7床 护理查房

姓名：沈xx 职业：职员

性别：女 工作单位：常州市车辆配件有限公司

年龄：43岁 家庭住址：常州市xx

婚姻：已婚 出生地：常州市

民族：汉 教育程度：

入院方式：步行 宗教信仰：

供史者：本人（可靠）入院日期：2012-6-2 09:00

主诉：体检发现附件包块50天

现病史：患者50天前体检时查及右附件包块，无特殊不适，来我院复查。妇科检查：外阴经产式，阴道通畅，无分泌物。宫颈光滑、肥大、无举痛，子宫中位，饱满，形态规则，无压痛。右侧附件可及一囊性包块，大小约为6*7cm,界不清，无压痛。阴道B超：子宫增大，回声不均，考虑腺肌症伴腺肌瘤形成可能，宫颈囊肿，右附件区囊性团块，输卵管来源。门诊拟“附件包块”入院进一步治疗，子宫病程中患者月经无明显改变，无呕吐，无发热，无晕厥，无头昏乏力，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，无阴道不规则出血。患者目前食纳睡眠好，二便正常。体重正常，活动正常。

月经史：患者平常月经规则14-5/30天，量中，无痛经，白带正常,无异味。LMP:2012-5-27，PMP:2012-4-16.

婚育史：24岁结婚，丈夫身体健康，无再婚。无近亲结婚。1-0-1-1（足-早-流-存女），无异常妊娠分娩史。末次妊娠19xx年，顺产。避孕：IUD（宫内节育器）。

既往史：既往身体健康，否认“肝炎”、“结核”病史，否认“糖尿病”病史，否认输血、过敏史，否认手术史，预防接种随社会。高血压病史10年，口服司乐平每天一粒，倍他乐克每天半粒。

个人史：患者出生、居住、生活在常州，生活自理，睡眠饮食正常，营养均衡。无血吸虫疫水接触史，无吸烟饮酒嗜好，无冶游史，无吸毒史。

家族史：家族中无类似病史。父母均有高血压病史，父亲有肺癌病史，父亲已故。

心理社会情况：与家人、同事关系良好，满意现在的职业。社会关系稳定，经济条件尚可，有能力承担本次治疗费用，入院轻度焦虑，对本身病情已基本了解，积极接受治疗。 护理体检：

T P R Bp 身高 体重

一般情况：发育正常 营养良好 神智清楚 面容正常 皮肤色泽正常 浅表淋巴结未及 头颈部：正常 甲状腺正常

胸部：乳房发育正常 无乳房肿块 心率78次/分 心律齐 无杂音 呼吸音清晰 腹部：正常 无手术瘢痕 无压痛 无反跳痛 无肌卫 无移动性浊音 无肿块 未触及肝脾 脊柱无弯曲，四肢无畸形

神经反射：生理反射存在，病理反射未引出

妇科检查：外阴发育正常 皮肤黏膜色泽 正常

阴道：粘膜正常 伸展良好 无分泌物 无前壁膨出 无后壁膨出 宫颈光滑肥大 无赘生物 无接触性出血 无举痛

宫体中位，饱满，质地中等，形状规则，活动度良好，无压痛，无骶韧带结界， 无肿块

附件：右侧有肿块，左侧无，大小7.0cm*6.0cm，活动度中等，质地囊性，无压

痛，与子宫界限不清

阴道B 超：子宫增大，回声不均，考虑腺肌症伴腺肌瘤形成可能，宫颈囊肿，右附件区囊性团块，输卵管来源。

可能的护理诊断：

1. 焦虑：与住院、担心病情有关

2. 知识缺乏：缺乏子宫肌瘤、术后锻炼相关知识

3. 应对无效：与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关。

4. 睡眠型态紊乱：与环境变化有关

预期目标：1.住院期间，病人能主动参与诊断性检查过程

2.病人将能陈述子宫肌瘤的性质，出现症状的原因。

3.病人能列举可利用的资源及支持系统

4.病人于出院时，不适症状缓解。

5.病人能叙述妨碍睡眠因素，能列举应对措施。

6.手术前，病人将能示范手术后锻炼、呼吸控制等活动技巧

护理措施：1.提供信息，增强信心：评估病人所具备的子宫肌瘤相关知识和错误观念，通过连续性护理与病人建立良好的护患关系，讲解有关知识，纠正错误认识。为病人提供表达内心的机会，帮助病人分析住院期间级出院后可被利用的资源及支持系统，减轻无助感。使病人确信子宫肌瘤是良性肿瘤，并非恶心肿瘤先兆，消除其担心和顾虑。增强其治愈疾病的信心。

2.观察病情，认真护理：应严密观察并记录其生命体征变化情况，除协助医师完成血常规和凝血功能检查外，需测血型、交叉配血、抗生素过敏试验。注意收集中单、会阴垫，评估出血量。按医嘱给予止血药和子宫收缩剂；必要时输血、补液、抗感染或准备刮宫术止血，维持正常血压。指导患者深呼吸，学会有效咳痰，讲述咳痰的重要性和咳嗽时如何保护伤口；注意保暖，避免感冒，以减少呼吸道分泌物;向患者讲解术后早活动的好处以及床上翻身和下床活动的技巧。做好导尿管的护理和会阴护理。

3.鼓励参与决策过程：由病患本人评价自己，认识自己的能力，积极参与决定自己的护理和治疗方案。，接受目前的健康状况。

4.提供随访和出院指导：应使该病人术后了解术后一个月返院检查的内容、具体时间、地点及联系人等，病人的性生活、日常活动恢复均需通过术后复查全面评估身心状况后决定。任何时候出现不适或异常状况，需及时就诊。

护理评价：1.病人在诊疗过程中表现出积极地行为。

2.病人能列举可利用的资源及支持系统。

3.病人出院时，能列举康复期随访事宜及复查内容等。

4. 病人能列举缓解心理压力的方法，睡眠质量满意。

第二篇：妇科九月护理查房

子宫肌瘤

时间：20xx年9月22日

地点：妇科病房20床

参加人员：妇科全体护士

护士长：今天，我们组织每月一次的护理查房。今天护理查房的病例是多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，占35岁以上妇女的20%。恶变率为0．5%—1%。它的病因尚不清楚，一般认为与雌激素长期刺激有关。因为科室的年轻护士较多，所以，这一次护理查房以基础知识为主，主要从子宫肌瘤的分类、临床表现、治疗、术前准备、术后护理、术后并发症的护理以及全子宫切除术病人的健康教育这几个大的方面来讨论与复习。下面首先请责任护士介绍患者病情。

王护士：患者，李x x ，女，41岁，于9月17日我院门诊就医，因多发性子宫肌瘤收住入院。患者平素月经规则，40天，量多，痛经明显，末次月经：20xx年9月9日。患者近6年来在无明显诱因下出现下腹痛，伴腰酸，无肛门坠胀感。无不规则阴道流血。患者一直未予重视。近半月来再次出现下腹痛，较前明显加重，遂来我院就诊。B超提示：多发性子宫肌瘤，子宫粘膜下肌瘤。患者入院后给予各项常规检查及积极的术前准备，于20xx年6月19日在腰硬联合麻醉下行腹式全子宫切除术，手术顺利，术后安返病房。今日患者系术后第四天，T：36.8℃,P:78次/分,R:18次/分,患者腹部切口愈合好,无红肿、渗出，患者进普食，情绪稳定。

护士长：这位病友诊断是多发性子宫肌瘤，我想请一位护士说说多发性子宫肌瘤的概念？

路护士：多发性子宫肌瘤是不同类型的子宫肌瘤发生在同一个子宫上。 边护士：子宫肌瘤分为以下几种类型

1．浆膜下肌瘤

2．肌壁间肌瘤

3．粘膜下肌瘤

护士长：除了这几种常见的类型以外，还有少见的宫颈肌瘤，阔韧带肌瘤。那么子宫肌瘤的临床表现又有那些呢？

崔护士：临床表现主要有以下几种

1．月经紊乱 月经量增多，淋漓不尽，周期延长。

2．盆腔包块。

3．压迫症状 如尿频，大便次数增多等。

4．疼痛。

鲍护士：除了以上的典型表现外，还有一些特殊表现，如白带增多，有异味，不孕，流产以及贫血等。

护士长：子宫肌瘤的治疗方法主要有期待疗法（适用于临近绝经期的小肌瘤）、保守治疗、手术治疗。今天我们讨论的主要是手术治疗。手术治疗包括子宫肌瘤剜除术和全子宫切除术。今天我们这个病例是一个全子宫切除的病人，我们重点说说手术前后的护理。请哪位护士说一下手术前的心理护理？

路护士：1．讲解疾病相关知识，让患者认知疾病。

2. 讲解手术相关知识，让患者认识到手术的必要性。

3．列举成功手术的病例，让患者了解手术的安全性。

4．交代患者需要注意的各种注意事项，如术前防感冒，进易消化饮食，包括注意安全，去除首饰、胸罩等。

5．随时为患者答疑解惑。

护士长：术前消化道准备怎么做？

刘护士： 1．术前一天进清淡易消化饮食，避免高脂肪饮食。

2．术前晚给予肥皂水灌肠一次。

3．术前晚八点钟后禁食，夜十二点后禁饮水。

4．手术日晨给予肥皂水灌肠一次。

护士长：术前阴道准备怎么做？

王护士：术前3天给予碘伏纱布阴道擦洗，每日一次，手术前半小时碘伏纱布阴道擦洗一次，并用无菌干纱布擦干阴道穹隆部。

护士长：请说说全子宫切除术后的护理措施？

鲍护士：护理措施主要有：

1．术后6小时去枕平卧，头偏向一侧，6小时后床上翻身 （至少每两小时一次）。

2．禁食禁水12小时。

3．术后2小时协助按摩小腿，促进局部血液循环，防止下 肢静脉血栓形成。

4．监测患者生命体征，发现异常及时报告医师。

5．观察腹部切口有无渗血，渗液。

6．做好尿管的保管与护理，保持尿管通畅，每日碘伏擦洗尿道口两次。

7．术后第一天遵医嘱给予番泻叶冲饮，进少量白开水、米汤等流质，帮助恢复肠蠕动。胃肠功能恢复后给予高热量、高蛋白质，高维生素饮食，促进伤口早日愈合。

8．肛门排气后先进食半流质，禁止进食牛奶、豆浆等产气及含糖量高的食物。

9．术后第一天给予半卧位，减轻腹部切口张力，术后第二天下床活动，循序渐进，遵循“坐—站—走”的活动原则，防止体位性低血压。

护士长： 腹部手术后的并发症有哪些？针对并发症有哪些护理措施？

边护士： 1．腹胀、呕吐 患者手麻醉、药物以及术中牵拉等影响会出现不同程度的腹胀及呕吐，术后回病房给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入气道。术后早期鼓励床上活动，病情允许时尽早下床，减轻腹胀。

2．尿潴留、泌尿系统感染 术后留置尿管期间每日给予碘伏尿道口擦洗Bid，停尿管后多饮水以冲洗尿道。

3．术后咳嗽 强调术后早期活动的重要性，协助患者拍背，指导有效咳嗽、排痰，必要时雾化吸入或药物治疗。

4．切口感染 注意观察切口有无渗血、渗液，定时伤口换药，术后抗生素应用，预防感染。

5．下肢静脉血栓形成 术后2小时协助按摩小腿，促进局部血液循环，术后6小时床上翻身，术后第二天下床活动，防止下肢静脉血栓形成。

护士长： 最后请一位护士说说病人出院时的健康教育？

王护士： 1．术后3个月禁性生活及盆浴，禁阴道冲洗。

2．术后2个月避免提举重物，避免从事增加盆腔淤血的活动，如久站、久蹲、跳舞等。

3．出现阴道流血、异常分泌物时立即就医。

4．一个月后来院复诊。

5．注意休息，增加营养。

6．做好患者家属的解释工作，取得支持与配合。

以上是今天护理查房的全部内容，下面请护士长给我们提出意见与建议！