医疗质量管理与持续改进
记录表
科室：神经内科
年度：20##
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
内一科医疗质量与安全管理小组及职责
科室医疗质量管理小组成员：
• 组长： 吴#忠 负责科室医疗质量与安全全面监督管理及考核
• 副组长：孙#芝 护理质量全面监督管理及考核
• 副组长：梁#领 医疗质量与安全全面监督管理
• 质控员：王#东 院感监控、病历质控
• 质控员：孙#芝 院感监控、护理质控
• 质控员：李#云 院感监控
具体职责分工：
• 医生责任分工：
• 1. 病历质量管理：梁#领 王#东
• 2. 医院感染管理：王#东
• 3. 合理用药（及抗生素）管理：王#东
• 4. 危急值管理：赵#单
• 5. 临床路径管理实施管理：赵#单
• 6. 临床输血管理：刘#方
• 7．医疗安全（不良事件）管理：刘#方
• 8. 住院患者超过30天管理：武#梅
• 9. 抢救记录监督管理、危重病例讨论、
死亡病例讨论：陈洪芹
• 10. 继续教育及三基三严培训考核管理：吴#忠
科主任签字：吴#忠
20##.1.1
内一科质量与安全管理小组
一.科室质量与安全管理小组工作职责
1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
4.根据《医院综合目标管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
8.科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。
二.科室质量与安全管理小组活动内容及要求
1.活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。
2.活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。
1.科室医疗组：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、 “单病种管理、合理用药（检查）管理、 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超 30 天患者管理等内容。
2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。
3.活动记录及上报要求
科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。
科室质量与安全管理小组活动要求
一.活动时间：每月月底前活动一次。
二.活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。
三.活动内容
1.诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。
2.定期进行病情评估制度检查、分析、整改。
3.定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。
4.定期对病历质量进行检查、评价、整改。
5.定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。
6.定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。
7.定期开展介入手术质量评价、分析、整改。
8.抗菌药物管理。
9.每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，在科室通报检查情况。
内一科
20##.1.
科 室 质 量 管 理 目 标
20##年度科室质量控制计划
在院医疗质量管理委员会领导下，认真施行科室质量管理和全程质量控制，强化诊疗规范，使全科医疗质量达到以下目标：
一、科室管理：
1.健全科室质控组织，每周定期开展科室质控自查。
2.持续改进医疗质量、做到有计划有检查，有记录有反馈、有整改措施有实际效果，每月总结科质控活动情况。
3.每季度定期进行医疗安全教育与培训，认真遵守执行医疗法律法规，不断规范医疗行为。
4.确保医疗服务的安全性有效性，认真落实临床13项核心制度，规范三级查房制度，特别强化主管医生对病人住院的全程管理。
5.建立医疗风险预警机制，完善技术损害处置预案、对危重病例及死亡病例要及时开展病例讨论。
6.探索单病种临床路径应用。
7.坚持以病人为中心，加强医患沟通和随访，持续改进医疗服务质量。
二、医疗质量标准
1. 甲级病例达到95%；
2.入院诊断与出院诊断符合率≥96%；
3.单病种治疗好转率和单病种重危病人抢救成功率与同级医院相比在平均水平上；单病种病死率与同级医院相比在平均水平下；
5.住院病人转诊率≤3%；
6.平均住院天数≤13；
7.院内感染率≤7%；
8.传染病漏报率及院内感染漏报率0；
9.力争无医疗差错，事故和投诉。
内一科
20##.1.1
每月质控重点
一月份：病例质量检查
二月份：三级查房制度落实情况；
三月份：死亡病例和疑难病例讨论；
四月份：交接班制度的落实；
五月份：查对制度的落实；
六月份：会诊制度落实情况；
七月份：知情谈话制度落实情况；
八月份：抗生素合理使用；
九月份：分级护理制度的落实情况检查；
十月份：药品不良反应及上报、医疗十大安全目标落实情况；
十一月份；院感防控检查、危急值、输血管理；
十二月份：合理用药检查。
一月份医疗质量管理与持续改进检查记录
二月份医疗质量管理与持续改进检查记录
三月份医疗质量管理与持续改进检查记录
四月份医疗质量管理与持续改进检查记录
五月份医疗质量管理与持续改进检查记录
六月份医疗质量管理与持续改进检查记录
七月份医疗质量管理与持续改进检查记录
八月份医疗质量管理与持续改进检查记录
九月份医疗质量管理与持续改进检查记录
十月份医疗质量管理与持续改进检查记录
十一月份医疗质量管理与持续改进检查记录
十二月份医疗质量管理与持续改进检查记录
科 室 质 量 管 理 总 结
内一科20##年医疗质量管理与持续改进工作总结
医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。20##年科室医疗质量与安全管理小组按照年初医疗质控计划，进行了医疗质量控制和持续改进，有效提高了本科室医疗质量，减少医疗质量缺陷和消除医疗安全隐患及有效的杜绝了医疗事故。具体总结如下：
一、组织构建，监督及保障科室医疗质量
科室成立了成立了质量安全管理小组，并制定了相应的职责，定期组织科室全体医护人员学习相关制度，并进行有针对性的考核。质量安全管理小组每月定期对科室医疗护理质量安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，运用PTCA进行医疗质量管理和持续改进。建立科务会制度，检查和制定工作方案和组织落实。
二、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。
1.组织卫生法律法规、规章制度学习及医德医风等相关的培训，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强了依法执业的自觉性。
2.开展多种形式的培训活动。组织培训了病例书写培训、“三基”“三严”培训、专业培训、科室诊疗常规、抗生素合理使用、医院感染知识培训、临床路径培训，医疗纠纷防范培训、消防安全培训等活动，使医务人员的业务技术、医疗安全意识和医德医风明显提高。
3.组织理论考试和技术考核。科室以学习本学科前沿知识。提高医护人员规范常规诊疗行为、定期进行医疗及护理技能考核；切实加强医院医护人员基础知识、基本理论、基本技能训练，提高了医护人员业务素质和专业技术水平。
三、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量
科室医疗质量管理小组围绕临床核心制度和患者十大安全目标，每月确定一项重点进行针对性检查，定期对病历质量、查房制度、会诊制度分级护理、临床路径和单病种、抗生素的使用和院感等定期讨论分析、提出整改措施，并切实落实整改方案，全面提高了医疗质量。
1.危急值管理：完善了危急值处理流程，及时进行有效处理，在规定时间内完成病历记录。
2. 医疗不良事件管理：本年度2月份发生一例泌尿系感染。7月份发生1例泌尿系感染，1例跌倒事件。9月份发生尿管脱落1例、皮肤过敏1例、沟通不到位1例、10月份发生病室过度对流通风致上感1例、坠床事件1例；1至10月份内共发生8例医疗不良事件。.整体不良事件上报数量达到要求，符合二级医院每百张床位应至少≥15例的比例，并比上年度同期上报例数增加。说明医护人员对医疗安全不良事件主动报告意识有所提高。
3. 抗生素管理：能严格掌握抗生素使用指征，临床使用率控制在医院规定指标内，无滥用现象，个别病历有越级使用。
4.病历质量：按20##年菏泽市卫计委病历书写标准，进一步加强了医疗文书和规范化书写，处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。加强对运行病历和归档病历质控，严格要求住院医师按时完成各种医疗文书、注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性，切实提高了病历内涵质量。与医务科同步或科室自查对终末质量控制，开展优质病历评选活动，提升了病案质量。
5.合理用药：定期检查抢救药品及药房备药，杜绝了药品缺失、过期、失效、霉烂、变质的事件发生，保证了临床用药安全，严格抗生素、激素类药物合理规范使用。
6.感染管理：加强了科室感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程及手卫生。加强医疗废物管理，杜绝了医疗废物乱扔乱放。
7.三级查房：三级查房规范，二级查房力度不够。
8.病例讨论：对危重病例能及时讨论，讨论深入，记录规范。
9.知情同意制度：医患沟通深入，治疗替代方案欠缺。
10..护理质量：科室结合医院开展的优质服务月活动加强护理质量，提高医疗服务水平，使优质护理服务常态化、分级护理标准化、全面推进优质护理服务。
四、医疗质量管理存在问题
1.病历低级错误多、包括项目填写不全、各级医生审签不及时、化验单粘贴不规整、病历中异常化验结果分析不足，病情风险评估针对性不强，病历内涵不足等现象。
2.各种登记欠不规范，入院登记项目不全和漏登记、抗生素使用登记漏登。
3.临床路径执行欠规范。
4. 少数病例抗生素使用欠规范，限制级和特殊级使用病源学检验欠缺。
6.护士对特殊医嘱执行医护沟通欠缺。
7.三级医师查房达不到要求，住院医师病人管理不到位，查房次数不足、二级医生医疗质量把关不足，少数病历未体现出三级医师查房，个别病历查房记录简单，查房所讲内容没有进行认真记录科主任查房的意见。
8.医患沟通制度落实不到位，沟通内容过于笼统，针对性不强。
五、整改措施
1.进一步发挥科室质控小组作用，严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师、科主任对病历医疗质量最终把关。
2.规范三级查房制度，由两名主治医师负责二级查房，严把医疗质量和医疗安全关，加强了住院医师管理和医患沟通力度，整体查房效果提高。
3.加强交接班制度，实行早查房前讨论制度，有针对性查房，提高查房质量。加强医生间沟通，医护间沟通，提高了医嘱执行的准确性。
4. 严格执行医院的核心制度，加强对核心制度内容的熟练掌握和理解，认真查找存在的医疗安全隐患，进一步提高医疗质量。
3.严格按照诊疗常规进行诊疗工作，加强临床路径实施，提高单病种诊疗质量。
4.加强手卫生的依从性，加强院感监测，进一步控制院感发生率。
5.严格控制限制级和特殊级抗生素使用，加强病源学检查。
6.规范晤谈内容，提高病情评估和风险评估针对性。
7.加强医疗不良事件防范，.提高医护人员医疗安全意识，加强不良事件防范，教育和鼓励家属积极参与病人的医疗安全。
六、持续改进效果：
1.科室整体医疗、护理、服务质量明显提高；
2.临床核心制度执行力度提高；
3.提高了临床治疗规范性；
4.保证了医疗安全。
5.患者满意度提高。
6.医护人员整体素质提高。
7.病历甲级率＞92%.
8.抗生素使用率平均＜35%.
院内感染发生率＜7%.
平均住院日6.5天
内一科
20##.12.30
医务科、质控科医疗质量检查反馈
一月份：
二月份：
三月份:
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
1.进一步发挥科室质控小组作用，严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师、科主任对病历医疗质量最终把关。
2.规范三级查房制度，由两名主治医师负责二级查房，严把医疗质量和医疗安全关，加强了住院医师管理和医患沟通力度，整体查房效果提高。
3.加强交接班制度，实行早查房前讨论制度，有针对性查房，提高查房质量。加强医生间沟通，医护间沟通，提高了医嘱执行的准确性。
4. 严格执行医院的核心制度，加强对核心制度内容的熟练掌握和理解，认真查找存在的医疗安全隐患，进一步提高医疗质量。
3.严格按照诊疗常规进行诊疗工作，加强临床路径实施，提高单病种诊疗质量。
4.加强手卫生的依从性，加强院感监测，进一步控制院感发生率。
5.严格控制限制级和特殊级抗生素使用，加强病源学检查。
6.规范晤谈内容，提高病情评估和风险评估针对性。
7.加强医疗不良事件防范，.提高医护人员医疗安全意识，加强不良事件防范，教育和鼓励家属积极参与病人的医疗安全。
科主任签字：吴彦忠
20## 年 12 月 20 日
全年医疗工作总结
