循证报告 妇产科学学生： 学号：
复发性妊娠滋养细胞瘤的诊治
摘要：
妊娠滋养细胞瘤是常见的妇科恶性肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞瘤，其病情发展快、病程短、转移早，治疗后仍有20%左右高危转移病例出现耐药或者复发。60%继发于葡萄胎妊娠，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，侵蚀性葡萄胎恶性程度一般不高，大多数仅造成局部侵犯，仅4%的患者并发远处转移，预后较好。绒癌恶性程度极高，发生转移早而广泛，在化疗药物问世之前，其死亡率高达90%以上。随着诊断技术及化疗的发展，绒癌患者的预后已得到极大的改善。自发现一系列的有效化疗药物之后，治愈率可达80%~90%，使其成为了人类最早得以治愈的实体瘤之一，然而耐药与复发已成为该肿瘤治疗失败的主要原因。无转移低危、有转移低危以及高危患者，对一线治疗的耐药发生率分别为10~20%、30~50%和20~30%，初始缓解后的复发率分别为2%、4%和13%。因此，对于GTN这个可治愈性肿瘤，如何正确处理耐药与复发的病例就成了亟待解决的问题。因此本文对妊娠滋养细胞肿瘤的诊治做详细的介绍。
1. 诊断
1.1 临床诊断
首先详细询问病史，葡萄胎排空后一年以上发病者一般临床诊断为绒癌。 通常情况下，耐药性妊娠滋养细胞疾病是指化疗过程中血清人绒毛膜促性腺激素b亚单位（b-hCG）下降不满意或下降呈平台或甚至上升，影像学检查提示病灶不缩小或增大，甚至出现新病灶者。化疗过程中，每周检测血清b-hCG水平，多数学者认为，经过1个疗程化疗后，血清b-hCG未呈对数下降，提示有耐药可能，若经过2个疗程化疗后，血清b-hCG的下降仍未达到一个对数，则为耐药。
妇科检查有子宫增大、变软、压痛、宫旁肿块和阴道转移结节等。
1.2 血清hCG测定
有过妊娠滋养细胞疾病病史，在治疗中检测血?—HCG持续高水平，或一度下降后又升高，临床上排除了妊娠物残留或再次妊娠 ，结合临床表现可诊断为滋养细胞肿瘤。对于治疗后血清b-hCG连续3周正常，又经适当疗程的巩固治疗后而停止治疗的患者，在停止治疗后，再次发生血清b-hCG水平的升高，且排除了再次妊娠的，停止治疗后3个月内发生血清b-hCG水平再次升高的患者诊断为耐药，停止治疗3个月以上的诊断为复发。
1.3 B超检查
可早期发现滋养细胞肿瘤组织侵入子宫肌层的程度。子宫正常大或不同程度增大，肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜；或肌层内有回声不均区域或团块，边界不清且无包膜；也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声。彩色多普勒超声显示丰富的血流信号。
1.3.1 良性葡萄胎
声像图表现为子宫增大，与停经月份不符，宫腔内充满闪亮密集的光点及大小不等的蜂窝状无回声区，部分患者可见到片状回声区或均匀的弱回声，宫腔内异常回声与子宫肌壁回声界限明显。部分葡萄胎声像图为子宫增大，宫腔内可见胎儿，但常为死胎，见一部分正常胎盘及羊水，胎盘的另一部分为水泡状胎块，两者之间无明显界限。部分患者附件区见到一侧或双侧多房性囊肿。
1.3.2 恶性滋养细胞疾病
声像图早期表现为子宫体积正常或稍大，肌层回声欠均匀，可见不均匀粗强回声光点，出现面团状造性强回声光团，形态不规则。晚期声像图变现为子宫增大明显，形态不规则，肌层内见大小不等的不规则的蜂窝状液性暗区，暗区孤立或者相互沟通形如“沼泽地”，浸润灶范围广泛，无明显界限。由肌层凸向宫腔或向浆膜外浸润，也可同时见多个病灶。病灶突破子宫者宫旁可见浸润性包块。多有双侧黄色囊肿。
1.3.3 经阴道彩色多普勒超声
有学者通过对41例妊娠滋养细胞肿瘤患者治疗前后子宫附件行二维及彩色多普勒超声检查，测量病灶处血流参数及测定治疗前后血清β-HCG值，结果发现经阴道CDFI结合血清β-HCG检查是诊断妊娠滋养细胞肿瘤的重要方法,对恶性妊娠滋养细胞肿瘤患者化疗效果的评估及指导临床治疗具有临床价值[1]。另外，也有学者研究表明经阴道彩色多普勒超声结合临床可以协助确诊妊娠滋养细胞疾病，而且无创伤、操作简单、图像清晰、可重复，具有良好的临床应用价值[2]。
1.4 X线胸片
肺转移的最初X线征象为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影。肺转移灶以右侧及中下部较多见。
1.5 CT和MRI
CT对发现肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的诊断价值。MRI主要诊断脑和盆腔病灶。荆等在回顾性分析21例妊娠滋养细胞疾病患者的MRI表现、病理资料、手术所见及临床资料中，通过对不同妊娠滋养细胞疾病MRI分析的结果表明MRI有一定的特征性，能较好地显示病变的内部结构、明确肿瘤范围，结合临床病史及实验室检查可以做出诊断，并可在早期提示病变的良恶性，从而指导临床制定治疗方案[3]。
1.2 组织学诊断
在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及出血坏死，未见绒毛结构者，诊断为绒癌。若原发灶与转移灶诊断不一致，主要在任一组织切片中见到绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。
2.治疗
2.1治疗前的评估
不论是耐药还是复发的患者，在诊断之后，接受进一步的治疗之前，需要先进行疾病程度的全面评估。评估包括：详细的既往治疗史，体格检查，血清b-hCG水平，全血细胞计数，肝、肾功能检测，辅助的影像学检查等。盆腔超声检查可以帮助发现子宫的病灶，并且有助于选择能从子宫手术治疗中获益的患者。为评价疾病的转移情况，最好先进行肺CT检查。肺CT阴性的无症状患者不太可能有肝、脑等转移，可以不再进行相关的检查。但是，对于具有肺或阴道转移的患者，应该进行头颅和腹腔的CT或MRI检查。近年来，也有用PET检查发现耐药转移灶，随后行手术切除，从而获得完全缓解的个别病例报道。
2.2 治疗原则
由于妊娠滋养细胞肿瘤是一种可治愈肿瘤，即使发生耐药或复发，其总的治疗原则也是为了治愈而不是仅仅为了延长生存时间。治疗方案的选择和制定应根据患者既往的治疗方法及反应、疾病的程度综合考虑，制定个体化的治疗方案。首先必须了解既往的化疗情况，包括化疗方案、剂量、周期、疗效与副反应、有无巩固治疗及巩固治疗情况等，以便选择进一步的化疗方案；其次，最好依据影像学检查结果，寻找出耐药或复发的病灶，并对相应病灶进行手术切除治疗，以提高治愈率。
2.3 治疗方法
根据患者的具体情况进行化疗方案的个体化选择，同时辅助手术治疗，有时特殊部位的病灶还需要加用放疗。
2.3.1 化疗
对于经过2个疗程的初始化疗后，血清b-hCG水平仍未能下降一个对数的患者，应该诊断为对初始化疗方案耐药，需要及时更改化疗方案，以免延误治疗。但在更改化疗方案时，应该掌握药物非交叉耐药的含意，即对某药物耐药而不导致对第2种药物耐药，妊娠滋养细胞肿瘤耐药基本上属于非交叉耐药，如对甲氨喋呤（MTX）耐药的患者，可用更生霉素（KSM）治愈，对氟脲嘧啶（或氟脲苷）为主联合化疗耐药的患者，可用MTX为主联合化疗方案治愈。氟脲嘧啶（5-FU）、
氟脲苷（FUDR）、鬼臼乙叉甙（VP-16）、KSM、MTX一般不发生交叉耐药。对于无转移的妊娠滋养细胞肿瘤患者或FIGO评分为低危的转移性GTN患者，在接受初始治疗时，可以应用单药化疗，如MTX、KSM或FU（或FUDR）；对于FIGO评分为高危的妊娠滋养细胞肿瘤患者，需要应用多药联合化疗，国外多选用MTX为主的化疗方案，如EMA（VP-16+MTX+KSM）-CO（环磷酰胺CTX +长春新碱VCR）、MAC（MTX+KSM+CTX或苯丁酸氮芥）或MAE（MTX+KSM+VP-16），其中EMA-CO应用最多，国内多选用5-FU或FUDR为主的化疗方案，如FAV（FUDR+KSM+VCR）或FAEV（FUDR+KSM+VP-16+VCR）。单药耐药后，多应用多药联合化疗作为二线化疗；多药耐药后，多改用其他的多药联合化疗方案。尽管有多种多药联合化疗方案可供使用，但最常使用的二线化疗方案为EMA-CO或FAEV，有学者研究表表明EMA/CO是治疗耐药和复发性滋养细胞肿瘤的有效方案[4]。如对该两种方案再发生耐药，则所用的三线化疗方案基本上都是以铂类为主的多药联合化疗方案。
2.3.2 手术
随着多药联合化疗方案的不断改进，虽然手术切除原发灶及转移瘤已非首选治疗方法，但对于耐药或复发的妊娠滋养细胞肿瘤患者，手术治疗的作用不容忽视。对于子宫或（和）其他部位病灶持续存在的患者，在给予积极化疗的同时，联合子宫手术（子宫切除或子宫病灶切除术）或肺、脑以及肝内孤立性耐药病灶的转移灶切除术，可以进一步改善患者的预后。张等的研究表明绒毛膜癌肺叶切除术后病理阳性及带瘤随诊病情进展患者在年龄、临床分期、末次妊娠性质等方面与肺叶切除术后病理阴性及带瘤随诊病情稳定患者比较,差异无统计学意义(P005);但两者血βhCG从10IU/L降到2IU/L以下所需的化疗疗程数及总疗程数比较,前者却明显多于后者(P=001,P=0001)，说明侵蚀性葡萄胎肺转移可经化疗治愈,化疗后未完全消失的肺部阴影可随诊观察。外源性可溶性人类白细胞相关抗原G(sHLA-G)对不明原因复发性流产(RSA)患者滋养细胞侵袭功能有一定影响，外源性sHLA-G干预可显著提高RSA患者EVCT侵袭功能,可望成为RSA的有效治疗措施之一[6]。也有文献资料显示紫杉醇联合铂类对持续耐药和反复复发性妊娠滋养细胞肿瘤患者是可供选择的化疗方案。
[5]
2.3.3 放疗
放疗的价值尚不肯定。过去，对于发生脑转移的妊娠滋养细胞肿瘤患者，在给予全身化疗的同时，多建议加用全脑照射。曾有学者报道，全身化疗的同时给予全脑照射的脑转移患者的存活率，明显高于单纯化疗的患者。但是，近年来，随着有效化疗方案的不断出现以及手术技术的不断成熟，脑转移患者存活率有了明显的提高，放疗的价值也就愈发得不到体现了。
2.4．预防
预防GTN发生耐药和复发是提高治愈率的关键。准确评估GTN化疗后的反应，加强巩固治疗，预防高危转移性GTN，避免和消除产生GTN耐药和复发的临床因素，开发新的更有效的化疗药物及化疗方案，对减少耐药和复发性GTN至关重要。因此，在GTN的临床处理中，应强调及时诊断、规范化治疗以及严格随访的重要性。总之，目前耐药和复发性GTN的处理策略还不够完善，对这些患者的治疗应强调两点：一是应根据患者的疾病程度以及既往的治疗情况，遵循个体化原则，制定治疗方案；二是应强调手术的重要性，对其进行全面的评估，在积极化疗的同时，争取手术机会，尽最大可能切除耐药或复发的病灶，以达到持续缓解的最终目的。
【参考文献】
[1]. 陈海燕，马燕，马海英. 经阴道彩色多普勒超声检查结合血清 β-HCG在妊娠滋养细胞疾病中的应用价值.广西医学杂志,2012，12(34)：1644-1655.
[2]. 张会娟.经阴道彩色多谱勒超声对妊娠滋养细胞疾病的诊断价值.徐州医学院学报,2010,3（7）：447-448.
[3].荆彦平，张焱，程景亮，胡瑛，王岸飞，王晓艳.妊娠滋养细胞疾病的MRI诊断及病例对照.放射学实践,2013,3(27,3)：333-334.
[4]. 罗军，陈廉，杨业洲，岳军.耐药和复发性滋养细胞肿瘤患者治疗方案探讨.实用医院临床杂志，2005（4）.
[5]. 张颖,向阳,任彤,万希润,杨秀玉;恶性滋养细胞肿瘤肺转移患者肺叶切除术指征的探讨[J].中华妇产科杂志,2005(2).
[6]. 王英兰 ，苏放明， 陈德珩， 周雅莹. sHLA-G对复发性流产患者滋养细胞侵袭功能的影响.中山大学学报，20xx年第四期.
第二篇：20xx妇产医生述职报告
在工作中，本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过订阅大量业务杂志及书刊，学习有关妇幼卫生知识，写下了打量的读书笔记，丰富了自己的理论知识；经常市、县举办的业务技术培训，从而开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能熟练诊断处理产科失血性休克、感染性休克、羊水栓塞及其他产科并发症及合并症，熟练诊治妇科各种急症、重症，独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治，病人都能按时出院，从无差错事故的发生；本人在分管保健工作期间，严格按照上级妇幼工作要求，认真制定了切实可行的工作指标和计划医学教，进一步完善了镇、村两级保健网，建立了妇女、儿童“四簿四卡”，并定期检查落实，掌握全县妇女、儿童的健康状况。
我觉得妇产科事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是妇产队伍中的一员而自豪，在今后工作中，我将加倍努力，为人类的妇产事业做出自己应有的贡献。
丁晓菊
述 职 报 告
尊敬的医院领导：
我参加工作以来，在科室的密切配合和支持下，在上级护士及科主任的正确领导下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好医疗护理工作，认真地完成了工作任务，积极主动认真地学习妇产专业知识。
近年来，在妇产岗位上，我积极围绕妇幼卫生工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，积极参与本院妇产各项工作，圆满完了医院和领导交给的各项工作任务。
在工作中，本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过订阅大量业务杂志及书刊，学习有关妇幼卫生知识，写下了打量的读书笔记，丰富了自己的理论知识；经常市、县举办的业务技术培训，从而开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能熟练诊断处理产科失血性休克、感染性休克、羊水栓塞及其他产
科并发症及合并症，熟练诊治妇科各种急症、重症，独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治，病人都能按时出院，从无差错事故的发生；本人在分管保健工作期间，严格按照上级妇幼工作要求，认真制定了切实可行的工作指标和计划医学教，进一步完善了镇、村两级保健网，建立了妇女、儿童“四簿四卡”，并定期检查落实，掌握全县妇女、儿童的健康状况。
我觉得妇产科事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是妇产队伍中的一员而自豪，在今后工作中，我将加倍努力，
丁晓菊
20xx年x月x日
述 职 报 告
尊敬的医院领导：
我参加工作以来，在科室的密切配合和支持下，在上级护士及科主任的正确领导下，我本着“以病人为中心”的临
床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好医疗护理工作，认真地完成了工作任务，积极主动认真地学习妇产专业知识。
近年来，在妇产岗位上，我积极围绕妇幼卫生工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，积极参与本院妇产各项工作，圆满完了医院和领导交给的各项工作任务。
在工作中，本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过订阅大量业务杂志及书刊，学习有关妇幼卫生知识，写下了打量的读书笔记，丰富了自己的理论知识；经常市、县举办的业务技术培训，从而开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能熟练诊断处理产科失血性休克、感染性休克、羊水栓塞及其他产科并发症及合并症，熟练诊治妇科各种急症、重症，独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治，病人都能按时出院，从无差错事故的发生；本人在分管保健工作期间，严格按照上级妇幼工作要求，认真制定了切实可行的工作指标和计划
医学教，进一步完善了镇、村两级保健网，建立了妇女、儿童“四簿四卡”，并定期检查落实，掌握全县妇女、儿童的健康状况。
我觉得妇产科事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是妇产队伍中的一员而自豪，在今后工作中，我将加倍努力，为人类的妇产事业做出自己应有的贡献。