放射科医疗质量管理制度

1、 全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2、 认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3、 成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。

4、 坚持实行早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。

5、 坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6、 加强质量管理力度，严肃制度和落实情况检查。

7、 明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

8、 加强影像资料的管理，实行所有检查资料务必全部传到PASS系统。

放射科差错事故管理制度

1、 定期检查设备的安全，防止安全事故的发生。

2、 严格遵守操作规程，认真做好检查前的准备工作，减少

差错的产生。

3、 检查时仔细观察患者的情况，发现异常立即停止，预防

意外事故发生。

4、 差错事故发生后应及时采取有效措施，以减轻由此产生

的不良后果。

5、 差错事故发生后应立即上报医院有关部门，及时组织抢

救。

6、 差错事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。

7、 差错事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论，

寻找原因，总结教训，改进工作。

8、 建立差错事故登记制度，及时记录差错事故发生的经

过、原因、补救措施及后果。

9、 差错事故发生后不得隐瞒真相，不得涂改或销毁有关资

料。

放射科辐射防护制度

1、 机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施

工安装后经检测（主、副防护应达2.0和1.0铅当量），合格后方可正式投入使用。

2、 机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围

人员。

3、 医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充

足、并保持完好、清洁、随时可以使用。

4、 操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面

罩，积极采取措施，防止射线损伤。

5、 对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光

次数，对敏感部位应做屏蔽防护。

6、 注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射

线对他人的损伤。

7、 使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，

尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。

8、 无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密

的防护并尽可能远离辐射源。

9、 操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电

源，并立即向科主任汇报。

10、 科室医技术人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体

检，及时了解辐射损伤情况。

11、 按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。

12、 科室设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。

放射科受检查者的防护原则

1、 医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定

适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射。

2、 技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检查者具

体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流、提高射线质量，减少被检者接受剂量。

3、 放射科必须建立和健全X射线检查者资料的登记、保

存、提取和借制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检查者接受不必要的照射。

4、 严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X

射线检查的间隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。

5、 临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进

行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。

6、 对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌

握适应症；对孕妇，特别是受孕后8-10周，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好

周密的防护措施并进行知情告知。

7、 放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者照

剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

8、 候诊者和防护人员（病人必须需被搀扶才能进行检查的

除外），不得在无屏蔽防护听情况下在机房内停留。

9、科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。

医学影像科质量管理小组

组长：冯凯琳

副组长：顾欣、付维林

组员：董少义、刘银社、贾策、韩学利、陈贵、向安平、贾玉荣、崔兰柱、张金山、黄少青

第二篇：医疗质量管理制度

医疗质量管理制度

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

一、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

二 、科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

三、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。