侧附件区囊性结构
心电图：ST--T变化？
4.22 15：10 给与二甲双胍缓释片0.5 Bid po
4.24 09：00 做好术前准备，告知晚9时起禁食，并给予相关的术前宣教。
4.25 07：00 给予留置导尿 07：48 送入手术室，在气管内麻醉下行左乳癌改良根治术，13：50 术毕返回病房。麻醉已清醒，呼吸平稳，切口无渗血，患侧上肢肢端血运好，左腋窝引流管引出淡红色血性液体10ml，左胸骨旁引10ml。导尿管引出淡黄色尿液。术后给予一级护理，补液，预防感染，止血，输氧，建立心电监护等处理，术后有镇痛泵。告知禁食，6小时后改半流质，取半卧位。
4.26 09：00 生命征平稳，改为二级，停止心电监护，停止输氧，拔除导尿管后能自行排尿。 17 1/6h 左腋窝引170ml 左胸骨旁引45ml
4.26 术后第一天 左腋窝引85ml 左胸骨旁引35ml
4.27 术后第二天 左腋窝引50ml 左胸骨旁引15ml
4.28 今为术后第三天，患者生命征平稳，切口无渗血，患侧上肢肢端血运好，无肿胀，两条引流管均通畅，引流量逐渐减少，镇痛泵？血糖情况？现给予补液、提高免疫、降血糖药物治疗。
术中冰冻报告：乳腺非特殊性浸润性癌
针对该患者，我提出以下护理诊断：
1、焦虑：与陌生环境、担心疾病、手术影响形体有关。
2、疼痛：与手术伤口、引流管护理有关。
3、自我形象紊乱：与乳房缺失和术后瘢痕形成有关。
4、有组织完整性受损的危险：与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。
5、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。
6、有感染的危险：与手术伤口、留置引流管有关。
7、清理呼吸道低效：与术后创口疼痛、全麻、术后胸带加压包扎有关。
8、潜在并发症：切口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿。
（护士）：针对患者的焦虑及自我形象紊乱 ，我提出以下几点护理措施。
1、患者存在这样的情绪与环境和术后形体改变有关。保证病房的安静、整洁和舒适，定时开窗通风，维持病房适宜温度，促进病友之间良好的人际关系，使患者处于轻松乐观的环境中接受治疗,避免各种不良环境因素刺激患者。
2、由于家属要求对病人病情的保密,实施有针对性的心理护理,医护人员应耐心听取病人的心理感受，以高度的同情心和责任感，积极真诚的态度，和蔼的言行去关心体贴病人。对患者提出的问题给予慎重、科学、耐心的解答，以沉着、冷静的态度疏导病人的不安情绪，排除不利于乳腺癌治疗的心理因素及社会因素。对于患者的真实病情，应采取适度保密的措施，避免患者过度恐惧、紧张，避免产生消极情绪。
3、取得其丈夫的理解和支持:对已婚病人,要对其丈夫进行心理辅导,让其认识到手术的必要性和重要性及手术对病人的影响,取得丈夫的理解、关心和支持,并能接受妻子于手术后身体形象的改变。
（护师）：有皮肤完整性受损的危险、有感染的危险。
1、术前严格备皮，对于乳房皮肤溃疡者术前每日换药至创面好转，乳头凹陷者应清洁局部。
2、手术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。加强病情观察：(1)术后严密监测血压、脉搏、呼吸、体温，并做好记录。
(2)随时检查伤口敷料，观察伤口渗血情况。
(3)严密观察患侧手臂远端血液循环运行情况，注意绷带加压包扎的松紧度。术后24 h内每30 min~1 h监测一次，如发现有脉搏扪不清、皮温低、皮肤颜色暗红等，应考虑可能是腋部血管受压，立即调整绷带松紧度。如发现有绷带松脱应重新包扎并保持患者舒适的功能位置。
(4)保持伤口负压引流通畅，促使创面处积血积液迅速排出，使皮瓣及所植皮片紧贴于胸壁，有利于伤口愈合。准确记录引流液的颜色、性质和量。
(5)对行扩大性根治术者还应严密观察有无胸闷、气促等异常情况发生。
(6)保持患侧手臂血液循环通畅及淋巴回流通畅。在患侧肘部及躯干之间垫一软枕、并抬高患肢，以减轻或预防患侧上肢水肿发生。
（护士长）：说到做好术区皮肤的准备，那你说说乳癌具体的皮肤准备范围及备皮的目的。
（护师）：手术区皮肤备皮范围：自锁骨上至脐水平，患侧至腋后线，对侧至锁骨中线或腋前线，包括患侧上臂、肩和腋窝，并剔除腋毛。应注意乳头、乳晕的清洁。目的：去除毛发和污垢，防止切口感染。
（护士）：疼痛、清理呼吸道低效
一、疼痛
1.掌握病人疼痛的情况 ，耐心听取病人的诉说。疼痛的性质、程度、部位等。术后伤口用绷带包扎要松紧适宜，包扎过紧也会引起疼痛。若上肢脉搏摸不清、肢端发绀、皮温降低提示包扎过紧，应调整绷带松紧度。
2.安慰病人,使 病人情绪的稳定、保持良好的心境，精神放松，可以增强对疼痛的耐受。
3．分散注意力可以有效地减轻病人疼痛的知觉。可把注意力集中于阅读、看有趣的电视节目或与来访者谈话等活动上。
4．保持环境安静，减轻不良情绪刺激，争取家属配合等措施，也可减轻疼痛。
5．疼痛不能忍受者，遵医嘱给予镇痛药物治疗。该病人术后使用镇痛泵，定时观察，及时排除故障。监测血压。
二、清理呼吸道低效
1．术前指导患者注意保暖，预防感冒。教病人学会深呼吸及有效咳嗽及咳痰。
2．术后麻醉未清醒的患者平卧位，头偏向一侧，痰液粘稠不易咳出者给予吸痰。麻醉清醒，生病征平稳后，指导患者多更换体位，给予拍背，促进痰液咳出。或遵医嘱给予雾化吸入。
（护士）：由我向大家阐述知识缺乏与并发症的护理。
一、知识缺乏：与缺乏疾病知识、术后患肢功能锻炼知识有关。
1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性。
2.指导做好术前准备及告知术后注意事项。
3.帮助患者制定患肢功能锻炼计划。
术后1～2天，活动手和腕部，如伸指、握拳、屈腕等；
术后3～5天，做肘关节屈伸活动；
术后7天可活动肩部，摸到同侧耳朵及对侧肩部，可自己刷牙洗脸，及做爬墙活动；
术后第10天起可指导患者做上臂的全关节活动。
（护士长）：在我们科室乳癌手术患者已经很多，对于乳癌术后的功能锻炼，应当人人掌握。刚刚XX讲的不够完整，谁来补充。
（主管护师）：乳癌术后具体的功能锻炼应该是这样的：
术后24小时内：活动手指和腕部，如伸指、握拳、屈腕等锻炼；
术后1-3日：进行上肢肌肉等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液和淋巴回流；可用健侧上肢货他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼。逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30度，后伸小于15度）。
术后4-7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。
术后1-2周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始做肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循序渐进地抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等锻炼可活动肩部，摸到同侧耳朵及对侧肩部，可自己刷牙洗脸，及做爬墙活动；注意术后7日内不可上举，10日内不外展肩关节；不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响愈合。
（护士）：下面我继续为大家讲解乳癌术后的并发症。
一、感染：乳腺癌手术后如果换药不当，不注意护理，伤口就会发生感染。这也是引起上肢肿胀的重要原因，并可见皮瓣边缘坏死、感染.腋窝积液持续时间过长，或反复引流不畅。所以，术后要清除不利于伤口愈合的因素，同时也应给予适当的抗生素，控制感染。
二、出血：乳腺癌手术后出血是常见的并发症，出血的原因常为：术中止血不彻底，遗留有活动性出血点，术后由于应用持续负压引流，体位改变或剧烈咳嗽等原因，使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱，导致引流出血。
三：皮下积液：其原因有：
1、引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚；
2、创面内血液凝固形成凝血块，不能引流出以后液化形成积液；
可采用创面持续负压引流及皮瓣良好的固定来防止。
四、皮瓣坏死：是最常见的乳腺癌术后并发症，轻的只会引起皮瓣边缘坏死，范围不大，也不会影响伤口愈合。坏死范围较大者，应及时将坏死部分剪除，清创换药，作好植皮前的创面准备，以便早期植皮。
五、患侧上肢水肿：乳腺癌根治术后，由于上肢的淋巴及血液回流受障碍、头静脉阻塞及腋静脉受阻，易引起上肢的水肿。应适当抬高患肢，并合理使用绷带及敷料以改进引流和循环，防止皮肤破损或压疮，必要时给与止痛剂和抗凝剂。
（护士长）：除了上述的并发症外，还有哪些？
（主管护师）：还有气胸。因为乳癌根治术有损伤胸膜的可能，因此术后应加强观察，病人若出现胸闷、呼吸困难应做肺部听诊、叩诊和X线检查，以早发现早诊断早治疗。
（护士长）：手术后为什么不能在患侧上肢进行注射、测压等操作？
（护师）：因为乳腺癌根治手术，术中可能对同侧腋窝、胸部的血管、淋巴管等造成损伤。由于上肢的淋巴及血液回流受障碍、头静脉阻塞及腋静脉受阻术后患侧又加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜行注射及测压、抽血等。
（主管护师）：现在我讲解一下出院指导。
1、活动：近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。
2、避孕：术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发。
3、坚持放疗、化疗：放疗期间应注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。化疗期间定期检查肝、肾功能，每次化疗前1日或当日查白细胞计数，化疗后5-7日复查，若白细胞计数＜3×109/L,需及时就诊。放疗、化疗期间因抵抗力低，应少到公共场所，以减少感染机会；加强营养，多食高蛋白、高维生素、低脂肪的食物，以增强机体抵抗力。
4、乳房定期检查：定期的乳房自我检查有助于及早发现乳房的病变。
乳房自查的方法如下：
1、视诊：脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳房视诊：双臂下垂，观察两边乳房的弧形轮廓有无改变、是否在同一高度，乳房、乳头、乳晕皮肤有无脱皮或糜烂，乳头是否提高或回缩。然后双手叉腰，身体做左右旋转状继续观察以上变化。
2、触诊：取立位或仰卧位，左手放在头后方，用右手检查左乳房，手指要并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查，按外上、外下、内下、内上、腋下顺序，系统检查有无肿块。注意不要遗漏任何部位，不要用指尖压或是挤捏。检查完乳房后，用食指和中指轻轻挤压乳头，观察是否有带血的分泌物。通过检查，如果发现肿块或其他异常要及时到医院做进一步检查。
