文！


亦常见），查体亦无任何阳性发现，这时一时真是难以诊断了。莫非要草草给他吃点抑酸、促胃肠动力药了事？
    立即想到要除外早孕反应。问月经，诉产后7个月以来一直未有月经；问有无避孕，“无，但刚刚才生完不可能这么快就有吧”她说。
    虽然妇产科学得不好，但印象中不至少产后7个月都未恢复月经吧。加上无避孕、畏寒，首先要排除早孕反应再考虑器质性疾病。（资料：产后多久恢复月经，因个体的不同而有差异，一般多在产后6个月左右恢复。哺乳对部分人有推迟月经恢复的作用，哺乳的妇女在产后3个月内一年甚至一年半才恢复月经均可能；不哺乳的多在产后2个月左右恢复月）
    于是查了HCG，果然强阳性，乐坏我了，但是愁坏这个病人了，她说才刚刚生完怎么可能又要。
    建议查产科B超明确，她表示肯定是了，不用查了，嘱产科随诊。
    经验：恶心呕吐为内科极常见症状，若为年轻女性发作，而无器质病变可解释，一定要除外早孕反应，以防止给予早孕者致胎儿畸形药物，或进行X线检查。或者说：年青女性内科就诊都可常规问月经史，诊断不明确的更要问。


    （二）
    42岁男性，一来就捂着上腹说又胃疼了。主诉反复上腹闷痛2年，加重伴出冷汗5小时。曾查胃镜示“慢性胃炎”，本次发作性质与平时相似，但较平时剧烈，持续时间长。
    既往有“高血压、高血脂、胆囊泥沙样结石”。
    我相信他是“胃疼”，但既往有高血压、高血脂肯定要先排除心梗。
    做了心电图正常。我诊断慢性胃炎，予654-2解痉，泮托拉唑抑酸等治疗。然后下班了。
    刚走不久，我恍然想起，这个病人既往有“胆囊泥沙样结石”，且本次上腹痛呈持续性，要注意有无胆源性胰腺炎啊！急性胰腺炎最常见的病因就是胆石症，而只要持续性上腹痛都应该想到急性胰腺炎可能（阵发性腹痛则不怎么考虑胰腺炎）。为什么没想到？因为胃炎是急诊中上腹痛最常见的原因之一，可能是一开始就被他“又胃疼”误导了，且心电图不是心梗后又掉以轻心。
    于是回去再给他开了血淀粉酶后才走。虽然后来查到他血淀粉酶不高，但查淀粉酶对他来说很重要啊。
    经验：门急诊遇到持续上腹痛的要查淀粉酶鉴别胰腺炎，既往有胆石症的更要怀疑。


    （三）
    22岁女性，咽痛、发热2天，自觉手足抽搐2小时。在男友的陪同下急来就诊。
既往无类似发作史。女孩神情紧张，看起来较娇气，一边哭，自诉手足远端抽搐无法控制。查体示“助产士手”。
    请上级看后，表示其为臆症，指示予安定10mg肌注，查电解质除外低钙，按上感处理。
    我看到，肌注安定，再予安慰之后患者症状迅速缓解。电解质正常。静脉抗病毒、抗感染等后明显好转。
    臆症属于心理疾病，易反复发作，可由于心理因素而快速发作，也可因恰当的治疗而迅速恢复。病人具有感情用事、自我中心、富于幻想、暗示性强等特点。
    因此我觉得，对于年青女性特别是娇气的，一些无法用器质性疾病解释的症状是要考虑心理疾病如臆症、心血管神经症、焦虑症等可能。像上述女孩自述抽搐，还要分析其为真性抽搐或假性抽搐。
    后来我又碰到一个也是上感、一个胃炎的女性，发作跟她类似的“抽搐”症状，都是肌注安定再静脉对症治疗后迅速好转。


    （四）
    12：00AM，50岁女性，头晕、心悸2小时。即发作时是10:00AM，立即问其吃早餐没有，答有，追问病史，伴有出冷汗，发作后自饮“水”略好转，发病前服用“尿热清颗粒”（具体成分不详）。
虽然吃了早餐，但仍不除外低血糖。立即测血糖示3.1mmol/L。故考虑为药物致低血糖症。嘱家属速买来葡萄糖水喝下。渐好转。
    经验：低血糖可能常见于空腹，但除降糖药外还有很多药物，如水杨酸类、土霉素、磺胺、安定类、中药、酒精均有可能引起低血糖。若服药后出现心悸、出汗、头晕，应考虑有无药物源性低血糖症。此外，药物不良反应常见为过敏，但还有各种各样不常见的不良反应：晕厥、麻木、中毒等等，特别是一些中药可引起一些难以解释的症状：抽搐、寒站、头晕、呕吐等。


    （五）
    30岁男性，腹痛3天来诊。以上腹及脐左为主，阵发性，发作时较剧烈，里急后重，无畏寒发热，在外院做了腹部、肾B超“没事”，拟“胃肠炎”治疗无好转。既往体健。
    查体腹软，上腹、脐左轻压痛。
    考虑急性胃肠炎拟予654-2肌注，法莫替丁、洛美沙星静滴，要叫他交钱打针那一瞬间，他说“医生，肾有结石没有影响的吧？”
    顶他个肺，刚才问他又说做了B超“没事”，我查体因为他说“B超没事”漏了叩肾。
    我说：肯定有影响啦！再去查体：左肾区叩痛阳性。追问病史，诉在外院查到左右肾分别有“0.3cm和0.4cm”的结石。
    一查尿常规，潜血、白细胞全都有了。后来打针了还诉腹痛难忍，要不是有检查结果，他这个不典型的肾绞痛可能很难诊断。
    经验：有时对病人口头提供的检查结果要适当怀疑，特别是某诊断临床支持而病人的口头检查结果不支持的时要问清楚，必要时复查；查体一定要全面，叩肾区对腹痛患者是必不可漏的。


    （六）
    在急诊内科上班，不仅要懂得先到的病人先看，更要懂得危重的先看，哪怕是看一眼摸一下脉搏。
16男孩，诉“心跳得厉害”，大汗；40性男性“心脏不舒服”，痛苦表情；60岁男性，“胸口不舒服”。
虽然排在他前面有很多人，如果没空听心脏，按一下脉搏也好。
    阵发性室上速在急诊科最常见不过，很多都是上述主诉，可以走路来看病，按脉搏或听诊都是快得数不出来。几乎不用做心电图就考虑室上速了。心电图纸还没出完就可以明确诊断。大多既往有反复发作史；多见于无器官质性心脏病的任何年龄的人。
    向不懂心电图的人介绍一室上速的诊断：ECG上只要心室律>160次/分，且绝对整齐，考虑室上速，越快越支持；若找不到P波，基本可以诊断。
    立即予以心电监护，嘱心律平70mg+10%GS20ml缓慢静推，一定要慢！至少10分钟。前不久我刚看到一报道写推心律平推死人，源于护士偷懒“推得太快”。
    推完后再予以210mg+5%GS250慢滴，直到转律。
    有的人用心律平转不了律，可以考虑再用可达龙。
    治本办法为射频消融，现在已经比较成熟了，成功率应该还可以，不过费用贵，要几万块钱。


    （七）
    70岁男性，咽痛、咳嗽咳痰3天，发热2天。最高38.5度。查体：咽充血，双肺未闻及啰音。
    这种病人在急诊内科当然很常见，根据上述病史，很容易想到诊断急性上呼吸道感染。
    但事实证明，他肺炎的可能性更大。
    我认为：老年人本身反应较差，一旦高热，常意味着并非普通的感染，上感未能完全解释其高热。虽然肺部未闻啰音，但仍应想到肺炎的可能。应该给予拍胸片。
    我已经遇到好几个了，肺部未闻啰音，但胸片表明他有肺炎。
    对于上述病史，若改成30岁，我认为应诊断急性上感，可暂不拍胸片。


    （八）
    25岁男性，上腹痛伴恶心3小时。无畏寒发热。查体：全腹无明显压痛。
    当时刚到急诊科还没见过这种病人，问过上级后指示予以查血常规。
    WBC 16*10^9/L，GR 86.5%，这时我才明白为什么要查血常规。
    这时，患者已经有右下腹痛了。
    经验：急性阑尾最典型症状为转移性右下腹痛，但相当一部分人就诊时只是上腹痛，未转移动到右下腹，此时麦氏点压痛多可能是阴性的，给诊断带来一定困难，此时查下血常规，若血象、中性粒明显升高则有助于阑尾炎诊断，可先予静脉抗感染治疗，动态观察其腹痛是否向右下腹转移，麦氏点是否压痛了。


    （九）
    42岁男性，干咳1个月，发热2天到我院就诊拍胸片（结果未见异常），查肺功能等后，X教授考虑诊断社区获得性肺炎，予静脉抗感染5天后现咳嗽好转，无再发热。
    5天疗程刚毕，昨天开始出现持续上腹闷痛，来急诊科就诊。既往有“乙肝表面抗原阳性”多年，2年前查腹部B超正常。查体：上腹压痛，肝区可疑叩痛。
    根据上述病史，上腹痛原因很难明确：腹痛原因太多；且应尽量将腹痛与咳嗽一起考虑为一个病，比较难。
    这时我注意到他皮肤似乎有轻度黄染，但病人否认皮肤黄、尿黄，问家属，表示比平时黄，再查体示巩膜可疑轻度黄染！
    这个线索太重要了！马上范围缩小，考虑为肝胆疾病，拟上腹痛、黄疸查因，立即予查肝胆胰脾B超，结果示：1、肝硬化、脾大；2、肝右叶一6cmX7cm占位：肝Ca可能性大。
    据此，我认为：之前干咳应考虑肝癌肺转移可能，只是胸片未能显示，要知道肝癌肝外血行转移最常见就是肺，而该患者已有巨大占位且有黄疸，想必已是中晚期，转移很说得通。而黄疸肝区叩痛肯定不是今天才开始有；之前X教授可能是未注意其巩膜可疑黄染（也可能当时还没有），未注意腹部查体，而在胸片正常的情况下牵强诊断为肺炎。
    待B超结果回来，我再问他最近有无纳差、消瘦，他说近二个月消了10多斤。这才深深自觉刚才没问体重是多大的错误。
    经验：
    1、无论水平多高的医生也不是神，看病是查体应全面，不能呼吸科只查肺部，消化科只查腹部，那样很容易误诊漏诊。
    2、哪怕考虑是急性病，都应尽可能问下一般情况（是否消瘦，二便情况），像近二个月体重减轻10多斤这种情况对恶性肿瘤诊断很有价值。

第二篇：日记1

搞笑的李新雨

今天，在乡下骑车。我教李新雨骑车，刚刚教会，他就四处乱跑，一不小心掉田里面了。回家还被妈妈打了一顿。

你说李新雨搞不搞笑！