医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象 填写要求同4。
6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.
14、表5 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
15、.表5 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
16、表5 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
2
表1
医 疗 机 构 简 况
3
表2-1
医疗机构诊疗科目申报表（一）
请在□中划“√”
代码 □01 □02
□03. □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11
□04. □04.01 □04.01.01 □04.01.02 □04.01.03 □04.02 □04.03 □04.04 □04.04.01 □04.05 □04.05.01 □04.06 □04.06.01 □04.07 □04.08 □04.09
□05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06
□06. □06.01 □06.02 □06.03 □06.04 □06.05 □06.06
□07. □07.01 □07.02 □07.03 □07.04
诊疗科目
预防保健科 全科医疗科
内科
呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他
外科
普通外科专业 肝脏移植项目 胰腺移植项目 小肠移植项目 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 肾脏移植项目 胸外科专业 肺脏移植项目
心脏大血管外科专业 心脏移植项目 烧伤科专业 整形外科专业 其他
妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业
生殖健康与不孕症专业 其他
妇女保健科
青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他
儿科
新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业
备注
代码
诊疗科目
备注
□07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □07.12 其他 □08. 小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □09. 儿童保健科 □09.01 儿童生长发育专业 □09.02 儿童营养专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □09.04 儿童五官保健专业 □09.05 儿童康复专业 □09.06 其他 □10. 眼科 □11. 耳鼻咽喉科 □11.01 耳科专业 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业 □11.04 其他 □12. 口腔科 □12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □12.05 口腔预防保健专业 □12.06 其他 □13. 皮肤科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □13.03 其他 □14. 医疗美容科
□14.01 美容外科 □14.02 美容牙科 □14.03 美容皮肤科 □14.04 美容中医科
4
表2-2
医疗机构诊疗科目申报表（二）
代码 □15. □15.01 □15.02 □15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □15.07 □15.08
□16. □16.01 □16.02 □16.03 □16.04 □16.05 □16.06 □16.07
□17.
□18.
□19.
□20.
□21.
□22.
□23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06
□24.
□25.
□26.
□27.
□30. □30.01 □30.02 □30.03 □30.04 □30.05 □30.06
诊疗科目
精神科
精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 其他
传染科
肠道传染病专业 呼吸道传染病专业 肝炎专业
虫媒传染病专业 动物源性传染病专业 蠕虫病专业 其他
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业
物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他
临终关怀科
特种医学与军事医学科
麻醉科
疼痛科
医学检验科
临床体液、血液专业 临床微生物学专业 临床化学检验专业 临床免疫、血清学专业 临床细胞分子遗传学专业 其他
备注
5
代码 □31.
□32. □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 □32.10 □32.11
□50. □50.01 □50.02 □50.03 □50.04 □50.05 □50.06 □50.07 □50.08 □50.09 □50.10 □50.11 □50.12 □50.13 □50.14 □50.15 □50.16 □50.17 □50.18
□51. □51.01 □51.02 □51.03 □51.04 □51.05 □51.06
□52.
诊疗科目
病理科
医学影像科 X线诊断专业 CT诊断专业
磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业 心电诊断专业
脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业 其他
中医科 内科专业 外科专业 妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业
耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针灸科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他
民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 其他
中西医结合科
备注
表3-1
人 员 情 况（一）
6
表3-2
人 员 情 况（二）
7
表4
仪 器 设 备 情 况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
8
表5
上一年度业务工作概况
9
表6
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
10
表7
校验结论登记事项
11
表8
核 准 校 验 事 项
表9
医疗机构校验归档、公告情况
13
第二篇：医疗机构校验申请书(新)
附表14 批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构校验申请书
申请单位 ：义煤集团宜阳县义络煤业有限责任公司医院 （章）
法定代表人 （章） （主要负责人）徐 训
登 记 号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 2013 年 11 月 1 日
中华人民共和国卫生部制
附表14—1—1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
附表14—1—2
17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20.附表14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表14-6 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
26.附表14-6 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28.附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日
附表14-2
医 疗 机 构 简 况
附表14-3-1
医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 预防保健科□ 06 □ 妇女保健科
06.01 青春期保健专业
02 全科医疗科□ 06.02 围产期保健专业
06.03 更年期保健专业
03 内科□ 06.04 妇女心理卫生专业 03.01 呼吸内科专业 06.05
03.02 消化内科专业
03.03 神经内科专业
03.04 心血管内科专业 07
03.05 血液内科专业 07.01
03.06 肾病学专业 07.02
03.07 内分泌专业 07.03
03.08 免疫学专业 07.04
03.09 变态反应专业 07.05
03.10 老年病专业 07.06
03.12 重症监护(内科) 07.07
07.08
04 外科 07.09
04.01 普通外科专业 07.10
04.02 神经外科专业 07.11
04.03 骨科专业
04.04 泌尿外科专业
04.05 胸外科专业 08
04.06 心脏大血管外科专业 08.01
04.07 烧伤科专业 08.02
04.08 整形外科专业 08.03
04.10 重症监护(外科) 08.04
08.05
05 妇科
05.01 妇科专业
05.02 产科专业 09
05.03 计划生育专业 09.01
05.04 优生学专业 09.02
05.05 生殖健康与不孕症专业 09.03
09.04
妇女营养专业 儿科 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸外科专业 小儿神经外科专业 儿童保健科 儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业
附表14-3-2
医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 09.05 儿童康复专业 16 传染病科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 10 眼科 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业 11.01 耳科专业 16.06 11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业
17
12 口腔科 18 12.01 口腔内科专业
12.02 口腔额面外科专业 19 12.03 正畸专业
12.04 口腔修复专业 20 12.05 口腔预防保健专业
21 13 皮肤科
13.01 皮肤病专业 22 13.02 性传播疾病专业
23 14 医疗美容科 23.01 14.01 美容外科 23.02 14.02 美容牙科 23.03 14.03 美容皮肤科 23.04 14.04 美容中医科 23.05
15 精神科 15.01 精神病专业
15.02 精神卫生专业 24 15.03 药物依赖专业
15.04 精神康复专业 25 15.05 社区防治专业
15.06 临床心理专业 26 15.07 司法精神专业
蠕虫病专业 结核病科 地方病科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学科 运动医学科 职业病科 职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业 物理因素损伤专业 职业健康监护专业 临终关怀科 特种医学与军事医学科 麻醉科
附表14-3-3
医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 30 医学检验科 50.04 儿科专业 30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业 30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业 30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业 30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 31 病理科 50.11 50.12 32 医学影像科 50.13 32.01 X 线诊断专业 50.14 32.02 C T 诊断专业 50.15 32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 32.04 核医学专业 50.17 32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业
32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 32.08 神经肌肉电图专业 51.01 32.09 介入放射学专业 51.02 32.10 放射治疗专业 51.03 51.04 51.05
50 中医科 52 50.01 内科专业
50.02 外科专业 61 50.03 妇产科专业
99
99.01
骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针炙科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 中西医结合科 重症监护室(综合) 管理科室 感染(管理)科
人 员 情 况
附表14-4-1
人 员 情 况
附表14-4-2
附表14-5
仪 器 设 备 情 况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14—6
上一年度业务工作概况
附表14—7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
附表14—8
校验结论登记事项
附表14—9
医疗机构校验归档、公告情况
