术中循环骤停
吴某，男，32岁。上腹痛，反复便血5年余入院，诊断为慢性十二指肠溃疡合并出血。曾多次住院治疗无效，于20xx年11月1日转入外科。
12月7日，在硬膜外麻醉下，预定行迷走神经切断，半胃切除术。当手术进行至切断左侧迷走神经时，一度发生心跳、呼吸停止。发觉后立即做膈下心脏按摩，气管内插管加压给氧，心内和静脉注入肾上腺素及去甲肾上腺素各1.Omg，头部冰袋降温。经抢救后心跳、呼吸自动恢复。心跳停止至心跳恢复共约5分钟。随后血压升至240/130mmHg, 脉率达140-160次／分。10分钟后，血压、脉搏、呼吸逐渐恢复正常。患者意识不清，瞳孔由大变小，等大，光反射存在，吞咽反射存在。当即由静脉滴入5％碳酸氢钠200m1, 20％甘露醇300ml。经观察血压、脉率比较稳定，半小时后继续进行手术。改为气管内浅乙醚麻醉加箭毒7mg，手术方式改为迷走神经切断，幽门成形术，将胃窦部与十二指肠降段“n”形切开，做侧侧吻合术．手术经过平稳，术终拔除气管导管回病室，继续进行心跳、呼吸复苏后的抢救。
患者术后6小时仍未苏醒，瞳孔等大，缩小，光反射存在，眼球活动差，肌张力强，有阵发性抽搐，受到刺激后更易诱发。无疼痛反应，浅反射消失，腱反射存在，巴彬斯基征双侧阳性，生命体征平稳。由鼻管大量给氧，加强物理降温，将头部浸入特制的冰槽内降温,全身大血管处也放置冰袋。术后8小时中肌注地塞米松5mg;输入液体1,450m1，其中25%葡萄糖250m1;肌注安定20mg，复方氯丙嗪lml;静滴能量合剂500m1,肌注庆大霉素8万单位8小时1次，青霉素60万单位6小时1次。静滴冬眠Ι号1个剂量，使肛表温度维持在35-360C,鼻咽温度维持在28-300C,并对病情进行严密观察。术后第一日、第二日使用冬眠I号的剂量分别为1/3, 1/2剂量。如出现寒颤、抽搐等反应，注射安定1Omg,复方氯丙嗪1m1后，即能安然入睡，使体温保持恒定。多次查心电图未见异常。同时每日由静脉或肌肉注射地塞米松20mg，维生素C1, 000-1, 500mg,维生素B1,200mg,维生素B6200mg,液体量限制在2,000-2,500ml。除10%-25%葡萄糖外，未用其它脱水剂。每日静滴能量合剂1,000m1,没有采用任何血管加压剂。术后第一日凌晨2时，患者出现皱眉,咳嗽反射，眼球话动较前灵活，两眼不外突，眼球张力不高，抽搐及病理反射消失。第二日患者已能睁眼，呼唤姓名有反应，能按照护理人员的语言，正确地活动其肢休，无瘫痪现象，定向力和判断力初步恢复。第二日下午逐步撤除冬眠药物，用物理降温使体温维持在36~370C;,术后第三日出现兴奋，话多，易激动，此外有近事遗忘，、摸索现象，说话虚构，轻度共济失调现象。后经镇静，休息，少用脑力，投用促进脑组织恢复的药物治疗，如巴氏合剂l0ml，每日3次，奋乃静4mg，每日4次，眠尔通0.2g，每日4次，维生素B140mg,每日2次，维生素B620mg，每日3次，能量合剂500m1和地塞米松5 -10mg，每日静滴1次。皮层功能逐步恢复。
在冬眠期间，未发现明显酸中毒，无水电解质紊乱和严重的肾功能损害。在冬眠第三日， 发现肺部合并症，X线拍片见有两侧肺炎，左侧严重气胸和左下叶肺不张，即行右侧胸腔穿刺，抽出气休约1,920ml。持续给氧，加强定时翻身，咳嗽，拍背，口服中药排痰清肺汤，用a-糜蛋白酶气管内注入。因患者咳痰比较有力，未进行气管切开术。术后第四日，肺部炎症与肺不张有明显好转，但气胸吸收不佳，再次胸穿抽出气体1,320ml,术后20天呼吸道症状完全消失。
患者术后第五天可进半流食，开始下床活动，步态稳定，伤口一期愈合。半月后饮食已恢复正常，除有头痛、头晕、夜间多梦、睡眠不佳、健忘等一般症状外，其它精神、神经状态等遗留症状逐日好转。胃部症状完全消失。于术后41天康复出院。
讨论内容：
1．循环骤停时，如何进行心肺功能的恢复和维持？
2．如何防治脑水肿？
3．复苏后怎样进行全身治疗？
4．在本病例的整个抢救过程中，应汲取哪些教训？
第二篇：外科大病例
床号：27
姓名：张松妹
年龄：51岁 性别：女 籍贯: 江苏
床位医生：陈嵩
入院诊断：直肠MT
入院日期：2012-09-20 08:52
主要病情：
主诉：大便习惯和性状改变，便血20天余
现病史：患者于20天前无明显诱因下出现大便习惯改变，次数增加，每日3次；大便性状改变，大便变细不成形，大便带有血丝，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等症状。遂来我院就诊，予查肠镜示（2012.9.18）：距肛缘6cm可见一约3.0×2.5cm肿块，菜花状，表面有糜烂坏死（绒毛管状腺瘤伴上皮内瘤变，高级别，灶性区癌变），现为进一步治疗收入病房。 既往史：05年因卵巢畸胎瘤行卵巢切除术。
患者于2012.9.24在全麻下行dixon术
患者术后回病房见肛门口涌出大量血块，清理后仍不停有血块流出，急查血常规，示Hb110g/L，血压96/60mmHg，予以联系急诊肠镜，急诊行肠镜见距肛缘3cm吻合口处见一小动脉搏动性出血，予以肠镜内止血后，见无明显活动性出血，送返病房，继续予以心电监护，予以止血对症处理，复查血常规，注意密切观察患者生命体征情况，及腹部体征情况。 术后导管：保留导尿管
颈静脉置管
左侧乳胶管接负压球
辅助检查：术前 肠镜示：距肛缘6cm可见一约3.0×2.5cm肿块，菜花状，表面有糜烂坏死（绒毛管状腺瘤伴上皮内瘤变，高级别，灶性区癌变）
术后化验： 红细胞计数 3.5×10^12/L↓血红蛋白 111g/L↓红细胞积压32.9%
↓白细胞计数 20.65×10^9/L↑总蛋白57g/L↓
治疗：术前 普外科护理常规
9月21日甲硝锉片0.4g tid口服硫酸庆大霉素注射液8万bid口服 备血2u
9月23日和爽2包3pm冲服 复方聚乙二醇电解质散 137.12g 口服
术后 急诊肠镜，予以肠镜内止血。予注射用白眉蛇毒血凝酶 止血治疗 盐酸甲氧氯
普胺注射液 促进钡剂通过 减轻呕吐 恶心
全麻后护理常规 吸氧3升/分 心电监护（于2012-09-25 07:37停止）
颈静脉护理
9月25日 测血压q8h 于9月 26日 15：53 停止
药物治疗：0.9%氯化钠注射液 100ml注射用盐酸头孢替安2g bid静滴 抗感染
治疗 注射用磷酸肌酸钠1g 氯化钾注射液1.5g 葡萄糖氯化钠注射
液500ml qd 静滴 营养心肌 复方二氯醋酸二异丙胺160mg 氯化钾
注射液1.5g 5%葡萄糖注射液500ml qd静滴 保肝治疗 低分子肝素
钙注射液5000IU qd皮下注射 抗凝治疗 0.9%氯化钠注射液100ml
注射用头孢孟多酯钠1.5g bid 静滴 抗感染治疗
饮食：术前 09-20半流少渣饮食 09-23流质饮食
术日 09-24 禁食
护理，观察要点：
全麻病人去枕平卧头偏向一侧，清醒后取半卧位。注意皮肤护理，协助患者定时翻
身防止产生压疮。要及时用棉签擦净肛周皮肤，保持局部清洁干燥，并涂氧化锌保护。正常连接和固定引流管，保持通畅，注意观察引流液的色，质，量。在保留胃管尿管期间，应保持通畅。翻身时避免受压弯曲。观察患者生命体征及腹部体征情况，观察伤口渗血情况，伤口敷料处有渗血渗液要及时报告医生及时更换。观察病人排便性状、次数及腹部有无不适，有无腹泻、便秘、肠梗阻。争取早期离床活动，促进肠蠕动功能恢复，防治肠粘连。
护理问题及护理措施：
术前：
知识缺乏：缺乏有关疾病的知识
与病人交谈，了解病人对疾病的认知程度，通过一些资料和宣教使病人了解该疾病的治疗进展预后及配合。解释术前肠道准备：调节饮食 术前三天半流，书前一天流质，术前晚10点起禁食禁水。 清洁肠道 术前口服和爽 口服抗生素 甲硝锉庆大霉素清除肠道细菌防止术后感染。 补充维生素K防止术中出血。
恐惧与焦虑：与担心手术风险有关
做好入院宣教，环境介绍，介绍成功治愈病例，解除患者焦虑与恐惧。
术后：
体液不足的危险：手术创伤，麻醉，术中出血，术后禁食有关。
遵医嘱给予静脉补液，严密观察BP.P.R至平稳，了解患者神志，观察伤口渗血情况，观察伤口引流液情况。
低效性呼吸型态：麻醉，伤口疼痛引起
手术后6小时可取低半卧位，遵医嘱予持续低流量吸氧。如疼痛引起，遵医嘱使用止痛剂。观察病人呼吸节律，频率，深度发现异常及时联系师生。
疼痛：腹痛，腹部伤口，气腹。
手术后6小时可取低半卧位，以降低腹部伤口张力。遵医嘱使用止痛泵并注意观察效果及副反应。
有引流不畅的可能：伤口引流管，导尿管。
保持负压球引流通畅。保持引流管的无菌，固定，通畅，勿扭曲受压。观察引流液的色质量并正确记录。负压球处于负压状态。
感染：伤口，尿路，颈静脉插管
保持伤口清洁干燥。遵医嘱使用抗生素，观察伤口有无红肿热痛。监测体温变化。 潜在并发症：吻合口瘘，泌尿系损伤及感染，肠粘连。
吻合口瘘 术前充分的肠道准备，有效避免或减少术中污染、术后感染，以利于吻合口愈合术后密切观察患者有无腹痛，腹腔脓肿等吻合口瘘的症状。一旦发现立即报告医生并协助处理。泌尿系损伤及感染 术晨置导尿管，使膀胱维持在排空状态，防止术中误伤输尿管或膀胱。术后注意保持导尿管引流通畅，保持尿道口清洁，尿道口护理2次/d，必要时予膀胱冲洗。若发现血尿、脓尿或尿路疼痛有烧灼感及时报告医生协助处理。肠粘连 指导并协助患者术后早期床上活动，当病情允许协助患者尽早离床活动，以促进肠蠕动的恢复、减轻腹胀、避免肠粘连的发生，若患者出现腹痛腹胀明显、肛门停止排气排便、恶心呕吐等症状，及时报告协助医生并进行对症处理。