妇科
第1节：女性生殖系统解剖
外生殖器
外阴的范围和组成
外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。
1.阴阜位于外阴最前面，上面有阴毛，呈倒三角形生长
2.大阴唇为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。（只要说外阴受伤疼痛肿胀，那就是大阴唇血肿）
3.小阴唇
4.阴蒂
5.阴道前庭又称巴多林腺，腺管细长（1～2mm），向内侧开口予阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。如果发炎等原因引起腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。
内生殖器及其功能
女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。输卵管和卵巢可以并称为子宫附件。
一、阴道
1.它的黏膜层由复层鳞状上皮
2.阴道的下端开口于阴道前庭后部。
3.上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹隆，分前、后、左、右4部分，阴道后壁短（7～9cm），
后壁长（10～12cm），所以后穹隆最深，卧位时是人体最低点，常用来穿刺。
二、子宫
1.子宫的形状像一个倒置的梨形，重50克；长7-8mm；宽4-5mm；容量5毫升；上部较宽为宫体，顶部为宫底，宫底两边为子宫角，下部为宫颈。
2.宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，它连接宫体与宫颈，它既不属于宫体也不属于宫颈，没怀孕时长约1cm，怀孕时长约7-9cm。
3.子宫峡部有上下两个口，上口窄，为解剖学内口。下口宽，为组织学内口（子宫内膜与宫颈黏膜的交界处）。
4.宫体与宫颈的比例：女童为1：2，成年妇女为2：1，老年妇女为1：1。
1.组织结构
子宫内膜属于柱状上皮分为两部份
（1）上2/3为功能层，每月定期脱落，形成月经
（2）下1/3为基低层，作用就是形成功能层。
2.子宫韧带
（1）圆韧带起源于两侧子宫角，往前下终止于大阴唇的前端，它维持子宫前倾位置。
（2）阔韧带里面有丰富的血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧的骨盆壁，它维持子宫左右固定位置。它底部有子宫动静脉和输尿管，所以子宫手术切开阔韧带时，要防止误伤
（3）主韧带横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，主韧带的作用是固定宫颈位置、防止子宫下垂（如果损伤后会引起子宫脱垂）
（4）宫骶韧带向后向上牵引宫颈，也是维持子宫前倾位置。
三、输卵管
全长8～14cm，分为四个部份：
1.间质部：最窄的；
2.峡部
3.壶腹部好发异位妊娠。
4.伞部有“拾卵”作用
壶腹部与峡部连接的地主是卵子等待受精的地方。
四、卵巢
1.有两个功能：1.排卵2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）
2.解剖：
（1）卵巢外面由生发上皮覆盖，里面有一层致密纤维组织称卵巢白膜（感染炎症不易穿过）。
（2）卵巢外侧有骨盆漏斗韧带（又名悬韧带）连接于骨盆壁。
内侧有卵巢固有韧带连接于子宫（切除子宫双附件时不用切除它）
女性生殖器官血管、淋巴和神经
一、血管及其分支
1.卵巢动脉起自于腹主动脉。左侧的卵巢动脉还可以起自于左肾动脉，左侧的卵巢静脉加流至左肾静脉。
2.子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉，它们都是起自于髂内动脉
二、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向
阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。
三、内外生殖器官神经支配
1.外生殖器主要由阴部神经支配。
2.内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。
骨盆
一、骨盆的组成
由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和耻骨组成。
二、骨盆的分界
以耻骨联合上缘、髂耻线及髂耻上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。
三、骨盆的类型
1.女型最常见。入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长。
2.扁平型入口呈扁椭圆形，横径大于前后径，
3.类人猿型骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。
4.男型入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。
邻近器官：女性尿道短而直（长约4～5cm）
第2节：女性生殖系统生理
女性一生各阶段的生理特点
妇女一生划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个阶段。发育最关键的是青春期。
青春期：
1.乳房发育是女性第二性征的最初特征，为女性青春期发动的标志。
2.月经初潮为青春期的重要标志。通常发生于乳房发育2年后。
卵巢功能与卵巢周期性变化
一、卵巢的功能
有两个功能：1.排卵2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）
二、卵巢周期性变化
1.排卵排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。两边卵巢轮流的每月排一个卵。
2.黄体排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，形成黄体。排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右），黄体体积和功能达高峰，直径1～2cm，外观色黄。若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日（黄体的寿命是14天）黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，被结缔组织取代形成白体。黄体功能衰退后月经就来啦。
三、卵巢性激素的合成及分泌
卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素（雌二醇及雌酮）、孕激素和少量雄激素。
1.雌激素
（1）雌二醇活性最强
（2）雌酮
（3）雌三醇活性最弱，
2.雌孕激素的周期性变化（听老师讲故事：
（1）雌激素有两个高峰（两个分泌来源），排卵前的高峰（第一次高峰）是卵巢内膜细胞。，排卵后的高峰（第二次高峰）是黄体生成的。第一个高峰比第二个强大。
（2）孕激素只有一个高峰，时间与雌激素第二个高峰重合，分泌来源于黄体。
3.雌激素的生理作用
（1）使子宫内膜腺体和间质增殖，内膜增厚。
（2）使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄。
（3）使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚。
（4）加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅
（5）促进水钠潴留。
（6）通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌
4.孕激素的生理作用
（1）使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，
（2）使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；
（3）加快阴道上皮细胞脱落
（4）抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；
（5）促进水钠排泄
（6）对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。
5.雄激素的生理作用促进阴毛、腋毛生长。
子宫内膜的周期性变化与月经
一、子宫内膜的组织学变化
1.月经期月经周期第1～4日
2.增殖期月经周期第5～14日
（1）增殖期早期：月经周期第5～7日
（2）增殖期中期：月经周期第8～10日
（3）增殖期晚期：月经周期第11～14日
3.分泌期月经周期第15～28日（黄体期）
（1）分泌期早期：月经周期第15～19日，开始出现含糖原小泡。
（2）分泌期中期：月经周期第20～23日
（3）分泌期晚期：月经周期第24～28日
二、月经
正常经量30～50ml，超过80ml称月经过多。
生殖器其他部位的周期性变化
宫颈黏液的周期性变化
随雌激素浓度增多，宫颈黏液分泌量不断增多，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度10cm。镜下见羊齿植物叶状结晶。
受孕激素影响，宫颈液分泌量逐渐减少，变黏稠浑浊，拉丝度差易断裂，有椭圆体。
第3节：妊娠生理
受精及受精卵发育、输送与着床
一、受精卵的形成
卵子从卵巢排出进入输卵管内，等待受精的部位是壶腹部与峡部联接处。
二、着床
受精后第6～7日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。
受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜（构成胎盘的母体部分；胎盘早剥出问题的地方）、包蜕膜和真蜕膜
胎儿发育及生理特点
一、胎儿发育分期
受精后8周的人胚称胚胎，第9周以后称为胎儿。妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约280日，共40周，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。
二、不同孕龄胎儿发育特征
妊娠前5个月胎儿身长（cm）=妊娠月数平方
妊娠后5个月的胎儿身长（cm）=妊娠月数×5
体重：子宫的高度×腹围+200=胎儿体重
胎儿附属物的形成及其功能
胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
一、胎盘的形成由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。
1.胎盘形成
（1）羊膜紧贴胎儿的部分
（2）底蜕膜靠近母体的部分
（3）叶状绒毛膜羊膜和底蜕膜之间的部分
2.胎盘功能
胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等。
胎盘的合成功能：妊娠两个月后黄体萎缩，由胎盘的合成功能来合成孕激素。
人绒毛膜促性腺激素（Hcg）由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素.至妊娠8～10周血清浓度达高峰，产后2周内消失。
胎膜的形成及其功能
二、胎膜的形成及其功能
胎膜由绒毛膜和羊膜组成
三、脐带的形成及其功能
脐带有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。（一静两动）
四、羊水的来源及其功能
1.羊水的来源妊娠早期羊水主要来自母体血清，中期以后主要来源于胎儿尿液。
妊娠38周为羊水最大量，约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周约800ml。
2.羊水的功能：保护胎儿和保护母体
妊娠期母体变化
一、生殖系统的变化
妊娠后期增长最快的是宫体
自妊娠12～14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩，需与胎动鉴别，胎动需20周后出现。
子宫峡部妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，所以选择这里行剖宫产切口处。
黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代。
二、乳房的变化
乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。
三、循环系统的变化
1.心脏妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位，心跳和心浊音界也跟着移动，可以听到I-II级柔和的吹风样杂音（正常现象），心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10～15次供应两个人的血液循环）
2.心排出量心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰（孕妇心衰的高发期）。临产后在第二产程心排出量显着增加。
四、血液系统的变化
1.血容量循环血容量予妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml，维持此水平直至分娩。
2.凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。
五、皮肤的变化
随妊娠子宫逐渐增大，皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹称妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。
第4节：妊娠诊断
分期
妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。临床上分为3个时期，13周末之前称为早期妊娠，第14～27周末称为中期妊娠，第28～41周末称为晚期妊娠。
早期妊娠的诊断
一、症状与体征
1停经雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经，由于怀孕后，胎盘可以分泌雌孕激素，所以怀孕的妇女不会来月经。停经是妊娠最早的症状
2.早孕反应嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多在停经12周左右自行消失。
3.尿频增大前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致、子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。
4.乳房变化乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节
5.妇科检查停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。
二、辅助检查
1.妊娠试验测血β-hCG，用早孕试纸法，地球人都知道。
2.超声检查B超是最有意义的检查，停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎，所有的产科都可以用B超检查，但是宫外孕首选穿刺。要注意，怀孕的妇女不能用X线、CT、MRI等有放谢物质的检查方法，容易引起小儿畸形。
3.宫颈黏液检查宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体（孕激素），雌激素是形成羊齿状结晶。
5.黄体酮试验对不明确的早孕，给于黄体酮，连用3天，如果停药后有出血，那就没有怀孕，这里注意一下，没有怀孕为黄体酮阳性。如果没有出血，那就是怀孕了。
6.基础体温测定孕激素可以使体温升高0.3-0.5度，基础体温升高持续18天为怀孕。
中晚期妊娠的诊断
体征与检查
1.子宫增大子宫测量，不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度
记不住？我也记不住，不过有老师呢，见老师口决！
三月联合上二三、脐耻脐下脐上一、脐三脐突剑下二
从孕期3月末开始，每月测一次（12 16 20 24 28 32 36 40周）从耻骨联合上2-3横指开始，每次增加两横指。三月联合上二三（12周耻骨联合上2-3横指）脐耻（16）脐下（20）脐上一（24）脐三（28）脐突（32）剑下二（36）
2.胎动20周出现（和胎心出现时间一样）。
3.胎体胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。
4.胎儿心音妊娠20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟120～160次。
5.还可以听到子宫杂音和腹主动脉音，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致（为母亲的）。脐带杂音为与胎心率一致（为胎儿的）。
胎产式、胎先露、胎方位
一、胎产式
胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式（胎儿的头要么朝上要么朝下，比较多见）；两纵轴垂直称横产式（胎儿横着的）；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性
二、胎先露
最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露
头先露臀先露肩先露枕先露前囟先露额先露面先露
混合臀先露单臀先露单足先露双足先露
（打坐的）（跳水的）（金鸡独立）（被罚站的）
三、胎方位
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）
胎位的写法由三方面来表明：这个老师没讲，但是我看有些题干里涉及到这个。
1、代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）；
2、代表骨名称，如顶先露为“枕”，即“O”，臀先露为“骶”，即“S”，面先露为“颏”，即“M”，肩先露为“肩”，即“Sc”；
3、代表骨在骨盆之前、后或横。以“A”、“P”、“T”分别表示母体骨盆的前方、后方、侧方
例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位。
左骶前的写法（LSA）、左颏横（LMT）、右肩前（RScA）
第5节：孕期监护与孕期保健
围生医学概念
围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重≥10O0g或身长≥35cm）至产后1周。
孕妇监护
一、产前检查的时间
于妊娠20～36周为每4周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。
二、首次产前检查
1.推算预产期：按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7（注意大小月的计算）
有几种情况：
Ø 如2008.3.16日3+9=12 16+7=23那就是2008.12.23
Ø 如2008.5.16日5-3=2 16+7=23那就是2009.2.23
Ø 如2009.6.28日6-3=3 28+7=35 3月为31天35-31=4那就是2010.4.4
Ø 如2009.7.28日7-3=4 28=7=35 4月为30天35-30=5那就是2010.5.5
Ø 如2007.5.28日5-3=2 28+7=35年份被4整除的为润年2月为29天（非润年为28天）35-29=6那就是2008.3.6
2.骨盆测量
（1）三个平面：
① 入口前后径为骨盆入口最有意义，有两个骨头，一个是耻骨联合上缘，一个是骶髂上缘。耻骨联合上缘与骶髂上缘的距离就是入口前后径。
② 两个坐骨棘之间的距离为中骨盆横径
③ 两个坐骨结节之间的距离为出口横径，如果它小了，还要测坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离，如果它比较大也可以。
（2）5条线:
① 骶耻外径就是上面说的入口前后径，正常值18～20cm（大于18就行了）
② 对角径：正常值12.5～13cm（大于12.5），减去1.5～2cm就是骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值11cm。
③ 坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离（就是上面说的中骨盆横径），正常值1Ocm。
④ 坐骨结节间径：就是上面说的出口横径，正常值8.5～9.5cm。如果小了不要紧，还可以测出口后矢状径
⑤ 出口后矢状径与坐骨结节间径值之和>15cm，说明胎儿也能出来。<13cm那就真不出来了。
胎儿监护
一、胎儿宫内状况的监护
1.胎动计数正常胎动计数>30次／12小时为。<10次／12小时提示胎儿缺氧。每小时4-6次。
2.监测胎心率：正常胎心率120～160次／分；>160次／分或<120次／分，历时10分钟称心动过速或心动过缓。
（1）加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快>15次／分，持续时间>15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的
（2）减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：
1）早期减速宫缩时减速，宫缩后马上恢复正常，下降幅度<50次／分，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。是由于宫缩时胎头受压了。
2）变异减速特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度>70次／分，恢复迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。
3）晚期减速特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，是胎儿缺氧的表现
（3）预测胎儿宫内储备能力
1）无应激试验不刺激胎儿的情况下，连续监护20分钟胎心率，20分钟有3次以上胎动伴胎心率加速>15次／分，持续时间>15秒为正常称反应型
2）缩宫素激惹试验反应的是晚期减速，阳性说明胎儿缺氧。
二、胎儿成熟度检查
1.羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值反应的是胎儿的肺成熟度
2.羊水肌酐值反应的是胎儿的肾成熟度
3.羊水胆红素类物质反应的胎儿肝成熟度
4.羊水淀粉酶值反应的胎儿唾液腺成熟度
5.羊水含脂肪细胞出现率反应的胎儿皮肤成熟度
6.B超检查胎儿双顶径，>8.5cm,提示胎儿成熟
三、胎盘功能检查
1.检测尿或血中的雌三醇，意义很大
四、胎儿宫内诊断：检测羊水中甲胎蛋白值，是诊断开放性神经管异常
第6节：正常分娩
妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。
妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；
妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；
妊娠满42周及以后分娩称过期产。
影响分娩的因素
影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。
一、产力
将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
1.子宫收缩力是临产后的主要产力，
(1)节律性临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。宫口开全（10cm）后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒.
(2)对称性正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中，左右对称
(3)极性宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。
(4)缩复作用子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度
2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量.腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效
3.肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；
二、产道
1.骨产道上面讲的三面五线
这里记住一下骨盆倾斜度指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。
2.软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
（1）子宫下段的形成子宫峡部非孕时长约1㎝，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。
（2）宫颈的变化初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。
三、胎儿
胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。
1.胎儿大小
（1）双顶径判断胎儿大小，妊娠足月时9.3cm。
（2）枕额径胎头衔接的部位，妊娠足月时11.3cml。中骨盆是10cm,这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过。
（3）枕下前囟径胎头俯屈后以此径通过产道。足月时9.5cm。
枕先露的分娩机制
一、衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。以枕额径衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候我们要测对角径。
二、下降
胎儿在下降时要完成一系列的作用，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。
三、俯屈
胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。
四、内旋转
胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在一起，进行内旋转，
五、仰伸
这时胎儿的脸就出来了。
六、复位及外旋转
这个时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的头和肩同时旋转45°。一提一拉，胎儿就出来了！
先兆临产及临产的诊断
分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。
见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。
临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
分娩的临床经过及处理
一、总产程及产程分期
1.第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩（宫颈只能容纳一个手指头）至宫口开全（10cm）。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。
2.第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。
3.第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。
二、第一产程的临床经过及处理
1.临床表现
（1）规律宫缩产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期5～6分钟。随产程进展，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1～2分钟。
（2）宫口扩张初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。
（3）胎头下降程度
（4）胎膜破裂（简称破膜）这个时候说明宫中快开全了，胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜，加快产和进展。
2.观察产程及处理
（1）子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉
（2）胎心潜伏期每隔1～2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。
（3）宫口扩张及胎头下降第一产程分为潜伏期和活跃期
1）潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。扩张速度较慢，需8小时，最大时限16小时。
2）活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限8小时，活跃期又分3期：
加速期是指宫口扩张3～4cm，需1小时30分钟；（踩油，开始加速）
① 最大加速期是指宫口扩张4～9cm，需2小时；（达到最高时事速了）
② 减速期是指宫口扩张9～10cm，需30分钟（快到站了，要减速）
胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：
v 胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达（衔接）
v 在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达
v 在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达
（4）胎膜破裂观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间
（5）血压：宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。
（6）饮食与活动鼓励产妇少量多次进食
（7）排尿与排便初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。
（8）肛门检查
（9）阴道检查
三、第二产程的临床经过及处理
1.临床表现宫口开全是第二产程开始的标志。宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠
2.观察产程及处理
（1）密切监测胎心：应每5～10分钟听一次胎心
（2）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。
（3）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。
（4）接产保护全阴胎头拨露时使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。
四、第三产程的临床经过及处理
1.临床表现胎盘剥离征象有：
①宫体变硬呈球形，下段被扩张
②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长
③阴道少量流血
④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
以上这些现象就是为了将胎盘娩出。
2.处理
（1）新生儿处理：
①清理呼吸道：目的是刺激新生儿的呼吸，新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。
②处理脐带：扎两道线，中间剪断。
③新生儿阿普加（Apgar）评分及其意义：出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分属正常新生儿。
4～7分为轻度（青紫）窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。
0～3分为重度（苍白）窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。
对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均>78分
（5）预防产后出血：产后出血是孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过300ml。可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10～20U，若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。
第11节：异常分娩
异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。
产力异常
一、分类
产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性（观察不到）、缩复性。如果这些不正常，就是产力异常。分为两类：子宫收缩乏力和子宫收缩过强。
二、子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断
1.头盆不称或胎位异常：是最常见的原因，肩先露、臀先露，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。
2.临床特点
（1）协调性宫缩乏力：特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常，就是收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。
（2）不协调性宫缩乏力：特点是宫缩极性倒置，正常的宫缩极性是宫底收缩强，宫颈弱，现在宫缩极性倒置了，就是反过来了，属无效宫缩。所以产程要延长。
（3）产程曲线异常
1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。
2）活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。
3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。
4）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。
三、子宫收缩乏力的预防与处理
1.协调性宫缩乏力：
发现头盆不称，应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者。
五、第一产程
1)潜伏期：没有超过16个小时，一般观察，不能用缩宫素和人工破膜（它们必须要宫口开大3cm）
2)活跃期：（宫口开大3cm）有两个选择，一个是人工破膜，一个是缩宫素静脉滴注。
①缩宫素静脉滴注适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者
②人工破膜宫缩正常，只是产程延长，这时就可以用人工破膜。
六、第二产程（胎儿娩出期）有三种处理方法。
①缩宫素静脉滴注用于宫缩减弱，乏力
②产钳助产胎头位于坐骨棘以下（S>+3）时，就用产钳。
③剖宫产头盆不称、未入盆应及时行剖宫产术
2.不协调性宫缩乏力给于哌替啶（度冷丁）就OK啦
四、子宫收缩过强的分类、诊断、处理
子宫收缩过强直接导致产程缩短，容易导致急产（总产程＜3小时），引起软产道损伤。
产道异常
产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见
狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理
狭窄骨盆的分类
（1）骨盆入口平面狭窄分内外测量外测量为骶耻外径<18cm，内测量真结合径为<11cm,包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。
（2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄：坐骨棘间径<10cm,
（3）骨盆出口平面狭窄坐骨结节间径<8cm，与出口后矢状径之和<15cm属骨盆出口平面狭窄（<13肯定出不来，>15可以出来，13-15胎儿3000g以下可以试产，3000g以上就不用试了，剖吧）。
（4）骨盆测量骶耻外径<18cm或对角径<11.5cm为扁平骨盆属扁平骨盆。坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗型骨盆。
（5）估计头盆关系胎头跨耻征阳性，说明头盆不称，是不能入盆的。
胎位异常
Ø 持续性枕后（横）位的诊断、处理
分娩过程中，胎头以枕后（横）位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）方，致使分娩困难，称持续性枕后（横）位。
处理：
1.第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。比如是枕右横位，就要住左侧卧，
2.第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产。
二、臀先露的分类、诊断、处理
1.分类根据胎儿两下肢所取的姿势分类。
v 单臀先露或腿直臀先露以前讲过的，就像跳水的
v 完全臀先露或混合臀先露像打坐的
v 不完全臀先露金鸡独立和站立的
2.诊断
（1）临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。
（2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。
3.处理
（1）妊娠期处理：妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。30周后仍没有转过来的就要矫正。方法有：
①胸膝卧位
②激光照射或艾灸至阴穴
③外转胎位术用于上述矫正方法无效者，妊娠32～34周行外转胎位术
二、分娩期处理：那就只有剖了
三、肩先露的诊断、处理
胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露
诊断
胎儿上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露。（卡在那儿进不去出不来）宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，形成病理缩复环（病理缩复环对应的就是嵌顿性肩先露），出现这个说明就是子宫破裂先兆，子宫快要破。
第12节：分娩期并发症
子宫破裂
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科严重并发症。这里要先记住一点，在产科里面只要出现血尿和病理性缩复环，那说的就是先兆子宫破裂，
一、病因
梗阻性难产（嵌顿性肩先露）是引起子宫破裂最常见的原因。
二、临床表现及诊断
1.先兆子宫破裂子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂四大主要表现。
2.子宫破裂
（1）不完全性子宫破裂：是指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整，子宫里面的东西流不到腹腔里面。
（2）完全性子宫破裂：是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。子宫里面的东西流到了腹腔里面，就形成了弥漫性的腹膜炎。
三、处理
确诊先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶100mg，子宫破裂无论胎儿是否存活。均应尽快手术治疗。
产后出血
一、概念、病因
1.概念胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血，产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
2.病因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍4类、
（1）宫缩乏力：是产后出血最常见原因，产程延长、子宫过度膨胀等原因
（2）胎盘因素：胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入等
（3）软产道裂伤：也可以引起出血，一般量不多
（4）凝血功能障碍：妊娠合并重症肝炎、死胎等
二、诊断
1.宫缩乏力出血特点是胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。（胎盘娩出发后出血）
2.胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素。（胎儿刚出来就出现出血）
3.软产道裂伤出血特点是出现在胎儿娩出后，量比较少，血色鲜红。
4.凝血功能障碍表现为血不凝及不易止血。
三、处理
1.宫缩乏力加强宫缩是最有效止血方法，按摩子宫、缩宫素。
2.胎盘因素若胎盘已剥离则应立即取出胎盘，若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。
3.软产道裂伤应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。
4.凝血功能障碍补充凝血因子。
羊水栓塞
一、概念
在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞。
二、病因及病理生理
1.病因一般认为污染羊水中的胎儿毳毛、胎脂、胎粪进入母体血循环引起。
2病理生理羊水本身是强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管，肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。
三、诊断
血涂片查找羊水有形物质可以确诊
四、处理
原则上先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩
1.供氧、抗过敏
2.纠正肺动脉高压
3.抗休克
脐带先露与脐带脱垂
脐带先露和脐带脱垂是一个疾病的两个阶段，胎膜未破时脐带露出来了就是脐带先露，胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，称脐带脱垂。
处理及预防
1.脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位
2.脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿。
宫口开全：胎头已入盆，行产钳术
宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，尽快剖宫产
马老师5月17日第50讲：
第7节：正常产褥
产褥期概念
从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，通常规定为6周。
产褥期母体变化
④ 生殖系统
1.子宫体：产褥期子宫变化最大
（1）宫体肌纤维缩复：需要6周才能恢复正常。
（2）子宫内膜再生：胎盘附着部位（底脱膜）全部修复需至产后6周。
2.宫颈产后4周宫颈恢复至非孕时形态
二、乳房
急性乳腺炎在产后一周最容易发生。
三、循环系统及血液系统
产褥早期血液仍处于高凝状态，到后来慢慢的恢复到正常，需要2～4周的时间。白细胞总数于产褥早期仍较高，可达（15～30）×10g/L，一般1～2周恢复正常，红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。
产褥期临床表现
⑥ 生命体征
产后体温多数在正常范围内。产后24小时内略升高，不超过38℃。产后3～4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8℃～39℃发热，称泌乳热，持续4～16小时，体温下降不属病态，需排除感染引起的发热。
⑦ 子宫复旧
产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。
三、产后宫缩痛
产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛，以后慢慢恢复。
四、恶露
1.血性恶露持续3～4日
2.浆液恶露持续10日左右
3.白色恶露持续3周
五、褥汗
产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，不属病态。
产褥期处理及保健
6周以内禁止性生活，恢复性生活，应采取避孕措施。原则是哺乳者以工具避孕为宜；不哺乳者可选用药物避孕。
产后检查产妇访视至少3次，第一次在产妇出院后3日内，第二次在产后14日，第三次在产后28日。
第13节：异常产褥
产褥感染
一、产褥感染与产褥病率的概念
分娩后24小时以内体温不超过38度算正常，产褥病率是指分娩24小时以后的10天内，有2次体温≥38℃。产褥病率常由产褥感染引起。
二、病理及临床表现
发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。
1.急性外阴、阴道、宫颈炎葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。
2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。
3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。
4.血栓静脉炎下肢血栓静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。
5.脓毒血症及败血症感染血栓进入动脉引起。
晚期产后出血
分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1～2周发病最常见。
主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、感染、剖宫产术后子宫伤口裂开、产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。
产褥中暑
产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，称产褥中暑。
治疗原则是立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。迅速降低体温是抢救成功的关键。
第8节：病理妊娠
流产
一、概念
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产（早产的胎儿有存活率，流产的那是肯定活不了的）妊娠12周前终止称早期流产；妊娠12周至不足28周终止称晚期流产
二、病因
包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。
1.胚胎因素染色体异常是早期流产最常见的原因。
2.母体因素宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。
3.免疫功能异常与调节性T细胞功能低下有关
三、临床表现及临床类型
1.临床表现主要是停经后阴道流血和腹痛。
2.临床类型实际上是流产发展过程中的不同阶段
（1）先兆流产：子宫大小与停经周数相符，宫口未开，少量阴道流血。
（2）难免流产：宫口开了，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，东西还没有出来，所以子宫大小与停经周数相符。
（3）不全流产：宫颈口已扩张，妊娠物排出了一部份，还有一部份留在里面，所以子宫小于孕周。容易引起大出血
（4）完全流产妊娠物已全部排出，子宫接近正常大小，宫颈口已关闭。
3种特殊情况：
1.稽留流产：死胎在宫内没有排出来，它最危险的并发症是DIC.
2.习惯性流产:指连续自然流产3次及以上或者连续2次及以上的自然流产者。每次流产多发生在同一妊娠月份。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足等，晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。
3.流产合并感染：最常见于不全流产。
四、诊断
停经+阴道流血+腹痛=流产
辅助检查首选B型超声。
五、处理
1.先兆流产保胎，禁止性生活，黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg。
2.难免流产和不全流产两个字“清宫”
4.完全流产主要是看有没有排干净，有没有感染。
5.稽留流产处理较困难，处理前应查凝血功能4项，做好输血的准备。
6.流产合并感染原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。
早产
六、概念、病因
1.概念早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。
2.病因胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、吸烟喝酒等
二、临床表现及诊断
表现和正常分娩一样，只是时间提前了。
三、处理
胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。能保就保，不能保就只有生了。
药物治疗多选用抑制宫缩药物，首选硫酸镁。还可以用地塞米松，促进胎肺成熟。
过期妊娠
2.概念
妊娠≥42周尚未分娩称过期妊娠
二、病因
1.雌、孕激素比例失调
2.头盆不称
3.胎儿畸形
4.遗传因素
羊水过多过少跟这个没有关系。
Ø 病理
羊水妊娠42周后羊水减少迅速，减至300ml以下；羊水粪染率明显增高。
Ø 诊断
主要是判断胎盘功能。
v 胎动计数正常的每小时4-6次，每12小时大于30次，如果小于10次，说明胎儿缺氧。
v 孕妇尿雌激素/肌酐比值小于10为胎盘功能不良。
v 胎儿监护仪检测无应激试验NST有反应提示胎儿无缺氧，宫缩应激试验CST，如出现晚期减速提示胎儿缺氧。
4.B超显示羊水<2cm提示胎儿有危险。
异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，以输卵管妊娠壶腹部最常见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。
③ 病因
输卵管炎症结核是异位妊娠的主要病因。其次还有输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等
二、病理
1.输卵管妊娠的变化与结局
（1）输卵管妊娠破裂：多见于早期（6周）输卵管峡部妊娠（比较窄）。
（2）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠
（3）继发性腹腔妊娠：是妊娠掉到腹腔内种植并存活，形成继发性腹腔妊娠。
2.子宫的变化虽然是在其它地方妊娠，但是子宫内膜仍然会出现蜕膜反应。
三、临床表现及诊断
1.临床表现
（1）停经多有6～8周停经史
（2）腹痛是输卵管妊娠的主要症状，常伴有恶心、呕吐。
（3）阴道流血胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状。
（4）晕厥与休克
（5）腹部包块
2.体征
阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一，只要出现其中任何一个那就是输卵管妊娠。
3.诊断
（1）阴道后穹隆穿刺（首选）：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液，说明有血腹症存在。
（2）腹腔镜检查（确诊）目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准
（3）子宫内膜病理检查：见到绒毛膜就是宫内孕，没有见到绒毛膜只见到蜕膜说明宫外孕。
四、治疗
1.期待疗法
2.化学药物治疗
3.手术治疗分为保守手术和根治手术，有生育要求的、年轻的一般采用保守手术。对年纪大的，没生育要求、症状很严重的，采用根治手术。
妊娠期高血压疾病
一、概念
发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压（首次出现）、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。原来都有高血压的不是妊高症，那是妊娠合并高血压。
二、子痫前期-子痫高危因素与病因学说
子痫前期-子痫高危因素初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。
三、子痫前期-子痫基本病理生理变化
基本病理生理变化是全身小血管痉挛
四、子痫前期-子痫对母儿的影响
1.对孕产妇的影响可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。
2.对胎儿的影响胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。
五、分类
1.轻度：妊娠20周以后出现BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h
2.重度：BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h，血清肌酐>106μmmol／L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。
3.子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。
妊高症是一个连续的过程：
一个怀孕的妇女出现了高血压、蛋白尿就是妊高症。
在妊高症的基础上，出现了视力模糊，头痛呕吐，就是先兆子痫。
在先兆子痫的基础上再出现了手足抽搐，那就是子痫。
六、诊断
1.首选眼底检查，视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。
2.肝肾功能测定：尿酸在慢性高血压患者中不升高，而在妊高症中它是升高的。尿酸升高只出在两个病，一个是妊高症，另一个是痛风。
七、治疗
1.休息保证充足的睡眠
2.解痉首选硫酸镁，但是硫酸镁容易中毒，所以只要在治疗过程中出现膝反射减弱或消失，就提示为硫酸镁中毒。
3.利尿药物脑水肿首选甘露醇，肺水肿首选速尿。
4.降压首选肼屈嗪
如果上面的措施都不行，那就要终止妊娠。其指征为：
①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者
②子痫前期患者孕周已超过34周
③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者
④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；
⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。（先要控制抽搐）
八、HELLP综合征
有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特点
妊娠剧吐
就是指严重的早孕反应，处理就是补充水电解质。
胎盘早剥
一、概念
妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
二、病理
胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中。
三、临床表现及诊断
1.分度及临床表现根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。
（1）Ⅰ度多见于分娩期，胎盘剥离面积小。
（2）Ⅱ度胎盘剥离面达胎盘面积1／3左右。
（3）Ⅲ度胎盘剥离面超过胎盘面积1／2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，子宫硬如板状（只要出现这个，直接诊断胎盘早剥）。
2.辅助检查首选B型超声检查
四、并发症
1.DIC胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因
2.产后出血
3.急性肾衰竭
4.羊水栓塞
五、处理
纠正休克和及时终止妊娠
前置胎盘
一、概念
前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
二、病因
可能的因素有：子宫内膜病变或损伤是前置胎盘的高危因素；双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍；受精卵滋养层发育迟缓等。
三、分类
1.完全性前置胎盘胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
2.部分性前置胎盘胎盘组织部分覆盖宫颈内日。
3.边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。
四、临床表现及诊断
无痛性反复阴道流血，记住这个，它指的就是前置胎盘。
完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”
边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。
部分性前置胎盘介于两者之间。
检查首选B型超声检查
五、对母儿的影响
1.产后出血
2.植入胎盘
3.产褥感染
4.早产及围生儿死亡率高
六、处理
1.期待疗法:适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇就选期待疗法
2.终止妊娠孕妇发生休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达孕36周以上；胎肺已成熟；胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，都要考虑终止妊娠。
双胎妊娠
一、分类
1.双卵双胎两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎
2.单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称单卵双胎
二、处理
第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。
巨大胎儿及肩难产
一、概念
胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。
三、诊断
1.腹部明显膨隆，子宫长度：>35cm，胎头跨耻征多为阳性。
2.B型超声检查胎头双顶径>10cm（正常的是8.5cm）
羊水过多
一、概念
妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。
二、病因
胎儿畸形、双胎妊娠、糖尿病孕妇等都可以导致羊水过多。最常见的原因是胎儿畸形，其中以消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见。
三、临床表现及诊断
1.急性羊水过多羊水急速增多，多发生在妊娠20～24周，可以导一系列致压迫症状。
2.慢性羊水过多较多见，多发生在妊娠晚期，症状较缓和。
3.辅助检查
B型超声检查①测量羊水平段>7cm，诊断为羊水过多。
②计算羊水指数：>18cm诊断为羊水过多。
四、处理一次放羊水量不超过1500ml，避免腹内压急剧下降。
羊水过少
一、概念
妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。2000ml称羊水过多
二、病因常见原因有：胎儿畸形（主要是肾输尿管畸形）、胎盘功能减退等
三、临床表现及诊断
B型超声检查：妊娠晚期羊水平段≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。羊水指数≤8cm为可疑羊水过少；≤5cm诊断为羊水过少。
胎儿生长受限
一、概念足月胎儿出生体重<2500g，（如果高于正常的上限4000g为巨大儿）
二、病因影响胎儿生长的因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。
三、分类与临床表现
1.内因性均称型属于原发性，外表无营养不良表现，组织无异常。胎儿无缺氧表现。预后不良。
2.外因性不均称型属于继发性，容易导致新生儿脑神经受损
3.外因性均称型
检查首选B超
死胎
妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎
B型超声检查胎心和胎动消失
死胎一经确诊，应尽早引产，不然会就容易出现DIC.
胎膜早破
一、概念宫口还没有开全，胎膜就破了，为胎膜早破。
二、诊断孕妇突感有液体从阴道流出，一般就是胎膜早破。
三、对母儿的影响
2.由于胎膜破了宫就对外界开放了，所以容易出现感染。破膜超过24小时，其感染机率为正常的10倍。
3.对胎儿的影响：常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征
四、处理破膜超过12小时，抗生素预防感染
胎儿窘迫
一、病因胎儿急慢性缺氧
二、临床表现及诊断
（1）胎心率变化正常胎心120-160次/分，缺氧早期胎心率>160次／分；缺氧严重时<120次／分，如果出现晚期减速，那就说明有胎儿窘迫
（2）胎动异常如果12小时小于10次，说明胎儿窘迫。这里要注意，缺氧早期，胎动是频繁的，缺氧加重胎动才慢慢减少。
（3）羊水胎粪污染羊水污染分3度：
Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。
Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。
Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。
（4）酸中毒胎儿头皮血pH<7.20、P02<10mmHg提示胎儿窘迫
（5）胎儿生物物理评分：≤3分提示胎儿窘迫，4～7分为胎儿可疑缺氧。
上面四项前两项急慢性胎儿窘迫都可诊断，后三项只是诊断急性的。
三、处理
1.急性胎儿窘迫
尽快终止妊娠，什么方法快用什么方法：
（1）宫口未开全：胎儿缺氧严重，应立即行剖宫产
（2）宫口开全，S+3那就用产钳助产
第9节：妊娠并发症
妊娠合并心脏病
2、妊娠对心血管系统的影响
1.妊娠期总血容量于妊娠第6周开始增加，32～34周达高峰；
2.分娩期分娩期为心脏负担最重的时期。
3.产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期
二、种类和对妊娠的影响
目前妊娠合并心脏病最常见的类型是先天性心脏病，左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）是最常见的先天性心脏病
三、心脏病孕妇最危险的时期
妊娠32--34周，分娩期和产褥期最初3日内。
四、处理
1.防治心力衰竭早期心力衰竭给予作用和排泄较快的制剂，如地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理。
2.分娩期胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。（双胞胎的也要放沙袋）
妊娠合并急性病毒性肝炎
病毒性肝炎中以乙型肝炎最常见，重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因。这里注意是重症肝炎，妊娠合并急性病毒性肝炎的死亡率不高的。
一、病毒性肝炎对妊娠的影响
分娩因肝脏受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率就增高。
二、临床表现及诊断
临床表现妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。妊娠早中期可触及肝大，并有肝区叩击痛，血清ALT、血清胆红素增高、尿胆红素阳性。
一句话就是有肝炎的表现加上妊娠的特征
三、处理
1.妊娠期轻症肝炎处理与非孕患者相同。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。
2.妊娠期重症肝炎保肝治疗；预防及治疗肝性脑病；防治凝血功能障碍。
（1）保肝用高血糖素、胰岛素、葡萄糖联合应用。
（2）预防肝性脑病口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其它毒素形成。
（3）防治凝血障碍，补充凝血因子，产前4小时至产后12小时内不能用肝素。
3.妊娠期：早期患急性肝炎，轻症积极治疗，继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。
妊娠合并糖尿病
实验室检查
正常人的糖尿病：空腹血糖>7mmol／L随机血糖>11.1mmol／L
妊娠期：
1.空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol／L者，可诊断为糖尿病。
2.糖筛查试验：50g葡萄糖，5分钟内服完，1小时血糖≥7.8mmol／L为糖筛查阳性
3.葡萄糖耐量试验：空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.6mmol／L，1小时10.3mmol／L，2小时8.6mmol／L，3小时6.7mmol／L。其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
第14节：女性生殖系统炎症
防御机制
女性生殖系统炎症是妇科最常见的疾病之一
阴道生态平衡
在维持阴道生态平衡中，乳酸杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。维持阴道正常的酸性环境（pH≤4.5，多为3.8～4.4）
细菌性阴道病
又称为非特异性阴道炎，是一种以加德纳菌（最常见）、各种厌氧菌及支原体等引起的混合性感染。
一、诊断每种阴道炎的鉴别点主要是看白带。
1.细菌性阴道病白带特点：匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物，可有臭味或鱼腥味；只要一说白带呈匀质、稀薄、灰白色，那就是细菌性阴道炎
2.胺臭味试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10%氢氧化钾溶液试管内或将阴道分泌物与10%氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出鱼腥味
3.线索细胞阳性：取阴道分泌物放在载玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍镜下寻找线索细胞。线索细胞>20%为阳性。
4.阴道pH>4.5；
上面4条中有3条阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。
四、处理
首选甲硝唑
外阴阴道念珠菌病
外阴阴道念珠菌病，又称外阴阴道假丝酵母菌病、念珠菌阴道炎。
一、传播途径
主要是人的抵抗力下降所致的内源性感染。
二、临床表现
主要是看白带，其特点为：呈白色豆渣样或凝乳样，外阴痒，可伴外阴、阴道烧灼感。阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖
三、处理抗真菌治疗
常用药物有：咪康唑（达克宁）、克霉唑、制霉菌素和伊曲康唑等
滴虫阴道炎
一、病因
由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症
v 传播途径
直接传播和间接传播，属性病一种。
v 临床表现
白带特点：呈黄白稀薄泡沫状（水滴滴下来有泡沫），伴有外阴瘙痒、灼热感
四、处理
和细菌性阴道病一样，也是用甲硝唑。性伴侣应同时治疗。
治愈标准：临床症状消失且连查3个月白带均为阴性，称为治愈。
萎缩性阴道炎
一、病因
萎缩性阴道炎又称老年性阴道炎，生殖道生理防御机制降低所致，如卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎。
三、临床表现
白带特点：多为黄水状，感染严重时白带可呈脓性或脓血性
四、处理
主要是用雌激素栓剂或软膏阴道局部应用。
几种阴道炎的白带特点
宫颈炎症
一、病因
宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变，是妇科最常见疾病之一。
二、病理
分为急性和慢性两种
急性宫颈炎肉眼多表现为宫颈红肿，颈管黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自宫颈外口流出
慢性宫颈炎可呈现宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿等病理形态。单纯的“宫颈糜烂”是柱状上皮异位所致。
1.宫颈糜烂呈现颗粒状的红色区（正常的宫颈粉红色），由鳞状上皮为变柱上皮。
2.宫颈肥大由于炎症刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体增生，呈不同程度的肥大
3.宫颈息肉宫颈可以见到一小的赘生物。
4.宫颈腺囊肿主要是宫颈腺管口被阻塞，形成囊肿，表现为青白色小囊泡。
根据糜烂面积大小分为三度：
三、轻度：糜烂面积＜1∕3
四、中度：糜烂面积为1∕3--2∕3
五、重度：糜烂面积＞2∕3
根据糜烂的深度为分为：单纯型、颗粒型、乳突型。
③ 临床诊断
急性宫颈炎表现为阴道分泌物增多，呈脓性或黏液脓性，伴有腰酸及下腹坠痛。
慢性宫颈炎可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。
四、处理
急性宫颈炎以全身治疗为主，应针对病原体选用抗生素。
慢性宫颈炎主要是用物理治疗。
盆腔炎症
一、发病诱因
1.性活动与年龄盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女
二、下生殖道感染
3.宫腔内手术操作后感染
4.性卫生不良
5.邻近器官炎症直接蔓延
二、病理
跟据发生的部位分为：
1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎。
2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。
3.急性盆腔腹膜炎
4.急性盆腔结缔组织炎以宫旁结缔组织炎最常见。
三、临床表现及诊断
常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。
妇科检查有宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛
如果有下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，说明累及腹膜了。
宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚
四、处理
抗生素、支持疗法、手术治疗
生殖器结核
最常见的是输卵管结核，多为双侧性，它最常见的转移方式是血行散播。
子宫内膜结核由输卵管结核蔓延而来。
临床特点：低热盗汗，影响到子宫内膜表现为月经失调影响到卵巢了表现为不孕
辅助检查：子宫输卵管碘油造影可以看到典型的窜珠或僵直改变。
治疗：抗结核（利福平+异烟肼）
淋病
由淋球菌引起，为我国最常见的性传播疾病。特点是侵袭黏膜，以黏膜的柱状上皮与移行上皮为主。
感染途径：性接触感染、间接接触感染、产道感染
临床特征：
急性淋病急性淋球菌盆腔炎多发生在月经期或经后1周内（抵抗力下降的时候）
治疗：首选青霉素
梅毒
一期梅毒：典型表现为硬下疳
二期梅毒：出现梅毒疹
三期梅毒：骨、眼、心脏等各脏器都受累，全身都是毒。
第15节：外阴上皮非瘤样病变
一、外阴硬化性苔藓
典型特征：表皮层过度角化和毛囊角质栓塞，棘层变薄，基底细胞液化变性，上皮角变钝或消失及黑素细胞减少。
二、外阴鳞状上皮增生
表皮层角化过度或角化不全，棘细胞层增生、变厚、上皮脚向下延伸，末端钝圆或较尖。
第16节：女性生殖器官肿瘤
外阴癌
以鳞状细胞癌最常见，好发部位是大阴唇，多见于60岁以上妇女。
临床表现为外阴瘙痒、有菜花样的赘生物。
分期：
0期原位癌（浸润前癌）基底膜完整
Ⅰ期肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿瘤最大径线≤2cm
Ⅱ期肿瘤局限于外阴部和（或）会阴，最大径线>2cm
Ⅲ期肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧腹股沟淋巴结转移
Ⅳ期肿瘤远处有转移
处理：除了葡萄胎和绒癌首选化疗、无性细胞癌首选放疗外，其它都手术
宫颈癌
一、病因
人乳头瘤病毒（HPV）宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。
二、组织发生及病理
宫颈癌好发部位：宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区(鳞柱两种上皮交界处)
柱状上皮转化为鳞状上皮的两种方式：
1.鳞状上皮化宫颈糜烂的愈合过程，柱状上皮从表面向下转化为鳞状上皮
2.鳞状上皮化生柱状上皮从基底向上转化为鳞状上皮。（癌前病变）
3.在一些致病因素刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变（CIN）为癌前病变，分为3级：
CIN1宫颈上皮轻度不典型增生，病变局限于上皮层的下1／3
CIN2宫颈上皮中度不典型增生，病变局限于上皮层的下2／3
CIN3包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌
4.宫颈浸润癌分为微小浸润癌和浸润癌
（3）鳞状细胞癌最常见
微小浸润癌肉眼看不到，显微镜下才可以看到，深度不超过5mm，宽度不超过7mm
（4）宫颈浸润癌（3）腺癌
三、转移途径
直接蔓延最常见，还可以淋巴转移和血行转移。
四、临床分期
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一期宫颈累，A1深度3 A2深度5 B1直径4
二期未达盆阴上来受累B期旁浸润
三期肾盆累B期达盆壁
四期肠受累B期远处移
0期原位癌不破坏基底膜
Ⅰ期癌灶局限于宫颈（包括累及宫体）一期宫颈累
ⅠA肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌
ⅠA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm A1深度3
ⅠA2间质浸润深度>3mm至≤5mm，宽度≤7mm A2深度5
ⅠB临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变>ⅠA2
ⅠB1临床可见癌灶最大直径≤4cm B1直径4
ⅠB2临床可见癌灶最大直径>4cm
Ⅱ期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3二期未达盆，阴上来受累
ⅡA无宫旁浸润
ⅡB有宫旁浸润B期旁浸润
Ⅲ期癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道已达下1/3，或有肾盂积水或肾无功能（非癌所致者除外）三期肾盆累
ⅢA癌累及阴道，已达阴道下1/3，但未达盆壁
ⅢB癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者B期达盆壁
Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜四期肠受累
ⅣA癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜
ⅣB有远处转移B期远处移
五、临床表现
这里要记住一个词：接触性出血
多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。合并感染后有米汤样恶臭阴道分泌物。
六、诊断
1.筛查：宫颈刮
2.确诊：活组织检查
七、治疗
1.宫颈上皮内瘤变（CIN）
CIN1：定期随访观察
CIN2-3：宫颈锥切术
2.宫颈浸润癌
I A期：可以保留生理功能，行宫颈锥形切除术
I B期以上：必需子宫切除，加盆腔淋巴清扫。
子宫肌瘤
是女性生殖器官最常见的良性肿瘤
3、分类
根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种：
1.肌壁间肌瘤最常见
2.浆膜下肌瘤
3.黏膜下肌瘤
二、变性
肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性
④ 玻璃样（透明）变最常见
⑤ 囊性变
⑥ 红色变一个子宫肌瘤病人在妊娠期或产褥期突然出现急腹症表现，肌瘤剖面呈暗红色，质软，腥臭味。
三、临床表现
子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性改变等因素，与肿瘤数目关系不大
月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状，特别是肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤，浆膜下肌瘤对月经影响不大。
还可以有下腹部包块和白带增多等表现。
四、处理
1.肌瘤较小、无症状者随访观察
2.雄激素：拮抗雌激素，使子宫内膜萎缩，用丙酸睾酮25mg肌肉注射，每5日1次，月经来潮时每日1次。每月总剂量不超过300mg。
3.子宫超过10周妊娠大小，有慢性失血的手术治疗
（1）年轻或有生育要求的患者用肌瘤切除术
（2）肌瘤多而大，症状明显，无生育要求的患者行全子宫切除术
五、子宫肌瘤合并妊娠
较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产。
红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。
子宫内膜癌
是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女
一、病因
1.雌激素刺激增加如口服避孕药
2.体质因素一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征
4.遗传因素
二、癌前病变
内膜上皮内瘤样病变（CIN）分为I II III级，和宫颈癌一样
四、病理
子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等
内膜样腺癌最常见的病理类型
四、转移途径
主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移，晚期可出现血行转移。
五、分期
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一期宫体累小半是B期
二期宫颈累A腺B质累
三期局部转浆膜附件A
扩散阴道B盆腔腹主C
四期远处移
I期肿瘤局限于子宫体一期宫体累
IA肿瘤局限于子宫内膜
IB肿瘤浸润深度≤1/2肌层小半是B期
IC肿瘤浸润深度>1/2肌层
Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈，但未超出子宫二期宫颈累
ⅡA仅宫颈内膜腺体受累A腺
ⅡB宫颈间质受累B质累
Ⅲ期局部和（或）区域转移三期局部转
ⅢA肿瘤浸润至浆膜和（或）附件，腹水/腹腔冲洗液细胞学阳性浆膜附件A
ⅢB肿瘤扩散至阴道扩散阴道B
ⅢC肿瘤转移至盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结盆腔腹主C
Ⅳ期 四期远处移
ⅣA肿瘤浸润膀胱和（或）直肠黏膜
ⅣB远处转移（不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移）
六、临床表现
表现特点：绝经后阴道不规则流血
七、诊断
1.首选：超声检查
2.确诊：分段诊刮
八、治疗手术治疗
I期：切除子宫加双侧附件
II期：广泛性全子宫加双侧附件切除加淋巴结清扫和肿瘤细胞减灭术
卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，卵巢恶性肿瘤死亡率是妇科恶性肿瘤中最高的。
七、组织学分类及分级
1.组织学分类
（1）上皮性肿瘤：主要来源于卵巢表面的生发上皮
①浆液性向输卵管方向转移
②黏液性向宫颈粘膜方向转移
③子宫内膜样肿瘤向子宫内膜方向转移
（2）生殖细胞肿瘤来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，如无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌，只要记住什么什么胎啊、胚、绒毛、无性这些东西，都是生殖细胞肿瘤
（3）性索间质肿瘤如颗粒细胞瘤
（4）转移性肿瘤如库肯博克瘤（它是胃癌种植转移过来的）
二、卵巢恶性肿瘤转移途径
主要的转移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径
三、病理
1.卵巢上皮性肿瘤
（1）浆液性囊腺瘤是最常见的类型
①浆液性囊腺瘤是良性，多为单侧。
②浆液性囊腺癌是恶性，多为双侧。
v 粘液性囊腺瘤多为单侧，体积较大或巨大。多房，充满胶冻样粘液，
v 卵巢内膜样肿瘤特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌
2.卵巢生殖细胞肿瘤好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。
（1）畸胎瘤成熟的畸胎瘤为良性，又称皮样囊肿，是卵巢中最常见的良性肿瘤。
高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，可以分泌甲状腺素，引起甲亢
未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。（越长越良性）
二、无性细胞瘤放疗特别敏感，无需手术。
三、内胚窦瘤患者血清AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标志物（己经出现过三次AFP了，在内科里的AFP代表肝癌，在产科里的AFP代表胎儿神经管畸型，在妇科的AFP，那就是内胚窦瘤）
3.卵巢性索间质肿瘤
(1)颗粒细胞瘤能分泌雌激素。常合并子宫内膜增生过长，可发生腺癌
（2）卵泡膜细胞瘤也能分泌雌激素
（3）纤维瘤可伴有胸腹水。（也叫梅格斯综合征）
4.卵巢转移性肿瘤任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等。
四、诊断
B超是最常用的辅助检查。
肿瘤标志物：CA125（上皮性卵巢癌）、AFP（内胚窦瘤）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤）
五、并发症蒂扭转、破裂、感染、恶变四大并发症。
蒂扭转为常见的妇科急腹症常发生于皮样囊肿，多在体位改变时发生，典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。蒂扭转一经确诊马上手术，术时应在蒂根下方钳夹，再将肿瘤和蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。
马老师5月19日第52讲：
第17节：妊娠滋养细胞疾病
葡萄胎
一、发病相关因素
1.完全性葡萄里面全是葡萄，没有正常的胚胎组织，是卵细胞自身复制成为二倍体。完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX，但也有10%的染色体来自于父系，其核型为46XY。
2.部分性葡萄胎里面除了葡萄，还有部分的胚胎组织。90%以上为三倍体，由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精了，这样就多出了一套来自父方的染色体。
二、临床表现
1.子宫异常增大大于停经月份
2.血清HCG水平异常升高
3.卵巢有包块为卵巢黄素化囊肿
三、诊断
子宫大于停经月份+血清HCG水平升高=葡萄胎
B型超声检查显示宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状、小囊泡或蜂窝状”。（出现这个也提示葡萄胎）
四、治疗
1.一但确诊，在备血下清宫，刮出物必须送病理学检查。
2.卵巢黄素化囊肿一般不需处理，葡萄胎清除后可自行消退。
3.预防性化疗具有下列高危因素的
①β-HCG值过高
②子宫明显大
③卵巢黄素化囊肿直径>6cm
④年龄>40岁
记住四个大就可以了
4.子宫切除术有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术
5.自然转归与随访
①葡萄胎清宫后每周1次行β-HCG定量测定，还有胸片。
②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状。必须随访2年；
③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套；
妊娠滋养细胞肿瘤
包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤
一、病理
1.侵蚀性葡萄胎葡萄胎侵蚀到子宫肌层，里面有绒毛结构或退化的绒毛阴影。葡萄胎清宫后6个月内发病。
2.绒癌肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。葡萄胎清宫后6个月以后发病。
名字里有绒的反而没有绒毛结构，名字里没有绒毛（侵蚀性葡萄胎）的反而有绒毛结构。
二、临床表现及诊断
1.绒癌主要经血行播散。最常见的转移部位是肺，所以复查用X片；其次是阴道。
2.超声检查：肌层内可见无包膜的强回声团块
3.组织学诊断滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标本进行组织学诊断。
滋养细胞肿瘤解剖学分期：Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期附件；病变扩散，但仍局限于生殖器官Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移
三、治疗
侵袭性葡萄胎和绒癌治疗以化疗效果最好。
方案：更生霉素（KSM）+氟尿嘧啶（5-Fu）
第18节：生殖内分泌疾病
一、功能失调性子宫出血（宫血）：不包括气质型的病变；
分为无排卵性功血和排卵性功血两类
一、无排卵性功能失调性子宫出血
1.病因一般好发于青春期和更年期（两头的病人），由于卵巢出问题不排卵了，也就没有黄体出现，这样体内就只有雌激素而无孕素，这样子宫就一直处于增生期，而无分泌期，增生程度取决于雌激素水平，到了一定限度后内膜才脱落，形成月经。所以月经的周期是不规则的。
2.病理
（1）子宫内膜增生症
1)单纯型增生
2）复杂性增生腺体增生明显，曾背靠背现象
3）不典型增生属癌前病变。
（2）增生期子宫内膜
（3）萎缩型子宫内膜
3.临床表现
最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一且出血量多少不一，出血期无下腹疼痛。这里注意与子宫肌瘤引起子宫出血相鉴别，子宫肌瘤引起子宫出血的周期是规则的。
4.诊断及鉴别诊断
诊断性刮宫：为已婚患者首选方法。又可以诊断，同时又可以止血。
基础体温测定：是检查卵巢功能最简单的方法
5.治疗
（1）青春期止血、调整周期、促排卵为主
（2）绝经过渡期止血、调整周期
止血：通过药物建立人工周期，可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法
促排卵：常用药枸橼酸氯米芬（CC）
二、排卵性功能失调性子宫出血
1.黄体功能不足指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，黄体周期缩短，相应的月经周期也缩短了。
2.子宫内膜不规则脱落萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全，由于黄体萎缩不全，那么黄体期就延长，子宫内膜就一直处于分泌期，甚至第二个周期的增生期到来，分泌期还没结束，所以就形成了一个增生期与分泌期同时存在的情况，这一时期主要是在月经后5-6日，所以这个时候行诊刮最合适。
表现为月经周期正常，但经期延长。
二、闭经
闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经是指女性有正常的第二性征发育，但年满16岁仍无月经来潮；继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上。
一、病因分类
1.子宫性闭经由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。如Asherman综合征是最常见的子宫性闭经。
2.卵巢性闭经会导致雌孕激素分泌减少，TSH反馈性的增多。
3.垂体性闭经TSH降低，如高泌乳血症。
4.下丘脑性闭经最常见的一类闭经。
二、诊断及诊断步骤
一个闭经的病人到底是哪里出问题，就要从子宫到下丘脑一步步往上查，具体步骤如下
三、处理
跟据病因治疗
溴隐亭：适于高催乳激素血症者
三、多囊卵巢综合征
有三大症状：持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症。
临床表现：
1无排卵月经失调与不孕
2.高雄激素多毛、痤疮不同程度的多毛，阴毛分布呈男性型，伴有面部痤疮。
还可以有肥胖、黑棘皮症等表现
治疗：纠正月经紊乱，建立排卵性月经周期，改善生殖功能，达到妊娠目的，降低血雄激素水平，促排卵。
四、绝经综合征
绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少，所致的一系列躯体和精神心理症状。
病因为性激素减少。
治疗补充性激素
马老师5月20日第53讲：
第19节：子宫内膜异位症及子宫腺肌病
子宫内膜异位症
一、概念与病因
子宫内膜异位症又叫巧克力囊肿，指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。
二、病理
由于子宫内膜跑到其它地方去了，但是它仍然受雌孕激素的影响发生增生和出血，导致机化、粘连，形成像巧克力样囊肿。
卵巢内异症是子宫内膜异位症最常见的部位。
三、临床表现
1.继发性痛经
2.呈进行性加重
3.宫腔不大
4.典型体征为子宫后位，后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节
四、诊断
腹腔镜检查：是目前诊断内异症的可靠方法（金标准）
还可以用病理组织学检查
五、处理
目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发
1.药物治疗人为的使用性激素，产生假孕效果，使异位的子宫内膜蒌缩
2.手术治疗用于有卵巢子宫内膜异位囊肿
保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者
子宫腺肌病
具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。
临床表现：继发性痛经、进行性加重、子宫呈均匀性增大或局限性隆起（注意子宫内膜异位症子宫不大）
检查：B超是最常用的检查，可以看到子宫增大
CA125可有轻度增高，对子宫腺肌病的诊断也有意义。
内膜异位症的表现＋子宫增大＝子宫腺肌病
治疗：症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术
第20节：女性生殖器损伤性疾病
子宫脱垂
一、概念与病因
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁和（或）后壁脱垂。是由于牵拉子宫的主韧带受损所导致的。
两类人好发：分娩期损伤和分娩后重体力劳动
二、临床分度
Ⅰ度：轻型宫颈外口尚未达到处女膜缘
重型宫颈外口已达处女膜缘
Ⅱ度：轻型宫颈已脱出于阴道口外
重型部分宫体已脱出至阴道口外
Ⅲ度宫体全部脱出至阴道口外。
三、临床表现
Ⅰ度患者多无自觉症状，Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。
四、处理及预防
无症状者不需治疗。有症状者采用保守治疗或手术治疗、
手术治疗：
1.阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。
2.曼氏（Manchester）手术：阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术，适用于年龄较轻，希望保留子宫的Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。
3.经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、年龄较大、不需保留子宫的患者。
尿瘘
尿瘘是指生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液也就随这个通道进入生殖道。
一、临床表现
1.漏尿主要的临床表现
2.其他继发症状外阴皮炎，尿路感染，闭经等
二、治疗
以手术治疗为主
第21节：不孕症与辅助生殖技术
一、不孕症的概念和分类
指夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕，就是不孕症
二、不孕症病因
1.女性不孕因素以输卵管因素和排卵障碍常见。其它的还可以有外阴与阴道因素、宫颈因素、子宫因素
2.男性不孕因素主要是精液异常与输精障碍。
三、不孕症检查与诊断
1.卵巢功能检查础体温测定（判断无排卵最简单的方法）、阴道脱落细胞及宫颈黏液检查（出现椭圆体说明有排卵）、月经期前子宫内膜活组织检查（最好在月经周期的26-27天，因为这时内膜处于分泌期）、垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵（一般题干里出现月经规律，就是提示有排卵）及黄体功能等。
2.子宫输卵管造影（HSG）及输卵管通畅试验，检查输卵管是否通畅
四、不孕症治疗
治疗原则是针对病因治疗
无排卵患者可以诱发排卵，常用药枸橼酸氯米芬（CC）
五、辅助生殖技术概念、方法
1.精子来源必须保密
2.一个人最多只能献5个精子
第22节：计划生育
宫内节育器避孕
一、种类
1.惰性宫内节育器（第一代IUD）就是阻碍受精卵着床。
2.活性宫内节育器（第二代IUD）其内含有活性物质如铜离子、激素及药物等
（1）含铜宫内节育器：目前是我国应用最广泛的IUD。带铜T形宫内节育器（TCu-IUD）：是目前临床常用的宫内节育器。还有带铜V型宫内节育器（VCu-IUD）避孕效果较好，但是较易引起出血
（2）含药宫内节育器：包括含孕激素IUD（曼月乐）和含吲哚美辛IUD。
二、避孕机制
避孕机制主要有杀精毒胚作用和干扰着床。
三、放置与取出节育器可以一般放置15年
1.宫内节育器放置术
禁忌证：
①妊娠或妊娠可疑。
②生殖道急性炎症。
③严重的全身性疾患。
④生殖器宫肿瘤。
⑤生殖器官畸形。
⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。
⑦有铜过敏史。
⑧宫腔<5.5cm或＞9.0cm。
⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血。
放置时间：月经干净3～7日无性生活，人工流产后可以立即放置，剖宫产后半年放置。
术后注意事项及随访：术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴等
2.宫内节育器取出术
适应证：计划再生育或不需避孕，放置期限已满需更换，绝经过渡期停经1年内。
禁忌证：并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD。
取器时间：月经干净后3～7日为宜（和带环时间一样）
四、不良反应
不规则阴道流血是放置IUD常见的副反应
五、并发症
节育器异位、节育器嵌顿或断裂、节育器下移或脱落、带器妊娠
甾体激素药物避孕
激素成分是雌激素和孕激素。
一、避孕机制
主要有抑制排卵、改变宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管的功能。
二、适应证及禁忌证
1.禁忌证：
①严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用
②急、慢性肝炎或肾炎
③恶性肿瘤，癌前病变。
④内分泌疾病
⑤哺乳期不宜使用复方口服避孕药。
⑥年龄>35岁吸烟妇女服用避孕药，增加心血管疾病发病率
⑦精神病长期服药。
⑧有严重偏头痛
合并有内科疾病的都不用
2.适应证生育年龄的健康妇女均可用，
由其适用于宫颈糜烂，因为避孕药对宫颈糜烂有治疗作用
月经过多过频的很适用，可以改善月经。
三、常用类型及用法
这里主要记住探亲避孕药的用法：首先房事前8小时吃1片，当晚吃1片，以后每晚吃1片，直到探亲结束后次日早晨加服1片，就OK了。
短效口服避孕药的用法：自月经周期第5天开始，每晚1片，连服22日
四、不良反应及处理
1.类早孕反应食欲不振、恶心、呕吐、乏力，头晕等
2.阴道不规则流血月经前半期受雌激素影响，如果雌激素不够，就要补雌激素。后半期受孕激素影响，如孕激素不够，补孕激素。
3.闭经
4.体重增加
5.皮肤问题面部出现淡褐色色素沉着。
屏障避孕
男用避孕套：有防止性传播性疾病和避孕作用。适用于新婚夫妇暂时避孕。
其它避孕
紧急避孕：事后避孕，如孕婷
安全期避孕：适用于周期规则妇女，排卵通常发生在下次月经前14日左右，据此推算出排卵前后4～5日为易受孕期。其余时间视为安全期。这个不可靠。
输卵管绝育术
通过手术将输卵管结扎，阻断精子与卵子相遇而达到绝育。
一、适应证
不想再要孩子且无禁忌症，有严重疾病不宜生育的。
二、手术时间的选择
非孕妇女在月经干净后3-4日。人工流产或分娩后宜在48小时内进行。
三、并发症
出血或血肿、感染、损伤、输卵管再通。
人工流产术
包括负压吸引术和钳刮术
妊娠10内周用吸引术
孕11-14周时需钳刮术
一、药物流产
药物为米非司酮配伍米索前列醇，适用于年龄<40岁，妊娠<49日的健康妇女。
二、手术流产
并发症：
1.子宫穿孔是人工流产术的严重并发症，正常宫深8-10cm如果探针进这超过10cm则提示子宫穿孔。如果吸宫时吸出黄色脂肪样组织（肠系膜）也提示子宫穿孔。
如穿孔面较小，可以先观察，如果穿孔面大，就要剖腹探查
2.人工流产综合反应术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状。（迷走神经兴奋）
处理可以用加用阿托品静脉注射。
3.吸宫不全是人工流产术常见的并发症，表现为手术后阴道流血时间长。
处理应尽早行刮宫术，刮出物送病理检查，术后给于抗生素预防感染。
三、乳酸依沙吖啶引产术
若引产72小时仍无宫缩，可考虑再用一次。
避孕方法的知情选择
1.新婚夫妇首选短效口服避孕药，如果几个月后准备生孩子用避孕套最好
2.有慢性肝炎者首选避孕套
3.有宫颈糜烂者首选短效口服避孕药
4.哺乳期首选避孕套
5.剖宫产半年以后可以放置宫内节育器
6.绝经过渡期首选避孕套，不能用避孕药，导致体内激素更加紊乱。
儿科
1序论
围生期：妊娠28周到产后1周
新生儿期：出生后脐带结扎到生后28天
婴儿期：出生后到1岁
幼儿期：1岁到3岁
学龄前期：3岁到6－7岁
学龄期：入小学起（6－7岁）到青春期（13－14岁）
青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止生长
的时期。女（11、12－17、18），男（13、14－18、20）8}
2生长发育:
小儿生长发育的一般规律：
由上到下，由远到近，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。
体重增长出生后一周：生理性体重下降
前半年：600－800g/月
前3月：700－800 g/月
后3月：500－600 g/月
后半年：300－400 g/月
1－2岁：3kg/年
2－青春期：2 kg/年
公式计算小于6月月龄×0.7＋出生体重
6－12月月龄×0.25＋6
2岁—青春期年龄×2＋8
2、身高50.75.87 2-12y年龄×7＋75;
3、胸围：出生时胸围比头围小1－2cm，约32cm；一周岁时头围和胸围相等，46cm；以后则超过头围。
头围：34 46 48 50出生，1,2，5Y值
4、前囟门：12－18月闭合。
闭合过早：见于头小畸形
闭合过晚：见于佝偻病、克汀病、脑积水。
前囟饱满：见于脑膜炎、脑积水。
前囟凹陷：见于脱水或极度消瘦患儿。
后囟门：6－8周闭合。
5、腕骨骨化中心共10个，10岁出齐。
1－9岁的数目为：岁数＋1
6、牙齿2岁以内乳牙数目=月龄－4～6
7、克氏征（＋）——3－4月以前正常
巴氏征（＋）——2岁以前正常。
小儿出现的第一个条件反射：吸吮反射（生后2周出现）
8、2个月——抬头
6个月——独坐一会
7个月——会翻身，独坐很久，“爸爸、妈妈”
9个月——试独站，能听懂再见，不能模仿成人的动作，但看到熟人会伸手要人抱。
1－1.5岁——能说出物品和自己的名字，认识身体的部位
9、克汀病身材矮小，智力低下，不成比例，上身大于下身。
10、身长中点2岁——脐下
6岁——脐和耻骨联合上缘之间,
12岁——耻骨联合上缘
3儿童保健
卡介苗生后2天——2月（﹥2月首次接种前需作结核菌素试验）
乙肝0、1、6月
生后2月脊髓灰质炎
生后3、4、5月白百破
生后8月麻疹2月脊灰验正好，345百白破，8月麻疹2岁乙脑。
4营养性疾病
糖脂蛋《4 9 4》一岁内每公斤需总能量110，水150以后每长三岁减10
1.测量皮下脂肪厚度的部位——锁中线平脐处
皮下脂肪消减顺序：腹部—躯干—臀部—四肢—面
2、营养不良消瘦——缺能量
水肿——缺蛋白质
皮下脂肪厚度轻度：0.8－0.4
中度：0.4以下'
重度：消失
营养不良最先出现的症状——体重不增。
重症营养不良的体液改变：总液体量增多，细胞外液呈低渗性。
3、维生素D缺乏性佝偻病:
人体维生素D的主要来源：皮肤合成的内源性D3
病因：①日光照射不足：冬春季易发病
②维生素D摄入不足
③食物中钙磷比例不当：故人工喂养者易发病。
④维生素D需要量增加：生长过快。
⑤疾病或药物的影响导致1.25－（OH）2D3不足。
临床表现
初期：主要表现为神经兴奋性增高：易激惹，烦躁，睡眠不安，夜惊。枕秃。无明显骨骼改变，X线大致正常。
激期：骨骼改变①颅骨软化：多见于3－6月婴儿。
②方颅：多见于8－9月以上婴儿。
③前囟增大及闭合延迟3 M
④出牙延迟.
胸廓①肋骨串珠（好发于1岁左右，因骨样堆积所致，在肋骨和肋软骨交界处，可看到钝圆形隆起，以7－10肋最明显。）
②肋膈沟
③鸡胸或漏斗胸
四肢①腕踝畸形：手镯或脚镯
②O形腿或X形腿
生化检查：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶明显升高。
骨骺软骨增宽。
X线：临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。
恢复期：X线——临时钙化带重新出现。
治疗：口腹维生素D早期：0.5－1万IU/d
激期：1－2万IU/d
（1个月后改预防量）
4、维生素D缺乏性手足抽搐症;
临床表现：①惊厥
②手足抽搐：幼儿和儿童期的典型表现。
③喉痉挛
④隐性体征面神经征、腓反射、陶瑟征。
面神经征：用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑和口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性。
治疗：止惊——补钙——维生素D;
止惊：苯巴比妥，水合氯醛
补钙：10％葡萄糖酸钙5－10ml，加入到生理盐水或葡萄糖稀释，缓慢静脉注射。惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2－3次。
小结：发病机制佝偻病——甲状旁腺代偿功能升高。
VD缺乏性佝偻病——甲状旁腺功能不足。
5、体重6kg——每日8％糖牛奶量660ml，水240ml
5新生儿和新生儿疾病
1、足月儿：胎龄﹥28周，﹤42周
早产儿：胎龄﹥28周，﹤37周
过期产儿：胎龄﹥42周
新生儿：指出生后到生后28天婴儿
通过胎盘的免疫球蛋白—IgG
出生后抱至母亲给予吸吮的时间：生后半小时
足月儿出生体重：2500g—4000g
出生后第1小时内呼吸率：60－80次/分
睡眠时平均心率：120次/分
血压：9.3/6.7kPa(70/50mmHg)
3、新生儿神经系统反射：
原始反射——觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。
病理反射——克氏征、巴氏征均阳性。
腹壁反射、提睾反射不稳定。
新生儿消化系统
下食管括约肌压力低
胃底发育差，呈水平位
幽门括约肌发达——溢奶
肠壁较薄，通透性高，利于吸收母乳中的免疫球蛋白
新生儿胎便
生后24h内排出，3－4天排完
由肠粘膜脱落上皮细胞、羊水及消化液组成，呈墨绿色
新生儿黄疸
生理性黄疸：生后2－5天出现，
足月儿14天消退，早产儿3－4周消退
血清胆红素水平足月儿﹤205mol/l
早产儿﹤257mol/l)
病理性黄疸：生后24h内出现
持续时间长，足月儿大于2周，早产儿大于4周黄疸退而复现
血清胆红素水平足月儿﹥205mol/l
早产儿﹥257mol
血清结核胆红素﹥25mol
母乳性黄疸：生后4－7天出现,
胆红素在停止哺乳24－72小时后即下降
继续哺乳1－4月胆红素亦可降至正常。
不影响生长发育，患儿胃纳良好，体重增加正常。
新生儿黄疸的加重因素：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒、颅内出血。
7、新生儿溶血病：
ABO溶血：指母亲为O型，婴儿为A或B型
临床表现：胎儿水肿
黄疸：生后24小时内出现。
贫血
胆红素脑病（核黄疸）生后2－7天出现
诊断：ABO溶血：血型抗体（游离－释放试验）阳性
Rh溶血：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验
治疗：产后治疗光照疗法常用（光照12－24小时）
第一关（生后1天内）：立即用压缩红细胞换血，以改善胎儿水肿，禁用白蛋白（清蛋白）—加重血容量，加重心衰。
第二关（2－7天）：降低胆红素，防止胆红素脑病。（光照疗法）
第三关（2周－2月）：纠正贫血。
ABO溶血换血时最适合的血液：O型血细胞和AB型血浆
新生儿缺氧缺血性脑病
症状：嗜睡，肌张力减退，瞳孔缩小，惊厥
轻度：出生24小时内症状最明显
中度：出生24－72小时最明显
重度：出生至72小时或以上症状最明显
治疗：控制惊厥首选——苯巴比妥钠（20mg/kg）
新生儿缺氧缺血性闹病多见于足月儿
新生儿缺氧缺血性所致的颅内出血多见于早产儿
新生儿败血症
病原菌：葡萄球菌（我国）
感染途径：产后感染最常见。
早发型：生后1周尤其3天内发病
迟发型：出生7天后发病
新生儿窒息
新生儿Apgar评分（生后1分钟内）
呼吸心率皮肤颜色肌张力弹足底
0分无无青紫or苍白松弛无反应
1分慢，不规则﹤100身体红，四肢青紫四肢略屈曲皱眉
2分正常，哭声响﹥100全身红四肢活动哭，喷嚏
新生儿窒息轻度：评分为4－7分.
重度：0－3分
治疗：新生儿窒息复苏
保暖，用温热干毛巾揩干头部及全身。
摆好体位，肩部垫高，使颈部微伸仰。
立即吸干呼吸道黏液——最重要
触觉刺激：拍打足底和摩擦后背，促使呼吸出现。
如心率小于80次/分时，可胸外心脏按压30秒。
6遗传性疾病
1、21－三体综合征（先天愚型或Down综合征）
常染色体畸变.
临床表现：智力低下，身材矮小，眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻跟低平，舌常伸出口外，流涎多。韧带松弛，通贯手。
诊断：染色体检查,
核型：标准型47，XX(XY)，+21
异位型D/G易位46，XX(XY)，－14，＋t(14q21q)
G/G易位t(21q 21q)或t(21q 22q)
发病率：母亲D/G易位每一胎10％风险率
父亲D/G易位每一胎4％风险率
大多数G/G易位为散发，父母核型大多正常
21/21易位下一代100％发病
2、苯丙酮尿症常染色体隐性遗传病
病因因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶
临床表现生后3－6个月初现症状。智力发育落后为主，可有行为异常、多动、肌痉挛、癫痫小发作、惊厥、肌张力增高、腱反射亢进。
尿有鼠尿臭。尿三氯化铁试验阳性。
治疗低苯丙氨酸饮食每日30－50mg/kg
7免疫性疾病:
1、T细胞免疫（细胞免疫）
胸腺3－4岁时胸腺影在X线上消失，
青春期后胸腺开始萎缩。
T细胞
细胞因子干扰素肿瘤坏死因子
B细胞免疫（体液免疫）;
骨髓和淋巴结
B细胞
免疫球蛋白唯一能通过胎盘IgG IgA含量增高提示宫内感染的可能。
免疫缺陷病
（1）抗体缺陷病发病率最高
①X连锁无丙种球蛋白血症：常见各种化脓性感染，如肺炎、中耳炎、疖。扁桃体和外周淋巴结发育不良。
②选择性IgA缺陷：反复呼吸道感染，伴有自身免疫性疾病（SLE、类风湿性关节炎）和过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎）
体液免疫缺陷的检测血清免疫球蛋白测定
白喉毒素试验
同族血型凝集素测定
淋巴结活检，查找浆细胞
（2）细胞免疫缺陷病
胸腺发育不全：生后不久出现不易纠正的低钙抽搐，常伴有畸形，如食道闭锁、悬雍垂裂、先心病、人中短、眼距宽、下颌发育不良、耳位低等。
细胞免疫的实验室检查结核菌素试验（－）
植物血凝素（－）)
末梢血淋巴细胞﹤1.2
L淋巴细胞转化率﹤60％
皮肤迟发型超敏反应（—）'
治疗：免疫缺陷病输血—只能输经X照射过的血，不能输新鲜血。否则易发生移植物抗宿主反应。
（3）抗体和细胞免疫联合缺陷病
小儿扁桃体发育规律
2岁后扁桃体增大，6－7岁达到顶峰。
发病率最高的原发性免疫缺陷病——抗体缺陷病。
选择性IgA缺陷禁忌输血或学制品。
急性风湿热
病原菌——A组乙型溶血性链球菌
临床表现
主要表现心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节（五环星光下）
次要表现发热、关节痛、风湿热病史
血沉加快、CRP阳性、周围血白细胞升高
PR间期延长
（分项简述）
心肌炎体征：心动过速，心脏增大，心音减弱，奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音
心电图：1度房室传导阻滞，ST段下移，T波平坦或倒置。
心包炎体征：一般积液量少，临床很难发现，有时可听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积液体征。
X线：心搏动减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶状，卧位则心腰部增宽，立位时阴影又变窄。
心电图：早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置
风湿性心脏炎最常受累的是——左心瓣膜)
风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间——半年
风湿性二尖瓣狭窄形成时间——2年
风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察——半年～2年
关节炎游走性多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节伸侧为主。
环形红斑多见于躯干及四肢屈侧，
呈环形或半环形，中心肤色正常，红斑出现快，数小时或1－2天内消失，消退后不留痕迹。
舞蹈病多见于女性患者
以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动
兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失
病程呈自限性
实验室检查
血沉增快——风湿活动的重要标志
C反应蛋白——提示风湿活动
抗链O增高——只能说明近期有过链球菌感染，20％抗O不增高。
急性风湿热抗链O：链球菌感染后2周增高，持续2月下降。
治疗休息风湿热——至少休息2周
风湿热＋心脏炎——绝对卧床休息4周。
风湿热＋心衰——心功能恢复后3－4周方能起床活动。
消除链球菌治疗青霉素疗程不少于2周
抗风湿治疗合并心脏病用肾上腺皮质激素疗程8－12周
单纯风湿热——阿司匹林（疗程3－6周）
风湿性＋心肌炎——肾上腺皮质激素（首选）（强的松或地米）
风湿热＋心功能不全——洋地黄给1/3——1/2
风湿热＋心衰——禁用洋地黄（防止洋地黄中毒）
吸氧、利尿、低盐饮食
风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。
链球菌感染标志
近期猩红热
咽培养A组溶血性链球菌＋
抗链球菌抗体滴度升高（抗O﹥500u）
风湿热活动性判定：具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状
以及血沉快、CRP阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R间期延长。
川崎病：皮肤黏膜淋巴结综合症。丙种球蛋白早期注射。晚期激素。
8感染性疾病
麻疹
以发热、上呼吸道炎症、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及全身斑丘疹为特征。`高热出疹
流行病学：麻疹患者为唯一的传染源。接触麻疹后7天到出疹后5天均具有传染性。病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。
临表：眼结膜充血、畏光、流泪。红色斑丘疹开始于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干和上肢，第3天到达下肢和足部。
预防：1、控制传染源一般病人隔离至出疹后5天，
合并肺炎者延长至10天。
接触麻疹易感者检疫观察3周。
2、被动免疫接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白+H
3、主动免疫减毒活疫苗
风疹
临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛。
典型临表：枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，持续1月左右，
散在斑丘疹，开始在面部，24小时遍及颈、躯干、手臂，最后至足底。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时3天。
预防：隔离期——出疹后5天。
幼儿急疹8 W
发热3－5天，热退后出疹
红色斑丘疹，以躯干、颈部、上肢较多
皮疹间有正常皮肤
水痘：发热一天出诊，出疹四室同堂，奇痒，易感染。隔离致全结痂后。
猩红热
病原菌：A族溶血性链球菌
临表前驱期：发热，咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显，有脓性分泌物。口周苍白圈。草莓舌，颈及和下淋巴结肿大并有压痛。
出疹期：皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常24小时布满全身。细小丘疹，压之苍白，帕氏线。
恢复期
治疗：首选青霉素。
预防：隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。
中毒性细菌性痢疾
病原菌：痢疾杆菌我国富士贺群
发病机制①个体反应性本并多见于营养状况较好、体格健壮的2－7岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。夏季多见，病变在乙状结肠和直肠，里急后重。
②细菌毒素的作用：痢疾杆菌释放大量内毒素进入血液循环。
临床表现起病急骤，高热可大于40度，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克活昏迷。无腹痛或腹泻。
类型休克型吐咖啡样物
脑型无脑膜刺激征
混合型
诊断大便常规
9结核病:
主要传播途径——呼吸道
主要传染源——结核菌涂片阳性病人
结核是细胞免疫，属Ⅳ型变态反应
结核菌素试验（OT试验）
小儿受结核感染4－8周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。
方法：PPD注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，48－72小时观测结果。直径﹤5mm
5－9mm
10－20mm
20mm以上或有水疱、坏死＋＋＋强阳性
临床意义：＋——曾接种过卡介苗，人工免疫所致
受过结核感染
1岁以下提示体内有新的结核病灶＋＋＋——体内有活动性结核病
两年内阴性变阳性or直径由小于10mm到大于10mm，且增加幅度大于6mm——提示新近有感染。
阴性反应：未感染过结核
结核变态反应前期
重症假阴性反应
技术误差或所用结核菌素已失效)
预防麻疹对预防结核病有较大意义。
抗结核的首选药和必选药——异烟井
结核病预防性化疗的疗程：6－12月
原发性肺结核
为小儿时期患结核病最常见的类型
典型的原发综合征：呈“双极”病变，典型哑铃“双极影”
压迫症状淋巴结肿大压迫气管分叉处——痉挛性咳嗽
压迫支气管使其部分阻塞时——喘鸣"
压迫喉返神经——声嘶
压迫静脉——颈静脉怒张
结核性脑膜炎
病理改变：脑底改变最明显
临床表现早期（前驱期）小儿性格改变：少动、喜哭、、易怒
中期（脑膜刺激期）惊觉前囟膨隆（主要特征）。头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。颅神经障碍（主要为面神经7）346712神经最常受累
晚期（昏迷期）昏迷、半昏迷，嗜睡，频繁惊厥
脑脊液检查毛玻璃样，静置后有薄膜形成
涂片检查结核菌查处率高
糖和氯化物降低同时降低（结脑典型表现）
蛋白升高。
诊断脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成，涂片结核杆菌＋（确诊）
胸部X线（很重要）.
治疗：肾上腺皮质激素（强的松）疗程8－12周
原发综合征首选：异烟井＋利福平＋链霉素
肺门淋巴结肿大首选：异烟井＋利福平,
结脑强化治疗异烟井＋利福平＋链霉素＋乙胺丁醇
强的松作用：抑制炎症渗出，减轻脑水肿
降低颅内压，防止脑室粘连
链霉素：听神经损害，半效杀菌剂，杀死碱性结核菌
吡嗪酰胺：肝损害、关节痛，半效杀菌剂，杀死酸性结核菌
不典型结脑的首发症状——惊厥
10消化系统疾病
解剖特点：小儿食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶，在加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期呕吐的原因。小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，固定性差，易发生肠扭转和肠套叠。
小儿腹泻
病原菌产毒性大肠杆菌——最常见，不造成肠粘膜损伤。
轮状病毒——秋冬季腹泻的最常见病原。
脱水轻度中度重度
失水量50 ml/kg 50－100 100－120
前囟凹陷稍凹明显凹陷深凹
皮肤弹性稍差较差极差
口腔粘膜稍干干燥苍白干燥发灰
泪有泪少无泪
尿量稍少明显少极少，无尿
四肢温暖稍凉厥冷
腹泻轻型和重型区别——重型有水、电解质紊乱。
重度腹泻的诊断依据——外周循环衰竭
小儿腹泻轻度酸中毒时，早期诊断——血气分析（症状不明显）
低血钾——腹胀，肠鸣音消失，四肢肌力低下，腱反射减弱或消失。
1、第一天补液'
补液原则高渗性脱水——1/3张含钠液（1：2）
等渗性脱水——1/2张（2：3：1）
低渗性脱水——2/3张（4：3：2）
不能测血钠时——1/2张
重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭——2：1等张含钠液
0.9%氯化钠5％葡萄糖1.4％碳酸氢钠/1.97％乳酸钠
2：3：1含钠液
补液量轻度脱水——90－120
中度脱水——120－150
重度脱水——150－180
输液速度前8－12小时每小时8－10ml/kg
脱水纠正后于12－16小时补完，每小时5ml/kg
小儿腹泻补钾
见尿后补钾，10％氯化钾，一般每日3－4mmol/kg，缺钾明显者4－6 mmol/kg
一般持续4－6天。
生理性腹泻多见于6月以内婴儿
外观虚胖、湿诊
除大便增多外无其他症状
食欲好，不影响发育
大便呈水样或蛋花汤样，有黏液但无脓血——考虑病毒感染.
高渗性脱水——极度口渴
低渗性脱水——口渴轻度
急性坏死性肠炎
大便初蛋花汤样后呈赤豆汤血水样便，腥臭，
诊断：X线—小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气。
酸中毒的判定CO2CP（二氧化碳结合力）
CO2CP小于18 mmol/L为酸中毒
﹤9重度
9－13中度
13－18轻度'
儿科补液重中之重
补液思路：
一、判断脱水的程度
轻度：皮肤稍干，弹性尚可，尿量稍少。
中度：精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，尿量明显减少。
重度：昏迷，尿量极少，休克，有周围循环障碍。
二、判断脱水的性质
低渗：＜130
等渗：130——150
高渗：＞150
三、补液总量
轻度：90——120
中度：120——150
重度：150——180
四、补液的速度累计损失：8--12ml/kg/hr,8--12小时补完
生理+继续丢失：5ml/kg/hr,12--16小时补完
五、补液的性质：低渗脱水高张补，高渗脱水低张补
低渗：2/3张
等渗：1/2张
高渗：1/3张
六、张力的计算方法：
含钠的等渗液有：0.9%氯化钠，1.4%碳酸氢钠
张力=含钠等渗液/液体总量
例如：一脱水的患儿补液为0.9%氯化钠200ml，那它的张力为200/200=1/1,等渗液就是一张的。
2：3：1液的张力是2份0.9%氯化钠，3份糖，1份1.4%碳酸氢钠=2+1/2+3+1=1/2张
4：3：2液的张力是4份0.9%氯化钠，3份糖，2份1.4%碳酸氢钠=4+2/4+3+2=2/3张
2：6：1液的张力是2份0.9%氯化钠，6份糖，1份1.4%碳酸氢钠=2+1/2+6+1=1/3张
盐：碱=2：1
对于重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20ml/kg等张含钠液，30--60分钟输完。
七、补液原则
先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾，见酸补碱。
11呼吸系统疾病
引起急性上呼吸道感染——90％以上是病毒
病毒性肺炎：合胞病毒居首位
呼吸道合胞病毒肺炎
症状：发热，咳嗽，喘憋，呼吸困难，
三凹征、鼻翼煽动，
呼气性喘鸣音，肺底部细湿罗音。
最易出现的并发症——心衰
早期快速的病原学检查——免疫荧光法
支气管肺炎婴幼儿最常见的肺炎
重症往往出现混合性酸中毒
临床表现
一般表现：发热，咳嗽，气促，鼻翼煽动，重者点头式呼吸，三凹征，中、细湿罗音，肺部固定中、小水泡音
合并心衰：①心率突然﹥180次/分
②呼吸突然加快﹥60次/分.
③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白，指甲微血管充盈时间延长
④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张
⑤肝迅速增大
⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿
心衰的急救措施——立即静脉给予毒毛K制剂
支气管肺炎合并呼酸原因——二氧化碳潴
诱发心衰原因——肺A高压，中毒性心肌炎
确诊最重要体征——双肺闻及细水泡音
治疗氧疗：鼻前庭导管氧流量0.5－1ml/分/
氧浓度﹤40％
缺氧明显——面罩给氧氧流量2－4L/分
氧浓度50－60％
肾上腺皮质激素（地塞米松常用）
小儿肺活量：50－70ml/kg
急性支气管炎的主要症状——咳嗽
6月内婴儿无热性支气管肺炎考虑——衣原体肺炎
小儿支气管肺炎脓胸的病原菌——葡萄球菌
疱疹性咽峡炎——柯萨奇病毒A组
小儿重症肺炎腹胀明显，肠鸣音消失——中毒性肠麻痹
支原体肺
刺激性干咳为突出表现，酷似百日咳样咳嗽，热型不定，
确诊——冷凝集试验
治疗——首选红霉素,
支原体＋心衰：立即静脉给予毒毛K制剂
停用抗生素时间：体温正常后5－7天
X线：特征性改变——肺门阴影增浓
特点——肺下部呈云雾状侵润影，有游走性。
金黄色葡萄球菌肺炎
临表：起病急，全身中毒症状重:
呈驰张热，
有猩红热或寻麻疹样皮疹
X线：易发生脓胸、脓气胸、肺大泡、多发性脓肿
易变性
合并脓胸——叩诊浊音
合并脓气胸——浊音和鼓音
治疗：首选——耐青霉素酶青霉素
合并脓胸——首选胸腔闭式引流
腺病毒肺炎
特点——稽留高热
最易出现并发症——心力衰竭,
X线早于体征，大小不等的片状阴影或融合成大病灶
急性毛细支气管肺炎
突出特点——突发喘憋、呼吸困难
临表：咳嗽，喘，
治疗：加用肾上腺皮质激素对缓解喘憋效果好。
12循环系统疾病
1、胎儿血液循环
含氧量最高的部位——脐静脉
动脉导管解剖上完全闭合——1岁以内
卵圆孔解剖上闭合——生后5－7个月
出生后肺循环压力降低，体循环压力升高，流经动脉导管的血液逐渐减少，最后停止，形成功能上关闭。
小儿血压计算
收缩压＝（年龄×2）＋80mmHg)
舒张压＝2/3收缩压
收缩压高于或低于此标准20mmHg考虑为高血压或低血压。
一般收缩压低于75－80mmHg为低血压，年龄越小血压越低。
正常情况下，下肢血压比上肢血压高20mmHg。
生理性杂音位于心尖区或肺动脉瓣区
性质柔和，一般为Ⅰ－Ⅱ级
杂音局限，不传导；时间较短，无震颤)
卧位比坐位清楚
先心病
右向左分流型（潜在青紫型）房间隔缺损、室间隔缺损、
动脉导管未闭
左向右分流型（青紫型）法洛四联症、房间隔缺损
根据解剖部位可分为卵圆孔未闭、第一孔（原发孔）和第二孔(继发孔)未闭，临床以第二孔未闭型最常见。
右心房接受上下腔静脉回流的血，又接受左心房分流的血，导致右心房、右心室舒张期负荷过重，因而使右心房及右心室增大，肺循环血量增多，而左心室、主动脉及体循环血量则减少。当右心房的压力超过左心房时，血自右向左分流出现青紫（艾森曼格综合征）。
临床表现
胸骨左缘第2－3肋间可闻及Ⅱ—Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性
（是右心室排出血量增多，引起右室流出道即肺A瓣相对狭窄所致）
固定分裂
X线——肺门舞蹈"
心导管——右心房血氧含量高于上下腔静脉
心电图：电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞
并发症支气管肺炎、充血性心力衰竭
肺水肿、亚急性细菌性心内膜炎
最常见的先心病类型室间隔缺损
低位室间隔缺损：位于室间隔肌部
高位室间隔缺损：??室间隔膜部，缺损较大。
室间隔缺损引起负荷增加的部位：左、右心室，左心房。
其中左心室负荷增加最先。
临床表现
反复呼吸道感染
胸骨左缘3－4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉瓣第二音稍增强。
声音嘶哑（扩大的肺A压迫喉返神经所致）
杂音最响处可触及震颤
X线——肺门血管增粗，肺野充血
心导管——右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房
并发症：同房间隔缺损。
动脉导管未闭
血液分流方向主A→肺
临床表现
胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期和舒张期，于收缩末最响。
水冲脉、股动脉枪击音
杵状指、下半身青紫（肺A高压时，血自肺A→主A所致）
X线——主动脉弓增大
心导管——肺动脉血氧含量高于右心室
补充：动脉导管未闭，在婴儿期、肺动脉高压、合并心衰时，只能听到收缩期杂音，即胸骨左缘第2肋间收缩期杂音。
差异性青紫见于——动脉导管未闭合并肺动脉高压
法洛四联症
法四——肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚
临床表现
青紫：最早出现的症状，主要表现，常见于唇、指甲、球结膜。
出现的早晚和轻重取决于肺动脉狭窄的程度。
蹲踞：原因①下蹲时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻心脏负荷
②因下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，缺氧症状暂时性缓解。
杵状指
阵发性呼吸困难或晕厥常在用力吃奶或剧哭时出现。
体征胸骨左缘2－4肋间可闻及Ⅱ—Ⅲ级喷射性收缩期杂音
X线——肺有缺血性改变
并发症脑血栓、脑脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、脑缺氧发作。
大动脉错位
生后明显青紫;
心脏扩大无明显杂音
13泌尿系统疾病
1、急性肾小球肾炎水肿、血尿、少尿、高血压
致病菌A组B溶血性链球菌
前驱症状发病前1－3周多有呼吸道或皮肤感染
临表水肿：晨起眼睑水肿逐渐蔓延全身，非凹陷性水肿.
肉眼或镜下血尿
高血压
少尿
高血压闹病病程早期出现抽搐、惊厥
治疗：抽搐——硝普纳,
惊厥——安定、苯巴比妥
病理变化弥漫性渗出性增生性肾小球肾炎
诊断
鉴别诊断慢性肾炎急性发作、急进性肾炎
治疗休息卧床至血肿消退、肉眼血尿消失、血压正常下床
血沉正常——可上学
尿Addis计数正常——可正常活动
饮食：限盐——每日供盐1－2g
抗感染：青霉素7－10天
对症治疗：利尿、降血压
急性肾炎小儿恢复上学的指标——血沉正常
2、肾病综合征（3高1低）
临床特点大量蛋白尿排泄﹥50mg/kg?d（最主要）
低蛋白血症血浆白蛋白﹤30g/L
高脂血症
明显水肿眼睑开始，下行性，蔓延至双腿，凹陷性水肿，可伴腹水或胸水6 G+p-u/K"R7?9 V
以大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断的必备条件
并发症：感染、电解质紊乱、血管栓塞、低血容量休克、
急性肾衰竭、肾上腺危象
分型尿检查红细胞超过10个/高倍视野
反复出现高血压
持续性氮质血症
总补体或C3反复降低
肾炎性肾病综合征——具备以上四项之一或多项
单纯性肾病综合征——不具备以上条件，多见于2－7岁
肾炎性肾病不同于单纯性肾病：血尿、高血压
单纯性肾病：选择性蛋白尿。病理类型：微小病变型。
治疗激素治疗泼尼松中、长程疗法（强的松首选）
激素治疗4周无效——激素＋免疫抑制剂。
激素疗效的判定
激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消失
激素部分敏感：治疗后8周，水肿消退，尿蛋白仍＋/＋＋
激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍＋＋以上
激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或在次用药又可缓解，并重复2－3次
复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≥＋＋为复发；
如在激素用药过程中出现上述变化为反复
频复发和频反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次
病毒性肾炎
以血尿为主，
C3不降低，ASO（抗链霉素O）不增高，
预后好。
14小儿造血系统疾病
1、造血特点
胚胎期造血：首先在卵黄囊→肝→骨髓
出生2－5周后骨髓成为唯一的造血场所。
出生后造血：出要是骨髓造血。
1周岁内所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血。
骨髓外造血：肝、脾和淋巴结肿大
血象特点：占优势细胞
中粒4－6天淋巴C 4－6岁中粒
2、生理性贫血生后2－3个月时，红细胞数降至3.0×1012/L，血红蛋白降至110g/L，出现轻度贫血，称生理性贫血。呈自限性过程，3个月后，红细胞生成素增加，红细胞和血红蛋白又缓慢增加。
3、小儿贫血指标新生儿Hb﹤145g/L
1-4个月Hb﹤90g/L
4－6个月Hb﹤100g/L
贫血分度﹥90为轻度﹥60为中度
﹥30为重度﹤30为极重度
缺铁性贫血
病因：6个月以后婴儿单纯母乳喂养易发生——铁摄入量不足)
4个月内很少发病——从母体获得足够得贮存铁
临床表现皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床最明显。乏力，头晕、眼前发黑，耳鸣。
髓外造血表现：肝、脾肿大
异食癖，如喜食泥土、墙皮、煤渣
精神不集中，记忆力减退，智力低于同龄儿
反甲
实验室检查呈小细胞低色素性贫血
血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大血清铁蛋白↓，红细胞游离原卟啉↑，血清铁↓
注：血清铁蛋白（SF）：反应体内贮铁情况。
游离原卟啉正常与铁结合，缺铁-游离原卟啉升高
由于铁缺乏，故总铁结合力↑，转铁蛋白饱和度↓
诊断早期诊断缺铁性贫血最灵敏指标——血清铁蛋白降低
铁剂治疗有效——有助于确诊
预防早产儿、低体重儿自2月左右给予铁剂预防
治疗原则：去处病因（根治关键），给予铁剂。
铁剂治疗：铁剂用量按元素铁计算
每次1－2mg/kg，每日2－3次
两餐间服用硫酸亚铁＋维生素C（促进铁吸收）
（减少胃粘膜侵害，又利于吸收）
输血——用于重度贫血，伴有感染
输血量：每次5－10ml/kg,
铁剂疗效判定：给予铁剂后如有效，
3－4天后网织红细胞升高，
7－10天达高峰，
2－3周后下降至正常。
治疗约2周后，血红蛋白增加，临产症状好转。
铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药。
巨幼细胞贫血:
病因羊奶喂养、慢性腹泻、肝脏疾病、长期服用抗癫痫药"
（羊乳中叶酸含量低）
临床表现虚胖、毛发稀疏发黄、皮肤散在出血点
面色发黄、乏力、烦躁不安，易怒，
肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、巴宾斯基征阳性。
食欲不振、腹泻、呕吐、舌炎
实验室检查中粒变大，分叶过多现象$
血涂片：嗜多色性和嗜碱色性点彩红细胞易见。
诊断依据维生素B12缺乏性～：血清维生素B12含量降低.
叶酸缺乏性～：血清叶酸含量降低
确诊——骨髓穿刺"
治疗（出现精神症状主要是由于缺乏维生素B12）
出现精神、神经症状——维生素B12＋镇静剂
无神经系统症状——叶酸
维生素B12治疗2－4天后精神症状好转，网织红细胞增加，6－7天达高峰，2周降至正常。
停药指征——临床症状明显好转，血象恢复正常。
补充：巨幼细胞贫血对治疗最早出现发应——骨髓中巨幼红细胞恢复正常
维生素B12缺乏性～治疗反应恢复最慢——精神神经症状
6、新生儿血红蛋白150－220g/L
白细胞10－15×109/L
7、重度缺铁性贫血典型血象：红细胞↓﹤血红蛋白↓↓
巨幼细胞贫血红细胞↓↓﹥血红蛋白↓;
15神经系统疾病
化脓性脑膜炎
病因：G－细菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）、金葡菌、B组溶血性链球菌
主要经呼吸道分泌物或飞沫传播
新生儿——大肠杆菌
婴幼儿——肺炎双球菌、流感嗜血杆菌
临表突起高热，易激惹、不安、双眼凝视（小儿）
头痛、喷射性呕吐，前囟饱满，颅缝增宽
惊厥发作、布氏征、克氏征阳性
最常见——颈强，神经系统检查有异常
脑脊液改变外观混浊，甚至呈脓样。*
压力明显增高
白细胞显著↑，以中粒为主
糖显著↓，﹤1.1mmol/L:
蛋白含量↑，﹥1000mg/L
鉴别诊断病毒性脑膜炎糖、氯化物、蛋白多正常。
结核性脑膜炎糖和氯化物同时降低，毛玻璃样外观
并发症1、并发硬脑膜下积液
肺炎双球菌、流感嗜血杆菌婴儿多见
特点：①长期发热，体温不退或热退数日后又上升
②进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大
③症状好转后又出现惊厥、呕吐、意识障碍
检查——颅骨透照检查
治疗——硬膜下穿刺放液
2、并发脑积水
由于炎性渗出物阻碍脑脊液循环所致
特点：停药后头围增大，前囟隆起，叩诊头部呈破壶音，两眼向下看似落日。
治疗易透过血脑屏障——氯霉素最好（副作用：骨髓抑制）
大肠杆菌脑膜炎——氨苄青霉素＋庆大霉素
肺炎球菌脑膜炎——首选青霉素)
原因不明得化脑——首选头孢
16内分泌疾病
先天性甲低
多见于过期产儿，大多生后6个月后症状
临表㈠新生儿期症状
生理性黄疸延长达2周以上
出生后即腹胀、便秘
多睡，对外界反应迟钝，哭声低，声音嘶哑
体温低，末梢循环差
㈡典型症状
面部黏液水肿，
眼睑水肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚，常伸出口外，
腹部膨隆，常有脐疝
身材矮小，躯干长而四肢短小
检查T3、T4、TSH:
新生儿筛查
出生后2－3天得新生儿干血滴纸法检测TSH浓度
结果大于20MU/L，再检测血清T4和TSH以确诊。
治疗甲状腺素终生治疗
治疗开始越早越好，
初始剂量：5－10mg/d
维持剂量：4－8 mg/d
维持量个体差异较大