护 理 业 务 查 房 记 录科别: 骨伤科 病人姓名：梁秀华 主持人: 肖远英 床号：B 230-9 记录人; 何吴赟 日期: 2011.11.23 查房病例：左股骨颈骨折并下肢血栓形成左股骨颈骨折并发下肢深静脉血栓形成的护理查房 肖远英: 今天我们结合 B203-9 床梁秀华的病情,讨论一下骨折后并发下肢深静 脉血栓形成的原因及护理。 首先请责任护士介绍病情并请何主任给我们 讲解骨折后并发下肢深静脉血栓形成的机理， 最后大家共同讨论对此病 应如何防治及护理。 杨思盈： 患者梁秀华，女，70 岁，因不慎摔伤左髋部致局部肿胀、疼痛，功能活动受限，不能站立。经拍片提示：左侧股骨颈骨折。于 2011 年 10 月 25 日 15:00 由平车送入我院住院治疗。入院护查：T37.9℃，P72 次 /分，R20 次/分，BP180/90mmHg；入院后按医嘱内服中药，外敷中草药 包，防压疮护理。经治疗，患者自觉患肢疼痛渐缓。2011 年 11 月 20 日，无任何诱因，病人突然左下肢出现广泛性肿胀，紧韧饱满，呈弥漫 性光亮，压痛明显，尤以大腿内侧肿胀压痛明显。测得 T38.4℃～38.7 ℃，无上感、咳嗽等临床症状。 何主任： 下肢深静脉血栓形成是常见病，此病如处理不好，可后遗下肢水肿，继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着，更甚者可发生郁滞性溃疡等。根据 体查收集到的临床资料显示，患者符合下肢深静脉血栓形成的指征。 下肢深静脉血栓形成的原因有三点：① 静脉血流缓慢；② 静脉内 膜受损；③ 血液的高凝状态。 患者由于左股骨颈骨折，长时间卧床，肌肉处于松弛状态，可诱发 下肢深静脉血栓形成，这是原因之一；患者左股骨颈骨折，机械性损伤 股总静脉这是原因之二；患者有高血压病史，加上卧床期间饮水量少， 1

使血液浓缩，也可增加血液凝固性，这是原因之三。 在静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱 的情况下，淋巴回流障碍、郁滞、加重了肢体的肿胀；血栓形成远端的 静脉压会迅速升高， 使静脉骤然扩张； 因河淋巴流障碍， 造成下肢水肿， 因静脉血栓形成造成动脉痉挛，使肢体处于缺氧状态，这一系列的病理 变化，都能引起程度不等的疼痛症状。一般来说：深静脉血栓形成的主 要原因是血流滞缓和血液的高凝状态，单一的原因不能独立致病，常常 是两个原因或三个因素综合作用的结果，造成深静脉血栓形成。 肖远英： 深静脉血栓形成，早期治疗效果较好，如延误治疗时机，除可造成下肢深静脉功能不全的严重后果外，还可造成肢体的残废，甚至因栓子 的脱落引起肺栓塞而致死亡。所以作为护理人员，应对此病人引起高度 的重视。下面我们讨论一下对这位患者应如何防治和护理。 高 岚： 首先值班人员应加强责任心，对骨盆、股颈骨折的病人应严密观察患肢远端血循环及活动情况，观察患肢的肿胀及疼痛程度，严格床头交 班制度，每天做晨晚间护理时，应详细作小腿腓肠肌的扪诊检查，目的 在于早期确定诊断，获得早期治疗的机会。 黄越霞： 对早期的预防很关键，对股骨颈骨折的卧床病人，应让病人及早做足趾踝关节活动和肌肉静态收缩的等长运动， 也可作腓肠肌电刺激疗法 或腓肠肌按摩疗法，以促进静脉回流，防止因血流缓慢或凝滞而形成血 栓。也可用低分子右旋糖酐静脉滴注作祛聚预防。患者一量出现广泛性 肿胀痛、小腿肌肉饱满、紧韧，局部皮肤光亮，体温升高时，应避免全 身活动，忌做按摩、理疗等，以免使血栓脱落引起肺栓塞。 陈张佩： 为减轻肢体肿胀，促进深静脉血液回流，应垫高床尾，抬高患肢 20～30cm，也可用芒硝 1000g，加冰片 5g，装入布袋内包裹患处，待药 2

物变硬取下，一般每天更换一次，以清热利湿消肿止痛。 陈小娃： 合理饮食不仅可增强病人体质，而且对疾病有重要的治疗作用，本 病的根本原因是血液的高凝状态、 血流缓滞， 因此饮食宜清淡、 高蛋白、 高热量、高维生素、低脂饮食，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅， 多饮水，忌辛辣、油腻、晕腥食物，忌烟酒。 肖远英： 对本病的预防和护理，大家讨论得很全面，今后，我们还要注意积累这方面的临床经验， 最后我想补充的一点就是关于早期诊断中易忽略 的问题：① 此病开始时患肢症状轻微，全身症状不明显，下肢肿痛明 显时才会被发现；② 先有发热，但热度不高，在 37℃～38.5℃之间， 少数病人可出现高热，但往往会误认为是其他原因；③ 患肢疼痛剧烈， 也容易误认为是外伤或骨折痛而掩盖病情，直到肢体肿胀时才被重视。 所以希望大家在今后的护理工作中多询问，多指导，最大限度地减少股 骨颈骨折及卧床病人并发的发生。3

第二篇：20xx年护理业务查房记录

20xx年护理业务查房记录

业务查房内容：

一、主持人（开场白）：林虹老师致词：大家下午好，欢迎护理部领导、各科护士长和各位老师的到来，感谢各位在百忙之中抽出宝贵的时间来参加肝胆外科组织的业务查房。今天我们所查疾病是胆总管结石，由主管护师沈翠华、护士周敏主查。该病例比较常见，具有肝胆外科的特色。希望通过此次的查房，共同提高该类疾病的相关医学知识，学习和了解此类疾病的新进展。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士周敏汇报简要病史。

二、查房步骤

(1)—听：责任护士周敏汇报简要病史:

患者，刘建文，女性，44岁，住院号392536，因反复右上腹疼痛五年,加重四天于20xx年4月22日拟“胆总管结石”收住步行入院。患者原有胆囊炎病史5年，无明显诱因下反复出现右上腹疼痛5年，不剧，4天前无明显诱因下再次出现上腹部疼痛，以剑突下最为明显，呈持续性钝痛，渐加剧，并向后背部放射，伴呕吐寒战，皮肤巩膜黄染，无发热，在当地医院经解痉抗炎治疗后症状好转，为求进一步治疗来我院查B超，示“慢性胆囊炎，胆囊结石，总胆管结石”，血生化示：直接胆红素6umol/L，谷丙转氨酶376U/L，谷草转氨酶271U/L，门诊拟上述诊断收住入院。入院时，神志清，呼吸平稳，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，右上腹及中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，测体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压98/64mmHg。医嘱予外科二级护理，普食，术前准备，择期手术。患者否认药物过敏史，否认糖尿病、高血压、肝炎病史。

入院后，经充分术前检查及准备于20xx年4月26日 07：40送手术室。在连硬麻醉下行“胆囊切除、胆总管探查术”。在术中发现胆囊增大，内有一枚0.5*0.5CM大小的结石,胆总管下端有少许流沙样结石,左右肝管未见明显结石,术中予用胆道镜冲洗流沙样结石。术中出血100ML,输液1500ML,尿量100ML。于10:50术毕返房,神志清,呼吸平稳,腹软,腹部创口敷料干燥,并予腹带包扎,带回胃肠减压,文氏孔引流管及留置尿管各一条,分别已接一次性引流袋引流,在位,通畅。测脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压99/60mmHg。医嘱予外护一级，禁食，抗炎补液止血治疗。护理上予床头心电监护，指导暂去枕平卧6小时后改自主卧位，注意保暖，注意生命体征及引流液的量、色、性质的改变。术后当天，精神软，间歇3L/MIN鼻塞给氧下呼吸平稳，腹软，腹部创口敷料干燥，创口疼痛一级，夜间睡眠时间减少。胃肠减压管排850ML草绿色液，文氏孔引流管排45ML淡血性液，尿量1200ML，色清黄。生命体征稳定，于4.27改二级护理，停胃肠减压。术后第一天到第三天文氏孔引流管均无排。现为术后第三天，患者肠蠕动已恢复，肛门已排气，进半流饮食。留置尿管拔除，小便自解。