手术护理记录单书写规范

一、书写原则：

1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。

4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项基本资料栏内的填写：

1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。

4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数：

a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两 次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。若手术用品计数不符时，不在手术护理记录 单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。

8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量， 并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。

9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。

10、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏注明：引流管名称、规格、数量及放置部位。患者身上若有非此次手术留置的引流管，应于“其它”栏内注明，并于术后交班时口头在交班。

11、出入量

入量：术中所有输入患者体内的液体均应认真记录，于手术结束后统计其数据，保证数据的准确性。

出量：包括术中出血量、尿量。引流管或其它液体输出（如腹水、腹部脓性液体）则应在“其它”栏位上注明。

12、若发现皮肤有非计划性手术造成之损伤，如：使用电刀不当造成的电烧伤时，应填定不良事件报告，上呈护士长上报护理部。并在其它栏内填写主治医生对伤口的处理意见。

13、手术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在其它栏内作重点、简略叙述。

第二篇：如何规范书写护理记录单

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‘１５３．。

如何规范书写护理记录单

李

冰

郑州４５００５３

郑州市儿童医院

【关键词】护理记录；规范书写；规则【中图分类号】Ｒ４７

【文献标识码】Ｂ

【文章编号】１６７３?５１１０（２００８）１２—０１５３－０２

护理记录单的内容是指根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件［１］。而在《医疗事故处理条例》中规定，护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。因此护理记录单的书写质量至关重要。ｌ护理记录单的书写原则１．１客观真实原则

要求护理记录记载的内容应当

是真实的，不得涂改和伪造护理记录。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

１．２

及时原则急危重患儿应在入院后半小时内建

立护理记录单，包括Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ、意识。病情变化随时记录，记录时问应具体到分钟，因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录单，可以在抢救结束后６ｈ内据实补记。

１．３完整原则护理记录单的完整性往往为护理人员所忽落。如某患儿发热３９．６℃，护士也采取了降温措施，对体温变化也采取了监测，而半小时后无复测记录，导致记录不完整，从而造成了医疗纠纷隐患。１．４规范原则

护理记录应与医生病历记录一致，应

用医学术语，一定要详细记录患儿的病情变化、抢救过程和用药情况，必须按要求写明规范药名（化学名）、用药时间、剂量、用法、用药后的效果及不良反应。２护理记录单书写要求

（Ｉ）护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。（２）护理记录中除特别规定外，应当使用蓝黑墨水。（３）护理记录中应当使用中文和医学术语。（４）护理记录应当字迹工整、清晰、表述准确、语句通顺。（５）护理记录应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并由护理人员签全名。（６）护理记录书写中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，要求保持原记录清晰可辨。（７）实习期和试用期护理人员记录的护理单，应由合法执业护理人员审阅、修改并签名。（８）护士长或护士长委托之高年资护理人员有定期检查、修改下级护理人员书写的护理记录单的责任，检查时若有修改，用反色笔划双线于所要修改的内容上，并注明

万方数据

修改日期、签名，要求保持原记录清楚可辨。（９）因抢救危重患者，未能及时书写的，有关护理人员应当在抢救结束６ｈ内据实补记。

３护理记录过程中常出现的问题分析

３．１缺乏真实性有随意涂改现象或字迹不清，写错后帮他人重抄记录、代签字现象乜ｊ。如果此类病人出现医疗纠纷，这些记录将对我们很不利，我们应该提高法律意识，学会保护自己。３．２护理记录缺乏连续性

护理记录是由多位护理

人员共同完成，每位护士病情观察能力及记录水平都有所不同，班班记录，存在观察和记录缺乏连续性。如某患者３ｄ未自行排大便，早班护士在临下班前遵医嘱给患者进行了灌肠，而未给晚班交班，结果患者大便一次，护理记录为大便一次，而实际记录应该是１／Ｅ。又如病人突然出现呼吸困难，给与吸痰、吸氧、半坐卧位等紧急处理，而在护理记录中只记录了病人出现呼吸困难及采取的措施，却对采取护理措施后的评价未作记录。通过以上说明要求护理人员进行病情记录时要有因有果、有评价。这样才能保证护理记录的连续性和完整性。

３．３记录内容不详细、不具体、缺乏专科疾病特点记录中存在内容重复。同一患儿上一班和下一班内容相同（几乎相同），往往流于表面的、直观的和主观的。比如，一位抽搐待查中枢神经系统感染收入院的患儿，只描述精神好，呼吸心率平稳，吃奶好及一些治疗情况，缺乏病情动态观察的记录，并且记录中自始至终没有提及患儿人院后抽搐与否情况及对该患儿应着重观察的问题等。记录内容千篇一律，无特异性，看不出要表达的内容或有价值的东西，反映不出患儿的实际情况，缺乏动态观察记录，突出不了观察重点。３．４漏记、错记现象

如记录单上面楣栏一行中，姓

名、年龄、性别、诊断等填写错误。某一阶段的生命体征漏记和抢救危重病人在６ｈ内补记过程中漏登药物等情况。在美国，无论是医务人员还是法律人员，对“没有记录就等于没做”的意识是很强的［３］。我们应该提高法律意识，利用举证倒置，增强自我保护意识，要学会认真自查，及时给自己和他人把关。

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３．５记录中措词不当，缺乏语言组织能力，赘述内容太多记录中存在语言不精炼、口语化，未用医学术语，病情记录中自字、白话较多，与病情无关的记录太多。如记录中有这样一句话“下颌呼吸、呼吸浅表”如果有下颌呼吸，就不可能会是呼吸浅表。又如一位脱水入院的患者，护理记录中写“全身皮肤黏膜弹性欠佳”很明显用皮肤黏膜这个概念不正确，皮肤与皮肤黏膜是两个概念。这就要求护理人员多读书，加强理论专业知识的学习。

３．６记录与医生病历记录不相符

如一吉兰一巴雷患

儿，医生记录病人四肢肌力Ⅲ级，咳嗽反射强，而护理记录单记录为患儿肌力Ｉ级，咳嗽反射弱，出现这种情况，可能与个人专业理论知识水平和缺乏客观判断能力有关。护理人员应及时与医生进行沟通，加强专业理论书籍的阅读，提高对病人病情的客观判断能力。４讨论

护理记录单是患者住院期间病情及治疗经过的真实记录，是护理人员针对护理现象所进行的一系列护理活动的真实反映。提高护理记录单的质量，不仅仅是应对检查和完成一项工作任务，而是对自身专业水平、专业能力的提高，也是保护患者和护理人员自己的合法权益。我们要从依法行护高度认识护理记录的重要性，不断总结研究护理记录中新问题、新情况，使护理记录水平不断改进、不断提高、不断规范。

参考文献

［１］卫生部医政司．《医疗事故处理条例》及配套文件［Ｍ］．北京；中国

法制出版杜，２００２：４４－４５．

［２］苏兰若，谢淑娟．１０２８份护理记录单相关法律性问题的分析与对

策［刀．中华护理杂志，２００４，３９（９）：６８７—６８８．

［３］成守珍．美国医院ＩＣＵ见闻［Ｊ］．中华护理杂志，２００４，３９（９）：

７１１—７１２．

（收稿２００８一ｌＯ?１０）

经口气管插管患者鼻胃管置管失败的原因及护理对策

段春芳王炳蛾

河南詹河县人民医院监护室

詹河４７３４００

【关键词】鼻胃管置管；失败；护理；【中图分类号】Ｒ４７３．７４

【文献标识码】Ｂ

【文章编号】１６７３—５１１０（２００８）１２－０１５４—０２

经口气管插管的患者，特别是神经外科术后昏迷的患者，由于昏迷不能进行正常的吞咽运动，加上插入气管导管对气管壁的推压作用间接压迫食管壁造成食管管腔狭小，即使技术娴熟，胃管也常难插入。鼻胃管置管成功与否直接影响冶疗效果和康复时间。我院重症监护室于２００５—０６＂－－２００７－１１在神经外科术后昏迷、经口气管插管患者中置管２５７例，其中一次置管失败２６例。本文就２６例置管失败的原因作一分析，提出护理对策。１资料与方法

１．１

口腔内的分泌物，然后更换吸痰管吸净气管内的痰液。用液体石蜡润滑胃管前端，一手持镊子夹住胃管，经一侧鼻腔轻轻插入，当胃管插入１５ｃｍ左右时，左手将患者头部托起下颌靠近胸骨柄，徐徐插入预测长度，按常规方法确定胃管在胃内与否。如果在置管过程中发现鼻胃管经鼻腔卷曲，盘在口腔或置管时插入１４～１６ｃｍ时有阻力，经调整角度旋转鼻胃管仍不能进入者，为置管失败。

２结果

２６例患者中，１６例患者置管１６～１８ｃｍ出现阻力，经旋转鼻胃管，重复置管２～４次失败而拔出。１０例患者顺利置管达测量长度后，经检查发现鼻胃管卷曲在口腔或咽部而拔出。２６例中，１７例患者在置管失败后，采取改变体位，吸痰后气囊放气，石蜡油涂整个鼻胃管，更换另一侧鼻腔，调整置人角度重新置管成

功。

一般资料２６例患者中男２３例，女３例，年龄８

＂－７３岁，平均４６岁。２６例患者中高血压、脑出血３例，硬膜下血肿１０例，硬膜外血肿７例，脑挫裂伤脑内血肿６例。格拉斯（ＧＣＳ）记分为均为３＂－－８分。１．２方法

１．２．１材料：鼻胃管型号Ｆ１４—１８；材料为管壁光滑的透明硅胶管，软硬度适中，整条鼻胃管软硬度一致。

１．２．２

３讨论

３．１置管失败原因分析

３．１－１鼻胃管选择影响置管的准确性：我们现在应用的鼻胃管为一次性透明硅胶管，它软硬适中，头端

方法：鼻胃管置管操作方法按基础护理操作标

准进行。患者采取去枕平卧位，头向后仰，测量鼻胃管插入长度做好标志。清洁鼻腔，痰多的患者应先吸净

万方数据