申请书
港南区民政局（或八塘镇民政办）：
我是，男， 年 月出生，家庭有 口人，家庭收入一 为主。现因 （患者姓名与户主姓名关系）不幸在 年 月检查出患者有 病，第一次到 医院住院救治，花去医疗费（以住院#5@p为准） 元，第二次到 医院住院救治，花去医疗费（以住院#5@p为准） 元，总共花去 元，总共得到新农合报销 元，总共自己负担 元，现在给家庭造成了很大的困难，特向政府民政部门申请医疗救助，恳请批准。
申请人： （户主姓名）
年 月 日
附件一
医 疗 救 助 申 请 审 批 表
街道 居委会
附件二
年 月 街道医疗救助明细表（定期定量救济对象 / 市 / 区）
日期：
附件三 年 月 街道医疗救助汇总表
日期：
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