机动车驾驶证遗失声明书
声明人 性别 出生日期 年 月 日 住址 : 身份证号: 本人因驾驶证 丢失 ,特申请到贵所补发驾驶证,若本人违反中华人民共和国公安部令(第123号)第五十四条(第三款:机动车驾驶人补领机动车驾驶证后,原机动车驾驶证作废,不得继续使用。第四款:机动车驾驶证被依法扣押、扣留或者暂扣期间,机动车驾驶人不得申请补发。第五款:机动车驾驶人违反本条第三款规定继续使用原机动车驾驶证的,由公安机关交通管理部门处二十元以上二百元以下罚款,并收回原机动车驾驶证。机动车驾驶人违反本条第四款规定,采用隐瞒、欺骗手段补领机动车驾驶证的,由公安机关交通管理部门处二百元以上五百元以下罚款,并收回补领的机动车驾驶证。)愿承担相关法律责任。
上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。 声明人及代理人对申请材料的真实性有效性负责。 特此声明
声明人签字: 代理人签字:
年 月 日
第二篇:遗失声明书
首发《出生医学证明》的遗失声明书
(湖南省张家界市永定区妇幼保健院)
当事人 于 年 日 在 住院自娩
(剖宫产)一活男(女)婴,首发《出生医学证明》证号
因 在 遗失
现特申请补发,首发《出生医学证明》申请作废,望有关部门给予办理。
声明人 手指印 201 年 月 日