附件2
质量监督行政处罚文书目录及格式文本
1．行政处罚案件卷宗
2．卷内文件目录
案件调查取证阶段
3．立案审批表
① 一般案件用 ② 特殊案件用
4．现场检查笔录
5．调查笔录
6．笔录页
7．通知书
8．授权委托书
9．取证单
10．监督检查抽样单
11．检验（检定）（鉴定）委托书
12．检验（检定）（鉴定）结果告知书
13．采取（解除）行政措施审批表
14．先行登记保存证据通知书
15．查封(扣押)（封存)决定书
16．涉案物品清单
17．封条
18．解除登记保存通知书
19．解除查封(扣押)（封存)决定书
20．责令改正通知书
21．案件调查终结报告
案件审理及告知阶段
22．案件预审意见书
23. 案件初审意见书
24. 案件会签审理意见书
25. 案件审理记录
26．行政处罚告知书
27．行政处罚案件听证通知书
28．行政处罚案件听证笔录
29．行政处罚决定书
30．行政处罚决定“三级”审批表
31．案件移送书
32．行政处罚有关事项审批表
33．涉案物品处理记录
34．催告执行通知书
35．强制执行申请书
36．延期(分期)缴纳罚款决定书
37．送达回证
38．结案审查表
行政处罚案件其他适用文书
39．案件协查函
卷 内 文 件 目 录
质 量 技 术 监 督
现 场 检 查 笔 录
共 页 第 页
被检查单位（人）：
营业执照或其他资质证明： 编号：
组织机构代码（身份证）号：
地址： 电话：
法定代表人（负责人）： 性别： 职务：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查场所：
检查情况：
被检查单位（人）签署意见并签字：
执法检查人员(签字)：
记录人员(签字)： 有关见证人员(签字)：
质 量 技 术 监 督
调 查 笔 录
共 页 第 页
调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
调查地点：
调查人员： 记录人员：
被调查人： 性别： 年龄： 职务：
证件名称： 编号： 电话：
地 址：
工作单位：
调查情况：
调查人：我们是湖北省武穴市质量技术监督局的行政执法人员，这是我们的行政执法证件，请过目（出示证件）。现在我们将针对 的有关情况进行调查，请你予以配合。你依法享有陈述和申辩的权利，请如实反映相关情况，并对你所说的话和提供证据负法律责任。请问你是否听清楚了？
被调查人：我听清楚了。你们的证件我已看过，没有异议。我将就我所知道的一切情况如实的向你们反映。
被调查人签署意见并签字：
调查人员（签字）： 记录人员（签字）：
质 量 技 术 监 督
笔 录 页
共 页 第 页
调查人：请你自我介绍一下你的身份及与此次调查相关的情况，并出示相关证据。
被调查人：
调查人：请问你有 等相关资料吗？请提供。
被调查人：有。这是你局需要我公司提供的资料，有部分资料是复印件，并加盖有我（单位）公章。请过目（出示资料）。
调查人：
被调查人：
调查人：
被调查人：
调查人：
签字：
质 量 技 术 监 督
笔 录 页
共 页 第 页
被调查人：我们积极配合贵局调查，正在针对此情况进行整改，请贵局从轻处罚。
调查人：请问你还有什么需要补充的吗？
被调查人：没有。
调查人：这是我们制作的笔录，请仔细看看，如无异议，请签名确认。
被调查人：上述笔录我看过，没有异议。
以下空白！
被调查人签署意见并签字：
调查人员（签字）： 记录人员（签字）：
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
授 权 委 托 书
委托单位（人）：
地址（住所）： 联系电话：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
受委托人姓名： 身份证号码：
工作单位（住址）： 职务： 联系电话：
现委托上列受委托人在我单位因 一案中，作为我方代理人。
委托权限：
委托期限：
委托人（签字）：
(单位印章)
年 月 日
注：委托权限一般为：接受调查、提供证据材料、代为签收法律文书及材料、申请回避权、陈述权、申辩权、申请听证权、以及可以代理的其他事项（由授权人自定）。
质 量 技 术 监 督
监 督 检 查 抽 样 单
本文书一式三份。一份送达当事人，一份随检验委托书交检验机构，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
检验(检定)(鉴定)委托书
（武）质监检(鉴)委字〔 〕 号
委托人：
受委托人：
委托事项：
委托人委托受委托人对下列产品进行检验（检定）(鉴定）。
1．委托人应当提供检验（检定）（鉴定）所需样品；
2．委托人应当按时收取检验（检定）（鉴定）报告，并按双方约定交纳费用；
3．受委托人应当按委托人的要求进行检验（检定）（鉴定），并于 年 月 日前提交检验（检定）（鉴定）报告一式 份；
4．受委托人不能按时完成委托的检验（检定）（鉴定）工作，或者提供不真实的检验（检定）（鉴定）报告，给委托人造成损失的或因此引发行政赔偿责任的，应当依法承担赔偿责任。
委托人印章 受委托人印章
年 月 日 年 月 日
本文书一式两份。一份交受委托人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
检验(检定)(鉴定)结果告知书
( 武 )质监检(鉴)告字〔 〕 号
：
你(单位)
经 检验(检定)(鉴定)，被判定为 产品。
你（单位）如对该检验(检定)(鉴定)结果有异议，请在接到本告知书之日起 内，依法向我局或者 提出书面复检申请。逾期即视为放弃该权利。
特此告知
附：检验(检定)(鉴定)报告
报告编号：
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
先行登记保存证据通知书
（武）质监登字〔 〕 号
：
你（单位）
涉嫌（存在） 问题。
根据 《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，现决定对你(单位)的有关物品予以登记保存（物品名称、数量详见物品清单）。
在登记保存期间，任何人不得动用、调换、转移、损毁被登记保存物品。擅自动用、调换、转移、损毁被登记保存物品的，将依法追究有关责任人员的法律责任。
1、登记保存地点：
2、登记保存期限：七日
3、本通知书附《涉案物品清单》文号：
被登记保存物品持有人：（签名）
执法人员：（签名）
物品保管人：（签名）
证人：（签名）
（印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
查封（扣押）（封存）决定书
( 武 )质监查(扣)(封)字〔 〕 号
：
你单位
涉嫌(存在) 问题。
根据《 》第 条第 款 项的规定，现决定对你(单位)的有关物品予以查封(扣押) (封存)。（物品名称、数量详见物品清单）。
1、查封 (扣押) (封存)地点：
2、查封 (扣押) (封存)期限：
3、本决定书附《涉案物品清单》文号：
在查封(扣押)(封存)期间，任何人不得隐匿、转移、变卖、损毁本决定所列物品，否则将依法追究有关责任人员的法律责任。
如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内依法向 质量技术监督局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
被查封（扣押）（封存）物品持有人：（签名）
执法人员：（签名）
物品保管人：（签名）
证人：（签名）
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
涉 案 物 品 清 单
（武）质监物字〔 〕 号
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
注：大封条长38厘米，宽11厘米，采取行政措施时作为加封标记使用；小封条根据实际需要缩放，抽样检验时作为样品加封标记使用。
质 量 技 术 监 督
解除登记保存通知书
( 武 )质监解登字〔 〕 号
：
我局于 年 月 日对你(单位) ，以( )质监登字〔 〕 号《先行登记保存证据通知书》进行登记保存，《涉案物品清单》文号： 。
因 ，现决定对登记保存的全部(或部分)物品解除登记保存。
解除登记保存物品作如下处理：
。
部分解除登记保存的，后附《涉案物品清单》文号： 。
被登记保存物品持有人：（签名）
执法人员：（签名）
物品保管人：（签名）
证人：（签名）
（印章）
年 月 日
本文书一式两份，一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
解除查封（扣押）（封存）决定书
( 武 )质监解查(扣)(封)字〔 〕 号
：
我局于 年 月 日对你(单位) ，以( )质监查(扣)(封)字〔 〕 号《查封（扣押）(封存)决定书》进行查封（扣押）(封存)，《涉案物品清单》文号： 。
因 ，现决定对查封（扣押）(封存)的全部(或部分)物品解除查封（扣押）(封存)。
解除查封（扣押）(封存)物品作如下处理：
。
部分解除查封（扣押）(封存)，后附《涉案物品清单》文号： 。
被查封（扣押）（封存）物品持有人：（签名）
执法人员：（签名）
物品保管人：（签名）
证人：（签名）
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
责 令 改 正 通 知 书
( 武 )质监责改字〔 〕 号
当事人：
营业执照或其他资质证明： 编号：
组织机构代码(身份证) 号：
法定代表人（负责人）： 性别： 职务： 地址(住址)： 邮编 电话：
你(单位)
的行为，已违反了《 》第 条第 款
第 项的规定。
根据《 》第 条第 款第 项的规定，责令你（单位）于 年 月 日前改正上述违法行为。
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
（案由、三号黑体、居中）
调 查 终 结 报 告
共 共 页 第 页
局案件审理委员会、案审会办公室：
案已由xx、xx两名执法人员调查终结。现将该案的调查情况及处理建议报告如下，请予以审理。
（一）行政相对人基本情况
行政相对人：
营业执照：
法定代表人：
注册地址：
经营范围：
（二）案件查办的起止时间、立案审批人及审批时间
本案于 年 月 日由局分管局长×××同志批准立案，到 年 月 日，执法人员查清了事实。
（三）案件调查的主要过程
（四）收集的证据及对证据的分析认定
1、
2、
（五）调查结论
本案行政相对人应认定为
本案违法行为发生地在我市辖区内，属我局管辖。
本案行政相对人违法行为定性是
总结调查情况， 的行为，应依法追究相应的行政法律责任。
（六）适用的法律、法规、规章
1、
2、
（七）处罚（处理）建议
的行为，已经违反了《 》第 条第 款的规定，鉴于该 ，符合《湖北质量技术监督系统行政处罚自由裁量权行使指导规则（试行）》第 条的规定，建议依据《 》第 条第 款的规定，结合《湖北质量技术监督系统行政处罚自由裁量权行使指导规则（试行）》第 条第 项的规定，给予以下行政处罚：
1、
2、
报告人（签名）： 审核人（签名）：
年 月 日
质 量 技 术 监 督
行政案件会签审理意见书
案件名称：
局案审办意见：经初审，本案违法事实清楚、证据确凿，违反了《 》第 条的规定，建议依据《 》第 条第 款、《湖北质量技术监督系统行政处罚自由裁量权行使指导规则（试行）》第 条的规定，给予 以下行政处罚：
1、
2、
3、
年 月 日
质 量 技 术 监 督
案 件 审 理 记 录
共 页 第 页
案 由：
审理时间： 2011 年 月 日 时 分至 时 分
审理地点：
主 持 人： 记录人：
审理人员：
列席人员： （案件承办人）
审理记录：
（主持人）：今天组织各位委员和案件承办人来开案件审理会，对xxx、xxx承办的 案进行审理。请各位委员从违法事实的认定、适用法律、法规以及给予的处罚建议等方面予以审议。下面，请该案的承办人员介绍案情，并提出拟处理意见。
（案件承办人）：各位委员，我把本案的调查基本情况作个简单的介绍，具体情况请看《 案调查终结报告》。经综合调查，我们认为，本案行政相对人应认定为 。本案应由我局管辖，因为其违法行为发生地为我市辖区内且违法行为属于我局职权管辖范围。本案行政相对人违法行为定性应该是 。
的行为，已经违反了《 》第 条第 款的规定，符合《湖北质量技术监督系统行政处罚自由裁量权行使指导规则（试行）》第 条的规定，建议依据《 》第 条第 款的规定，结合《湖北质量技术监督系统行政处罚自由裁量权行使指导规则（试行）》第 条第 项的规定，给予该 以下行政处罚：
1、
2、处以罚款 。
案件基本情况报告完毕，请各位委员审理。
（主持人）：请案审办xxx介绍案件的初审情况。
xxx：该案件已通过初审，该案事实存在，情节清楚，证据材料充分，我同意案件承办人的拟处理意见。
（主持人）：请各位委员审议。
xxx：
xxx：
xxx：
（主持人）：同意承办人意见。经过讨论，达成一致意见，此案予以通过。
案件处理意见： 的行为，已经违反了《 》第 条第 款的规定，符合《湖北质量技术监督系统行政处罚自由裁量权行使指导规则（试行）》第 条的规定，依据《 》第 条第 款的规定，结合《湖北质量技术监督系统行政处罚自由裁量权行使指导规则（试行）》第 条第 项的规定，给予该 以下行政处罚：
1、
2、处以罚款
审理人员(签字)：
质 量 技 术 监 督
行 政 处 罚 告 知 书
( 武 )质监罚告字〔 〕 号
：
法定代表人（负责人）：
营业执照：
注册地址：
经营范围：
（具体的调查过程）
你（单位） 的行为，已经违反了《 》第 条第 款 的规定，主要证据有：现场检查笔录、调查笔录、查询记录等。
鉴于你（单位） ，我局将依据《 》第 条第 款 的规定，结合《中和人民共和国行政处罚法》第 条及《湖北质量技术监督系统行政处罚自由裁量权行使指导规则（试行）》第 条第 款第 项的规定。拟给予你公司以下行政处罚:
1、
2、处以罚款
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，对上述决定,你有陈述、申辩或要求公开听证的权利。
请陈述你对上述决定的意见:
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，对符合听证条件的，你(单位)享有要求举行听证的权利。如要求公开听证,应于收到本告知之日起三日向本局提出。逾期未提出的,视为放弃上述权利。
(注:公开听证,仅适用于责令停产停业、吊销许可证或者给予叁万元以上罚款的行政案件。)
被告知人意见: 被告知人:(签名)
执法人员:(签名) 记录人员:(签名)
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
行政处罚案件听证通知书
（武）质监听字〔 〕 号
：
你(单位)于 年 月 日向本局提出听证申请，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，本局决定于 年 月 日 时公开（不公开）举行听证会。请你(单位) 凭本通知准时参加，若无正当理由不出席听证的，视为撤回听证申请。
听证会地点： 。
经本机关负责人指定，本次听证会由 担任听证主持人。如申请听证主持人回避，请于听证会开始前提出回避申请。
你（单位）法定代表人（负责人）参加听证会的，需提交法定代表人（负责人）证明以及身份证复印件；委托代理人参加听证会的，需提交授权委托书以及委托代理人身份证复印件。
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
行政处罚案件听证笔录
共 页 第 页
案由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
主持人： 职务： 记录人：
当事人： 法定代表人（负责人）：
委托代理人： 工作单位：
委托代理人： 工作单位：
案件承办人员：
记录如下：
当事人及委托代理人对以上记录的意见：
当事人及委托代理人(签字)：
案件承办人员(签字)：
其他听证参加人员(签字)：
质 量 技 术 监 督
行 政 处 罚 决 定 书
( 武 )质监罚字〔 〕 号
被处罚单位（人）：
法定代表人（负责人）：
营业执照：
注册地址：
经营范围：
（具体的调查过程）
你公司 的行为，已经违反了《 》第 条第 款 的规定，主要证据有：现场检查笔录、调查笔录、查询记录等。
鉴于你公司 ，我局依据《 》第 条第 款 的规定，结合《中和人民共和国行政处罚法》第 条的规定。决定给予你公司以下行政处罚:
1、
2、处以罚款
请于收到本决定书之日起十五日内将罚没款缴到武穴市农业银行，地址：市永宁大道，帐号：660201040000510。逾期不缴纳罚没款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如对本决定不服，可于接到本决定书之日起六十日内向黄冈市质量技术监督局或武穴市人民政府申请行政复议，或者于三个月内依法向武穴市人民法院提起行政诉讼。逾期既不申请复议也不提起诉讼，又不履行行政处罚决定的，我局将申请人民法院强制执行。
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
案 件 移 送 书
( 武 )质监案移字〔 〕 号
：
我局在查处
案件中，
发现
。
根据《 》第 条 款规定，现将该案移请贵院(委、局)调查处理。
此致
附：相关材料 份 页
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达受移送部门，一份移送部门存档。
质 量 技 术 监 督
涉 案 物 品 处 理 记 录
共 页第 页
处理时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
处理地点：
处理物品：
物品来源：
物品原所有人：
处理物品依据：
处理方式：
批准人： 职务：
处理情况记录：
承办人(签字)： 物品接收人（签字）：
记录人(签字)： 其他人员(签字)：
质 量 技 术 监 督
催 告 执 行 通 知 书
( 武 )质监催执字〔 〕 号
:
你(单位)于 年 月 日收到我局( )质监罚字〔 〕 号行政处罚决定书后,在法定期限内未履行如下行政处罚决定： 。
根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条规定，请你（单位）于接到本通知后十日内依法履行上述行政处罚决定。逾期不履行,我局将依法申请 人民法院强制执行。
特此通知
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
强 制 执 行 申 请 书
( 武 )质监执申字〔 〕 号
申请人：
法定代表人： 职务：
委托代理人： 职务：
被申请人：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
申请人于 年 月 日对被申请人做出 行政处罚决定，并已于 年 月 日依法送达被申请人。
被申请人在法定期限内未履行该决定。申请人依据《中华人民共和国行政强制法》规定，于 年 月 日催告当事人履行行政处罚决定，被申请人逾期仍未履行。
根据《 》第 条第 款第 项的规定，特申请贵院对下列行政处罚决定予以强制执行：
1、
2、
此致
人民法院
附：
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达人民法院，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
延期（分期）缴纳罚款决定书
( 武 )质监延(分)缴字〔 〕 号
：
本局于 年 月 日，对你（单位）作出( )质监罚字〔 〕号行政处罚决定，对你（单位）处罚款 元。行政处罚决定书于 年 月 日依法送达。
你(单位)于 年 月 日向本局提出延期 (分期)缴纳罚款的申请。经研究，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条和《质量技术监督行政处罚程序规定》第四十九条的规定，本局决定：
到期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，本局每日按你（单位）应缴纳罚款数额的3%加处罚款，并依法申请人民法院强制执行。
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
送 达 回 证
质 量 技 术 监 督
案 件 协 查 函
( 武 )质监案协字〔 〕 号
：
我局在查处 一案中，发现
。
根据《质量技术监督行政处罚程序规定》第四条第二款的规定，特请你局协助调查以下事项：
请将调查结果及相关证据材料及时回复我局。
联系人： 联系电话：
此致
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送交协查部门，一份由提出协查请求的部门存档。