医院围手术期护理记录（首页）
科别（病区） 床号 姓名 年龄 性别 住院号 家庭社会情况：职业 文化程度 宗教信仰 民族： 婚姻情况：未婚 已婚 离婚
联系地址： 联系人及电话 入院日期： 年 月 日 时
入院诊断： 入院方式：步行 轮椅 平车 其他 T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg
神 志：清楚 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷 痴呆
语言能力：正常 沟通障碍 失语 情绪状态：稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 视 力：正常 异常： 听 力：正常 异常： 口腔黏膜：完整 破溃 其他 义 齿：无 有
皮肤情况：完整 不完整 （见压疮风险评估单） 排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管 其他 大便：正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其他 肢体活动：自如 活动受限 活动障碍 其他 自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖 （见跌倒/坠床风险评估单）
生活习惯：吸烟：否 已戒 是 饮酒：否 已戒 是 饮食习惯：正常 异常 其他 食物禁忌：无 有 睡 眠：正常 多梦 易醒 失眠 其他 药物辅助睡眠：无 有 既 往 史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其他 过 敏 史：无 有： 药物 其他 入院宣教：床位医生 责任护士 病房环境 病房制度 探视规定及时间 膳食安排 心理疏导
相关安全知识及防范 其他 ：绝对卧床 保持大便通畅 留陪护1人 检查化验注意事项 护理计划： 护理级别 饮食 活动
其他
护士签名： 记录时间：
术前护理：
术前诊断 手术名称
手术日期 手术部位
术前手术、麻醉相关知识宣教：是 否 禁食时间：
术后配合：呼吸功能锻炼、床上排泄、体位训练、饮食指导、肢体功能锻炼
当时生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 体重 Kg
术前准备：
体表标识： 已做 未做 不需要 腕带标识： 无 有 备 皮： 已做 未做 更换病员服： 已换 未换 备用物品： 造影剂 抗生素 其他
假牙、首饰及贵重物品：无 有 静脉输液： 无 有 通畅：是 否 放置胃管： 已做 未做 放置导尿管：已做 未做 肠道清洁：已做 未做
膀胱排空： 已做 未做 备血：无 有
皮肤情况：破损: 无 有 破损部位： 碘皮试： 抗生素皮试：
术前用药： 鲁米那钠 阿托品 安定 其他 手术室接病人时间：
护士签名： 记录时间：
第二篇：介入手术护理记录单
六安市立医院
介入手术护理记录单
病区 床号 姓名 性别 年龄
住院号 诊断
查对者： 护士 ， 医生
手术名称 穿刺或切口部位 手术医生
麻醉方式：局麻 全麻 麻醉医生 手术日期
跟台护士 巡回护士