中国大地财产保险股份有限公司
机动车辆保险盗抢险调查笔录
■时 间: 年 月 日 时 分至 日 时 分 ■地 点: ■询 问 人： 记 录 人： ■被询问人： 性别: 年龄: 联系电话: ■被询问人工作单位及职业: ■被询问人现住址:
一、 车辆基本情况
请问：被盗（抢）车辆的车牌号是多少？该车的车架号、发动机号是多少？有何识别特征（颜色、原配置或加装配置）？
答：
请问：该车何时从何地、何人(姓名、地址、联系电话等)购买的？是新车还是二手车，当时购车价是多少？如为二手车，有无转让协议？是否已过户给谁(姓名、地址、联系电话等)？
答：
请问：该车原配钥匙共有几把？这几把钥匙一般都是由谁(姓名、地址、联系电话等)保管？目前钥匙是否都还在？该车被盗（抢）前有无配过钥匙？原车锁有没有更换过？如有，何时何地找谁(姓名、地址、联系电话等)更换的？
答：
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请问：该车原车配置有无防盗报警装置？购买回来后有无进行过改装（如加装中央控制锁、防盗报警器等）？如有，何时何地找谁(姓名、地址、联系电话等)改装的？ 答：
请问：该车日常停放在何具体地点（车库、停车场、单位宿舍等）？ 答：
请问：该车车况如何？已行驶了多少公里？被盗前进行过几次维修保养？被盗车辆被盗前维修保养过几次？具体的维修保养项目？分别是在何时何地进行的？最后一次维修保养的项目？最后一次在何时何地找谁(姓名、地址、联系电话)维修保养的？ 答：
二、当事人基本情况
请问：您与被保险人或行驶证车主是什么关系？行驶证车主与被保险人是否为同一人？如不是，两者是什么关系？
答：
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请问：该车行驶证车主是否是最终车辆所有人？如不是，实际车辆所有人是谁(姓名、地址、联系电话)？两者是什么关系？
答：
请问：据您了解，车主或被保险人是否与他人有经济纠纷？如有是谁(姓名、地址、联系电话等)？
答：
三、 出险经过
请问：该车被盗（抢）前由谁(姓名、地址、联系电话等)驾驶的？司机与被保险人（或车主）是什么关系？司机使用该车的用途（何时何地受谁指派或接送何人何物）？接送人或运物是否收费？使用的用途与车辆被盗是否有联系？
答：
请问：是谁(姓名、地址、联系电话)第一时间发现了该车被盗（抢）的？车辆被盗的较准确时间（何日何时何分）？具体是如何发现的？发现后其它人（如被保险人、行驶证车主、车辆实际所有人）是否知道，各自(姓名、地址、联系电话)都做了什么？是谁在何时向公安部门（派出所、分局、刑侦等）报的案？
答：
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请问：被盗（或被抢）现场是否有作案工具（或遗留物），有无作案痕迹？ 答：
请问：该车被盗（抢）前停放地点在什么地方？有谁(姓名、地址、联系电话)能证明？车上有几个人，各自与司机是何关系？车辆被盗（抢）地点是否有专人看守？该地点受否是收费停车？停车收费凭证在哪？
答：
请问：车辆被盗（抢）前车上都有何物品？目前该车的证件（包括行驶证、购置附加费凭证及收据、原始购车#5@p、养路费凭证及#5@p、机动车辆登记证书、保险单及保险单#5@p、保险卡等）是否齐全？
答：
请问：该车平常是否经常借给他人使用？如果有，何时何地借给谁(姓名、地址、联系电话)使用？
答：
请问：该车被盗（抢）案件公安部门是否已受理立案？具体的部门是？目前有无最新的破案线索向公安和我们提供？
答：
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请问：请问你在来做笔录之前，是否已经到养路费征稽站办理了车辆养路费报停登记手续？是否到车管所办理车辆档案锁定业务？是否已经做了登报申明？ 答：
请问：请问你还有什么有其它情况需要补充？如有，请陈述。
答：
重要提示：以上记录本人已经看过，与本人所述相符，情况属实。
被询问人（签名、手印）： 记录人（签名）：
年 月 日 年 月 日
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第二篇：调解笔录模板
调 解 笔 录
时 间： 年 月 日 时
地 点： 人民法院
调解人：
记 录：
被调解人：
上诉人（原审被告、反诉原告） ，住所地： 。 法定代表人 ，该公司 。
委托代理人 ，性别，民族，出生年月日，职务，住址。
被上诉人（原审原告、反诉被告） ，住所地： 。 法定代表人 ，该公司 。
委托代理人 ， 律师事务所律师。
委托代理人 ，性别，民族，出生年月日，职务，住址。
案由：
审判长：根据法律规定，双方是否愿意在法庭主持下进行调解？
上：愿意。
被委：愿意。
长：希望双方在互谅互让的基础上就咸新10＃及咸新19-4＃打井一事进行协商。
上：好。
被委：好。
长：上诉人 与被上诉人 纠纷一案，经本庭主 1
持调解，双方自愿达如下协议：
协议内容
一审案件诉讼费 元，由 承担；二审案件受理费 元，减半收取 元，由 承担。
上述协议符合法律规定，双方当事人签字后即发生法律效力。
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