.医保定点药店申请企业基本情况表
第二篇:申请医保定点药店资料
填写说明
一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、其他栏目由市劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书,要附加以下材料:
1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本;
2、药学技术人员和药店的营业人员名册及职称证明材料;
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;
4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料;
5、药店主要设备及验资证明;
6、房产证或房屋租赁合同原件及复印件。