医学影像学实习指导

医学影像学实习指导

第一篇 各系统学习指导

第一章 概 论

根据医学影像学专业教学大纲要求，课堂讲课与课间实习之比为1：1。课间实习是理论联系实际，加深理解，正确掌握诊断技术的过程，也是锻炼独立思考，培养综合分析能力的过程。同学们在学习课堂基本知识和基本理论的基础上，必须通过课间实习深入理解各种影像学表现所代表的解剖结构和病理、生理基础，并切实掌握其诊断技术。因此，同学们应根据每次实习的目的和要求，实习内容及学习重点等循序渐进，并通过认真读片，达到深入理解和切实掌握的目的。本指导配合课堂教学，实习以读片为主，配合录像、多媒体、幻灯片、教学挂图、模型以及临床参观(见习)等多种形式。每次实习主要是研究和分析各种疾病的影像诊断和鉴别诊断，达到进一步巩固基础理论及正确使用影像诊断为临床医疗服务的目的，并正确掌握各系统常见疾病的影像诊断方法。

本《指导》是根据讲课的内容提出学习、实习应当达到的目的和要求，提示主要的实习内容，并指出学习重点、难点；对实习起到指导作用，以开阔学生的思路，充分发挥学生的学习积极性与主动性。

实习方法

(1)实习开始，先由带教老师说明本次实习目的和要求，讲解主要的实习内容和分 析思考的方法；指出实习的重点和必须掌握的内容；并适当复习前一次课程的内容并加 以提问，以了解学生学习效果。

(2)分组读片，实习用影像教学片由各小组按顺序集中阅读，逐一认识各片的主要影像表现，并相互讨论，深入理解，加深印象。

(3)通过共同读片，每位同学可根据自己的理解，再进行单独读片，以加深印象。

(4)学习必须循序渐进，从正常到异常，从影像学基本表现到各种疾病的典型表现。既要独立思考，又要相互讨论。

(5)辅导教师在巡回指导中，应采用启发式提问，培养学生独立思考和自我解决问题的能力，切忌单纯灌输。

(6)实习课结束前，应由辅导教师予以总结并布置课后作业以提高学习效果。

第二章总论

一、目的和要求

(1)了解医学影像学设备的主要结构和基本成像原理。

(2)了解影像诊断的工作程序和对疾病诊断的作用。

(3)掌握影像图象得分析原则、方法及诊断方式

(4)了解当前医学影像学的进展。

二、内容

1、 多媒体展示：

(1)各种影像设备的主要结构和各种类型的x线机、CT机、MRI机等检查仪器。

(2)各种常用的影像检查方法。

(3)影像教学片的观察顺序和各种征象的综合分析方法。

(4)医学影像学的进展。

①计算机X线成像（CR）和DR：a.CR成像基本原理与设备：CR是将透过人体的X线影象信息记录于影像板（IP）上，经过读取，计算机影像处理，经由数字/模拟转换器转换，于荧屏上显示出人眼可见的灰阶图像。设备除X线机外，主要有IP、影像读取装置、影像处理装置、影像记录装置、影像存储和显示装置及计算机等。b.CR的临床应用：CR图像处理系统可调节对比，达到最佳的视觉效果；患者接收的X线量较少；图像信息可由磁盘和光盘存储并进行传输。传统X线能射照的部位也都可以用CR成像；CR对骨结构、关节软骨及软组织的显示优于传统X线成像；CR易于显示纵隔结构如血管和气管；CR在观察肠管积气、气腹和结石等含钙病变优于传统X线成像；CR体层成像优于传统X线体层摄影；CR胃肠道双对比造影在显示胃小区、微小病变和肠粘摸皱襞上优于传统X线造影。

②图象存挡与传输系统（PACS）：a.PACS的基本原理与结构：PACS是以计算机为中心，

由图像信息的获取、传输于存档和处理等部分组成。包括图像信息的获取、图象信息的传输、

图象信息的存储与压缩、和图象信息的处理。b. PACS的临床应用：PACS使医生在远离放

射科的地方及时看到图像，提高工作效率与诊断水平；减少照片的管理与存放空间；减少胶

片的使用量。可再不同地方同时看到不同时期和不同成像手段的多贞图像，便于对照、比较。

③信息放射学：是继CT、DSA、MRI、ECT、DR等数字化图像之后，医学影像学同计

算机科学技术结合而派生出来的新领域。它包括了放射科工作的管理、质量控制（QC）与

质量保证（QA）、影像信息的存档与传输和远程放射学等。信息放射学对提高医疗、教学、

科研等工作的效率有着重要得意义。信息放射学是以信息系统（RIS）、PACS和互连网为基

础的，以图象数字化为前提的。④

(5)射线防护基本知识。

2、现场实地观看透视、拍片(CR)、CT扫描、MRI扫描及介入治疗的操作过程

3、射线防护的基本措施。

练习题一:

1、 问答题

（1） 何谓医学影像学及其新进展？

（2） 何谓介入放射学包括那些内容？

（3） 简述影像图象得分析原则及诊断方法。

2、基本概念（名词解释）：放射诊断学、影像诊断学、造影、对比剂、CT值、流空效

应、DSA、CR、PACS、信息放射学、比较影像学

第三章 X线诊断学

第一节 骨骼系统

一、正常骨骼x线表现

1．目的和要求

(1)了解骨及关节的x线检查方法及临床使用价值。

(2)正确掌握各骨及关节的正常x线表现和分析方法。

(3)熟悉儿童骨骼的特征表现及骨龄。

(4)了解骨的发育变异及X线表现。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体。

3．内容提要

(1)正常四肢长骨：分析骨的结构如骨皮质、骨松质、骨小梁、骨髓腔。识别各骨的形

态，如胫骨、腓骨、尺骨、桡骨、股骨等。

(2)正常儿童四肢骨：识别儿童四肢骨在形态和结构上的主要特征。注意不同年龄儿童

的骨骺及骺线的发育特征。了解骨龄测量对骨病的诊断意义。

(3)正常四肢关节：关节的主要结构如骨端、关节面、关节软骨及关节囊等在x线片上

的表现及其随年龄不同而发生的变化。

(4)正常脊柱正侧位片：识别颈、胸、腰各椎体的形态特征。脊椎照片的分析步骤和脊

椎各部位如椎体、椎弓、棘突、关节突以及椎间盘等的主要x线表现。

(5)常见的发育变异：识别手及足部常见的子骨和副骨，并注意与外伤或骨病的鉴别要

点。

4．重点

(1)熟练掌握骨及关节x线片分析方法。

(2)骨及关节的正常X线表现。

练习题二

（1） 儿童长管状骨的特点及组成部分。

（2） 何谓骨龄，如何判别儿童骨龄（以腕骨为例）。

（3） 基本概念 关节间隙、骺板（骺线）、椎间隙、干骺端。

二、骨及关节病变的基本x线表现

1．目的和要求

(1)正确理解骨及关节各种基本病变的病理解剖改变。

(2)熟练掌握各种基本病变在X线片上的特征表现及其相互鉴别。

(3)了解各种基本病变的发生及其诊断意义。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)骨软化(佝偻病)和骨质疏松(坏血病)的对比观察，识别二者X线的主要特征和区别。

(2)骨质破坏，如急性骨髓炎、良性肿瘤和恶性肿瘤等病所引起者给以对比观察，必须熟知骨破坏的主要x线特征，并能区别其不同骨破坏特别是良、恶性骨破坏的X线表现。

(3)骨增生硬化，慢性骨髓炎常引起典型的骨增生硬化，应从读片中掌握其主要x线特征，如骨密度增高、皮质增宽、髓腔狭窄、骨干增粗变形等。

(4)骨膜反应，骨膜反应增厚有多种形态，例如平行线状、葱皮状、花边状、垂直针状等，在观察典型照片中应当掌握其x线特征，并需了解其引起的病变，如炎症、肿瘤等。

（5）骨内及软骨内钙化，见于骨的软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化，少数关节软骨或椎间盘关节软骨退行性变也可出现骨内钙化。

(6)骨质坏死，是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨 。常见于慢性化脓性骨髓炎，也见于骨缺血坏死。掌握死骨的X线特征。

（7）矿物质沉积，铅、磷、铋等进入人体内，大部分沉积于骨内，生长期主要沉积于干骺端，X线表现为多条横行相互平行的致密带。同时观察氟骨症的X线表现。

（8）骨骼变形，多与骨骼大小改变并存，局部病变或全身性疾病均可引起。观察由骨肿瘤、发育畸形、脑垂体功能亢进、骨软化症、成骨不全所至的骨骼变形。

（9）周围软组织病变，外伤和感染引起的软组织肿胀或皮下积气，恶性骨肿瘤见软组织肿块，外伤后发生骨化肌炎等。

(10)急性关节炎所引起的关节肿胀(有充血水肿、积液、出血等)在x线片上的主要表现，如软组织肿胀、模糊、密度增高等应能识别。

(11)关节破坏常由关节结核、类风湿关节炎等病引起。它在x线片上主要表现是关节间隙的狭窄(即关节软骨等破坏)，通过实习应该能识别。但是它的狭窄程度、范围、初发部位以及发展速度等又和鉴别诊断密切相关，应予注意。

(12)关节退行性变，系关节软骨变性退变所致，临床上较常见。它的主要X线表现是骨刺、关节狭窄和关节面不整等应能认识。

（13）关节强直，可分为骨性强直和纤维性强直观察着两种强直在X线表现上有何不同。

（14）关节脱位，是组成关节骨骼的脱位，有完全性和不完全性，外伤性和病理性也可有先天性或病理性。

4、重点

(1)骨质破坏和骨质增生是许多常见骨病所引起的主要病理改变，因此必须熟练掌握其X线特征。

(2)骨膜反应增生也是许多常见骨病所引起。在x线片上它有多种形态，且因形态的不同，而与不同病变密切相关，因此也必须熟练掌握。

(3)关节软骨破坏所引起的关节间隙狭窄是关节病变最重要的X线表现。它的程度、 范围不同，又在不同关节有不同表现，均应熟练掌握。

(4)关节退行性变最主要最常见的x线表现是关节的边缘骨刺，应当熟知它在不同部位的表现。

练习题三

（1） 骨骼系统的基本病变有那些？

（2） 何谓骨膜增生？有那些增生形态？

（3） 恶性肿瘤的骨膜增生有那些特点？

（4） 关节退变的主要X表现。

（5） 关节强直有几种类型？X线表现有何特点？

三、骨及关节先天畸形

1．目的和要求

(1)了解先天畸形的发生原因及其分类。

(2)椎体形态异常在X线片上的主要特征。

(3)椎弓不连接所造成的脊椎裂和脊椎滑脱会造成的一系列病变，它们在X线诊断的主要表现均须熟悉。

(4)熟悉先天性髋关节脱臼的X线特征和诊断要点。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)椎体连合及半椎畸形等的主要特征，及其与椎体病变(如结核等)所造成的椎体畸形。在鉴别上应当注意的问题。

(2)脊椎裂(椎弓缺损)在X线片上的重要特征(即正位片上所见的椎弓不连接)，较大的脊椎裂会引起严重合并症(如脊髓膜、脊髓膨出等)，这在X线诊断上有哪些特征。

(3)椎弓峡部缺损，可合并脊椎滑脱症，它在x线诊断上须要哪些体位照片(如正位、侧位、斜位等)，有哪些主要表现(峡部缺损大小，脊椎滑脱的有无及程度)以及如何测量。

(4)脊椎侧曲畸形在正位片上如何测量和诊断。严重的侧曲畸形，还会引起哪些并发症(如心脏移位，心跳加快、肺活量减少、胃肠消化不良)等，还会引起哪些继发畸形。

(5)先天性髋关节脱臼早期诊断有哪些重要特征(例如髋臼浅、髋臼角增大、申通氏线、帕氏方格等)，在临床上有哪些重要意义。股骨头骺在出现后，如何测量其脱臼与否。脱臼晚期还会引起股骨上段、髋关节间隙，以及耻骨、坐骨等的哪些继发改变。

4．重点

(1)应当熟悉脊椎体连合等畸形的x线特征，及其与椎体病变(如结核等)的鉴别诊断要点。

(2)应熟知椎体峡部缺损合并脊椎滑脱的照片体位、主要X线特征，以及脊椎滑脱程度的测量方法。

(3)应熟知先天性髋关节脱臼的早期x线征和股骨头位置的测量方法。

练习题四

（1） 先天性髋关节脱臼的早期x线征和测量方法？

（2） 脊椎裂在X线诊断上有哪些特征。

四、骨及关节创伤总论

1．目的和要求

(1)必须熟练掌握骨折的最基本改变—骨折线在x线片上的特征表现，并能根据骨折线形态，给予正确的分类。

(2)熟练掌握骨折引起的错位(即对位和对线)在x线片上的不同表现并能正确描述其方向、程度。

(3)掌握骨折的愈合过程，并能识别骨痂的程度及其愈合的关系。

(4) 掌握骨折的并发症及其x线表现。

（5）掌握儿童骨折的特点。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)各种类型的四肢、脊椎骨折如纵性、横行、斜性、星性、螺旋性、T性、Y性和粉碎性，以及撕脱型、嵌入型、压缩型等。它们在X线上所表现的特征。

(2)对各种类型骨折所引起的各种移位，例如横向移位(向内、外、前、后等)、纵向移位(骨折端分离或重叠)、成角移位(骨折断处形成向内外或前后方向的成角)和旋转移位(骨折远端沿纵轴旋转)等，正确描写。这对于指导临床正确治疗十分重要，因而必须正确掌握。

(3)儿童骨折的特有表现，应予了解，例如骨骺尚未结合之前发生的骺分离和发生于骨干的青枝骨折。

(4)对于陈旧骨折的特有表现，例如骨痂应能识别其早期骨痂和成熟骨痂的差别，判 定部分连合和完全愈合等。

(5)识别易误认为骨折的其他阴影，例如营养血管沟、骨骺和子骨或副骨等。

（6）骨折常见的并发症

4．重点

(1)各种类型骨折线的特有表现。

(2)各种类型的骨折移位。

(3)骨痂的有无、性质和范围。

五、肩及肘部创伤

1．目的和要求

(1)对肩部和肘部的常见骨折和脱臼，应有全面了解。

(2)应熟知肱骨外科颈骨折和肩关节脱臼的发生机制、分类，及其主要x线表现特征。

(3)应熟知肱骨髁上骨折，髁间骨折及小头骺分离的x线表现。

(4)应熟知肘关节脱臼及孟氏骨折的X线表现。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．实习内容提要

(1)锁骨骨折比较常见，应了解其发生机制和常见部位及其发生移位的一般规律。

(2)肱骨外科颈骨折的发生部位，创伤机制和主要的几种类型，例如内收或外展型，伸展型及屈曲型，它们在骨折后所发生的错位，各有其特征性表现，应当从照片上掌握其表现。

(3)肩关节脱臼是全身各关节中发生最多者，它有几个类型，如半脱位、前脱位及后脱位等，各具哪些特征。

(4)肱骨髁上骨折，多见于儿童，应从其不同的移位特征，诊断为何种类型，而对于一些没有移位的轻微骨折，应当从哪几方面进行仔细分析才能发现。

(5)肱骨外上髁骨折及小头骺分离在儿童是常见的，并且处理不当常能造成畸形，所 以诊断上尤应注意其特征。例如小头骺可呈分离、翻转和移位等，并且又因其程度不同，对临床治疗和预后关系甚大。

(6)肘关节脱臼，临床也很常见，应当熟悉其后脱位的主要表现。而对于前脱位、侧脱位虽较少见，亦应知其一般表现。

(7)孟氏骨折是指尺骨上段骨折合并近侧尺桡关节脱位，临床上也较多，且处理不当会产生肘关节功能障碍，在诊断上须注意尺骨的成角方向和桡骨小头移位方向来确定类型。

4．重点

(1)肱骨外科颈骨折及肩关节脱位。

(2)肱骨髁上骨折及小头骺分离。

(3)肘关节脱臼及孟特季骨折。

六、腕及髋部骨折

1．目的和要求

(1)熟练掌握柯雷氏骨折的发生机制和x线特征。

(2)月骨脱位的临床类型和x线表现应予了解。

(3)股骨颈骨折的种类和x线特征应熟练掌握。

(4)髋关节脱臼的种类及x线特征。

2．教具

X线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)柯雷氏骨折系指桡骨远端2—3cm内的骨折，是最常见的骨折之一，它的程度和范 围差别甚大，从轻微的皮质断裂，到合并严重错位以及尺桡关节脱位，尺骨下端骨折等改变，都必须明确认识x线表现，并正确诊断，更应注意与向掌侧移位的史密斯骨折相区别。

(2)月骨脱位有单纯的头月关节脱位和月骨单独脱向掌侧，二者在x线片上有明显 的不同，应当根据正、侧位照片上表现的特征进行区别。

(3)股骨颈骨折是下肢很常见的骨折，它的程度、范围和部位有很大不同，例如嵌入型(内收、外旋、前倾、后倾等)和移位型(有头下、颈中及头颈型等)又合并各种不同程度的错位，都必须清楚认识和熟练掌握其测量方法和x线特征表现，还必须注意与粗隆间骨折者相区别。

4．对髋关节脱臼的几种类型，例如前脱位、后脱位、中心脱位都必须结合发生机制来理解其x线征象。

4．重点

(1)柯雷氏骨折的诊断要点和各种不同程度、不同类型的x线特征都必须熟练掌握。

(2)股骨颈骨折的范围、部位以及不同程度不同方向的错位都必须熟知，并能正确诊断。

七、膝及踝部骨折

1．目的和要求

(1)应当熟悉髌骨骨折的各种不同表现。

(2)了解股骨下段各种类型骨折和胫骨平台骨折。

(3)熟悉踝关节的外旋骨折、外翻骨折及内翻骨折。

(4)了解跟骨、距骨的骨折类型和特征。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)髌骨骨折较为多见，可为纵形或横形，轻者可无错位，完全断裂的横形骨折，可呈明显的分离移位，且并发关节积血。

（2）股骨下段的骨折，可呈“T”或“Y”形，且伸至关节面，又可合并神经和血管损伤。

(3)胫骨平台骨折，常仅表现为平台部分塌陷，常须仔细分析，才能识别。

(4)踝部外旋骨折，外翻骨折及内翻骨折均较常见，在X线片上常有胫腓骨下端多种骨折合并，还可并发关节脱臼，因而对照片的分析必须仔细，不可遗漏。此三种骨折各有特征，应能熟练掌握予以区别。

(5)跟骨和距骨的骨折，常为压缩型且可合并脱臼，也应熟悉。

4．重点

(1)各种不同类型的髌骨骨折。

(2)各种类型的踝部骨折及并发脱臼等骨折特征性表现，并能正确分型。

八、躯干各骨骨折

1．目的和要求

(1)对椎体压缩骨折以及椎弓骨折等应能正确分析和诊断，对于合并脱位的严重病例能给予诊断。

(2)对颈椎l、颈椎2的骨折和脱臼，也应了解。

(3)骨盆骨折，应特别注意引起骨盆环改变的骨折和脱臼，并能正确分析和诊断。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)椎体压缩骨折最重要的x线表现是椎体的压缩变形，其次是椎体前缘的皱裙、中 断、隆起或骨折片在椎体内形成的横形致密线以及脊柱曲线异常等。严重者常合并椎弓 及骨突的骨折或脱位。

(2)环椎、枢椎的骨折及脱位，在检查时须小心以免加重症状发生意外。其x线征多不甚明显或需特殊体位。环椎的骨折多发生于前弓或后弓，故侧块向二侧分离。枢椎骨折多发生于齿状突。而脱位常发生于环枢之间，即表现为齿状突与环椎的分离。

(3)骨盆环的骨折及脱臼，多由直接暴力引起。并且多为两处以上创伤。如二处骨 折，一处骨折另一处为脱臼，也有的x线上虽仅见一处骨折，但另一处可能为韧带损伤 , 这是诊断上首先要注意的。骨折常发生在耻骨体及上、下肢，坐骨体及上、下肢，骸骨体部或骶骨。并发的脱臼可为骶髂关节或耻骨联合，因而形成骨盆环的畸形。这些都可在照片上清楚显示，必须依次分析作出正确诊断，不遗漏任何改变。

4．重点

(1)椎体压缩骨折及其并发的骨突和附件骨折和脱位等。

(2)骨盆环骨折的各种表现。

练习题五

（1） 骨折的分型有几种？

（2） 骨折常见的并发症有那些？

（3） 儿童骨折的特点

（4） 简述Collse骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、股骨颈骨折、椎体骨折的

X线特点。

（5） 简述肩关节脱位、肘关节脱位、髋关节脱位的类型及X线表现。

九、骺损伤及骨坏死

1．目的与要求

(1)必须熟知骨骺损伤的几种类型，并能够正确诊断常见类型的x线特征。

(2)了解骨坏死的定义及其病理改变。了解儿童骨软骨病有何特征。

(3)应当熟练掌握椎体环状骺骨软骨病(Scheuermonn病)和股骨头骺骨软骨病， (即Leggperhes病)的病理过程和x线特征。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)骨骺损伤中的I、 II型最为常见，应当熟知其差别： I型是单纯的骨骺分离(即骨骺离开了正常解剖位置)；II型系骨骺分离的同时合并有干骺端骨折，且容易复正，预后好。而v型骨骺损伤，虽较少见，但骨骺因受挤压对骨骺的生发层影响较大，故预后不良，且诊断困难须予注意。

(2)成人骨坏死，可有多种原因引起，例如外伤、减压病、激素长期使用，以及造血系统疾病等，而其主要x线表现是：①坏死初期，x线片上无异常表现；②数月后才可见坏死区骨质密度增高且均匀一致；③坏死骨开始吸收而出现不规则稀疏区；④晚期病变修复而出现关节变形和骨质增生。

(3)椎体环状骺骨软骨病(Scheuermonn病)，又称青年驼背症。主要特征是：①受累椎体的环状骨骺出现延迟，密度不均匀，形态不规则等；②椎体呈前窄后宽(楔形改变)，脊柱圆隆后突等；③椎间隙正常或前方增宽，schmorl结节等；④成年后，遗留多个椎体楔形变形，需与压缩性骨折、结核等鉴别。

(4)股骨头骺骨软骨病，又称扁平髋。多数认为与外伤和血循环障碍有关。其主要x线表现是：①股骨头骺出现迟，小而扁。且密度增高不均匀，可呈碎块状；②股骨颈短而粗，髋内翻，骺线较宽；③晚期则股骨头扁而宽，边缘骨增生如蘑菇状，髋内翻畸形等。

4．重点

(1)各类骨骺损伤的正确x线诊断。

(2)成人骨坏死的发生原因及其x线诊断。

(3)椎体环状骺及股骨头骨骺的骨软骨病X线诊断。

十、关节病变

1．目的和要求

(1)熟练掌握退行性骨关节病的X线诊断，并了解其病变原因和发生于脊椎所引起 的复杂症状。

(2)熟练掌握类风湿性关节炎的x线诊断。

(3)了解强直性脊椎炎的x线诊断及其与类风湿病变不同点。

(4)了解大骨节病主要x线表现。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)以髋关节及膝关节的退行性关节病照片为例，分别描述其主要X线表现，如边缘性骨刺，关节间隙狭窄，关节面不规则及其下方假囊变，骨端变性等。

(2)脊椎骨关节病 以颈椎病照片为例，描述其主要X线征，例如椎体边缘性骨刺， 椎间隙狭窄，椎体边缘硬化和曲线异常，钩椎关节和后关节的病变等，以及脊髓造影的改变等。

(3)类风湿性关节炎 主要以腕关节，掌指关节和指间关节照片以观察其各种x线表现，如早期的关节肿胀，关节间隙狭窄(须注意狭窄的程度和范围)骨质破坏(自边缘部分开始，以及一些特征性骨破坏，如掌骨头的挠掌侧等)，关节面中断模糊，骨疏松脱钙，关节脱臼畸形等。

(4)强直性脊椎炎 以腰骶椎照片为主并须包括骶髂关节，用以观察病变常自骶髂关节下2／3部开始，渐渐向上发展以间隙模糊开始，渐而关节面不整，晚期则关节强直。脊椎

改变，主要是脊椎的韧带钙化，前纵韧带钙化使脊椎呈“竹节状”。棘上和棘间韧带钙化使各棘突相互连接。骨突关节间隙亦可模糊狭窄和强直。

(5)大骨节病 以手及踝的照片，观察其主要X线表现，如骺软骨早期骨化，干骺端不整，骺线闭合较早，以致骨端宽大不整，骨发育中止等。

4．重点

(1)退行性骨关节病，以颈椎，腰椎和膝，髋为主。

(2)类风湿关节炎，以手足及脊椎各关节为主。

类风湿性关节炎的X线特点。

练习题六

（1） 颈椎病的主要X线表现。

（2） 腰椎退行性变和腰椎间盘突出症的X线表现。

（3） 类风湿性关节炎的X线特点。

（4） 基本概念 青枝骨折、骺离骨折、嵌入性骨折、粉碎性骨折、 Schmorl结节、

“竹节状”脊椎、 关节枢

十一、骨及关节化脓性感染

1．目的与要求

(1)熟悉化脓性骨髓炎的传染途径和骨内的蔓延。

(2)确切掌握急性骨髓炎的X线表现。

(3)熟知一般慢性骨髓炎的主要x线征象，并且需要了解慢性骨脓肿和硬化性骨髓炎的x线表现。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)急性骨髓炎早期表现，可在发病后10—l 5天内出现，其主要x线表现是软组织改变，例如肌肉间隙模糊消失、皮下组织与肌肉间的分界模糊和皮下组织内(脂肪层)出现致密条状影，系充血水肿所致。如结合病史和局部症状对早期诊断十分重要。

(2)急性骨髓炎在发展期，即发病15天后才可出现骨质改变，其主要X线征象是：①骨质破坏，起初为局限性骨质疏松；②继则发展成为广泛斑点状骨破坏，可出现死骨和合并病理骨折；③骨膜增厚，可呈平行层状，且与骨破坏范围一致，广泛者称包壳。

(3)慢性骨髓炎的主要特征是明显的骨质增生修复表现。x线主要征象有骨皮质增生，髓腔狭窄，骨膜增厚明显，多呈花边状。常有脓腔及死骨存在等改变。

(4)慢性骨脓肿主要表现为长骨干骺端局限性骨破坏区，边界较整齐，有骨硬化圈环绕，多无骨膜增生。

(5)化脓性关节炎，大多侵犯支重的大关节，主要表现为关节囊肿胀和发展迅速的关节破坏，如间隙狭窄，关节面破坏等。愈合期骨增生硬化常致关节骨性强直。

4．重点

(1)急性化脓性骨髓炎的早期改变和骨破坏，骨膜增厚等。

(2)慢性化脓性骨髓炎诊断要点。

十二、骨及关节结核

1．目的与要求

(1)必须了解骨关节结核的传染途径，以及在骨和关节内的发展蔓延规律，及其好发部位。

(2)必须熟悉长骨骨骺端结核的x线特征。

(3)熟练掌握关节结核和脊椎结核的x线诊断和鉴别诊断。

2．教具

X线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)长骨骨骺及干骺端结核(如膝、筋等)：病灶多呈局部性骨破坏，边界较清楚，常呈圆性，椭圆或分叶状。其中可含细小死骨，附近无骨膜反应。病灶常破坏骨骺侵入关节，形成关节结核。

(2)关节结核最常发生于支持体重大关节，如膝关节、筋关节等。可分为骨型和滑膜型

二种，前者由骨骺和干骺端结核发展而来；而后者系由滑膜直接感染而形成。关节结核在X线片上的主要表现是：关节肿胀积液，广泛骨质稀疏；关节的非支重面(如边缘部分)骨破坏，关节间隙狭窄等。

(3)髋关节结核的发生率甚高(居第二位)，多为骨型，病灶多从股骨头开始。股骨头及髋臼均可被破坏而发生病理性脱臼造成畸形，骨盆倾斜、患肢缩短。

(4)膝关节结核在全身居第三位，多为滑膜型。其主要x线表现有：关节肿胀积液常为其最常见的主要表现。可长期存在，发展缓慢，故可造成膝周各骺发育过大。关节间隙狭窄。关节骨端破坏而轮廓不整。骨质疏松等。

(5)脊椎结核在全身的发生率最高，约占全身骨关节结核的50％，多为青少年。以腰椎椎体发生最多。病灶有中央型、边缘型、前缘型三种类型。中央型主要表现是椎体中央骨质破坏；边缘型主要表现是椎体间隙狭窄；前缘型主要表现是椎体前缘骨破坏。病变发展较慢，但常引起畸形。

(6)脊椎结核的x线表现有：①椎间隙狭窄，其范围和程度有很大差别，局限性轻度狭窄不易识别。严重的狭窄，椎间隙完全消失，使二个椎体密接，也应注意。②椎体骨破坏及椎体变形，椎体骨质破坏，由于支重必然会引起椎体压缩变形，且二者程度一致。常见的变形是椎体呈楔状改变，进而呈三角形甚至椎体消失。由此又造成脊椎曲线改变，如驼背及侧弯，脱位及半脱位等。③椎旁脓肿，为常见的合并症，约占80％。以胸椎结核最为明显和典型，表现为椎体两侧的梭形软组织阴影，但两侧不一定对称。其部位与椎体病灶的位置一致。

4．重点

(1)膝关节及筋关节的结核病变在X线诊断上的特征。

(2)脊椎结核的x线诊断和鉴别诊断。

练习题七

（1） 化脓性骨髓炎的传染途径与骨关节结核的传染途径有何不同？

（2） 脊椎结核的x线表现。

（3） 化脓性关节炎与关节结核的鉴别诊断要点。

十三、骨肿瘤总论

1．目的与要求

(1)掌握骨肿瘤的临床表现、X线表现以及病理检查各有哪些特点。在诊断上为什么要遵 循此三者结合特点，应当清楚理解。

(2) 掌握骨肿瘤的X线照片在分析上要注意哪些问题，应当熟练掌握。

2．教具

X线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)骨肿瘤在临床上值得特别注意的症状有：①年龄，婴幼儿多为转移性神经母细胞瘤，10一15岁尤文瘤较多，15—25岁骨肉瘤较多，20一40岁巨细胞瘤为多，40岁以上多为转移瘤或骨髓瘤；②疼痛和包块是骨肿瘤最常见症状。良性瘤发展缓慢，恶性瘤发展快，且有压痛。有的肿块可触及搏动，听到血管杂音；③化验室检查，良性瘤无任何异常。骨肉瘤病例AKP升高。骨髓瘤尿中出现Bance—Jones(本一周氏)蛋白，末梢血出现浆细胞。

(2)骨肿瘤x线影像分析须注意之点有：①部位，发生于骨骺多为软骨母细胞瘤。干 骺端多为骨肉瘤。长骨骨干多为尤文瘤。而巨细胞瘤多发生于干骺结合的骨端。囊肿常为中心性生长。巨细胞瘤常为偏侧性生长；②数目，原发性肿瘤多为单发，而多发者常为骨髓瘤或转移性瘤；③骨质改变，良性者常边界清楚，结构整齐，肿瘤呈膨胀性生长，骨皮质则被压变薄。恶性者则呈浸润性生长，肿瘤边界不清且不规则；④骨膜反应，良性者多无骨膜反应，而恶性者常有较特殊骨膜反应，例如葱皮状，袖口状，放射针状等；⑤良性瘤不侵犯软组织，恶性瘤常侵入软组织形成包块等。

(3)病理检查对骨肿瘤诊断的局限性：①取材不当，即肿瘤外周常有反应病变，而肿瘤内也常有继发性出血，坏死等；②肿瘤内不同部位，可有不同的分化程度，例如有的已有恶变，而另一些可能仍为良性；③有些肿瘤(例如巨细胞瘤)在组织形态上虽为良性，但生物行为却为恶性。

4．重点

(1)骨肿瘤X线影像分析应当注意的问题。

(2)骨肿瘤诊断的三结合原则的重要意义。

十四、良性骨肿瘤

1．目的和要求

(1)应当熟知常见的良性骨肿瘤如骨瘤、骨软骨瘤和软骨瘤等在x线片上的特征表 现和诊断。

(2)巨细胞瘤的破坏性大，且易恶性变，故诊断上应当熟知其临床表现和x线特征及其恶变表现。

(3)单纯骨囊肿为类肿瘤病变，亦较常见，应了解其病理解剖特点和X线表现。

2．教具

X线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤：

①骨瘤是膜内化骨发生的良性肿瘤，故仅见于颅顶骨及鼻窦中。x线上表现为球形或 半球形致密骨质阴影，边界清楚，不恶变，无症状。

②骨软骨瘤是最常见的骨肿瘤，单发或多发，由不同程度的骨、软骨纤维组织构成。多发生于长骨两端。一般无症状。肿瘤多有蒂状或广基骨块，边界清楚。顶部可有软骨帽，且可钙化呈致密斑块。

③软骨瘤多发生于四肢短骨内(如指、趾等)可单发或多发呈圆形、椭圆或分叶状中心性透明区，边界清楚，骨骼膨胀，皮质变薄，软骨钙化者可呈环状，点状致密影。

(2)巨细胞瘤大多发生于20一40岁中青年人，常发生于四肢长骨端，以股骨下端，胫骨上端最多见。局部常有肿胀，疼痛和压痛，且有恶性变。x线片上呈骨端局限性骨破坏，多为偏侧性，瘤体多呈膨胀性球状，边界清楚皮质变薄但无骨膜反应。瘤体中可出现皂泡状骨迹。骨皮质如穿破或出现软组织肿块者，则为生长活跃或已恶性变。骨巨细胞瘤的X线特点：骨端性、偏心性、膨胀性、多房性。

(3)单纯性骨囊肿是常见的类肿瘤病变，多发生于青少年的四肢长骨干骺端。大多无症状，常因病理骨折而发现。x线表现为圆形或椭圆形透光区，出现于长骨干骺端中心，边界清楚。骨干呈均匀性膨胀，骨皮质变薄，无骨膜反应。囊肿亦可表现为多房性。

4．重点

(1)骨软骨瘤的主要X线表现。

(2)巨细胞瘤的x线表现及其恶性变征象。

(3)单纯性骨囊肿的x线特征。

十五、恶性骨肿瘤

1．目的和要求

(1)应当熟知骨肿瘤的临床表现、病理组织学特征和x线特征。

(2)了解软骨肉瘤、尤文瘤和骨髓瘤x线表现。

(3)熟知转移性骨肿瘤的x线表现，并能与原发性骨肿瘤区别。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，且恶性程度高，临床甚为重要。多发生于青年期，以15—25岁者最多。好发于长骨干预端。股骨下端最多，胫骨上端次之。主要症状是进行性局部疼痛和肿胀。AKP升高。肿瘤多从髓腔骨内膜产生向四周浸润生长，破坏骨皮质侵入软组织形成包块。肿瘤能直接产生肿瘤性骨样组织和肿瘤性骨组织(即肿瘤骨)。由此，按二者比例的不同(即肿瘤骨的多少)有成骨型、溶骨型和混合型之分。肿瘤引起显著的骨膜增厚。 x线表现：①肿瘤骨：按密度的形态又有致密瘤骨、絮状瘤骨、毛玻璃状瘤骨和针状瘤骨，是确诊的可靠根据；②骨破坏：按其形态及范围可分为不规则的斑片状及虫蚀状或大片状，骨皮质可呈筛孔状或条状；③骨膜反应：有单层平行、多层的葱皮状、骨膜三角及针状；④软组织包块：可呈球状，其中可有瘤骨。

(2)软骨肉瘤、尤文瘤和骨髓瘤：

①软骨肉瘤，发生率较骨肉瘤低，且生长较慢，预后较好。可分原发和继发两种，前者

较少；后者系由骨软骨瘤或骨瘤恶变而来，即原发病灶突然生长加快，X线片上出现破坏，软组织肿块等。

②尤文瘤，是高度恶性肿瘤，多发生于10一15岁者。长骨骨干好发。症状明显，如局部肿胀，疼痛，发烧且白血球增高易误为骨髓炎。x线表现为长骨骨干出现广泛斑点状骨破坏，髓腔扩大，骨膜增厚可为葱皮状、花边状。放射治疗很敏感等特征。预后较差。

③骨髓瘤，骨髓瘤是骨髓中浆细胞增多的肿瘤，常多发。好发于40岁以上者的躯干各骨(如颅、肋、椎、骨盆等)症状较多如全身痛、贫血、血小板减少，尿中出现Benc-Jones蛋白。x线主要表现是大小不等的骨破坏，约1—5cm大小，边缘清楚如钻孔。脊椎常引起病理骨折。

(3)转移性骨肿瘤是由其他器官恶性肿瘤转移而来，临床上甚为常见。X线片上可分为溶骨型，以骨破坏为主；成骨型，以骨密度增高为主；混合型，以上二种病灶均有。而以溶骨型最常见，例如肺癌、食道癌、胃癌等的转移。而前列腺癌、膀胱癌等多为成骨型转移。转移性骨肿瘤临床上常有原发灶病史，且为多发病变，发病年龄多较大，40岁以上者较多。

4．重点

(1)骨肉瘤的临床、病理和x线特征。

(2)转移性骨肿瘤的临床和X线表现。

练习题八

（1） 良恶性骨肿瘤的鉴别诊断要点。

（2） 骨肿瘤x线影像分析须注意的要点。

（3） 骨巨细胞瘤的分型及X线表现。

（4） 成骨肉瘤有几种类型，各性的主要X线表现有那些？

（5） 转移性骨肿瘤的临床和X线表现特征。

（6） 基本概念骨片沉降征、肿瘤骨、骨膜三角（Codman三角）、

十六、代谢性骨病

1．目的和要求

(1)熟知佝偻病的病因、临床表现和x线诊断。

(2)了解肾性骨病和坏血病的病因和x线表现。

(3)熟知氟骨症的病理过程和主要x线表现。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)佝偻病：是由于vit—D缺乏使钙、磷代谢障碍引起全身骨骼、肌肉、造血系统和神经系统的病变。其中骨骼病变最显著，影响也最大。本病多发生于2岁以下的婴幼儿。临床症状主要为神经症状(如烦躁、不安、夜惊、肌松弛等)和骨畸形(如方颅、囱门 闭合、鸡胸、驼背等)，化验检查血钙及血磷均低，而AKP明显升高。本病主要因钙、磷的不足而使全身骨骼类骨组织难以骨化而形成堆集，尤以骨的生长端(骺及骺端)最 为典型、最为明显，而膝、踝、腕关节可为代表。x线表现：①干骺端脱钙，临时钙化带模糊消失，骺线变宽，骺骨化中心出现迟，发育慢，干骺端膨大如杯口状；②长骨骨干普遍稀疏脱钙，皮质薄而分层，骨膜呈平行线状。且可弯曲畸形；③头颅、脊椎、骨盆各骨在严重病例可出现广泛骨脱钙和各种畸形，如鸡胸、驼背、侧弯、椎体双凹变形、骨盆狭窄、肋骨串珠、二髋内翻等。

(2)肾性骨病：因长期肾脏病变造成酸碱平衡失调，维生素D生理作用丧失等而造成骨 的代谢紊乱。而长期的低血钙又可使PTH分泌增加，造成继发性甲旁亢。所以其x线表现主要为二种改变即佝偻病型：多见于幼年患者；而甲旁亢型为骨内形状、大小不一的稀疏区和骨膜下骨皮质吸收等典型表现。

(3)坏血病：因食物中缺少维生素C，使成骨细胞功能减退，骨基质形成障碍而引起。所以其x线的主要表现也是以骨骺和干骺端最为明显。并且也以腕及踝最典型。其X线表现是临时钙化带增宽、增密且不规则。并且在其下方有一横形透光带称“坏血带”是本病主要特征。另外还有广泛的骨质疏松和骨膜下出血的梭形软组织阴影。

(4)氟骨症：是氟在体内蓄积而造成的钙的代谢障碍所引起的骨病。氟进入人体即形成十分稳定的CaF2和氟磷灰石[Ca3(P04)2CaF2]而沉积于骨内，影响骨钙和血钙的交换造成血钙下降继发甲旁亢。所以它的x线表现主要为：①骨质显著增密硬化，以躯干各骨为甚，向

肢体远端渐轻为特征；②骨质疏松软化常以肢体明显，且还可有骨膜皮质吸收等甲旁亢改变；③软组织钙化多发生在肋下缘及小腿骨间膜等处；④继发畸形如脊椎后突、侧弯等。

4．重点

(1)佝偻病的病因、临床和X线诊断。

(2)氟骨症的病理过程和x线诊断。

十七、内分泌性骨病

1．目的和要求

(1)了解垂体前叶嗜酸细胞的分泌功能，及其功能紊乱所引起的几种骨骼发育异常的x线特征。

(2)熟知克汀病的发病原因及其x线特征。

(3)熟知甲状旁腺内分泌素(PTH)的生理功能和甲旁亢的x线特征。

2．教具

x线教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)垂体前叶嗜酸细胞所分泌的生长激素影响骨的发育成长。如其分泌过多，在儿童期可使骨过度生长成为“巨人症”。即身长和内脏以及脊椎和四肢均按比例增大，肌肉发达，性器官发育早。但其衰老也快，成年后不久即可夭折。生长激素分泌过多如发生于成人，则主要促使短骨和扁骨过度生长。而形成“肢端肥大症”主要表现：颅骨厚、下颌伸长、蝶鞍扩大、副鼻窦过度气化、掌指骨粗大，末端明显、子骨较大、脊椎可有侧弯和驼背。生长激素如分泌过少(多因肿瘤压迫)则全身发育较小称“垂体性株儒”，但智力正常、性器官发育迟。

(2)克汀病 因甲状腺功能不良引起，分散发型和地方性两种。后者在缺碘地区十分常见，是严重的地方病。临床主要表现为全身各组织生长发育障碍，基础代谢较低，智力甚差甚至白痴。对骨的发育主要影响软骨内化骨过程。因此，骨的长度与粗细不成比例，脊椎与四肢不成比例。主要X线表现：①骨发育延迟，即骨龄较迟；②骨骺呈不规则斑点状，边界不整，密度不均；③长骨较短而粗，干骺端较宽，先期钙化带不规则。④颅骨内外板界限不清，颅底较短；⑤椎体扁，椎间隙较宽，骨盆狭窄等。

(3)甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺素(PTH)是调节钙、磷代谢的重要因素。它能增加破骨细胞活性和抑制肾脏排钙，因而使血钙升高。因此，PTH升高即引起大量骨质吸收使之稀疏脱钙，并由此引起骨折和畸形。再者是持续高血钙和AKP升高。主要x线表现：①广泛性骨稀疏脱钙，常以躯干各骨较明显；②囊样骨吸收可呈单个或多发，易与囊肿混淆；③骨膜下骨吸收是本病特征，多发生于掌骨、中节指骨等处；④颅骨因脱钙，使内外板界限不清或不规则透光区；⑤多种畸形为脊椎侧弯、后突、椎体压缩、双凹椎体、下肢呈“O”形和“X”形畸形；⑥泌尿系结石及软组织钙化。

4．重点

(1)克汀病的发病原因和其X线征象。

(2)甲旁亢的发病机制及其x线征象。

练习题九

（1） 引起佝偻病的病因？主要临床和X线表现。

（2） 氟骨症的病理过程和x线表现。

（3） 坏血病的病因及其x线特征。

（4） 引起巨人症和肢端肥大症的原因？主要临床和X线表现。

（5） 甲状旁腺功能亢进的主要x线表现。

第二节 呼吸系统

一、x线检查方法

1．目的和要求

(1)掌握透视和摄影在胸部病变检查中的应用及各自的优缺点，掌握透视技术的操作。

(2)掌握CR的操作方法、流程及应用和高千伏摄影的应用范围。

(3)了解支气管造影的适应证、禁忌证和造影方法。

2．教具

参观设备、录像、x线教学片和多媒体等。

3．内容

(1)分组实习X线透视，应首先简要介绍透视技术的适应证、方法和操作技术，熟悉胸部透视的影像。可使每人进行操作，体会透视检查。

(2)通过分组实习，参观一般摄影和CR和高干伏摄影所使用的机器设备，了解其检查方法及过程，并须了解该项检查的x线片表现。

(3)了解支气管造影的方法和使用器械设备，造影剂等；了解造影过程及注意问题。

4．重点

(1)胸部透视的适用范围及检查技术。

(2)一般摄影的方法及操作过程。

二、胸部正常x线表现

1．目的和要求

(1)掌握胸片的分析方法及步骤。

(2) 掌握正常胸片所显示的各种解剖结构的X线表现，并以立体观念正确理解各种 x线表现的解剖结构和意义。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

用正常成人及儿童正、侧位胸片进行分析观察，以达到识别以下各种结构的x线征 象。并按下列顺序予以分析。

(1)胸壁软组织：在胸片上可显示的软组织是某些较厚结构，或者是有些软组织的皱褶部分。常见的有：①胸锁乳突肌(肺尖内侧)；②锁骨上皮肤皱褶；③胸大肌(上胸外侧)；④女性乳房及乳头(下肺外侧)。

(2)骨骼：胸廓的骨骼有胸骨、胸椎、肋骨、锁骨及肩胛骨，前二者为心脏影遮盖(正位片)，故正位片上值得注意分析的骨骼是：

①肋骨，左右对称，连于胸椎者称后段，它阴影较浓，略斜向外下，绕过腋缘后斜向内下，而称前段，它的阴影较淡而宽。正位胸片一般可见1—6肋骨前段和1—10肋骨后段。肋间隙常用以描述肺部病灶的位置和范围，故应熟知，肋骨起于胸椎两侧，后段呈水平向外走行，前段自外上向内下倾斜走行。第1-10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，因软骨不显影，故X线片上肋骨前端状似游离。肋骨有多种先天性变异，常见的有①颈肋，表现为短小较直的小肋骨，自第7颈椎发出；②杈状肋，为最常见的肋骨变异，肋骨前端呈分杈状；③肋骨融合，多见于左侧第5、6肋骨后段，表现为相邻的两条肋骨呈骨性融合，局部肋间隙消失，易误为肺内病变。

② 锁骨，在上肺二侧横列，常与肺尖重叠。

③ 肩胛骨，在上胸外侧，投照时外旋而不与肺重叠，但旋转不足时，可与上肺外带重叠呈斜条状。

(3)纵膈：位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，上为胸廓入口，下为隔。其中包含心脏、大血管、气管、食道、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等。纵隔的六分区法，在侧位片上，从胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘画一水平线，其上为上纵隔，下为下纵隔。以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前、中纵隔得分界，在以食道前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔得分界。分为前、中、后三区，共六区。以判断不同结构病变。胸腺：在儿童胸腺可至纵隔向一侧或两侧增宽呈帆影状。正常纵膈虽含有许多组织结构，但均为心脏影所遮盖，故胸片所见的只是心脏。只有侧位照片。

(4)横膈：呈圆顶状，正位片上是两侧肺的下界。位置约在第9—10后肋，右侧略高l一2cm，随呼吸而上、下活动，范围约1—3cm，深呼吸可达3—6cm。

(5)肺：含气多，密度低，是胸片X线检查的重点。应分析以下各结构：

①肺野，含气的肺在照片上显示为透明部分。应注意观察其透明程度。肺野可分为上野、中野和下野(以第2，4肋骨前端水平线为界)。亦分为内、中、外三带(均等分)。

②肺门及肺纹，肺门阴影由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织共同形成，但正常肺门，主要是肺动脉及与肺动脉重叠的肺静脉组成。右肺门血管上、下形成肺门角其下段为右下肺动脉，正常宽度不超过15mm，左肺门上界清楚，是左肺动脉弓。左肺门较右肺门高约1—2cm。肺纹理也由动、静脉和支气管形成，但主要成分是肺动脉及其分之。它由肺门分出，向外延

伸呈树枝而逐渐变细，至肺外带大多已消失不见。正常的肺纹理轮廓清楚，由内向外逐渐变细，一般下肺野较粗而密集。

③气管和支气管 气管起于环状软骨下缘，长11-13cm，宽1.5-2cm，在第5-6胸椎平面分为左、右主支气管，支气管分叉角度为60?-85?。两侧主支气管逐级分出叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管、肺泡管和肺泡囊。自气管至终末细支气管可分15级，自气管至肺泡管可分23级。，正常胸片多不能显示，但病变时则表现为肺纹理异常。 ④胸膜，一般不显示，有时可见肺尖胸膜反折和水平叶间胸膜。

⑤肺叶和肺段，胸片正常不显示，但病变时可根据肺动脉分支和叶间胸膜以判断之。

4．重点

(1)正常胸片的分析方法和步骤。

(2)骨骼阴影的分析中，特别要熟练掌握肋骨前段和后段的差别，熟练运用肋间隙来说明病变的位置和范围，并识别肋骨的形态和异常。

(3)认清肺门及肺纹理的正常表现，并熟悉肺野的上、中、下划分和内、中、外带的划分。

三、呼吸系统病变的基本x线表现

1．目的和要求

(1)正确理解呼吸系统各种基本病变的病理解剖学基础。

(2)熟练掌握各种病变的基本x线影像特征及其相互鉴别。

(3)了解各种病变的基本x线征象所表示的疾病及其诊断意义。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

用下述各种病变的典型X线片来分析其影像特征。

(1)支气管病变：任何病变造成某段支气管狭窄或阻塞，形成了该支气管远侧肺泡的气体交换障碍而使之含气量改变，即过多，或无气体，所形成的阴影有以下两种表现：

①阻塞性肺气肿，由支气管部分性阻塞引起肺泡的过度充气，导致肺泡血供障碍和弹性丧失。肺泡壁破裂气体进入间质称间质性肺气肿，多个肺泡破裂融合称肺大泡。肺气肿的主要x线表现是局部组织透光度增大，而其范围的大小则取于阻塞的部位。但两侧肺广泛的气肿，则多由慢性肺疾患引起，例如慢性支气管炎、支气管哮喘和尘肺等。它的X线表现有两肺透光度增加，桶状胸，膈低平，心垂直，深呼吸肺野透亮度改变小。

②阻塞性肺不张，由支气管完全阻塞引起肺泡体积缩小，在x线片上即表现为局部 肺组织密度增高，牵拉附近组织移位。肺不张的范围、大小由阻塞的位置决定。所以有一侧性肺不张、肺叶性肺不张、肺段性肺不小叶性肺不张等。肺不张的范围愈大，则x线表现也愈明显。X线表现：患肺密度增高，体积缩小，周围组织器官牵拉移位，邻近肺组织代偿性肺气肿。

(2)肺部病变：

①渗出与实变，急性炎性渗出物充满于肺泡中所形成的阴影，其范围大小不等，而病变的投影厚度则决定了x线片上的阴影密度。X线表现：均匀片状高密度影，边缘模糊，阴影的边界模糊不清，所以常呈云絮状表现。实变占据一个肺段或整个肺叶则形成肺段或大叶阴影，可见支气管气像或空气支气管征。多见于各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血、肺水肿。

②结节状阴影：（1）腺泡结节状影（4-7mm） 直径在1cm以下，边界清楚呈梅花瓣状的结节一般没有融合趋势，多见于肺结核的增殖性病变及慢性炎症。（2）粟粒状结节影（2-3mm） 指4mm以下的小点状结节影多呈弥散性分布。常见于粟粒性肺结核、癌性淋巴管炎、结节病、特发性肺含铁血黄素沉着、急性细支气管炎、组织细胞病X。

③纤维化，是慢性炎症修复愈合的表现，在X线片上可表现为边界清楚，密度增高， 形态不定的斑片状影或条索状影，并有收缩牵拉。弥漫性纤维化广泛侵及肺间质，表现为两肺杂乱的细网状或蜂窝状影及结节状影，多见于尘肺、结核等病。

④钙化，即愈合病灶的钙盐沉着，x线表现为高密度，边界锐利阴影，大小形态不一。 ⑤肿块，肺肿瘤所形成。为圆形或卵圆形及分叶状致密影，可单发或多发。单发见于肺癌、结核瘤、炎性假瘤、错构瘤、肺囊肿、肺包虫囊肿及腺瘤等。多发者最常见于肺转移

瘤，还可见于血缘性金葡菌肺炎、坏死性肉芽肿、多发肺包虫囊肿。良性多有包膜，呈边缘锐利光滑的球形肿块，恶性多无包膜，浸润性生长，边缘有短细毛刺向周围伸出，靠近胸膜可见胸膜凹陷征。肿块的数目、边缘、密度、形态、与肺门及胸膜的关系，其中有无空洞及钙化对定性有意义。

⑥空洞与空腔，空洞为病变组织坏死后，经支气管排出后形成的透光区。腔内可含不等量液体而有液平面出现。可分虫蚀状空洞、薄壁空洞和厚壁空洞三种。空腔为肺的组织间隙发生的病理性扩大，如肺大泡、肺囊肿等。

⑦肺间质病变，主要分布于支气管、血管周围和小叶间隔，肺泡间隔等处。x线主要表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛小结节等。

(3)胸膜病变：

①胸腔积液，侵犯胸膜的病变(如炎症、肿瘤)均可产生胸腔积液。它分游离性和局限性二种。前者在x线上表现为下肺野均匀性浓阴影，上界模糊呈弧形，其外侧高、内侧低，且随体位变动而变动。小于300ml的积液X线难以显示。大量积液可占满一侧胸腔，使纵膈推向对侧，且肋间隙增宽。局限性积液，多呈梭形阴影，凸面向肺，底贴胸壁，边界清楚。也可局限于叶间胸膜或肺底胸膜。肺下积液：聚集在肺底与隔肌之间的液体。叶间积液：液体局限在叶间裂，表现为叶间裂位置的梭形致密影，两尖端与叶间裂相连。

②气胸和液气胸，空气进入胸腔称气胸，肺被压而向肺门处收缩，气胸部分无肺组织，透光度更高。被压缩的边缘呈纤细条状影。肺的压缩程度与气体多少成正比。气胸若同时有液体并存，则称液气胸。立位检查则气体在上方，液体在下方，有整齐的水平液面。

③胸膜肥厚、粘连、钙化，为胸膜病变的愈合期改变。肥厚与粘连同时共存。轻度者只见于肋膈角或膈面的不整。广泛者为沿胸壁不规则致密影，并伴有肋间隙狭窄，胸廓塌陷等改变。钙化胸膜可呈条状或片状，沿胸壁分布。

4．重点

(1)掌握支气管病变的肺气肿和肺不张的发生机理和主要x线片表现。

(2)应熟练掌握肺部病变及其各种基本病变的x线片表现。

(3)必须熟知胸膜病变的各种主要x线片表现。

练习题十

（1） 纵隔分为几区？如何划分？有何意义？

（2） 支气管阻塞病变有几种？简述发生机理和主要x线表现。

（3） 简述肺部病变及其各种基本病变的x线表现。

（4） 简述胸腔积液的类型及主要x线表现。

（5） 基本概念肺野、肺门角、肺纹理、帆影征、肋隔角、波浪隔、隔膨升、矛盾运

动、肺大疱、空气支气管征、空洞和空腔、“D”字征、肺下积液、气胸线

四、支气管扩张，支气管异物，肺脓肿

1．目的和要求

(1)了解支气管扩张的发生原因及x线平片和造影表现。

(2)了解气管和支气管异物的x线表现。

(3)熟知肺脓肿的发病机制和X线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

(1)支气管扩张在x线平片的主要表现：①肺纹理增多，增粗，紊乱及边界不清等，这主要由支气管壁增厚及炎症引起；②支气管周围有较多模糊小片状阴影是继发感染的表现；③蜂窝状或囊状影为囊状支气管扩张典型表现，一般大小约有o．5—2cm有时其中可见液平；④可合并肺不张；⑤10％的病人，在平片上可以没有明显异常。而以上各种表现，并非支气管扩张所独有。因此欲明确诊断和确定部位(如确定肺叶或肺段)均须进行造影或CT检查。

(2)支气管造影可以明确有无扩张、程度和位置，以便进行手术切除。造影表现可分三型，即柱状扩张、囊状扩二者兼有的混合型。支气管造影表现：（1）柱状扩张：表现为支气管腔粗细不均，失去正常时由粗渐细的移形状态，有时远侧反较近侧粗；（2）囊状扩张：表现为末端呈多个扩张的囊，状如葡萄串，对比剂部分充盈囊腔，在囊内形成液平；（3）混合型扩张：表现为柱状和囊状扩张混合存在。

(3)气管、支气管异物：儿童常见，及时处理极为重要。而X线检查又是其主要诊断方法。致密的金属异物，较易诊断。而透光异物如花生、豆类等的诊断，常须胸透及深吸气和深呼气照片的对比分析。其主要表现有：①支气管部分性阻塞：在深吸气时患部的透光度较低(进入气体较少)；②而在呼气时患部的透光度较高(气体排出较少)。发生在主支气管异物者则有纵膈摆动现象，即深吸气纵隔移向患侧，深呼气则移向键侧；③支气管完全性阻塞，则出现局部的肺不张。以其肺叶，肺段可知阻塞部位。

(4)肺脓肿：系化脓性感染，肺坏死液化排出后的表现。多为吸入性，亦可由血行感染或直接蔓延。x线片主要表现是：①急性期：为大片致密阴影，边缘模糊，其中出现含有液平面的空洞，内壁不规则，液体常较多；②慢性期则边缘模糊的大片阴影渐吸收减少，且边界亦较清楚，洞壁内缘较光整，内含液体较少；③血源性感染的空洞，常为多发，广泛分布于两肺上、中、下肺野；④由膈下脓肿引起的肺脓肿，则有横膈升高，动度差等。

4．重点

(1)支气管扩张的造影诊断。

(2)支气管异物的诊断要点。

(3)肺脓肿主要X线表现。

五、肺 炎

1．目的和要求

肺炎是常见病变。x线检查能准确说明肺炎的部位、范围、性质以及病变的发展和疗效观察，故在诊断上有重要作用。通过实习应能确切掌握和正确诊断常见的大叶性肺炎、支气管肺炎。而对于支原体肺炎、间质性肺炎和化脓性肺炎也应熟悉。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

(1)大叶性肺炎：早期(充血期)表现为局部肺纹理增多，或透光度略低。实变期则出现典型的致密片状影，其形状与肺叶或肺段的形态一致，且在叶间胸膜处形成清楚，整齐的边界。但需注意的是必须用正位和侧位照片的对比分析，结合各肺叶、肺段的不同形态，才能作出正确诊断。吸收期主要表现病变阴影变淡，且密度不均，按程度不同最后可残留少量索条或完全消失。一般多在2周内吸收。少数病人可延迟到1—2月后吸收。

(2)支气管肺炎：又称小叶性肺炎，由支气管和细支气管炎症发展而来。x线表现为 中、下肺野肺纹理增多、模糊、增粗、并有斑片状模糊阴影夹杂其间，肺门阴影也常模糊增大，病灶常为两侧性。小叶渗出与实变：沿肺纹理分布的斑片状致密影，密度不均匀，小儿患者有肺门增大，伴有局限性肺气肿。

(3)支原体肺炎：由肺炎支原体引起，病变多局限于肺段。在X线片上表现为片絮状影，以中、下肺较多，边缘模糊，一般常在1—2周内吸收。

(4)间质性肺炎：即病变主要在肺组织间质中，常继发于麻疹、百日咳等病。x线片上表现为病变多且较广泛，侵及两肺，表现为模糊增粗的肺纹，杂以小斑点状影。发生于婴幼儿者，还可并发弥漫性肺气肿。

(5)化脓性肺炎：由金黄色葡萄球菌引起，易化脓，坏死，形成多发性肺脓肿，并且常有气肿或肺气囊形成。x线片主要表现是多发性片絮状模糊阴影，广泛分布于两肺，并且可很快坏死液化，形成含液面的空洞，或大小不等的圆形薄壁空腔(即肺气囊)。本病易侵袭胸膜，发生积液和气胸等改变。愈合后肺内病灶则吸收消散。

(6)过敏性肺炎：肺内病灶多种多样，其变化快呈游走性。数日内即有的吸收并有新病灶出现。

4。重点

(1)大叶性肺炎和支气管肺炎的X线诊断。

(2)化脓性肺炎的x线诊断。

六、肺结核

1．目的和要求

(1)肺结核的X线表现十分复杂，因此必须结合各种病理改变予以理解。

(2)熟练掌握原发型肺结核和血行播散型肺结核的x线特征。

2．教具

X线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

(1)原发性肺结核(I型)：为初次感染结核所形成的病灶，多见于儿童。

①原发综合征，由原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎三者组成。原发灶多位于外周肺野，呈模糊片絮状影，大小不等。淋巴管炎为原发灶引向肺门的条索状影，有时可被较大的原发灶遮盖。肺门淋巴结炎，表现为肺门影增大。典型病例此三者均可看到且呈哑铃状的双极现象。

②胸内淋巴结结核，上述的原发灶易于吸收消失，而淋巴结炎常因伴干酪样坏死而长期不愈，而仅表现为肺门及纵隔淋巴结增大，它在x线片上可呈两种表现，即结节型(为淋巴结增大)和炎症型，即淋巴结增大的同时并有淋巴结周围炎故边界模糊不清。

(2)血行播散型肺结核(B型)：依结核菌进入血流的数量，次数和机体反应不同可分为： ①急性粟粒型肺结核，为大量结核菌一次进入血流形成的病灶。X线片上表现为细小粟粒状阴影，密度均匀、大小一致，广泛均匀一致分布于两侧肺野，肺纹常被掩盖，透视常难看出，需照片才能明确。（三均匀）

②亚急性或慢性血行播散型肺结核，为小量结核菌在较长时间内多次进入血流所形成的病灶。X线片上所表现的病灶为大小不等，密度不一且分布不均的斑点状，小片状影，两上肺较多且密集，向下则渐稀少。病灶可杂有硬结或钙化表现。（三不均匀）

4．重点

(1)原发型肺结核的典型X线表现和胸内淋巴结结核的两种类型。

(2)急性粟粒型肺结核与亚急性、慢性播散型肺结核的鉴别诊断。

七、肺结核

1．目的和要求

(1) 继发型肺结核是成人继发型结核最常见者，且多种多样，故通过实习必须熟练掌握其x线片表现，并能正确诊断。

(2)慢性纤维空洞型肺结核，应能熟知其x线片特征和鉴别诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

(1)浸润型肺结核Ⅲ型)：x线表现甚为复杂，常表现为密度不均，边缘模糊的片絮状影，范围大小不等。也可表现为新的渗出性病灶而密度均匀。病灶大多分布在锁骨上、下。病灶也可呈肺段或肺叶分布。病灶的发展过程甚为复杂，常呈时好时坏的慢性发展过程，因此病灶中常同时存在着渗出、增殖、播散、纤维化和钙化甚至空洞等多种表现。（1）成人多见，部位多在肺尖、锁骨上下区及下叶背段，（2）一般为陈旧性病灶周围炎，中心密度高而边缘模糊，（3）新出现渗出病灶为小片云絮状或段叶分布的高密度影，（4）慢性过程病变为渗出、增殖、播散、纤维化和空洞多种性质病变的同时存在。

它还有以下三种特殊类型：

①结核球，为纤维组织包绕的干酪样结核病灶。多呈圆形或椭圆形在2—3cm以下单发较多。轮廓光滑、密度均匀，但也可含有点状或环状钙化。结核球附近可有不同程度的结核病灶分布，称“卫星灶”。

②干酪型肺炎，因抵抗力差且对结核菌高度敏感者发生之。分大叶性和小叶性二种。前者多发生于右上叶，密度较浓的实变阴影，其中常有虫蛀状多发空洞。小叶性者多由干酪坏死物由支气管播散而形成，表现为中下肺野广泛分布的模糊小片状影，也可以和大叶性者同时存在。

③慢性纤维空洞型肺结核：是晚期病灶，即长期存在的结核，经过不断的恶化、好转和稳定的交替发展而成。在x线片上其特征是纤维空洞，不含液面，广泛的纤维化(如条索影、牵拉等)以及支气管播散性病灶。此外，还继发有牵拉表现(气管移位，横膈上升等)、胸膜增厚粘连、代偿性肺气肿、肺源性心脏病等。

(3)结核性胸膜炎(Ⅳ型)：多见于儿童或青年，可单独出现，或与肺内病灶同时存在。可分干性和渗出性两种。前者x线片可无异常或仅横膈活动受限。渗出性者可引起不同积液，其X线片表现与其他疾病的积液相同。

4．重点

(1)各种不同表现的浸润型肺结核。

(2)慢性纤维空洞型肺结核与浸润型肺结核的区别。

练习题十一

（1） 支气管扩张征的分型和主要X线表现。

（2） 支气管异物重要的间接X线征象。

（3） 大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、化脓性肺炎的主要X线表现及鉴别诊

断。

（4） 肺脓肿的感染途径、分型和X线表现。

（5） 肺结核分型和各型的X线表现。

（6） 基本概念 纵隔摆动、原发综合征、哑铃双极现象、卫星灶、肺气囊、支气管

播散灶、

八、尘肺

1．目的和要求

(1)结合尘肺的病理改变，深刻理解各种x线表现的形成。

(2)确切掌握尘肺的x线诊断特征。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

尘肺各种X线表现如下：

(1)尘肺结节：多为类圆形，小阴影直径多在4mm以下，少数可达10mm，广泛分布于两肺中下区，一般边界较清楚，且逐渐向上肺蔓延。这是尘肺最主要的基本表现。

(2)不规则形小阴影：为一群粗细、长短、形态不一的阴影，也可交织成网状或蜂窝状，常首先出现于中下肺，且逐渐向上发展。

(3)大阴影：指长径在10一20mm的条状或块状影，多见于两肺上、中肺野亦可呈对称的“八字形”，这是尘肺结节和肺炎，肺不张等融合而成的团块状纤维化。其周边可有不同程度的气肿带包围。

(4)胸膜斑：由尘肺引起不同程度的胸膜肥厚、粘连和钙化。

(5)肺纹理在尘肺早期即可出现纹理增粗，增多，并可扭曲或呈网状。

(6)肺门增大，增浓，并可呈壳样淋巴结钙化。晚期可发生肺动脉高压。

(7)肺气肿：多为局限性，程度不等，且可形成肺大泡。

(8)尘肺并发肺结核：尘肺和结核常有互相促进作用，二者并存。早期尘肺可合并上肺野浸润性肺结核。而晚期尘肺的大块阴影中出现空洞或发展迅速均为合并结核表现。

4．重点

(1)确切认识尘肺结节及其在诊断上重要意义和尘肺诊断原则。

(2)掌握晚期尘肺的各种复杂的x线表现。

九、尘肺

1．目的和要求

(1)熟悉并掌握国家规定的尘肺分期及诊断标准。

(2)熟悉尘肺的鉴别诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

X线检查是确定尘肺诊断和分期的主要诊断方法，但须结合职业史。其分级标准是：

(1)无尘肺或可疑(代号为O)：

①O，无尘肺表现。

②O+，有可疑表现，但不明确者。

(2)一期尘肺(代号t)：

①I，密集度I级类圆形小阴影，分布在至少两个肺区中各有一处，每处直径在2cm以上，或有密集度I级不规则小阴影，分布不少于2个肺区。

②I+，小阴影增多，但密集度与分布范围不够“2”的标准者。

(3)二期尘肺(代号2)：

①II，密集度2级类圆形或不规则小阴影，分布范围超过4个肺区，或有密集度3级小阴影，分布达4个肺区者。

②II+，密集度3级小阴影，分布超过4个肺区，或有大阴影尚不够“3”者。

(4)尘肺(代号3)：

①3，有大阴影出现，直径在2cm以上，宽径在1cm以上。

②3+，单个大阴影的面积，或多个大阴影面积总和超过右上肺区面积者。

尘肺的鉴别诊断，主要是在早期与其他病变所引起的肺纹理增多，及肺内粟粒状结节的鉴别，引起这两种改变的疾病，虽然种类甚多，但大多数病例都可以从职业史和临床化验检查等得到鉴别。如慢性支气管炎病例同时伴有职业史，则鉴别起来比较困难。一般说来，慢性支气管炎主要表现是肺纹理增多和增粗，而没有尘肺所见的纹理增粗，扭曲和变形，以及细网状改变等。

4．重点

尘肺的诊断原则和分期标准。

练习题十二

（1） 简述国家规定的尘肺分期及诊断标准。

（2） 尘肺合并肺结核的X线诊断。

（3） 尘肺合并肺癌的主要X线表现。

十、肺肿瘤

1．目的和要求

(1)熟悉肺的良性肿瘤，如支气管腺瘤，错构瘤等典型x线表现。

(2)熟练掌握中央型肺癌的各种x线表现及其病理基础。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

(1)支气管腺瘤：是最常见的肺良性肿瘤，大多发生在段以上支气管而称中央型。平片上只能在发生狭窄或阻塞后才可看到肺不张或肺气肿。瘤体本身须靠支气管体层摄影或支气管造影才能看到。主要表现有：①支气管管腔内有息肉状或半球状形软组织阴影；②支气管截断征；③管壁增厚；④围绕支气管的软组织块影。而发生于段以下支气管的腺瘤称外围型，比较少见。x线的主要表现是在肺内出现球形或不规则的肿块阴影，一般多在2．5—5cm边界清楚、密度中等。

(2)错构瘤：是气管及肺泡发育异常。其成分以软骨为主者称软骨型，临床上多见，而以纤维组织为主的称纤维型，甚少见。此瘤大多发生于肺的外围，在x线片上，主要表现为圆形和椭圆形阴影边界清楚，密度均匀，一般多在2一3cm，瘤内可有不规则钙化斑，典型者呈“爆米花样”。

(3)中央型肺癌：在x线上表现多种多样，甚为复杂，但主要可分为以下三类。

①瘤体征象，在平片最常见的表现是肺门部肿块影(管外型为主)其形状、大小、边界及密度有很大差别。而管内型和管壁型者，则主要靠支气管断层片或支气管造影，可出现支气管内肿块，或支气管狭窄及支气管壁增厚等。

②支气管阻塞继发病变，如肺不张、肺气肿、阻塞性肺炎等。可出现于1个以上肺段，1个肺叶，甚至一侧肺。但因肺不张的段、叶的不同而出现一些特殊形态的阴影，如横s征，上、下三角征，高脚杯征，新月征，双翼征，心转位征等。

③肺门及纵隔淋巴结转移，肺门及纵隔出现多个肿块，且与原发者融合形成一巨大形状不规则阴影，且又常合并膈神经麻痹，出现横膈矛盾运动。还可转移至肺内、肋骨、胸膜等处。

4．重点

中央肺癌的各种各样X线表现及其对决定诊断的意义。

十一、肺肿瘤

1目的和要求

(1)熟练掌握外围型肺癌的各种x线征象及其病理基础。

(2)熟悉肺癌早期X线诊断标准和国际TNM分期方法。

(3)了解肺癌的鉴别诊断和肺转移癌X线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

(1)周围型肺癌：主要x线表现有以下几点，①瘤体常表现为球状影，边缘可呈分叶状，或边缘模糊，还可出现毛刺，这是因为肿瘤生长不均匀，而毛刺和模糊则由癌的浸润性生长及阻塞性肺炎淋巴管炎等。瘤体的密度一般较均匀，有些则由于生长不均，瘤体中可有残留的正常肺泡，所以X线片上可出现1—3mm小透光区而称为“小泡征”。有癌组织坏死后排出形成空洞，它的壁较厚，且不规则，多无液平为其特征。瘤体影多在2cm以上；②癌肿侵犯较大的支气管则可出现几种表现。如线状影，为肿瘤边缘伸出一条或几条索条状影牵拉胸膜形成的凹沟。星状阴影为牵拉胸膜的轴位投影。幕状影(侧位投影)；③胸部转移征：肺门淋巴结增大，肺内播散的多发结节，癌性淋巴管炎，肋骨破坏，胸膜肿块及积液，心包积液等。

(2)判断肺癌的国际TNM标准

①T，To无原发癌。

T1瘤的长径≤3cm，未侵及叶支气管近端。

T2瘤长径＞3cm，瘤的近界距隆突2cm以上，合并的肺不张或炎症小于一侧肺。且无胸腔积液。

T3瘤已侵及邻近组织，如胸壁、纵隔、横膈或超过T2所列各项者。

T4癌已经经分泌物涂片证实，但x线和支气管镜均未能发现者。

②N，N。无区域淋巴结受累。

Nl有支气管周围及肺门淋巴结受累。

N2纵隔淋巴结受累。

③M，M。无远处转移。

Ml有远处转移表现。

M2缺乏显示远处转移起码条件。

各期肺癌的分期标准是：隐性肺癌(TN。M。)， I期(T1NoM0。或T2NoMo)， Ib期(To—lNlMo)。 II期(T2NlMo)， III期(T3No-1Mo或TN2Mo)。IV期(任何TNMl)。

(3)肺癌的鉴别诊断：主要是与慢性肺炎和肺结核的鉴别，其主要有：

①中央型肺癌，常有支气管狭窄或阻塞。以肺叶或肺段分布的阴影。肺门有肿块，密度均匀，且反复发作和不易吸收者多为癌，

②周围型肺癌，结核瘤大多发生于上叶尖后段及下叶背段。肺癌可发生于任何部位。 结核瘤常为l一3cm无分叶，而癌多在4cm以上，常分叶，且密度均匀。

(4)肺转移瘤的X线表现：肺内多发性结节状或球状影，常以两下肺为多，且密度均匀，边界整齐。这是转移瘤最常见主要表现。但也有呈两下肺野网条状或栗粒状小斑点阴影者。

4．重点

周围型肺癌的主要x线诊断及其鉴别诊断。

练习题十三

（1） 中央形肺癌的直接征象、间接征象和转移征象的X线表现。

（2） 周围型肺癌的主要x线诊断及其鉴别诊断。

（3） 早期肺癌的诊断标准及判断肺癌的国际TNM标准。

（4） 肺转移瘤的主要X线表现。

（5） 支气管腺瘤的X线表现。

（6） 基本概念 横“s”征、上、下三角征、高脚杯征、新月征、双翼征、心转位征、

分叶征、毛刺征、小泡征、胸膜凹陷征、肺上沟瘤、倍增时间

十二、肺寄生虫病

1、目的及要求

(1)熟悉血吸虫病的肺部X线表现。

(2)熟悉肺包虫囊肿的x线诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

(1)急性血吸虫病的胸部X线表现多在感染后2个月出现。其主要表现有以下几种 ①粟

粒状结节病灶，多在1—3mm，密度较淡，有的可较模糊而呈小片状，有的边界较清楚(多为虫卵结节)。它们多沿肺纹理分布，且以两侧中、下肺为多。有些病灶可融合成7—8mm片状影。病灶约在2个月后吸收；②肺门阴影可增大模糊，肺纹理增多、增粗、紊乱；③少数病例可表现为大片模糊阴影，约1—3cm大。

(2)肺包虫囊肿的X线表现主要是：大多为单发的圆形或椭圆形，密度均匀，边界光滑阴影，可有l—l0cm大。囊肿形状可随呼吸而有改变，其周的肺纹理可有推压移位表现。少数囊壁可有钙化。如囊肿破裂则又有几种表现：①外囊破裂气体进入外、内囊壁之间而出现新月状透光影；②内外囊壁均破裂则气体进入外囊和内囊，则囊内出现液平，其上方又有新月形透光影；③内、外囊壁破裂后内囊破碎而漂浮于液面上，呈典型的水上浮莲状；④囊肿可破入胸腔引起大量胸腔积液。

4．重点

血吸虫病和肺包虫囊肿最主要、最常见的x线表现，以及在鉴别诊断上的主要原则。 十三、肺结缔组织病

1．目的和要求

结缔组织病是全身性病变，肺的病变仅为其一部分，并且在X线上也没有特征，因此本节只要求了解常见的几种结缔组织病在发展过程中可以发生的几种肺的x线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

(1) 红斑狼疮：多数患者只在病程发展的某个阶段出现胸部改变，主要表现是：①局限 肺炎多为两肺底部的模糊小片状影，对抗生素无效而激素可使吸收；②节段性肺不张，多为盘状不张，表现为肺底的横条状影，常二侧性；③胸腔积液及心包积液，心脏扩大等。

(2)硬皮病：只在部分病例可发生肺部改变(约1／4—1／2病例)，主要表现是中、下 肺野出现网织状影，并逐渐增粗且有细小结节状影。随病变发展而在中、下肺出现5— 10mm囊状影，是比较特征的。可伴轻度胸膜增厚，粘连。可有肺动脉高压。

(3)皮肌炎：只是部分病例出现肺部改变。主要表现是间质性肺炎和间质纤维化，所 以也是网状改变和小结节阴影，但不形成囊肿样改变，可有少量胸腔积液和盘状肺不张。

4．重点

在理解本病的主要病理改变的基础上，了解本病的主要X线表现及诊断原则。

十四、横膈疝和纵隔肿瘤

1．目的和要求

(1)熟悉横膈疝的X线表现。

(2)熟悉纵膈肿瘤的各种类型和x线诊断上的注意点。

2．教具

X线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

(1)膈疝是指腹部脏器穿过横膈进入胸腔。可有膈食道裂孔、膈的胸肋三角或腰肋三角以及外伤的破裂口等。其中以食道裂孔疝最多见，但它的正确诊断往往依赖胃肠检查。而胸片所见的主要表现是胸下部有大片状阴影，内有含气的肠曲和液平面，并且随体位而改变，左胸较多。其次是膈面上方出现半球形致密影，边界清楚，这是腹内实质脏器(如肝、脾、大网膜)疝入的表现。

(2)纵膈原发肿瘤：种类甚多，常见有以下6种，即神经性肿瘤、恶性淋巴瘤、胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺和支气管囊肿。而在x线诊断上，则主要根据：

①部位，如胸腺瘤、畸胎瘤和胸内甲状腺在前纵隔。恶性淋巴瘤、支气管囊肿在中纵膈。神经源性肿瘤在后纵膈。

②形态和密度，恶性者常呈分叶状。而支气管囊肿则边界光滑、锐利，密度均匀的球状影。畸胎瘤则密度不均，内含牙或骨。

③甲状腺发生的肿瘤随吞咽而上下移动。支气管囊肿则随呼吸而与气管活动一致。

4．重点

(1)膈疝在胸片上的主要表现。

(2)纵膈原发肿瘤的X线诊断原则。

十五、胸部手术后改变及其并发症

1．目的和要求

(1)了解各种常见胸部手术后的x线检查目的及手术后表现。

(2)了解常见的各种胸部手术后的并发症。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型以及教学挂图等。

3．内容提要

(1)胸壁手术后可见局部软组织肿胀而呈致密影，但乳腺癌手术因切除大量软组织而呈现局部密度减低。开胸手术后数天内可见胸壁皮下气肿、气胸、液气胸，并且肺的膨胀程度是临床十分关心。应当注意。肺叶或肺段切除后，同侧余肺会有相应的代偿性肺气肿。而全肺切除引起对侧代偿肺气肿时可在胸骨后越过中线而称肺纵隔疝。肺切除后常见第5，6肋部分残缺。胸廓改形术可见多根肋骨残缺，胸壁塌陷，及不同程度充气的肺，应注意其中有无残腔，以及原病灶的压缩情况等。

(2)胸部手术后常见的并发症主要有：肺不张、肺炎、大量胸腔积液、积血等。并且这几种并发症常常合并存在。例如术侧完全致密无透亮的肺野可见者，多为肺不张并发的大量积液。而单纯的叶或段不张，常在余肺的充分膨胀对比下常会明显显示。支气管胸膜瘘，常使胸腔残腔难以愈合形成脓胸，准确的诊断是经支气管注入碘油后即进入胸膜残腔中。

4．重点

(1)肺叶或肺段切除后各种主要x线表现。

(2) 开胸术后各种常见并发症的主要x线表现。

练习题十四

（1） 肺包虫囊肿的主要X线表现。

（2） 膈疝有哪几种类型？常见的原因是什么？

（3） 纵隔肿瘤有哪几种？其好发部位（图示）？X线的诊断原则。

（4） 纵隔肿瘤与肺部肿瘤的鉴别诊断。

（5） 肺结缔组织疾病的主要X线表现，常见与哪些疾病。

（6） 肺叶或肺段切除后的x线检查目的及手术后表现。

（7） 胸部手术后常见的并发症主要有哪些？各种常见并发症的主要x线表现。

（8） 基本概念： 新月征、镰刀征、水上浮莲征、肺纵隔疝、膈疝、

第三节 循环系统

一、心脏大血管的X线检查方法和正常表现

1．目的及要求

(1)熟悉透视和摄影方法并如何正确应用于心脏大血管病变的诊断。

(2)了解心脏和大血管的X线造影方法和正确使用。

(3) 熟练掌握心脏大血管的正常投影表现，以及如何应用于病变诊断。

(4) 熟练掌握心血管造影检查的正常表现

2．教具

X线教学片、录像、多媒体、教学挂图、标本和模型等。

3．内容提要

(1)透视下可从不同角度观察心脏大血管的形状及其与周围结构的关系，并可观察心脏的搏动和心率，所以是心脏大血管病变诊断上不可缺少的检查方法。例如后前位透视，可见心左下缘的搏动最强而有力，并且可见反向搏动点(即左心室和肺动脉分界处)，而透视下吞钡则可观察食道和心脏大血管的关系。摄片检查常须采用后前立位、左前斜位、右前斜位和左侧位以观察心脏各个房室的情况。

(2)心脏大血管造影，能够显示其内腔形态，清楚显示其结构异常和血流动力学改变，所以诊断上极为重要，但由于其技术复杂，非一般条件所能进行，故须慎重选择。

(3)心脏各房室和大血管在x线投影上都是相互重叠，不能分辨，只能从心脏边缘及心影形态，来判别其相应房室的扩大与否，因此必须采取多轴检查。常用各体位心缘所代表的房室及大血管如下：

①后前位，心脏右缘中点有一轻度凹陷切迹，其上的一段是升主动脉和上腔静脉的复合影，较为平直；切迹之下方为有心房，呈略隆起的弧状影。心脏左缘上方为主动脉弓，呈半

球形影故称主动脉球；其下为肺动脉主干又称肺动脉段；左缘下段为左心室，为一最大的弧形突出，其突出顶点是为心尖。透视下左心室搏动强而有力，并且与肺动脉搏动相反，故二者交界处称反向搏动点。

②右前斜位(45°吞钡)，心脏前缘自上而下为主动脉弓和升主动脉，右心室漏斗部及肺动脉，右心室前壁和左心室下壁。心脏后缘大部为左心房，但其下部有心房影与之重叠。在吞钡后食道下段前缘系左心房压迹，与右心房无关。心前缘与前胸壁间呈倒三角形透光区称心前间隙。心后缘与脊椎间透光区称心后间隙。

0③左前斜位(65°-70)，心脏前缘上为右心房(耳部)，下为右心室，心后缘上为左心房，

下为左心室。透视下，深吸气时左心室下端可见一浅切迹，为室间沟。在心影上方可见主动脉弓，主动脉窗及胸主动脉等。心前缘与胸壁间呈长方形透光区，称心前间隙。

④左侧位(吞钡)，心前缘下段为右心室前壁紧贴胸壁。上段为右心室漏斗部及肺动脉干，它与胸壁分开而形成三角形透明的胸骨后区，心后缘的上中部为左心房，下为左心室，它斜向前下与横隔锐角相交，心后下缘与食道横膈之间的三角形透明区称为心后食管前间隙。

(4)心脏大血管的形态和大小，在正常情况下还与体型、年龄、呼吸、体位等有关。例如，矮胖者为横位心，健壮体型者为斜位心，而瘦长体型者为悬垂心，并且还与横膈位置有关，如吸气呈悬垂状，而呼气则近横位心等。

4．重点

(1)正常心脏在各体位(后前立位、左右斜位和左侧位)照片上各房室的部位，及其正常表现。

(2)透视下如何观察心脏搏动。

二、心脏大血管病变的基本x线表现

1．目的和要求

(1)熟练掌握心脏各房室增大在心脏各体位照片上的主要表现。

(2)熟悉肺循环改变的各种主要表现。

（3）熟练掌握心血管造影检查的异常表现

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、教学挂图、标本和模型等。

3．内容提要

(1)心脏增大是各种心脏病的主要表现，因此确定心脏增大与否是诊断上的重要问题，其最简单的方法是心胸比率法，即：心脏横径／胸廓横径，正常人比值为0.46-0.52心脏最大横径即心左右缘最远点至中线垂直距离之和，而胸廓横径系右膈平面两侧肋骨内缘之间距。

(2)心脏各房室增大：

①左心室增大，后前位片见心左缘下段向外隆起突出，心尖下移，反向搏动点上移。左前斜位心后缘向后下隆起延伸可与脊椎重叠，室间沟前移。左侧位心后食管前间隙消失。 ②右心室增大，后前位见左心缘心腰部(即肺动脉段)膨隆，反向搏动点下移，心尖上翘。右前斜位心前缘下段膨隆，心前间隙狭窄。左前斜位心前缘膨隆室间沟向后移。

③左心房增大，后前位见右心缘双弧影，心底部有双心房影。左心缘出现第3弓，即 左心耳阴影。右前斜位心后缘下段向后隆起，吞钡见食道下段受压后移。左前斜位左主支气管抬高变窄。支气管隆凸角度开大。

④右心房增大，后前位右心缘下段膨隆且上界(与上腔静脉交汇点)上移。左前斜位心前缘上段(即右心耳段)向前膨隆延长，即与右心室段成角，并占心前缘1／2以上。

⑤心脏普遍增大，心影向两侧增大，食道普遍受压后移，支气管分叉角度增大。由瓣膜病变引起者，各房室的增大程度并不均等；而心肌炎、心包积液或某些全身性疾病所引起的心脏增大则心影为均等对称的普遍增大。

（3）心脏形态异常 心脏大血管疾病时，心脏可失去正常形态。

①二尖瓣型心脏：右和左心缘不同程度的膨出，心尖上翘，肺动脉段突出，主动脉球缩小。常见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺心病。

②主动脉型心脏：左心室段延长，心尖下移，肺动脉段内凹，升主动脉右突，主动脉球增大，常见于主动脉瓣病变和高血压心脏病。

③普大型心脏病：心影向两侧较对称地增大，肺动脉段平直，主动脉球正常，常见于全心地心肌损害、全心衰竭、风心病多瓣膜损害、心包积液。

(4)肺循环改变主要有以下x线表现：

①肺充血，系肺动脉血流量增多，常因先天性心脏病由左向右分流所致，例如房、室 间隔缺损，动脉导管未闭等。X线表现为：两肺门血管增粗，右下肺动脉宽度在15mm以上(成人)，肺动脉段凸出且搏动增强，肺纹理增粗、增多，但肺透明度正常。肺门增大搏动增强，呈肺门舞蹈现象。

②肺淤血，肺静脉血流回流障碍，使血流淤滞在肺内所致，常由二尖瓣狭窄或左心衰竭等引起。X线表现为，肺纹理普通增多，模糊、肺门增大模糊，肺野透明度减低。

③肺缺血，为肺动脉血流减少，常由右心排血障碍的先天心脏病，如肺动脉瓣狭窄，法乐四联征等引起。X线表现为：肺纹理纤细稀少，肺门影缩小，肺野透明度增强等。

④肺水肿，肺毛细血管内血浆渗出到肺间质和肺泡者称肺水肿。间质性肺水肿常发 生在前，多见于慢性左心衰竭。X线表现为肺门模糊增大，肺纹理模糊，中下肺网状影，肋隔角有“间隔线”B线和少量胸水。肺泡性肺水肿多为急性左心衰竭指征，与间质水肿并存，主要表现是大片模糊阴影分布于肺门两侧呈蝴蝶状，而肺尖、肺底，及肺外围均较清晰，且经适当治疗可很快消散，所谓“来去匆匆”是其特征。

⑤肺动脉高压，由肺血流量增加(由左向右分流的先天心脏病)和肺动脉阻力增加 (如广泛的肺纤维化、肺气肿、慢支等)所致，其主要x线表现有：肺动脉段明显突出，二侧肺门动脉扩张并有明显搏动，右下肺动脉宽度＞16mm。肺野中、外带动脉分支收缩变细，稀疏有截断表现。右心室增大。

（5）心血管造影的异常表现

①解剖改变 包括心脏大血管腔位置、形态、结构、大小及连接关系改变，是心血

管造影诊断的基础。

②对比剂充盈顺序改变 （1）早期或短路充盈；（2）延迟充盈；（3）不充盈；（4）

再充盈；（5）反向充盈。

4．重点

(1)心脏各房室扩大，在各种体位照片上的主要表现。

(5) 肺循环异常的常见的典型的X线表现。

练习题十五

（1） 心脏拍片的体位有几种？各主要显示那些心房心室？

（2） 各房室增大的主要X线表现？常见于哪些疾病？

（3） 心脏增大有几种形态？常见于哪些疾病？

（4） 心血管造影的异常表现有哪些？

（5） 肺循环异常的常见典型X线表现。

（6） 基本概念： 相反搏动点、主动脉窗、室间沟、心后食管前间隙、心胸比

例、双心房影、双弓影、肺门舞蹈征、肺门截断征、间隔线、蝶翼征、肺

动脉高压

三、风湿性心脏瓣膜病

1．目的和要求

风湿性心脏瓣膜病主要是侵犯二尖瓣所发生的狭窄、关闭不全和二者共存，是最常 见的后天性心脏病，因此必须熟练掌握其X线诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、教学挂图、标本和模型等。

3．内容提要

(1)二尖瓣狭窄的基本x线表现是左心房增大，右心室增大伴有肺淤血及不同程度的肺循环高压。心脏呈梨形(又称二尖瓣型)即心腰部隆起，主动脉球较小，左心室萎缩，心尖上移。左房增大是诊断本病的重要征象。而右室增大的程度常与二尖瓣狭窄的程度一致。心脏多呈轻、中等度增大。吞钡见食道下段后移。二尖瓣瓣膜钙化，系直接征像，肺淤血和间质性水肿。上肺静脉扩张，下肺静脉变细。有时可见含铁血黄素沉着。

(2)二尖瓣关闭不全的基本x线表现是左心房和左心室增大，但肺动脉高压一般多无，只有在晚期重病例才可有之。（1）回流较轻，心大小和形状无明显改变，仅见左心房和左心

室轻度增大，（2）回流中度以上左心房和左心室增大，透视下见左心室收缩时左心房亦有强烈的搏动。（3）肺淤血，右心室增大，（4）主动脉球正常或略小。（5）左心造影可见造影剂逆入左心房。

(3)二尖瓣狭窄合并关闭不全：X线上除具有二尖瓣狭窄的主要表现(左房，右室增大，及肺淤血等)之外，还有左心室不同程度增大。主动脉球可较小。在心肌代偿较差，二尖瓣的回流和狭窄可造成显著的左心房增大，在正位片上出现右心缘双弧状影及双心房影。

(4)主动脉瓣狭窄及关闭不全：主动脉瓣狭窄主要表现为左心室圆隆肥厚，升主动脉狭窄后扩张；主动脉瓣关闭不全主要表现为左心室增大，主动脉弓升部增宽，透视下左心室搏动增强，呈陷落脉。

(5)联合瓣膜病：二尖瓣与主动脉瓣或二尖瓣与主动脉瓣、三尖瓣同时存在，具有各种受累瓣膜的特点，x线表现以病变较重的瓣膜病变改变较为明显。

4．重点

(1)二尖瓣狭窄的X线表现。

(2)二尖瓣狭窄并关闭不全的X线表现。

(3)联合瓣膜病的x线表现。

四、高心、冠心、肺心的x线表现

1．目的和要求

熟练掌握高血压性心脏病和肺源性心脏病的主要x线表现及其病理生理学基础。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、教学挂图、标本和模型等。

3．内容提要：

(1)高血压性心脏病的主要x线表现：①左心室增大及主动脉屈曲延长，形成典型的“主动脉”型心脏，即左心室圆隆、凸出。主动脉屈曲延长表现为升主动脉向右隆起，主动脉弓升高并突出，降主动脉向左弯等；②晚期由于继发二尖瓣相对性关闭不全而造成左心室显著增大和左心房、右心室扩大，形成所谓“主动脉普大型心脏”；③心脏搏动增强，但与主动脉瓣关闭不全相比，二者心影虽相似，但搏动则远不如后者强烈。

(2)肺源性心脏病的主要x线表现：①广泛性慢性肺部疾患。如慢性支气管炎，支气管扩张，肺气肿，广泛的肺结核，肺纤维化等；②肺动脉高压。右下肺动脉增粗，横径＞15mm。肺门部肺血管增粗扩张，而外围血管则突然变细稀少呈截断状，心左缘肺动脉段突出；③右心室，右心房增大，心脏呈二尖瓣型，但左心房不增大；④肺心病的早期诊断是在广泛的慢性肺疾患的基础上，及早而准确的发现肺动脉高压和有心室增大，故心尖上翘圆隆或左右斜位的心前缘隆起者，均须注意。

(3)冠心病：冠状动脉造影是诊断本病的主要检查方法，表现为冠状动脉及其分支局限性或多发性狭窄等。

4．重点

高血压心脏病和肺源性心脏病典型x线表现。

练习题十六

（1） 简述二尖瓣狭窄的X线表现。

（2） 简述高血压心脏病和肺源性心脏病典型x线表现。

（3） 冠心病的血管造影表现有哪些？

五、先天性心脏病——房缺和室缺

1．目的和要求

在熟悉先天性心脏病诊断原则的基础上，运用血流动力学原理，深刻理解并掌握房间隔缺损和室间隔缺损的x线诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、教学挂图、标本和模型等。

3．内容提要

(1)房间隔缺损的典型(即缺损为中等大小，并有较大的由左向右分流)的x线表现 ①心脏呈二尖瓣型，中等度增大；②右心房明显增大，右心室也增大；③肺动脉段明显突出且搏动增强；④肺动脉高压，肺门舞蹈。但如房间隔缺损较小分流甚轻者，心脏普通x线检查可无异常表现，诊断主要依靠其他方法如心导管、超声心动图等确诊。如缺损较大并有重

度肺动脉高压者则肺动脉段显著膨隆如瘤样；肺门部血管扩张而外围纤细稀少呈“残根截断”状；心脏明显增大等。

(2)室间隔缺损的X线征象 主要决定于缺损的大小、左向右分流的程度以及肺动脉高压的程度等。如缺损较小、左向有分流量少，因而对心脏功能不产生影响者，其X线照片也可以无异常表现，病人预后也良好。中等大小的缺损，有中等量左向右的分流者则典型x线表现为心脏中度以上增大呈“二尖瓣型”，以左右室增大为主(左室尤为显著)，左房也相应较大；肺动脉段多为中等以上增大，搏动增强；肺血增多，肺门大血管扩张，有的可见“肺门舞蹈”。较大的缺损，引起大的分流量使肺动脉压力升高，当其接近或超过左心室压力时则可造成双向分流或右向左分流，即“艾森曼格综合征”。其x线表现主要是重度的肺动脉 高压(如肺动脉段瘤样扩张，肺门血管呈残根状)，左、右心室均明显扩大等。

4．重点

结合血液动力学原理深刻理解并熟练掌握房间隔缺损和室间隔缺损的典型x线表现。

六、动脉导管未闭及主动脉窦瘤

1．目的和要求

熟悉和理解动脉导管未闭和主动脉窦瘤的血液动力学原理和典型X线诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、标本和模型等。

3．内容提要

(1)动脉导管未闭的典型x线改变是：①心影呈轻度到中度增大呈“二尖瓣型”或“二尖瓣一主动脉型”；左心房及左心室，右心房、室均可增大，但以左心室增大最显著；②心脏肺动脉段多呈轻度到中度凸出，主动脉球增宽，约1／2病例可见“漏斗征”，心脏及大血管的搏动增强，甚至可见“陷落脉”；③肺血增多。

(2)主动脉窦瘤的典型x线表现是：①主动脉窦瘤一般较小，所以在未穿破之前常无异常表现；②在穿破右心室后即形成心底部左向右分流，表现为心影呈主动脉型增大；左、右心室均增大，而以左心室增大为主；肺血呈轻度增多，常与心脏增大不相称；升主动脉常较膨隆，且搏动增强亦可有陷落脉；③为了与其他分流畸形鉴别，在手术之前常需心血管造影确诊。

4．重点

动脉导管未闭和主动脉窦瘤的典型x线表现。

七、肺动脉瓣狭窄和法乐四联症

1．目的和要求

肺动脉瓣狭窄和法乐四联症是常见的紫绀型先天性心脏病。在熟悉其血流动力学改变的基础上，理解和掌握其典型x线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、标本和模型等。

3．实习内容提要

(1)单纯性肺动脉瓣狭窄 临床上最常见，其主要的典型x线表现为：①心脏呈“二尖瓣型”，右心室扩大为主，右心房也增大。心影常为轻度增大或正常。肺动脉段凸出(狭窄后扩张)而呈特殊的直立状；②两肺肺血减少。但左肺动脉在部分病例因狭窄后扩张而增粗，而右肺动脉则缩小；③左心缘的肺动脉段和左肺动脉搏动增强，而右肺动脉搏动减弱。

(2)法乐四联症 是一组复合的先天性心血管畸形，包括肺动脉狭窄、高位室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。在以上四种畸形中前二者起主导作用而后二者为继发改变。其典型x线表现为：①心脏呈“靴型”，心腰凹陷，心尖上翘，右心室增大。心影轻度增大或正常；②主动脉增宽，约1／3—1／4病人可见右位主动脉弓；③肺血常明显减少，肺门影缩小，搏动弱；④右心室及肺动脉造影表现具有确诊价值。

4、重点

单纯性肺动脉瓣狭窄和法乐四联症的典型X线表现。

练习十七

（1） 先天性心脏病房间隔缺损的血液动力学改变及X线表现。

（2） 先天性心脏病室间隔缺损的血液动力学改变及X线表现。

（3） 先天性心脏病肺动脉瓣狭窄和法乐四联症的典型X线表现。

（4） 先天性心脏病动脉导管未闭的血液动力学改变及X线表现。

（5） 基本概念： 漏斗征、肺门舞蹈征、艾森曼格综合征、

八、心肌病和心包炎

1．目的和要求

(1)熟悉心肌病的病理分类以及扩张型心肌病的典型x线表现。

(2)熟悉心包积液的典型X线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、标本和模型等。

3．内容提要

(1)扩张型心肌病的典型X线表现为：①心脏普遍增大，常呈球形，且高度增大约占半数。这是因为心肌松弛无力造成心腔扩大所致。心脏扩大以左心室为主，其次为左心房及右心室。而主动脉结、肺动脉段和上腔静脉大多正常；②心脏搏动普遍减弱者为多，也可仅见左心室减弱。但无搏动消失，是与心包积液的鉴别点；③肺循环多见肺淤血及间质性肺水肿等。

(2)渗出性心包炎是常见病变，常继发于结核、风湿、化脓感染等多种病变，其典型X线表现：①心脏向二侧增大呈“普大”型或球形。心腰和心缘各弓的分界消失，心膈角变锐。侧位见心脏主要向前下增大。卧位则心底部明显增宽。短期复查心影大小有明显变化；②心脏搏动明显减弱以至完全消失，但主动脉多为正常；③部分病例上腔静脉扩张，但肺血多正常。

(3)缩窄性心包炎是由各种心包病变引起心包增厚、粘连、纤维化等，其主要典型x线表现有：①因心包的增厚粘连，形成一侧或两侧心缘僵直，各弧分界不清，心影呈近似三角形，心脏不增大或稍有增大，局部可有膨隆、成角及心包钙化等；②心脏搏动微弱，甚至完全消失。上腔静脉或奇静脉扩张，肺淤血及间质性肺水肿，左心房增大等。

4．重点

扩张型心肌病和心包积液的典型X线表现。

九、主动脉病变

1．目的和要求

(1)熟悉胸主动脉瘤的形成原因及其主要x线表现。

(2)了解大动脉炎的x线表现。

2．教具 x线教学片、录像、多媒体、标本和模型等。

3．内容提要

(1) 胸主动脉瘤是由多种疾病造成动脉壁中层弹力纤维断裂、坏死而引起主动脉的

局部病理性扩张。其x线表现因发生部位、膨胀程度及形态等不同。其基本x线表现：①正位片见纵隔增宽或呈局限性肿块，并且与主动脉影密不可分。侧位或左前斜位片可区别其为升主动脉(前上)、弓部(上方)及降部(后方)；②肿块膨出阴影有扩张性搏动；③心脏大小、形态多为正常，但如并发主动脉关闭不全则有相应改变。

(2) 主动脉夹层主动脉中膜的弹力纤维和平滑肌因各种原因如高血压、马凡氏综合症受

到损害或发育缺陷时，其连同内膜可被撕裂，血流可自破口进入中膜内，形成主动脉的壁内假腔，即主动脉夹层。按照病变累及的范围不同，Debakey 将本病分为三型：Ⅰ型，夹层波及升主动脉、主动脉弓、降主动脉并延至腹主动脉中远段，破口多位于升主动脉；Ⅱ型，夹层局限于升主动脉、主动脉弓、破口多位于升主动脉；Ⅲ型，夹层位于主动脉弓和降主动脉，可向远侧扩展。Ⅲ型又分为两个亚型：Ⅲ甲型，夹层局限于胸段降主动脉；Ⅲ乙型，夹层延至腹主动脉远端。

①X线表现 急性主动脉夹层时，短期内可见纵隔或主动脉阴影明显增宽，搏动减弱或消失，边缘模糊，主动脉壁的钙化明显内移。破入心包或有主动脉瓣关闭不全时，心影明显扩大。破入胸腔时，可见胸腔积液征象。慢性主动脉夹层时，上纵隔阴影增宽，主动脉广泛或局部扩张，有时外缘呈波浪状。主动脉钙化明显内移，左心室可因主动脉瓣关闭不全而增大。②心血管造影表现以胸主动脉造影为宜，有时须加作腹主动脉造影。主要征象是：a.主动脉成双腔表现，真腔常因受假腔压迫而狭窄变形，而假腔常较真腔大。b.真假腔间可见线状负影，代表内移的内膜片。多数病例可见对比剂自真腔进入假腔的内膜破口。c.平片示主动脉阴影增宽，而造影仅见真腔显影时，为假腔被血栓充填

的表现。d.主动脉分支受累时，可见受累血管灌注不良或狭窄。主动脉瓣关闭不全时，可见对比剂向左心室的返流。

(2)大动脉炎是一种病因不明的非特异性动脉炎，主要侵犯胸、腹主动脉及其主要分支，引起管腔不规则狭窄及扩张，降主动脉中、下段内收，左心室轻度到中度增大。

4．重点

胸主动脉瘤的典型x线表现。

练习题十八：

（1） 心包积液的主要X线表现。

（2） 扩张型心肌病的典型X线表现。

（3） 引起缩窄性心包炎的原因及其主要典型x线表现。

（4） 何谓胸主动脉瘤及其基本x线表现。

（5） 何谓主动脉夹层、病理分型及其主要典型x线表现。

第四节 消化系统

一、消化系统x线检查方法及正常X线表现

1．目的和要求

(1) 熟练掌握胃肠道x线钡剂造影的特点和正确使用，熟悉常规的钡餐检查和钡灌肠检查的具体操作方法和检查前的准备。

(2) 熟练掌握气钡双重对比造影、低张十二指肠造影、小肠灌肠、胃壁造影等的应用范围和具体操作方法。

(3)熟练掌握正常胃肠道的x线表现如食道、胃、十二指肠、空肠、回肠和结肠等。

2．教具

电视录像、多媒体、x线教学片等或临床见习。

3．内容提要

(1)胃肠道钡剂造影是利用高密度物质医用硫酸钡在胃肠中形成鲜明对比而使之显影。检查应注意以下几点：

①透视检查与照片结合。

②形态与功能并重，除了注意胃肠的形态改变外，同时还要注意其功能状态，如分泌功能、蠕动、柔软度、移动度等。

③触诊及压迫相的应用，胃肠检查必须连续多次进行，以观察动态。

④辅助药物的应用。

(2)常规的胃肠钡餐检查和钡灌肠检查，必须分组见习，亲身体验检查的全过程，如钡餐造影剂的调制、病人的肠道准备和注意事项等。

(3)食道正常x线表现：上起颈椎6，下达胸椎11一12，共分三段，以主动脉弓和胸椎8为界；食道起始部和穿过横膈处为两个生理性狭窄；三个压迹分别位于主动脉弓、左主支气管和左心房；正常食道的宽度约2—3cm，有2—4条纵形粘膜皱襞等。

(4)胃的正常X线表现：胃分为胃底(贲门水平以上)、胃体(贲门至胃角)和胃窦(胃角至幽门)。贲门周围2．5cm以内称贲门区，幽门前4—5cm的范围称幽门前区。胃的内上缘称胃小弯，外下缘称胃大弯，其最低点称胃下极，立位在髂嵴连线上下5cm范围内。胃的形态与体型、张力及神经状态有关，分为牛角型、鱼钩型、长型和瀑布型。胃的粘膜皱襞在小弯呈光滑的平行条纹，而大弯侧渐变为横行或斜行，胃底部呈网状。皱襞的宽度在胃窦部约2—4mm，胃体部5mm。良好的双重造影可显示胃小区、胃小沟等。胃的蠕动自胃体上方开始呈对称性收缩，正常胃在服钡后2—4小时排空，超过4小时为排空延迟。

(5)十二指肠：呈“c”形分球、降、横、升各部，其内侧为胰头。球部呈三角形或半球形，边缘整齐，降部和横升部钡剂通过快，可见羽毛状的粘膜皱襞等。

（6）空肠及回肠：空肠分布在左上腹、左下腹和中腹部，钡剂通过快，蠕动活跃，有 羽毛状粘膜皱襞；回肠分布在右腹部及盆腔，钡剂通过较慢，蠕动不明显，粘膜皱襞细而少等。

(7)大肠：分为盲肠、升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠，围绕于腹腔四周，可见结肠袋、半月皱襞等。

4．重点

(1)常规胃肠造影(钡餐和钡灌肠)的操作技术和注意要点。

(2)正常胃肠道x线表现。

二、胃肠道病变的基本x线表现

1．目的和要求

熟练掌握胃肠道病变的基本X线表现并理解其病理基础。

2．教具

X线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)轮廓的改变：

①龛影：是胃肠道壁局部溃烂破坏形成的缺损区，由钡剂充盈后造成的局部凸出于 胃、肠内壁轮廓之外的钡影，以切线位显示最清楚等。

②憩室：是胃肠道壁局部薄弱而向外膨出形成的袋状空腔，钡剂充盈后呈袋状影，其轮廓光滑，其内有正常粘膜与龛影不同。

③充盈缺损，胃肠道肿瘤向腔内生长的肿块所占据的空间不能为钡剂所充盈的表现。其形态、大小、位置、数目、轮廓等均与肿块一致。

(2)粘膜皱襞的改变：

①粘膜破坏，表现为局部粘膜皱襞消失，多为癌肿所致，粘膜破坏与正常粘膜皱襞有明确得分界。

②粘膜皱襞平坦，可由粘膜下炎症水肿或癌肿浸润所致。

③粘膜皱襞增宽和迂曲，由炎症浸润、肿胀或结缔组织增生所致。

④粘膜皱襞集中，皱襞向一点集中而呈车轮状或放射状，多为慢性溃疡引起。

(3)管腔大小的改变：胃肠道局部收缩或扩张等。

(4)位置和移动度改变：病变的压迫和推移可改变胃肠道正常位置和压迹，移动度减弱、消失，并可触及相应肿物等。

(5)功能改变：可与器质性病变共存，也可单独存在。

①张力，由神经系统调节，张力增高表现为管腔缩窄变小；减低表现为扩张等。 ②蠕动，蠕动波的多少、深浅、频率和方向等。

③运动力，是胃肠道运送食物的能力，具体表现在钡剂排空的时间。服钡后4小时胃尚未排空可认为胃运动力减弱或排空延迟。口服钡剂不到2小时到达回盲部，可认为小肠运动力增加或排空过快，超过6小时为通过缓慢，超过9小时小肠内钡剂尚未排空为排空延迟。

(6)触诊：透视下的触诊是胃肠检查重要步骤等。

4．重点

熟练掌握胃肠道病变的基本x线表现。

练习题十九：

（1） 在胃肠道钡剂造影检查中应注意哪些内容？

（2） 正常食道的x线表现。

（3） 胃的正常X线表现及正常胃的形态。

（4） 胃肠道运动力的判断指标。

（5） 基本概念：胃小区及胃小沟、幽门前区、胃下极、龛影、憩室、切迹、充盈缺损、

粘膜破坏、粘膜皱襞平坦、粘膜皱襞集中

三、食道异物、憩室、静脉曲张

1．目的和要求

(1)熟悉食道异物的x线检查要点。

(2)熟悉食道憩室的典型X线表现。

(3)熟练掌握食道静脉曲张的X线检查方法和典型X线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)食道异物检查前应先了解异物的种类，其x线表现也随之而异。例如，金属异物平片即可诊断；低密度食道异物需钡餐或钡棉絮检查等。

(2)食道憩室分内压性和牵拉性，前者表现为囊状影；后者表现为三角形等。

(3)食道静脉曲张主要以食道下段为主，检查时应注意体位、方法等；X线表现为粘膜皱襞增宽、迂曲，甚至呈蚯蚓状或串珠状，管壁轮廓不整如锯齿状，但管壁柔软、可变等。

4．重点

食道静脉曲张的x线检查方法和表现。

四、食道肿瘤

1．目的和要求

(1)了解食道良性肿瘤如平滑肌瘤等的X线诊断。

(2)熟练掌握食道癌的早期X线诊断和中晚期的各种类型的x线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)食道平滑肌瘤是食道最常见的良性肿瘤，X线表现为边界光滑的充盈缺损等。

(2)食道癌是最常见的食道恶性肿瘤，x线表现为：

①早期癌肿，位于食道粘膜或粘膜下层。x线检查应使用低张双重对比方法，表现为局部粘膜不整，高低不平或小息肉状充盈缺损等。

②中晚期食道癌侵及肌层等，x线分以下4种类型。

a．溃疡型。在不规则狭窄的表面，出现火山口状龛影，或多发小而浅的龛影；食道狭窄段僵硬，无蠕动，粘膜破坏等；

b．菌伞型。圆形、椭圆形或不规则菜花状充盈缺损，形成局部食道狭窄，粘膜破坏，蠕动消失，病变以上食道扩张等；

c．缩窄型。食道呈局限性环状狭窄，轮廓可光滑或不规则，局部蠕动完全消失，粘膜破坏；狭窄段一般长约2—4cm，狭窄上方食道扩张等；

d．髓质型。肿瘤同时向腔内、外发展，形成范围广的狭窄段，局部粘膜破坏，蠕动消失；有时可见腔外软组织肿块影等。

4．重点

食道癌早、中、晚期各种类型的X线表现。

五、贲门失弛缓症及食道外压性病变

1．目的和要求

了解贲门失弛缓症和食道外压性病变的X线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)贲门失弛缓症是神经丛障碍而不能弛缓所引起，其主要X线典型表现为：

①食道呈一致性扩张增宽边缘光滑，扩张显著者可超过左侧纵隔阴影；食道的蠕动减弱或消失；食道内存滞有大量液体而有液平面，且钡剂呈瀑布状下沉。

②食道下端呈鼠尾状对称性狭窄，边缘光滑整齐，粘膜存在；狭窄段可呈间歇性开放，而使钡剂进入胃中。

③胃泡较小，钡剂常沿胃小弯向下。

④并发炎症或溃疡可出现龛影。

(2)食道外压性病变 食道邻近器官的病变可造成食道的受压移位。X线特征表现 有：压迹多呈孤形，上、下缘呈移行斜坡状，管壁光滑完整而柔软，粘膜完整且受压移位等。

4．重点

贲门失弛缓症及食道外压性病变的典型X线表现。

六、食道裂孔疝及反流性食道炎

1．目的和要求

(1)熟练掌握食道裂孔疝的x线检查方法和典型x线表现。

(2)熟悉反流性食道炎的典型X线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)食道裂孔疝是腹腔脏器经过食道裂孔进入胸腔，也是最常见的膈疝。x线检查应 注意增加腹压、多体位翻转、多轴观察等。典型x线表现如下：①较大疝囊在透视、平片即可见心影左后有含气囊腔，立位有液平；吞钡可证实为疝囊，即钡剂进入其中等；②较小的

疝囊或滑动性疝则X线表现为：膈上发现疝囊，其内有胃粘膜；膈上出现食管胃环等。

(2)反流性食道炎是由食道一贲门部防反流功能障碍，造成胃内容物反流入食道下 段而引起炎症。x线主要表现有：①早期主要表现是局部食管失去扩张性，例如在立位吞 咽大口钡剂时，无食道下段的扩张；②炎症达到一定深度时，食道下端除狭窄变细外，还 可出现第三收缩波以及粘膜肥厚变粗为颗粒状，有时可见多发小溃疡；③慢性期粘膜皱 襞消失，管腔狭窄更甚，狭窄以上扩张等。

4．重点

食管裂孔疝和反流性食管炎的典型X线表现。

练习题二十

（1） 简述食道静脉曲张的X线检查方法、病理分型和典型X线表现。

（2） 食道异物的x线检查要点及X线表现。

（3） 何谓早期食管癌？早期食管癌的X线检查方法及X线表现。

（4） 进展期食管癌的X线分型方法及X线表现。

（5） 引起贲门失弛缓症的主要原因及其主要X线典型表现。

（6） 何谓食道裂孔疝？x线检查方法应该注意哪些内容？主要X线典型表现？

（7） 引起反流性食道炎的原因？主要X线典型表现。

七、胃、十二指肠溃疡

1．目的和要求

(1)熟练掌握胃、十二指肠溃疡的各种x线表现及其诊断意义。

(2)了解良性胃溃疡发生癌变的主要X线特征。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)胃溃疡

①龛影，是溃疡本身的直接反映．多见于胃小弯，呈乳头状、锥状、半圆形等，龛影边界光滑、密度均匀；其口部因粘膜不同程度的水肿而显示粘膜线、项圈征、狭颈征、龛影周围粘膜纠集等。

②功能性改变，龛影对侧(大弯侧)常见痉挛性切迹，胃窦痉挛，幽门痉挛等；胃分泌物增多；胃蠕动增强或减弱等。

③恶性变表现，治疗过程中龛影增大；龛影周围出现充盈缺损如指压征；龛影变为不规则状或边缘出现尖角征；龛影周围粘膜破坏中断；蠕动消失；出现肿块等。

(2)十二指肠溃疡：90％发生在球部，其x线表现为：

①龛影，较小多数直径在3毫米以下，边界光滑整齐，周围有透明带或放射状皱键等。 ②球部变形，常见征象。由瘢痕收缩或局部痉挛所致，表现为山字形、三叶形、葫芦形等。

③功能改变，激惹征象；球部固定压痛等。

4．重点

(1)胃溃疡的x线诊断和鉴别诊断。

(2)胃溃疡恶变的x线表现。

八、胃肿瘤

1．目的和要求

(1)了解胃良性肿瘤的一般X线表现。

(2)熟练掌握胃癌的x线分型和表现。

（3）熟悉早期胃癌的定义和典型x线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)胃的良性肿瘤以腺瘤和平滑肌瘤常见，其主要x线表现：①大多发生于胃的体部或窦部呈圆形或椭圆形，边界光滑整齐，大多在2cm以下；②常为单发性，仅息肉为多发，周围粘膜正常；平滑肌瘤可有正常粘膜覆盖其表面，中心部可形成龛影；③胃壁柔软，蠕动改变不明显。

(2)胃癌的x线表现按不同类型有以下特征：

①菌伞型，又称肿块型、菜花型等，表现为形状不规则的充盈缺损，可有分叶，表面凹凸不平，附近粘膜皱襞中断、消失，胃壁僵硬，蠕动消失等。

②溃疡型，不规则半月状的巨大腔内龛影，边缘不整形成尖角；龛影周围环绕宽窄不等的透明带称“环堤”；龛影口部常有特征性指压迹和裂隙征；附近粘膜破坏，中断；胃壁僵硬，蠕动消失等。

③浸润型，可发生于局部胃壁(局限型)或全胃(弥漫型)。主要X线表现是胃壁僵硬，管腔狭窄，粘膜破坏，蠕动消失。如发生在胃窦形成“漏斗状胃”；发生于全胃则形成“皮革状胃”。

(3)胃良、恶性溃疡的x线鉴别诊断：

①良性溃疡，一般较小，呈圆形或椭圆形，边缘光滑整齐；龛影突出于胃轮廓之外；龛影口部因粘膜水肿而有粘膜线、项圈征、狭颈征；粘膜纠集；附近胃壁柔软，可见蠕动等。 ②恶性溃疡，常较大，形状不规则呈扁平状有尖角；位于胃轮廓之内；龛影周围有指压征或不规则环堤；粘膜破坏、中断、消失；胃壁僵硬，蠕动消失等。

(4)早期胃癌是指癌肿组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层。强调低张双重对比造影检查的重要性等。

4．重点

(1)胃癌的x线表现。

(2)胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断。

九、胃、十二指肠的其他病变

1．目的和要求

(1)熟练掌握胃窦炎的x线表现和鉴别诊断。

(2)熟悉胃粘膜脱垂、胃扭转的x线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)胃窦炎是常见病，其x线表现有以下几种：①胃窦痉挛性收缩；②胃窦向心性狭窄，狭窄段粘膜尚可显示；③粘膜增粗、紊乱等；④合并胃粘膜脱垂。

(2)胃窦炎的鉴别诊断：主要与胃窦癌鉴别，其鉴别点为：①炎症仍有粘膜皱襞存在；②肥大的皱襞呈息肉状改变，推压时形态可改变，蠕动存在；而肿瘤则不同；③狭窄段轮廓光滑整齐，有时可收缩至极细，但无包块存在等。

(3)胃粘膜脱垂：是肥大、水肿的胃窦粘膜随蠕动通过幽门管进入十二指肠球部。主要x线表现为：①幽门管增宽，且不能完全关闭；②胃窦粘膜皱襞增粗、紊乱并延伸通过幽门管进入十二指肠；③十二指肠球部基底可见对称性充盈缺损。

(4)胃扭转：胃沿其长轴(贲门一幽门)上下翻转，或左右翻转。x线表现为：①立位透视或摄片见上腹部为一巨大液平面，正常的胃泡难以显示；②钡餐可见胃大弯向上、向右翻转。胃的后壁向前，十二指肠球部也上移；而左右翻转则胃体、胃窦翻向左上。十二指肠转向左前方。

4．重点

胃窦炎的x线诊断和鉴别诊断。

练习题二十一：

（1） 简述胃溃疡的X线表现。

（2） 何谓穿透性溃疡、穿孔性溃疡、胼胝性溃疡？

（3） 胃溃疡恶变的X线表现。

（4） 十二指肠球部溃疡的X线表现。

（5） 胃平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的主要x线表现。

（6） 简述进展期胃癌的分型及其x线表现的特征。

（7） 何谓早期胃癌？可分为几型？X检查方法及主要x线表现。

（8） 胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断。

（9） 胃窦炎的主要x线表现。

（10） 胃粘膜脱垂的主要x线表现。

（11） 良、恶性胃窦狭窄的X线鉴别诊断。（胃窦癌和胃窦炎的x线鉴别诊断）

（12） 基本概念：粘膜线征、项圈征、狭颈征、激惹征、指压迹征、尖角征、裂隙征、

“环堤”征、半月综合征、肩征、袖口征、皮革状胃、葫芦状胃、蜗牛胃、胃

扭转、

十、肠结核和Crobn病

1．目的和要求

熟悉肠结核和crohn病的病理改变及其典型x线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)肠结核大多发生于回盲部，侵犯末段回肠及盲肠，也可侵及升、横结肠。分溃疡型和增殖型两种。x线检查以钡餐为主，有时可结合钡灌肠检查，x线表现为：

①激惹，因肠管刺激性增高引起。表现为钡剂不在病变区停留而呈跳跃状，即病变近侧(回肠)和远侧(升结肠)均有钡剂充盈，而回盲部却无钡剂充盈。

②粘膜改变，早期主要是粗大、紊乱，甚至消失；可形成多发表浅溃疡，慢性期则可形成多发小息肉样增生，粘膜面凹凸不平；肠管边缘不整，有时形成窦道。

③肠管狭窄变形，因纤维组织增生而使肠壁增厚致肠腔狭窄甚至可如线状；结肠袋消失；也可显示指压状充盈缺损；肠管缩短、粘连、肠曲不能分开等。

④倒伞征，回盲部肥厚增大在盲肠内侧出现凹陷，呈外侧宽大、内侧尖小的三角形影；有时因回肠末端狭窄和粘膜粗大而向回肠侧集中呈伞状一“倒伞征”。

⑤左半结肠受累，病变广泛者左侧结肠也可累及。

⑥肠道动力改变，早期蠕动亢进，晚期因纤维组织增生、狭窄、粘连等则出现排空延迟等。

(2)crohn病又称局限性肠炎是病因不明的胃肠道慢性肉芽肿病。常发生于末端回肠。其X线表现为：

①粘膜改变，早期因充血、水肿而使粘膜平坦、变形、增粗、紊乱等；粘膜表面多发溃疡表现为肠管边缘尖刺状；肠管因痉挛而狭窄等。

②“鹅卵石”征，为大量肉芽组织增生和纵形、横行溃疡交错而造成的息肉状表现。 ③假憩室，溃疡发生的一侧肠壁痉挛收缩使对侧膨出而成。

④纵形溃疡；肠系膜缘可见纵形溃疡形成。

⑤并发症，晚期主要表现为肠腔狭窄和梗阻，线样征是本病特征之一；瘘管形成；肠壁间距离增大；肠腔固定等。

（3）小肠腺癌起源于肠粘膜上皮细胞，好发于十二指肠及近端小肠。临床表现为出血、梗阻、黄疸及腹部肿块。X线表现为肠管局限性环形狭窄，粘膜破坏，不规则充盈缺损及龛影形成，狭窄段肠管僵硬，钡剂通过受阻，近端肠管有不同程度的扩张。需与平滑肌瘤、淋巴瘤鉴别。

4．重点

(1)肠结核x线诊断和鉴别诊断。

(2)Crohn病的典型x线改变。

十一、结肠息肉和先天性巨结肠

1．目的和要求

(1)熟悉结肠息肉常见的x线表现。

(2)了解先天性巨结肠的发生原因和典型X线表现。

2．教具

X线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)结肠息肉以腺瘤最常见，可单发或多发，可带蒂，少数可恶变。x线检查以双重对比造影显示最好。表现为边缘光滑的圆形或椭圆形充盈缺损，一般在5mm左右。肠腔不狭窄，粘膜、肠袋正常。

(2)息肉状癌由良性息肉恶变发生，一般以较大的广基息肉癌变为多。主要x线表现为形状不规则的菜花状充盈缺损，大多为广基型，局部肠壁收缩而产生切迹，其形态、位置不

变等。

(3)先天性巨结肠是由于肌间神经丛的神经细胞先天性缺如，造成局部痉挛狭窄，形成其近侧肠管扩张等。钡灌肠可见其狭窄段、肠腔扩张等。

4．重点

(1)结肠息肉的典型x线表现。

(2)先天性巨结肠典型x线表现和检查的注意要点。

十二、溃疡性结肠炎和结肠癌

1．目的和要求

(1)熟悉溃疡性结肠炎的病变特征和典型X线表现。

(2)熟悉掌握结肠癌的x线诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)溃疡性结肠炎：

①病变处呈强烈痉挛收缩，粘膜不清如“线样征”。

②溃疡形成使结肠袋变浅，轮廓毛糙或锯齿状，粘膜紊乱，粗细不均等。

③慢性期粘膜增生形成息肉状充盈缺损等。

④晚期因广泛纤维组织增生使肠腔僵直、狭窄、缩短如“铅管征”等。

⑤显示广泛细小的表浅龛影对早期诊断很重要。

(2)结肠癌：

①早期多表现为椭圆形边缘光滑的充盈缺损等。

②进展期表现为以下三种类型：①息肉型，不规则充盈缺损致肠腔狭窄，局部肠壁僵硬等；②溃疡型，不规则充盈缺损中可见星芒状长形龛影，附近肠袋及皱襞消失等；③浸润型，肿瘤累及肠壁四周形成环形肠腔狭窄等。

4．重点

(1)溃疡型结肠炎的典型x线表现。

（2）结肠癌x线表现。

练习题二十二：

（1） 肠结核x线诊断和鉴别诊断。

（2） 小肠腺癌的主要X线表现。

（3） 何谓Ceohn病？其主要X线表现有哪些？

（4） 简述先天性巨结肠的发生原因和典型X线表现。

（5） 简述结肠息肉的典型x线表现及息肉恶变的征象。

（6） 溃疡型结肠炎的典型x线表现。

（7） 论述结肠癌x线表现。

（8） 基本概念：跳跃征、“鹅卵石”征、倒伞征、假憩室征、线样征、铅管征、

Pegutz-Jeghers综合征（色素沉着-胃肠道息肉病综合征）、

十三、急腹症I

1．目的和要求

(1)熟练掌握腹部平片的分析方法和正常x线表现。

(2)熟练掌握急腹症的基本x线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)腹部平片是诊断急腹症的主要方法，必须熟悉正常腹部所表现的横膈、肝脏、脾 脏、胃肠道、肾脏以及腹壁软组织结构的x线表现。

(2)急腹症基本x线征象：

①腹腔积气，游离性腹腔积气称气腹，最常见于胃肠道穿孔、人工注入或腹部术后 等。x线特征是气体随体位而变动。如立位在膈下等。

②腹腔积液，在积气的肠腔衬托下显示为充气的肠曲漂浮于液体之上，肠曲间隔增 大等。

③肠腔积气、积液，是肠道梗阻的主要表现，肠腔扩张可见液平面等。

④腹壁脂肪层模糊不清，是急腹症的常见表现。

4．重点

(1)腹部平片分析方法和正常表现。

(3) 急腹症基本x线表现。

十四、急腹症Ⅱ

1．目的和要求

(1)熟练掌握胃肠道穿孔的x线诊断和鉴别诊断。

(2)熟练掌握急性机械性肠梗阻的x线诊断和鉴别诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)胃肠道穿孔：膈下新月状游离气体是其典型x线表现。

(2) 单纯性小肠机械性梗阻：①梗阻以上肠曲有大量气体、液体表现为肠腔扩张，阶梯状液平面等。根据充气肠腔皱襞的多少、形状推测梗阻的部位；②梗阻以下肠腔闭合，气体排出或吸收而不显影等。

(3)绞窄性肠梗阻：

①假肿瘤征，因绞窄肠曲中充满大量液体所形成，表现为儿头样致密影等。

②空回肠换位征，多为小肠扭转所致，表现为充气回肠位于上腹部，而空肠位于下腹部等。

③小跨度蜷曲肠袢，充气肠曲如“花瓣”、“同心圆”、“8字”、“香蕉”等形态。 ④绞窄肠袢大量充气而显著扩张，呈咖啡豆征。

(4)麻痹性肠梗阻：肠道的运动功能障碍所致，表现为：①全部胃肠道均胀气；②胀气的肠曲分布杂乱无连续性，大小不一；③积液较积气轻，无明显液平面等。

(5)肠套叠：多见于婴幼儿。①钡灌肠时灌入的钡剂(气体)在套叠部突然受阻形成杯口状充盈缺损；②如套入不十分紧密，则钡剂可进入套入层之间形成弹簧状影，若空气灌肠则显示为软组织块影；③不断加压可逐渐使其复位。

4．重点

(1)胃肠道穿孔的x线表现。

(2)单纯性肠梗阻的X线诊断和鉴别诊断。

(3)麻痹性肠梗阻与机械性肠梗阻的鉴别诊断。

(4) 肠套叠的x线表现。

练习题二十三：

（1） 急腹症基本x线征象有哪些？

（2） 在哪些情况下可以见到膈下游离气体？

（3） 肠梗阻有哪些类型？各型的X线诊断和鉴别诊断。

（4） 简述肠套叠的x线表现及主要治疗方法。

（5） 基本概念：假肿瘤征、空回肠换位征、咖啡豆征、足球征、

十五、胆道系统x线检查方法及正常表现

1．目的和要求

(1)熟悉各种胆道系统x线造影方法及其诊断意义。

(2)熟悉正常胆道系统的x线表现。

2．教具

X线教学片、录像、多媒体、标本和教学挂图等。

3．内容提要

(1)口服胆囊造影主要了解胆囊浓缩、收缩功能，对胆石症和慢性胆囊炎有较大帮助。口服造影剂(碘番酸)后12—14小时摄片观察胆囊显影情况，胆囊显影良好者即可服高脂餐，脂餐后30分钟及1小时摄片，正常胆囊应收缩1／2以上。

(2)静脉胆道造影可了解总胆管和胆囊的形态、位置、管径等，对胆道疾病的诊断有一定的帮助。但因造影剂副作用较大，临床较少使用。

(3)术中胆道造影是在手术台上将导管插入胆管，注入造影剂显示胆管，对病变的诊断

尤其是定位帮助大，指导外科医师手术。

(4)术后T管造影是胆道术后经T管注入造影剂，以了解胆管残余结石的有无、胆管通畅等情况。

(5)经十二指肠内窥镜逆行胰胆道造影(ERCP) 导管经十二指肠内窥镜插入胰、胆管内，注入造影剂使胰、胆道系统显影，用于梗阻性黄疽的诊断与鉴别诊断等。

(6)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)：在无菌操作下经皮肝穿刺，将穿刺针置入胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，用于梗阻性黄疽的诊断等。

(7)正常胆道系统的x线表现：

①胆囊，正常约7—10(cm)×3—4(cm)，密度均匀，边界整齐，多位于10一12后肋平面。胆囊分底部、体部、漏斗部和颈部，与胆囊管连接。

②胆管，连于胆囊者称胆囊管约长3—4cm，宽o．2一o．3cm，胆总管起于肝总管和胆 囊管连接处，肝内胆管呈树枝状分布，由粗渐细。

4．重点

(1)熟知各种胆道系统X线检查的方法、适应证、禁忌证和检查目的。

(2)熟知正常胆道系统的X线表现。

十六、良性胆道疾病的x线诊断

1．目的和要求

(1)熟练掌握胆石症、胆道炎症的x线诊断。

(2)熟知胆道囊肿、胆道蛔虫症的x线诊断。

(3)了解胆囊腺瘤、腺肌瘤病等的X线诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、标本和教学挂图等。

3．内容提要

(1)胆石症：胆石症分为胆囊结石和胆管结石，胆管结石又有肝内胆管结石、肝外胆管结石和肝内外胆管结石。胆石症80％一90％为阴性结石，故胆管造影检查是诊断胆石症的主要手段之一，少数胆管阳性结石在平片可显示。

①平片，阳性胆系结石在平片表现为类圆形高密度影，可单发或多发。常见为多面体(石榴子状)多发阴影，侧位片在脊椎前方。

②造影，胆囊、胆管内可见类圆形充盈缺损，形态、大小、数目不等。胆管结石可致胆管狭窄，常合并胆管炎症、胆道蛔虫症及胆管囊肿。胆管结石所致胆道梗阻往往是不完全性梗阻，肝外胆管扩张明显于肝内胆管扩张，肝内胆管扩张呈枯树枝状等。

(2)胆道炎症：胆道炎症有胆囊炎和胆管炎之分。

①胆囊炎，急性胆囊炎x线诊断价值不大。慢性胆囊炎由于胆囊粘膜破坏，囊壁增厚纤维化，而使胆囊功能减退或消失，故其造影表现为：①胆囊不显影或显影浅淡；②胆囊显影延迟，胆囊扩大或缩小；③脂餐后胆囊缩小不到1／2者。

②胆管炎，胆管炎常合并胆管结石、胆管囊肿、胆道蛔虫症等。其主要造影表现为：胆管程度不等的狭窄，胆管壁欠光滑，造成胆管梗阻，以不全梗阻多见，表现为梗阻以上胆管扩张等。

(3)胆囊腺瘤：好发于胆囊底部，直径0．5cm左右，单发或多发，以多发常见。造影表现为：位置固定的小充盈缺损等。

(4)胆囊腺肌瘤病：口服造影是诊断本病的主要方法。分弥漫型、节段型和局限型。洛一阿窦的显示是其主要造影表现，同时表现为胆囊浓缩功能和收缩功能亢进等。

(5)先天性胆管囊肿：直接胆管造影可显示胆管囊状扩张的形态、部位、大小以及囊肿与胆管的关系，如合并胆管结石、胆管狭窄等。

(6)胆道蛔虫症：临床常见急腹症，直接胆管造影可见胆管内长条状、边界光滑的充盈缺损等。

4．目点

(1)熟练掌握胆石症、胆管炎症的典型x线表现。

(2)熟知先天性胆管囊肿、胆道蛔虫症的典型x线表现。

(3)了解胆囊腺瘤、胆囊腺肌瘤病的x线表现。

十七、恶性胆道疾病的x线诊断

1．目的和要求

(1)熟练掌握胆管癌的x线诊断。

(2)熟悉胆囊癌的x线诊断。

(3)熟悉十二指肠乳头癌的x线诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、标本和教学挂图等。

3．内容提要

(1)胆囊癌：口服胆囊造影或静脉胆囊造影胆囊往往不显影，有时可见胆囊内不规则充盈缺损。直接胆道造影对病变的显示较为满意，表现为：①肿瘤未累及胆管时，可见壁局限性僵硬或胆囊内不规则乳头状充盈缺损；②肿瘤浸润胆管时，表现为胆管梗阻，以偏侧性、完全性梗阻多见，不易与胆管癌区别。

(2)胆管癌：胆管癌无部位特征性，但以肝门部胆管多见。直接胆管造影表现为：①胆 管内偏侧性不规则类圆形充盈缺损，局部胆管壁僵硬；②胆管局限性狭窄，狭窄段不规 则，病变以上胆管扩张；③“空虚征”是指肿瘤致胆管线样狭窄，造影表现为病变以上胆管扩张，病变以下胆管正常，病变处胆管充盈缺损呈空虚状态；④胆管癌大多为胆管完全性梗阻，梗阻端不规则，梗阻以上胆管极度扩张，肝内胆管扩张呈软藤状；⑤逆行胆管造影表现为病变处笔尖状狭窄、完全性梗阻等。

(3)十二指肠乳头癌：指发生在胆总管、胰管、胰胆管汇合部以及十二指脂乳头部粘膜的癌。十二指肠低张造影可见乳头部增大、分叶状充盈缺损等；直接胆管造影表现为：①病变部位具有特征性，发生在胆总管末端；②病变处胆管腔内不规则充盈缺损，胆管壁僵硬；③常表现为胆管梗阻，梗阻端呈浅杯口状、圆钝状；④梗阻以上胆管极度扩张，肝内胆管扩张呈软藤状等。

4．重点

(1)胆管癌的x线表现。

(2)胆囊癌的典型x线表现。

(3)十二指肠乳头癌的典型X线表现。

(4)胆管癌、胆囊癌和十二指肠乳头癌的x线诊断和鉴别诊断。

十八、胰腺疾病的x线诊断

1．目的和要求

(1)熟知胰腺的x线检查方法。

(2)熟知胰腺炎、胰腺囊肿和胰腺癌的x线诊断和鉴别诊断。

(3)了解良、恶性黄疸的鉴别诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、标本和教学挂图等。

3．内容提要

(1)胃肠道钡餐造影可以显示十二指肠各部的粘膜和位置改变，以发现胰腺病变对十二指肠所造成的压迫或浸润。

(2)直接胆管造影可显示胰胆管是否狭窄、扩张等。

(3)胰腺炎在急性期的上腹部平片主要表现为十二指肠充气郁张等；慢性胰腺炎可 见胰腺钙化、胰管结石等。胰胆管造影表现为胰管扭曲、变形或狭窄闭塞等。

(4)胰腺囊肿主要x线表现为钡餐检查发现胃及十二指肠的受压和移位等。

(5)胰腺癌的x线表现如下：

①钡餐造影，可见十二指肠弯扩大，其内缘肠壁僵硬、粘膜破坏，反“3”字征、垫压征等。

②胰胆管造影，a．主胰管狭窄、梗阻；b．双管征；c．胆总管胰腺段狭窄；d．胆总管胰腺段以上胆管完全性梗阻，胆管内收、左移；e．病变以上胆管极度扩张。

(6)胆道系统、胰腺病变均可造成胆管梗阻。，在分析胆管造影片时，应根据梗阻的部位、梗阻端的形态、梗阻或狭窄的程度、肝内外胆管扩张的程度等对良、恶性黄疽进行鉴别，以达到正确诊断和鉴别诊断的目的。

4．重点

(1)胰腺常见病的x线表现和鉴别要点。

(2)胆道系统、胰腺病变所致的恶性黄疽的x线鉴别要点。

(3)良、恶性黄疽的x线鉴别要点。

练习题二十四：

（1） 各种胆道系统X线检查的方法、适应证、禁忌证和检查目的。

（2） 简述胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症的X线表现。

（3） 简述胆管癌、胆囊癌和十二指肠乳头癌的x线诊断和鉴别诊断。

（4） 简述胰腺炎、胰腺囊肿和胰腺癌的x线诊断。

（5） 良、恶性黄疽的x线鉴别要点。

（6） 基本概念：双管征、反“3”字征、垫压征、空虚征、软藤征、枯枝征、腺肌瘤

病、

第五节 泌尿、生殖系统

一、泌尿系统x线检查方法及正常表现

1．目的和要求

(1)了解泌尿系各种x线检查的适应证、禁忌证和造影方法。

(2)熟悉泌尿系的正常x线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)检查方法：①腹部平片是最基本的x线检查方法；②静脉尿路造影是通过静脉注射造影剂后在不同时间摄片，以观察肾脏的功能和尿路形态等；③逆行尿路造影是在膀胱镜直视下插入输尿管导管，注入造影剂显示尿路形态；④肾血管造影是通过主动脉造影或选择性肾动脉造影来了解肾血管情况；⑤腹膜后充气造影则显示肾的外形及其与附近脏器的关系等。

(2)腹部平片可见肾脏外形呈蚕豆状，边界光滑，密度均匀，外缘为弧形，内缘平直。位于胸椎12至腰椎3(T12—L3)平面，长径约12cm—13cm、宽径约5cm—6cm，肾长轴自内

00上斜向外下，其与脊柱间形成的角度称肾脊角，正常为15-25。两肾长轴呈“八”字形，

呼吸时可上下移动约2cm—3cm。侧位片肾与脊椎重叠，上极较下极略偏后。

(3)排泄法尿路造影时正常的肾盂和肾盏在注射造影剂2分钟—3分钟即开始显影15分钟—30分钟显影最浓。正常肾小盏顶端呈杯口状，分为弯隆部和漏斗部。几个肾小盏汇合而成肾大盏，肾大盏又汇合为肾孟。肾盂呈漏斗状，上缘微隆，下缘微凹，肾盂向下逐渐变小移行于输尿管。肾盂和肾盏正常变异甚多，多呈喇叭状，少数成分枝型或壶腹型。但其边缘光滑规则，密度均匀。

(4)输尿管上接肾盂，分列于脊椎两侧呈条状，一般宽约o．3cm，边缘光滑整齐，可有曲折。输尿管三个生理性狭窄分别位于起始部、小骨盆缘和进入膀胱处。

(5)膀胱：正常容量约200ml一350m1，半亢盈时可呈扁圆形，充盈良好者如球形，边缘光滑整齐，密度均匀，老年男性常在其颈部有前列腺压迹，女性在膀胱上方有子宫压迹。

(6)尿道：分前后两部，前尿道较宽长约13cm—17cm；后尿道较窄，又分膜部和前列腺部，其中膜部最窄，易受伤破裂。

4．重点

(1)泌尿系x线照片的分析方法。

(2)泌尿系正常x线表现。

二、先天性发育异常

1．目的和要求

了解泌尿系统先天性肾脏、肾盂、肾盏和膀胱畸形的X线诊断和鉴别诊断。

2．教具

X线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．实习内容提要

(1)肾脏畸形

①额外肾又称附加肾，静脉尿路造影可见一侧肾区有两个分开的肾影及其相关的肾盂和输尿管。

②肾融合又称马蹄肾，尿路造影、腹膜后充气造影显示满意，表现为：①两肾位置低，

下极互相融合且接近于髂嵴平面；②肾轴自外上斜向内下方，与正常相反；③肾盂、肾盏旋转不良，肾盂在前方靠近中线，肾盏指向后内方；④肾盂、肾盏常扩大或合并结石。

③异位肾，胚胎期胎儿的肾上升发生障碍，不能达到正常位置。异位肾大多位于盆腔，也可位于膈下甚至胸腔，或者位于对侧。X线表现为：①平片可见肾形肿块影位于盆腔、膈下或胸腔；②尿路造影可见肾脏位置异常、固定，输尿管过长或过短，以过短输尿管常见；③尿路造影肾脏位置只有上下移动，而且输尿管长度正常称之“游走肾”。

④肾旋转不良：X线表现为肾轴异常，肾盂横径变窄且肾盏及杯口均因重叠而不能显 示或仅部分显示，输尿管的位置距脊椎较远即偏外侧等。

(2)肾盂及输尿管畸形

①肾盂、输尿管重复畸形又称双肾盂、双输尿管是一种常见的发育异常。造影表现为：发生在单侧或双侧，可见患肾有双肾盂，有一条或两条输尿管合并后进入膀胱或分别进入膀胱等。

②输尿管异位开口，输尿管开口可异位在膀胱内或膀胱外，多合并双肾盂、双输尿管畸形，可为单侧或双侧。尿路造影显示双肾盂双输尿管畸形，偶尔可见输尿管全长及异位开口等。

③腔静脉后输尿管，正常输尿管位于下腔静脉的外侧。而腔静脉后输尿管从下腔静脉的后面绕至其内侧，再回到正常路线。由于输尿管位于腔静脉与脊柱之间，受压而产生上段输尿管扩大积水。造影表现为：右肾积水，输尿管向中线移位与脊柱相重叠，阻塞点以上输尿管积水，呈“s”形畸形等。

④输尿管囊肿，系先天性输尿管口狭窄及输尿管壁发育不全，致输尿管下端形成囊肿。造影显示为膀胱内蛇头状充盈缺损等。

(3)膀胱畸形：

①重复膀胱，分完全性或不全性重复，表现为膀胱内完全性或不全性分隔等。 ②膀胱外翻，临床表现特征，x线检查主要可发现同时合并的骨盆畸形等。

③膀胱憩室，造影表现为膀胱袋形外突，可单发或多发等。

④脐尿管囊肿，系少见的先天性畸形。侧位腹部平片可见脐下方有一软组织影与前腹壁相连，肠管受压移位等。

4．重点

常见泌尿系统先天性发育畸形的典型X线表现。

三、尿路梗阻及肾积水

1．目的和要求

熟悉尿路梗阻的X线诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)尿路梗阻指自肾集合管至尿道任何部位的排尿障碍。其病因可以是器质性(结石、肿瘤、炎症等)或动力性病变所致等。

(2)根据肾盂积水的程度不同，在造影片上表现为肾小盏杯口变平、肾盂扩大，甚至肾盂不显影等。

(3)动力性尿路梗阻是由于神经支配紊乱造成的，而尿路没有器质性阻塞。神经源性膀胱的造影表现为：膀胱壁边缘凹凸不平，憩室形成，膀胱呈钟形等，

4．重点

(1)熟知肾盂积水的x线表现。

(2)了解神经源性膀胱的x线表现。

四、泌尿系统结石

1．目的和要求

(1)熟练掌握尿路结石的x线诊断和鉴别诊断。

(2)熟练掌握尿路结石的各种并发症的x线检查和诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)尿路结石，可位于肾至尿道的任何部位，多数结石为阳性结石，故腹部平片检查是主要诊断方法。造影可诊断阴性结石，了解有无尿路梗阻、感染以及肾功能。

(2)肾结石：大多位于肾盂、肾盏中，分为鹿角形、桑椹状和分层状结石三种。结石可为单个或多发，也可发生在单侧或双侧。具有肾盂、肾盏形态的“铸形”结石是X线特征性表现。结石常合并尿路梗阻和感染，需造影诊断，主要表现为梗阻以上肾盂、肾盏扩大的肾积水征象等。

(3)输尿管结石：常位于输尿管生理狭窄处，呈枣核状，其长轴与输尿管一致等。

(4)膀胱结石：男性儿童多见，结石大小不等，常位于骨盆正中，表现为桑椹状、分层状，可随体位而移动为其特征等。

(5)尿道结石：多呈分层状黄豆大小阴影，男性的后尿道多见等。

4．重点

泌尿系统结石的X线表现。

五、泌尿系统结核

1．目的和要求

(1)熟练掌握尿路结核的发展和蔓延。

(2)熟练掌握肾、输尿管和膀胱结核的X线诊断及鉴别诊断。

2．教具

X线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

尿路结核大多继发于肺结核，目前仍为我国的常见病，尤以肾结核最多见，可逐渐发展至输尿管、膀胱以及男性生殖器等，其主要x线表现为：

(1)平片可见结核病灶的钙化阴影，表现为不规则的斑片状、絮状，大小不等的高密度影。全肾破坏、肾无功能、全肾的弥漫性致密钙化称为“肾自截”。

(2)肾结核的诊断常需造影检查，早期表现为肾小盏杯口虫蚀状破坏；典型征象为肾盏外肾实质内不规则空洞形成；可见肾小盏外侧有一团对比剂与之相连，边缘不整；病变发展造成肾小盏、肾大盏均破坏，表现为肾盏边缘不整，密度不均；最后病变累及全肾形成“结核性脓肾”排泄性尿路造影常不显影，需做逆行尿路造影。

(3)输尿管结核：主要表现为输尿管不规则狭窄、扩张呈串珠状等。

(4)膀胱结核：膀胱壁增厚，轮廓不清，体积缩小呈“挛缩性膀胱”等。一侧肾结核、对侧肾积水等。

4．重点

熟练掌握泌尿系统结核的x线表现。

六、泌尿系统囊肿和肿瘤

1．目的和要求

(1)了解肾囊肿性病变的x线表现。

(2)熟知肾癌、肾盂癌的x线表现。

(3)熟悉膀胱肿瘤的x线表现。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)单纯性肾囊肿：发生在肾实质中，x线平片可见肾的外形有局限性隆起；造影可见肾盂、肾盏受压、变形等。

(2)多囊肾：为先天性异常而形成多个大小不等的两肾囊肿。X线平片表现为肾影增大、轮廓呈分叶状；造影显示肾功能减退，两肾肾盂、肾盏广泛变形等。

(3)海绵肾：是由于先天性肾集合管扩大所致。平片示两肾多发呈簇状分布的细小结石影；造影可见肾小管扩大呈葡萄串状、花朵状自肾盏向髓质放射状排列，平片小结石影位于其中等。

(4)肾癌：是肾实质最常见的恶性肿瘤。主要x线表现为肾影局限性隆突，少数肿瘤有不同形态钙化；造影表现为局部肾盏受压、移位、拉长、变形、破坏，也能致肾盏分离而呈“手握球状” 改变；肿瘤压迫或侵犯肾盂时，肾盂变形或发生充盈缺损。血管造影显示为网状和不规则杂乱血管影及池状充盈区，肾相邻血管受压、移位、分离，可见肿瘤血管等。

(5)肾盂癌：造影显示肾盂、肾盏局限性扩大；肾盂、肾盏内不规则、乳头状充盈缺损等。

(6)膀胱肿瘤：常为膀胱乳头状癌，造影表现为膀胱壁局限性僵硬；腔内呈不规则菜花状充盈缺损等。

4．重点

(1)了解肾囊肿性病变的x线诊断。

(2)熟练掌握肾癌、肾盂癌的X线诊断和鉴别诊断。

(3)熟知膀胱肿瘤的X线诊断。

练习题二十五：

（1） 简述泌尿系各种x线检查的适应证、禁忌证和造影方法。

（2） 尿路梗阻及肾积水的主要原因及X线表现。

（3） 何谓神经源性膀胱及神经源性膀胱的x线表现。

（4） 尿路结石的好发生于那些部位？其各有何X线特点？

（5） 简述泌尿系统结核的主要x线表现。

（6） 简述肾癌、肾盂癌、膀胱癌的主要X线表现和鉴别诊断。

（7） 基本概念：肾脊角、额外肾、马蹄肾、异位肾、游走肾、肾下垂、肾旋转不良、

肾盂、输尿管重复畸形（双肾盂、双输尿畸形）、输尿管异位开口、输尿管囊肿、膀胱憩室、肾自截、挛缩性膀胱、多囊肾、海绵肾、手握球征、

七、生殖系统x线诊断

1．目的和要求

(1)了解子宫输卵管造影的检查方法和常见病的x线诊断。

(2)了解节育器X线检查方法和x线诊断。

2．教具

x线教学片、录像、多媒体、模型和教学挂图等。

3．内容提要

(1)子宫输卵管造影：是在妇科医师协助下将导管放入子宫颈管后注入造影剂，以观察子宫及输卵管的形态、大小、位置等。

(2)常见子宫输卵管病变有：

①发育畸形，如双子宫畸形、双角子宫、纵隔子宫、单角子宫等。

②结核，主要x线表现为输卵管狭窄、僵硬、边缘不整、粗细不均呈“串珠状”；输卵管伞部梗阻表现为局部膨大如花蕾状；病变累及子宫腔使子宫变形，边缘凹凸不平等。 ③炎症，造影表现为输卵管伞部扩大、梗阻等。

④肿瘤，以子宫肌瘤多见，造影表现为子宫腔内充盈缺损。

(3)节育器的x线检查：一般情况透视即可诊断。节育器正常位置：立位在耻骨联合上2—6cm，中线两侧3cm范围内，呈圆形、椭圆形等。

4．重点

(1)正常子宫输卵管造影表现和常见病的X线诊断。

(2)了解节育器的检查方法和x线诊断。

第六节五 官

一、眼及眼眶x线诊断

1．目的和要求

(1)了解眼和眼眶各结构的正常X线表现。

(2)了解眼和眼眶肿瘤的主要x线表现。

(3)了解眼球异物的定位方法。

2．教具

x线教学片、幻灯片、标本、模型、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)眼和眼眶的x线检查：一般采用柯氏位照片(即后前位，x线向足23度)，可见眼眶呈略带椭圆的方形，眶上缘密度最浓，外缘中下段欠清楚。内侧为筛窦，眶下缘为上颌窦顶也较清楚。眼眶的内上缘多为额窦和筛窦气房。眶上裂投影于眶内下1／4，两侧对称，上界清楚。蝶骨小翼位于内上1／3处。眼球不能显影，视神经孔需要用特殊位方可显示。

(2)眼眶和眼球肿瘤：类型甚多，但引起x线片上骨质改变的主要表现有以下几种： ①眼眶扩大为眶内占位性病变的有力证据。

②眼眶骨壁破坏。

③眼眶骨质增生。

④眼眶附近软组织密度增高及钙化。

⑤视神经孔扩大。

⑥眶上裂扩大及骨破坏。

(3)眼球异物定位：眼眶内不透光金属异物必须依靠x线检查，以确定其是否存在于眼球之中，是临床上的重要问题。眼球异物定位的方法很多，并且各有一定的特殊设备，但最简单的基本方法是采用眼眶正位和侧位投照，使用较为精细的透明尺，测量异物的位置，即角膜后距离、眼球中心轴距离、和正位片上纵横坐标的位置。再与眼球大小(一般直径为24mm)对照来确定。

4．重点

(1)正常眼眶及其附近骨结构的X线表现。

(2)眼眶肿瘤的典型X线表现。

二、中耳和乳突x线诊断

1．目的和要求

(1)了解乳突各主要结构在x线上的表现。

(2)了解急性和慢性乳突炎的X线表现。

2．教具

x线教学片、幻灯片、标本、模型、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)乳突：其解剖结构因为重叠较多，所以x线检查应采取多种体位，如许氏位、前后斜位、梅氏位等，而以许氏位应用最多。乳突主要结构表现有：

①乳突气房气化良好者形如蜂窝，骨壁薄而清楚；气化差者则气房小而稀少甚至呈 颅骨板障样结构称“板障型”；还有更为致密者而称“硬化型”。

②鼓窦在许氏位中位于内外耳道重叠影(圆形透明影)的后上方，表现为边界不清的充气影。

③乙状窦压迹位于鼓窦后呈一弧形影，自后上向前下，气化差的乳突显示最清楚。 ④鼓室及鼓窦顶是位于其上方一条线，自前向后与乙状窦压迹相交。

⑤外耳道前方为颞颌关节，轮廓清楚。

(2)急性乳突炎：其x线表现主要是乳突气房结构模糊不清，尤其以气化良好的乳突表现更为明显。在早期此种改变可只限于鼓窦附近气房，继而可渐扩展至全部气房。如形成脓肿则形成边界不清的破坏区。

(3)慢性乳突炎：系由急性者未能充分治疗发展而来，病人常有长期耳流脓史，但根据其病理改变又可分三种类型：

①单纯型，慢性炎症引起的骨质增生及肉芽组织和脓性分泌物使其x线表现为骨密度增高，气房消失呈硬化性表现。

②肉芽型或骨疡型，乳突骨增生，密度高，同时在鼓窦区有明显骨破坏。

③胆脂瘤型，常在上鼓室、鼓窦或乳突中出现边界清楚、光滑的圆形腔洞，大小不一，周围有硬化边。此型和肉芽型均有穿破天盖或乙状窦壁侵入颅内的可能，因此临床上称此二型为“非良性中耳炎”值得注意。

4．重点

(1)正常乳突的x线表现。

(2)慢性乳突炎的x线表现。

三、鼻副窦疾病x线诊断

1．目的和要求

(1)熟悉鼻副窦的正常x线表现。

(2)了解鼻副窦常见病变如炎症、囊肿、骨瘤等的X线表现。

2．教具

x线教学片、幻灯片、标本、模型、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)鼻副窦位于鼻腔旁并与之相通的含气腔，其边缘由骨壁构成，有良好的自然对比，但因附近组织重叠，x线检查需要各不相同的特殊体位，其表现如下：

①上颌窦采用坐姿鼻颌位(华氏位)投照，上颌窦呈三角形透光影，位于鼻腔两侧，眼眶的下方，其透明程度以外下部较差。骨壁清楚。窦内偶有骨隔。

②额窦常采取后前23度位。额窦位于两侧眼眶的内上方，呈分叶状气腔，中有多个骨隔。

③筛窦采用后前23度位或后前斜位，筛窦呈蜂窝状透光区，纵横交错，位于二侧眼眶之间，鼻腔上方，额窦之下。后前斜位则位于视神经孔之前方。

④蝶窦取侧位或颏顶位。呈透明气腔，侧位位于蝶鞍下方，有清楚骨壁，颏顶位可分左右窦腔。

(2)慢性鼻窦炎的x线表现：

①混浊，窦内充满分泌物所致，如同时有空气则可出现液平面。

②粘膜增厚，表现为沿窦壁有一层带状阴影，密度略低于骨质，但增厚严重者可充塞全窦腔。

③窦壁骨质炎症反应多见于额窦，表现为骨壁增密增厚。

④粘液腺囊肿，因粘液腺管阻塞引起，多见于上颌窦下方呈半圆形软组织影，下缘与窦壁密接。

(3)鼻窦肿瘤：

①良性骨瘤，多见于额窦或筛窦，呈圆形或分叶状骨质阴影在窦腔之中，大小不等。 ②癌肿，多见于上颌窦，主要表现是窦腔密度增浓的同时有附近骨质破坏。常先累及内侧骨壁侵入鼻腔，晚期则累及外侧骨壁及顶壁、底壁，表现为骨质破坏。

4．重点

(1)鼻副窦在X线片上的正常表现。

(2)慢性鼻窦炎x线表现。

四、咽喉部x线诊断

1．目的和要求

(1)了解咽喉部在侧位照片上的x线表现。

(2)了解咽喉部常见病如炎症、脓肿及癌肿等的典型x线表现。

2．教具

x线教学片、幻灯片、标本、模型、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)咽喉部的正常X线表现：咽及喉的x线检查多采取侧位。

①鼻咽部，即颅底至软颚平面，其顶壁(即颅底部分)软组织厚约5．2mm(1．5mm—11mm)、后壁(颈1平面)3．8mm(1mm—9mm)，儿童较厚。颏顶位可显示侧壁的咽鼓管隆突呈对称性半球形软组织影。

②口咽部，软颚下至舌骨平面。其后壁软组织厚度与年龄有关，10岁以下为4mm—5mm，成人为3mm。

③喉咽部，后壁厚度10岁以下为11mm—12mm，成人13mm一14mm。

(2)咽部常见病的x线表现：

①咽部炎症和脓肿，主要表现是咽后壁软组织增厚及隆起，但应注意其中有无脓腔 及异物，附近颈椎有无病变即颈椎结核常并寒性脓肿。

②鼻咽癌，是常见癌肿，其主要表现是鼻咽腔壁增厚，凹凸不平，气道狭窄，也可表现为巨大肿块影。颅底骨破坏，先累及破裂孔，渐及卵圆孔及中颅凹，也可侵入蝶窦使之混浊。有些病例可见肺转移病灶。

(3)喉的正常x线表现：多从侧位观察，所显示的结构有：会厌自舌骨平面上方开始向后下呈弯刀状。其后下为喉前庭呈三角形，前庭下界为室带，再下为喉室呈梭形透明影，再下即为声带。声带至环状软骨为声门下区与气管相接。而声带的发音观察需用断层检查。喉癌是其主要病变，它的x线表现主要为：侧位片见软组织块影阻塞气道，如声门上区有会厌软骨增厚，前庭变窄，喉室轮廓不清或喉室闭塞，室带和声带活动消失。

4．重点

(1)咽喉部的正常x线表现。

(2)鼻咽癌和喉癌的典型x线表现。

五、口腔及颌面x线诊断

1．目的和要求

(1)了解下颌及牙的正常X线表现。

(2)了解下颌及牙常见病的典型x线表现。

2．教具

x线教学片、幻灯片、标本、模型、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)下颌骨x线检查多用侧位，可清楚显示下颌骨体及枝部。体部的下缘为浓而清楚的骨皮质，上缘为牙槽，正常的牙齿即包埋其中，每个牙齿的根部周围有透明线环绕称“牙周膜”。牙周膜又有一层致密的骨质环绕称“硬板”，这些都是牙根疾病常常引起病变之处。下颌骨枝略呈方形，前后缘清楚，上方有髁状突和喙突。枝部前缘下端有致密线斜向前下至第2，3磨牙区称“外斜线”，在磨牙根下方有条状透明带称“下颌管”，而在前磨牙下方有小孔称“颏孔”。

(2)下颌骨折多发生于髁状突、下颌角及颏部，呈透明线状影，常有错位。

(3)慢性根尖周围炎是牙科常见疾病，按其情况不同可分为：

①根尖肉芽肿，x线表现为根尖区骨破坏，大小不等。边界清楚，牙周膜增厚。牙根可缩短或增生。

②根尖脓肿，根尖有局限性透光区，可呈圆形，边界清楚但欠规则而模糊，有时与肉芽肿不易区分。

③根尖囊肿，根尖有局限性透光区，多为圆形，但边界清楚，光滑，有极薄的致密轮廓。

(4)含牙囊肿：是牙齿发育过程中的一种异常表现，多发生于前磨牙附近，X线表现为一较大低密度区，其中含有发育基本完成的牙齿，其外周为清楚的骨硬化圈如蛋壳状。

(5)造釉细胞瘤：起源于不同发育阶段的造牙上皮，可为实质性或囊性。其主要X线表现是下颌角或体部有巨大膨胀性囊性低密度区(单囊或多囊)，边界多呈分叶状。病变中密度不均，可有散在钙化斑或分隔。附近牙根受压而呈截断状或受压移位甚至脱落。肿瘤也可有不同发育阶段牙体。

4．重点

(1)正常下颌及牙齿X线表现。

(2)慢性根尖周围炎的各种x线表现。

练习题二十六：

（1） 子宫输卵管造影的正常X线表现。

（2） x线透视检查节育器正常位置。

（3） 眼和眼眶各结构的正常X线表现。

（4） 简述眼眶和眼球肿瘤引起x线片上骨质改变的主要表现。

（5） 眼球异物定位的基本方法和测量异物的位置。

（6） 乳突x线检查应采取哪些体位？正常乳突的x线表现？

（7） 简述慢性乳突炎的x线表现。

（8） 上颌窦常采用投照体位及其X线表现。

（9） 慢性鼻窦炎及鼻窦良、恶性肿瘤x线表现。

（10） 咽喉部的正常X线表现及鼻咽癌和喉癌的典型x线表现。

（11） 慢性根尖周围炎的各种x线表现。

（12） 造釉细胞瘤的典型x线表现。

第七节 中枢神经系统

一、正常头颅平片及常见病变

1．目的和要求

(1)掌握头颅平片的分析及正常X线表现。

(2)熟悉头颅骨病变的主要x线表现。

2．教具

x线教学片、幻灯片、标本、模型、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)头颅平片的分析，其正常x线表现如下：

①头颅外形，头颅最大横径与最大前后径之比称头颅指数，中国人多为短头型(即＞80％)。

②颅壁，成人均为3层(初生儿仅1层)外层较内层骨板为厚，中间称板障为松质骨含骨髓。

③颅缝，为各骨的连接处，婴幼儿较宽后随年龄增大而渐窄进而闭合。颅缝多表现锯齿状阴影，闭合后为致密条状。矢状缝和人字缝均可见于平片上。

④血管压迹，最主要者是脑膜中动脉经棘孔入颅后分为前后两支，前支粗大压迹明显，在侧位颅片上常在冠状缝稍后向上分布。后支小压迹不明显。板障静脉呈粗细不均，无规律的条状透明影，多分布在顶部。横窦及乙状窦亦可见于后枕部，侧位片清楚。

⑤脑回压迹，多在额骨，顶骨及枕骨较清楚，表现为圆形或椭圆形低密度影。

⑥蝶鞍，位于侧位片颅底部中央，呈中心凹陷，后及前均有骨质隆起，边界清楚光滑的阴影。其下方为蝶窦。可呈圆形、椭圆形及扁平形三种，前后径约7mm—16mm，深约7mm—14mm，它的大小及附近骨质情况和多种颅内病变有关，故在诊断上甚为重要。

⑦颅底各孔，在颅底位照片上常见者有卵圆孔、棘孔和破裂孔等。

⑧颅内生理性钙化斑，主要有松果体钙化位于蝶鞍后上方。侧脑室脉络膜丛钙化位于正位片中线两侧约2．5cm处，直径约o．5cm—1．5cm的片状。大脑镰钙化，正位片上，在中线有致密影在鼻骨基部向上延伸。

(2)颅骨常见病变的x线主要表现：

①颅骨骨折，分线状骨折，粉碎骨折和凹陷骨折三种，以顶骨额骨为多见。枕骨骨折多需枕位照片方可显示，凹陷骨折多需切线位才可诊断。颅底部骨折则较难诊断。对颅外伤病例尤需注意的是颅内血肿的有无，故常应进一步检查如cT等。

②颅内高压的x线表现，可由多种病变引起，如肿瘤、脓肿等占位性病变或脑脊液通路的梗阻性脑积水。主要X线表现有：颅缝分离(以小儿多见)蝶鞍改变例如后床突和鞍背的骨吸收蝶鞍扩大等。脑回压迹增多、加深。颅骨普遍萎缩变薄。血管压迹改变即板障静脉、蛛网膜粒等均可增大、增深等。

③垂体肿瘤x线表现，种类甚多，一般按细胞染色分嗜酸细胞瘤，嗜碱细胞和厌色细胞瘤，它们均各有其内分泌素的特征，但对蝶鞍的影响主要都是蝶鞍的扩大使鞍背和后床突竖直，蝶鞍深度增大等改变。

4．重点

(1)正常颅片的分析方法及正常x线表现。

(2)头颅平片常见病变的x线表现。

二、脑血管造影的方法、正常表现和病变

1．目的和要求

(1)了解脑血管造影的方法及其正常x线表现。

(2)了解血管畸形和脑动脉瘤的主要典型x线表现。

2．教具

x线教学片、幻灯片、标本、模型、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)脑血管造影的方法是从股动脉插入导管，在透视下将导管端插至颈总动脉或椎 动脉开口处，注入造影剂(30％一35％复方泛影葡胺2m1／s)即可使脑动脉显影，即拍正侧位片，椎动脉造影需拍枕位片。脑血管造影是诊断脑血管性病变如动脉瘤、动静脉畸形的主要办法。

(2)脑血管造影的正常x线表现：

①脑的血管主要为颈内动脉(分布在大脑半球)和椎动脉(分布在小脑)两侧对称，并且又在蝶鞍上方形成基底动脉环，使两个动脉系相通以互为补偿。

②颈内动脉从破裂孔入颅内，即进入海绵窦沿鞍旁出海绵窦后形成“虹吸部”，此后即分为大脑前动脉和大脑中动脉。还有眼动脉等支。

③大脑前动脉，主要供给大脑半球内侧面。可分为上行段，胼胝体膝段和水平段三部。又先后分出许多分支如额极动脉，胼周动脉，胼缘动脉和楔前动脉。在正位片这些分支互相

重叠而侧位片上，各分支均可清楚显示。

④大脑中动脉从虹吸部分出后沿蝶骨嵴后缘向外且进入大脑外侧裂，形成许多分支， 供应大脑半球外侧凸面脑组织。主要分支有额顶升支、颞后支、顶后支和角回支。位于大脑外侧裂(即额叶和颞叶之间)中的中动脉主干沿岛叶外面向后(此段即称侧裂动脉)。

⑤椎动脉由锁骨下动脉分出，经1—6颈椎横突孔从枕大孔入颅，在桥脑下缘与对侧椎动脉汇合形成基底动脉。其主要分支有小脑下后动脉、小脑下前动脉、小脑上动脉、大脑后动脉和脉络膜前动脉等。

(3)脑血管病变：

①脑动脉瘤，好发于颈内动脉、基底动脉环及其分支。造影常见于虹吸部附近病变处突出的囊状阴影。老年人的动脉硬化性动脉瘤则多见于海绵窦段。

②脑血管发育畸形，可分动静脉血管畸形和海绵状血管畸形。造影表现前者为扩张迂曲的动静脉和沟通动静脉的异常血管；后者仅为一堆异常血管构成的海绵状多房样囊样肿块。 ③动静脉瘘，最常见为海绵窦动静脉瘘，造影可见海绵窦与颈内动脉同时显影。

④脑动脉狭窄和闭塞，多由动脉硬化引起，常见于颈内动脉颈段或大脑中动脉。造影表现主要为动脉突然中断，病变远侧不显影或病变处狭窄。

4．重点

(1)正常脑血管造影的X线表现。

(2)常见脑血管病变的X线表现。

三、椎管造影的x线诊断

1．目的和要求

(1)了解椎管造影的方法和正常x线表现。

(2)了解椎管内外占位性病变的典型x线表现。

2．教具

X线教学片、幻灯片、标本、模型、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)椎管造影是将造影剂注入椎管后拍摄正、侧位照片。但在诊断上必须结合脊柱平片观察。脊椎平片正位可见椎体呈长方形，其两侧缘处可见椎弓根横断面呈圆形(颈椎)或椭圆形，且内缘较凸，其间之距离称“椎弓根间距”，椎管横径宽度在诊断上甚为重要。侧位照片椎体后缘连线为椎管前缘，其后缘是椎板矢状断面前缘。椎间孔须斜位观察。椎管造影正常可见造影剂在蛛网膜下腔分布均匀呈柱状，且随体位而流动，其宽度较骨性脊椎椎管略小，造影剂常可进入神经鞘袖而使之显影，对椎间盘脱出的诊断很重要。

(2)椎管内、外占位性病变按位置不同，即其与脊髓和硬脊膜的关系可分以下几种： ①髓外硬膜内占位性病变，最常见，多为良性。造影表现主要是蛛网膜下腔的梗阻(部分性或完全性)，造影剂受阻端形成清楚的杯口状表现，脊髓移向健侧。

②髓外硬膜外占位性病变，常为恶性，多为椎骨恶性肿瘤(原发或继发)。x线平片可见椎骨破坏；造影可见脊髓和蛛网膜下腔均移向健侧，病侧的造影剂与椎弓根之间距增大。椎间盘脱出也是占位性病变，它的主要表现是脱出部位的梗阻(或部分性)，椎管前缘凹陷(＞2mm)，神经鞘袖受压变形或缺如。

③髓内占位性病变，多为胶质细胞瘤，较少见。造影主要表现是蛛网膜腔有部分性或完全性梗阻，脊髓膨大而形成充盈缺损，梗阻端的造影剂形成巨大杯口状，脊髓无移位。

4．重点

(1)椎管造影方法及正常x线表现。

(2)椎管内、外占位性病变的主要典型x线表现。

练习题二十七：

（1） 头颅正侧位平片主要看那些正常结构。

（2） 颅骨骨折有那些类型及X线表现？

（3） 颅内高压、垂体肿瘤的主要X 线表现。

（4） 脑血管造影的方法和正常x线表现。

（5） 常见脑血管病变的主要X线表现。

（6） 椎管内占位性病变有几种类型？常见于哪些疾病？各类型的主要典型x线表

现？

（7） 腰椎间盘突出椎管造影的X线表现有那些？

（8） 基本概念：头颅指数、椎弓根间距

第四章CT诊断学

第一节 总 论

1．目的和要求

(1)了解CT机的基本原理与构造和CT机的发展。

(2)熟悉CT图像特点和影响因素。

(3)掌握CT基本概念。

(4)熟悉CT诊断价值与限度。

（5）熟悉CT常规扫描方法和诊断技术。

2．方法

(1)看录像 CT现状与发展。

(2)参观CT室。

3．内容提要

(1)CT机的基本原理 CT是用x线来对人体某部一定厚度的层面的扫描，由探测器接收透过该层面的各点衰减后的X线的数据，然后利用电子计算机的高速运算能力及图像重建原理求得该层面的图像。

(2)CT构造 CT设备主要有三部分。

①扫描部分，由X线管、探测器和扫描架组成。

②计算机系统，将扫描收集到的信息数据进行储存运算。

③图像显示和存储系统。

(3) CT机的发展 按其适应的范围或依其结构特点以及在研制和发展过程先后分为第一代CT、第二代CT、第三代CT、第四代CT及电子束体层成像系统或称超快速CT(UFCT)或称第五代CT。

（4）CT设备

①普通CT（常规CT）主要有以下三部分：（1）扫描部分，由X线管、探测器、扫描架组成；（2）计算机系统；（3）图像显示和存储系统。

②螺旋扫描CT 管球旋转和连续动床同时进行，使X线扫描的轨迹呈螺旋状，扫描是连续的，没有扫描间隔时间。突出的优点是快速容积扫描。

③电子束CT（EBCT） EBCT不用X线管是用由电子枪发射电子束轰击4个还靶所产生的X线进行扫描。一个层面的扫描时间可短到50msec，对心脏大血管检查有独到之处。

(5) CT图像特点：

①CT图象是由黑到白不同灰度来表示，反映器官和组织对X线吸收程度。

②CT的密度分辨率高，图像清晰，可以更好地显示由软组织构成的器官，如脑 、纵隔、肝、胆、胰及盆腔器官等。

③CT图像可用CT值来说明密度高低的程度，具有量的概念。

④CT图象是横断面图像，还可重组冠状面和矢状面的断层图像。

⑤CT检查：操作简单、安全、现已广泛应用。

(5)影响CT图像的因素：

①窗宽与窗位。

②噪声及伪影。

③部分容积效应。

④空间分辨率及密度分辨率。

(6)CT基本概念：

①CT值，是指从人体不同组织、器官吸收x线后的衰减系数U值换算而来。CT值说明密度。单位为Hu。

②窗宽与窗位，选择显示值的范围为窗宽，这个范围的中心为窗位。

③空间分辨率与密度分辨率，表示影像中能显示的最小细节为空间分辨率。表示影像中能显示的最小密度差别为密度分辨率。

④部分容积效应，指在同一扫描层面内含有两种以上不同密度横行走行而又互相重叠的

物质时，所得的cT值不能如实反应其中任何一种物质的CT值。

(6) CT运用价值及限度：CT发现病变、确定病变位置及大小与数目方面是较敏感而可靠，但在病理定性诊断上还有一定限度。

(7) CT检查技术

①普通扫描：平扫、对比增强扫描、造影扫描（CT图）

②高分辨力CT扫描（HRCT）是指在短时间内，取得良好空间分辨力CT图像的扫描技术。可清楚显示微小的组织结构，如肺间质等。

③CT的新技术：容积再现技术、CT血管造影技术（CTA）、仿真内镜技术（CT图）

（8）CT分析与诊断

①先了解扫描技术与方法；

②窗技术的应用；

③结合一系列多帧图像的观察，可立体地了解器官的大小、形状和器官间的解剖关系； ④综合分析器官大小、形状变化，病变的表现以及邻近器官受累情况，就可能对病变及病理性质作出判断；

⑤需与临床资料结合。

（9） CT诊断的临床应用

①中枢神经系统疾病的CT诊断价值较高，应用普遍。对颅内肿瘤、脓肿、肉芽肿、寄生虫病、外伤性血肿与脑损伤、脑梗死与脑出血以及锥管内肿瘤与椎间盘突出等病诊断效果较好而可靠；CTA可以获得较精细和清晰的血管重建。

②头颈部疾病 对眶内占位病变、鼻窦早期癌、中耳小胆脂瘤、听骨破坏与脱位、内耳骨迷路的轻微破坏、耳先天发育异常以及鼻咽癌的早期发现等，同时CT检查可以观察病变的细节。

③胸部疾病的CT检查，随着高分辨力CT的应用，日益显示出它的优越性。对肺癌和纵隔肿瘤等的诊断只很有价值。肺间质和实质病变能很好的显示。CT对平片较难显示的病变，更具有优越性。对胸膜、膈、胸壁病变，也可清楚显示。

④心及大血管CT诊断价值取决于CT装置。螺旋CT和EBCT检查可以很好显示冠状动脉和心瓣膜的钙化及大血管的钙化心血管造影CT对先天性心脏病心内外分流和大血管狭窄以及瓣膜疾病的诊断有价值。

⑤腹部及盆腔疾病的CT检查，应用日益广泛，主要用于肝、胆、胰、脾，腹膜腔和后腹膜间隙以及泌尿系统和生殖系统的疾病诊断，尤其是占位性、炎症性和外伤性病变等。胃肠道疾病及病变向腔外侵犯以及邻近和远处转移等，CT检查有重要价值。

⑥骨骼肌肉系统疾病，CT对显示骨变化如骨破坏与增生的细节有重要价值。

4．重点

掌握CT值、部分容积效应等基本概念。

练习题二十八：

（1） CT机的基本原理极其CT设备的基本组成部分。

（2） CT图像特点及CT检查技术有那些？

（3） 基本概念： CT值、窗宽及窗位、空间分辨率、密度分辨率、部分容积效应、

象素、体素、数字矩阵、HRCT、CTA、

第二节颅脑CT诊断

一、颅脑CT的正常解剖与颅脑先天性畸形CT表现

1．目的和要求

(1)了解颅脑CT的检查方法。

(2)熟悉颅脑CT的正常解剖。

(3)了解颅脑先天性畸形的CT表现。

2．教具

教学片、挂图、标本、多媒体。

3，内容提要

(1)CT检查方法 扫描体位为横断面位及冠状位扫描，前者为常规体位，层厚5mm或10mm，检查方法多为平扫，必要时造影增强扫描。

(2)颅脑CT横断面解剖：

①颅底层面，由前向后显示眼眶上部、蝶窦、中颅凹底、枕骨及枕大孔等颅底结构。 ②蝶鞍层面，可见垂体、桥池和桥脑小脑角池，岩锥与内听道，前、中、后颅凹脑组织结构，重点观察垂体和后颅凹结构。

③鞍上池层面，可见鞍上池呈六角或五角星性低密度间隙，增强扫描上，脑底动脉环位于鞍上池周围。鞍上池、环池和四叠体池包绕部分为中脑。

④三脑室前部层面，重点观察内囊、基底节和丘脑区。该区是中老年人脑卒中的好发部位。

⑤三脑室后部层面，显示内囊、基底节、丘脑、三脑室后部及松果体区。

⑥侧脑室体层面，显示侧脑室体部、三角区和后角，增强可见直窦、上矢状窦、大脑镰和脉络丛强化影、

⑦侧脑室顶层，显示侧脑室顶部、大脑纵裂、脑皮质和脑髓质。皮质包绕的髓质区称为半卵圆中心。

⑧脑室上层面，显示脑皮质、髓质、脑沟和大脑纵裂。

(3)异常脑CT分析

①平扫密度改变 a.高密度病灶：见于血肿、钙化和富血管性肿瘤等；b.等密度病灶：见于某些、血肿、钙化和血管性病变；c.低密度病变：鉴于炎症、囊肿、脓肿等；d.混合密度病变：上述各种密度病灶混合存在。

②增强扫描特征 a.均匀性强化：见于脑膜瘤、转移瘤、神经鞘瘤、脑动脉瘤、肉芽肿等；b.非均匀性强化：见于胶质瘤、血管畸形等；c.环行强化：见于脑脓肿、结核瘤、胶质瘤、转移瘤等；d.无强化：见于脑炎、囊肿、水肿等。

③脑室系统变化 a.占位效应：局部脑室受压变窄或闭塞，中线结构向对侧移位；b.脑萎缩：脑皮质萎缩显示脑沟和脑裂增宽，脑髓质萎缩显示脑室扩大，范围为局限或弥漫性；c.脑积水：交通性脑积水脑室系统普遍扩大，脑池增宽；梗阻性脑积水梗阻近侧脑室扩大，脑池无增宽。

④颅骨骨质改变 a.颅骨病变如骨折、炎症和肿瘤等；b.颅内病变：如蝶鞍、内耳道和颈静脉孔扩大，协助颅内病变的定位和定性诊断。

（4）常见颅脑先天性畸形CT表现：

①脑小畸形，常见先天性畸形，表现为脑实质缩小，脑室和蛛网膜下腔扩大，以及颅腔和颅板的变化。

②脑大畸形，又称巨脑症，表现为颅脑较大，脑室正常或轻度扩大。

③一侧性大脑半球发育不全，可见病侧侧脑室扩大，透明隔和第三脑室等中线结构向病侧移位，颅腔狭小，颅板增厚，脑组织量减少。

④透明隔发育畸形，包括第五、第六脑室形成。

4．重点

熟悉颅脑CT横断面各层面正常解剖结构。

二、颅脑肿瘤、脑卒中CT表现

1．目的和要求

(1)熟悉掌握颅脑肿瘤(胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、转移瘤、听神经瘤)的CT表现。

(2)熟练掌握脑卒中的CT表现。

2．教具

教学片、挂图、多媒体等。

3．内容提要

(1)胶质瘤：属脑内肿瘤，其中星形细胞瘤最常见，占胶质瘤45％。其CT表现为I级星形细胞瘤，呈低密度，与脑质分界清楚，形态规则的肿块，增强时无或轻度强化。Ⅱ—Ⅳ级星形细胞瘤呈高密度、混杂密度病灶或囊性肿块，境界不清楚，形态不规则，周围水肿明显，有占位表现，病灶内可有点状钙化或出血。增强时有明显强化，且在不规则环壁上出现肿瘤结节为其特征。

(2)脑膜瘤：属脑外肿瘤，是最常见的颅内肿瘤，平扫时表现为略高或等密度肿块，边界清楚光滑，广基与颅板相连或与硬膜相连，瘤内有点状或不规则钙化，有明显占位表现，增强时呈明显均一强化，边界更为清楚、锐利。颅板侵犯引起骨质增生或破坏。

(3)垂体瘤cT表现：平扫时见鞍内肿块突入鞍上池使其变形或闭塞，可侵犯一侧或两侧

海绵窦。池内可见等或略高密度肿块，肿块中心可坏死或囊性变，肿块边界清楚、光滑，增强时肿瘤呈均一或周边强化，蝶鞍扩大，鞍背变薄。局限于鞍内小于10mm的微腺瘤易采取冠状面观察，增强呈等或稍高密度结节。间接征象有垂体高度≥8mm，垂体上缘隆突，垂体柄偏移和鞍底下陷。

(4)听神经瘤：CT表现为内听道扩大，呈圆形或分叶状低密度灶，边界清晰，增强时明显强化，四脑室受压变形，移位或完全闭塞，梗阻上方脑室扩大。

（5）脑转移瘤：多发于中老年人，顶叶常见，也见于小脑和脑干。原发灶多来自肺癌、乳癌、前列腺癌、肾癌和绒癌等，经血行转移而来。CT上脑内多发或单发结节，呈等或底密度灶，出血是密度增高。瘤周水肿明显。增强后呈结节状或环状强化，也可混合出现。

（6）脑出血：出血好发于基底节区。CT表现与血肿的病期有关。新鲜出血为边缘清楚、密度均匀的高密度区， 2—3天后出血灶周围出现水肿带。周围水肿宽窄不一，局部脑室受压移位。血肿可破入脑室见脑室内积血。1周后血肿从周边开始吸收，CT上可见血肿周围变的模糊，血肿缩小并密度减低，小血肿可以完全吸收。囊变期始于2个月以后，较大血肿吸收后常遗留大小不等的囊腔，伴有不同程度的脑萎缩。

（7）动脉瘤 好发于脑底动脉环及附近分支，是蛛网膜下隙出血的常见原因。多呈囊状，大小不一。CT上分为三型：Ⅰ型无血栓性动脉瘤，平扫呈圆形高密度区，均一性强化；Ⅱ型部分血栓性动脉瘤，平扫中心或偏心高密度区。中心和瘤壁强化，期间血栓无强化，呈“靶征”；Ⅲ型完全血栓性动脉瘤，平扫呈等密度区，可有弧形或斑点状钙化，瘤璧还形强化。动脉瘤破裂时CT上多数不能显示瘤体，但可见并发的蛛网膜下隙出血、脑内血肿、脑积水、脑水肿和脑梗死等改变。

（8）血管畸形 系胚胎期脑血管的发育异常，分为动-静脉畸形、静脉畸形、毛细血管畸形、大脑大静脉瘤和海绵状血管瘤等，其中以动-静脉畸形（artenio-venous malformation,AVM）最常见，好发于大脑前、中动脉供血区。由供血动脉、畸形血管团和引流静脉构成。CT显示不规则混杂密度灶，可有钙化，呈斑点或弧线形强化，水肿和占位效应缺乏。可合并脑血肿、蛛网膜下隙出血、脑萎缩等改变。

(9)脑梗塞：CT表现与梗塞类型及病期有关。

①缺血性脑梗塞，24小时内可无CT表现，以后平扫出现低密度或混杂密度区，累及髓质和皮质区，呈边缘不清的楔形，其部位和范围与闭塞血管供血区一致。因伴水肿可出现占位表现，发病3天后增强时可表现为皮质区脑回状强化。2-3周时可以出现“模糊效应”，病灶变为等密度而消失；1-2月后形成底密度囊腔。

②出血性脑梗塞，梗塞区内出现不规则的高密度影，占位表现明显，增强时低密度区中可显示脑回状强化。

③腔隙性脑梗塞，平扫示基底节区有1．5cm以内低密度区，占位表现轻。

4．重点

掌握脑胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、转移瘤、听神经瘤及脑内出血、动脉瘤、脑血管畸形和脑梗塞的CT表现。

三、颅脑外伤及脑脓肿CT表现

1．目的和要求

CT对确定外伤性颅内血肿和脑挫裂伤比较容易，而且可靠。要求熟练掌握颅脑外伤及颅内感染CT诊断。了解脑萎缩和脑积水及脑白质病、代谢性疾病的CT表现。

2．方法

教学片、录像、多媒体等。

3．内容提要

(1)颅内血肿：急性期为均匀的高密度灶，血肿形状与密度随血肿期龄和部位而不同。 ①急性硬膜外血肿，多由脑膜血管损伤所致，脑膜中动脉常见，血液聚集在硬膜外间隙，表现为颅骨内板下方局限性梭形均匀高密度区，与脑表面接触缘清楚，常有轻微占位表现。多位于骨折附近。

②急性硬膜下血肿，多有桥静脉或静脉窦损伤出血所致，，血液聚集在硬膜下间隙，沿脑表面广泛分布。表现为颅骨内板下方新月形薄层广泛的均匀高密度区，常伴有脑挫裂伤或脑内血肿；亚急性期形状不变，但多为高或混杂或等密度，慢性期血肿呈梭形，为高、混杂、等或低密度。

③急性脑内血肿，表现为脑内圆形或不规则形均匀高密度区，轮廓清楚周围有脑水肿，如血流进入脑室或蛛网膜下腔，则积血处呈高密度影。

④蛛网膜下腔出血， 儿童脑外伤常见，出血多位于大脑纵裂和脑底池。表现为大脑纵裂出血于中线区见纵性窄带形高密度影。亦见于外侧裂、鞍上池、环池、小脑上池或脑室内。蛛网膜下腔出血一般7天左右吸收。

(2)脑挫裂伤：病理上脑内散在出血灶，静脉瘀血、脑水肿和脑肿胀；如伴有脑膜、脑或血管撕裂，则为脑挫裂伤。CT表现为低密度水肿区内散在多发斑点状高密度出血灶，病变广泛时则有占位表现。

(3)硬膜下水瘤：表现为颅骨内板下方新月形近于脑积液的低密度区，多见额颞区，累及一侧或两侧。

(4)颅内感染：感染病种很多，有化脓性、结核性、病毒性和真菌性感染以及脑寄生虫病，

① 脑脓肿以耳源性常见多发生于颞叶和小脑；血源性多发生于额、顶叶；其次为鼻源性、外伤性和隐源性。病理上分为急性炎症期、化脓坏死期和脓肿形成期。CT表现：脑脓肿早期CT表现为边缘模糊的低密度灶，伴有占位效应，当脓肿形成时在大片低密度区内可见等密度环。壁薄和均匀性环形强化。脓腔内可出现气泡或液面。CT可明确脓肿的部位、大小、数目和多房性。

②结核性脑膜炎好发于脑底池，脑膜渗出和肉芽肿为其基本病变，可合并结核瘤、脑梗死和脑积水。CT早期无异常发现，脑底池大量炎性渗出时，其密度增高，失去正常透明度，增强扫描脑膜广泛强化，类似阳性对比剂脑池造影。肉芽肿增生则见局部脑池闭塞并结节状强化。脑结核瘤平扫呈等或低密度灶，结节或环行强化。

③脑囊虫病 系猪绦虫囊尾蚴的脑内异位寄生。多发生于脑实质内，也可累积脑室或脑膜。脑内囊虫得数目不一，呈圆形，直径 4mm-5mm。囊虫死亡后退变为小圆形钙化点。脑室囊虫病多见于第四脑室；当脑囊虫病散步于蛛网膜下隙时，易阻塞脑脊液循环，产生脑积水。CT上，脑实质性脑内散布多发性小囊，囊内可见致密小点代表囊虫头节；囊壁和头节有轻度强化。囊虫死亡后呈点状钙化。如同时出现小囊和钙化小点，提示反复性脑囊虫感染。不典型CT表现包括单个大囊、肉芽肿、脑炎或脑梗死。脑室和蛛网膜下隙囊虫病，CT显示局部脑室或脑池扩大，脑池造影CT可显示圆形充盈缺损，合并脑积水。

④多发性硬化为原因未明的脱髓鞘性脑病，脑室周围髓质和半卵圆中心见多发性硬化斑 ，也见于脑干、脊髓和视神经。20-40岁女性多见，病程发作性加重，临床上多灶性脑损害，或伴有视神经和脊髓症状。CT上，脑室周围和半卵圆中心显示多灶性低或等密度区，也见于脑皮层、小脑、脑干和脊髓。活动期病灶有强化；激素治疗后或慢性期则无强化。

4．重点

熟练掌握颅脑外伤及脑脓肿、脑囊虫病CT表现。

练习题二十九：

（1） 颅脑CT横断面各层面正常解剖结构及异常脑CT的表现。

（2） 常见颅脑先天性畸形CT表现。

（3） 颅脑肿瘤(胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤、脑转移瘤)的CT表现。

（4） 简述脑出血的常见原因？好发部位及CT表现。

（5） 简述脑梗塞的梗塞类型及不同病期的CT表现。

（6） 颅脑外伤CT检查可以见到那些征象？如何鉴别？

（7） 脑脓肿、脑囊虫病、脑结核的典型CT表现？

（8） 基本概念：硬膜下水瘤、第五脑室、第六脑室、腔隙性脑梗塞、交通性脑积水、梗

阻性脑积水、半卵圆中心、

第三节 五官和面颈部CT诊断

一、眼、耳、鼻常见病CT表现

1．目的和要求

通过眼、耳、鼻常见病CT诊断，了解CT在五官疾病中的适应证和诊断价值，要求掌握胆脂瘤的CT表现。

2．方法

教学片、录像、多媒体等。

3．内容提要

(1)眼眶肿瘤：CT对确定眶内肿瘤的存在、位置、大小范围和区别良恶性比较可靠。良性肿瘤表现为边缘清楚、光滑，密度均匀的高密度肿块，而囊肿则为边缘清楚圆形低密度区。恶性肿瘤形状不规则，密度不均匀，边界不清楚，常有眶骨破坏，并向颅内、鼻窦延伸。

(2)眶内炎症(炎性假瘤)：非感染性炎症CT上有弥漫型和肿块型两种。弥漫型CT可见眼环增厚，泪腺弥漫性增大，球后间隙密度增高，眼外肌肥大，密度增高，眶内各种结构分辨不清。肿块型除眼外肌与视神经增粗、眼环增厚外，还可见边缘清楚、密度均匀的块影，有时泪腺增大成一肿块。

（3）眼眶外伤和眶内异物：眼眶外伤包括眶骨骨折。眶内损伤和异物，CT易于在冠状面上观察眶壁骨折及骨折片移位，确定异物有无及其眼球内、外位置。

(4)胆脂瘤：慢性化脓性中耳炎常见的并发症，CT上可见骨性空腔及软组织肿块，边缘清楚或模糊，在高分辨率CT上可清楚显示听小骨和半规管有无骨破坏。

(5)鼻窦肿瘤：良性病变常见粘液囊肿和息肉，肿块小者呈窦腔内密度均匀结节影，边缘光滑锐利，骨壁无破坏，较大肿块可占据整个窦腔，并压迫窦壁使之膨隆扩大。囊肿CT值较低。息肉为实性肿块，密度较高。恶性肿瘤以鼻窦癌和转移癌为主，其肿块轮廓不规则，常伴窦壁骨破坏，并伸向鼻咽、鼻腔和眼眶，出现软组织肿块，周围脂肪层消失。

4．重点

掌握胆脂瘤、鼻窦肿瘤、眶内炎症(炎性假瘤)CT表现。

二、颌面、颈部疾病CT表现

1．目的和要求

通过颌面部、咽与喉、甲状腺与甲状旁腺的CT诊断，了解CT在该领域内的适应证和诊断价值。要求掌握鼻咽癌、喉癌、甲状腺腺瘤、甲状腺腺癌的CT表现。

2．方法

教学片、挂图、多媒体等。

3．内容提要

(1)鼻咽癌：为鼻咽部较常见肿瘤，CT示鼻咽侧后壁增厚或有软组织块影突入鼻咽腔，引起咽腔变窄变形，咽鼓管开口和侧隐窝闭塞。咽旁脂肪间隙消失，翼胯窝和颞下窝内见软组织肿块，可有骨破坏。向颅内蔓延可见颅底骨破坏，并于海绵窦、鞍旁或眶尖见到强化结节。

(2)喉癌：为喉部最常见恶性肿瘤。CT片上肿瘤呈密度较高的软组织块影，喉周间隙和会厌前间隙脂肪层可消失，声带可增厚、固定，声门裂不对称。当颈部淋巴结转移时，颈动脉和颈静脉周围正常低密度脂肪间隙消失。

(3)甲状腺腺瘤：为甲状腺最常见的良性肿瘤，CT上呈边界清楚的稍低或等密度肿块，可有钙化，呈均匀性强化。

(4)甲状腺腺癌：CT片表现为边界不清、形态不规则的混杂密度肿块，常有坏死、囊性变和钙化，呈不均匀性强化。可侵及喉、气管、会厌，并引起颈部淋巴结肿大。

4，重点

掌握鼻咽癌、喉癌、甲状腺腺瘤、甲状腺腺癌的CT表现。

练习题三十：

（1） 简述胆脂瘤、鼻窦肿瘤、眶内炎症(炎性假瘤)CT表现。

（2）掌握鼻咽癌、喉癌、甲状腺腺瘤、甲状腺腺癌的CT表现。

第四节 胸部CT诊断

一、肺部疾病CT表现

1．目的和要求

(1)了解胸部CT检查方法。

(2)熟悉胸部CT的正常解剖。

(3)熟悉肺部疾病的CT表现。

2．教具

教学片、挂图、多媒体等。

3．内容提要

（1）CT检查方法：胸部CT检查常取仰卧位，常利用10mm层厚、间隔10mm扫描，

对肺门部或肺内较小病变可采用5mm层厚或更薄层厚扫描。一般不需作造影增强，当需观察病变与血管关系，鉴别血管断面还是增大淋巴结，或疑为血管畸形时可采用增强。

（2）检查技术

①平扫：通常作全肺扫描，包括肺尖及肺底。

②增强扫描：了解病变的血供情况，鉴别血管病变，区别肺门增大的原因，明确纵隔病变与心脏大血管的关系以及鉴别良恶性病变等。

③高分辨力CT扫描：对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果。

④螺旋CT扫描 仿真内镜软件的应用，可获得与支气管内镜类似的图像。

(3)正常CT表现： 胸部CT图像是不同层面的横断面图像，一般采用两种不同的窗宽和窗位，一种是肺窗，窗位为-700- -400HU，窗宽为1000-1500HU，适于观察肺实质。另一种是纵隔窗。其窗位为30-60HU，窗宽为300-500HU，适于观察纵隔。

①正常纵隔CT图像 选六个基本的纵隔层面，以说明其主要结构的关系。（1）胸廓入口层面：相当于胸骨切迹水平，包括两肺尖及上纵隔。这一层面通常可见8条呈类圆形的血管断面，气管两旁偏前可见双侧颈总动脉，颈总动脉外前方为两侧头臂静脉，颈总动脉之外后方为两侧锁骨下动脉。右侧锁骨下动脉的后方可见肋间最上静脉，左侧锁骨下动脉的前方可见椎动脉。（2）胸骨柄层面：该层面相当主动脉弓上水平。气管前方较粗的血管断面为无名动脉，气管左侧为左颈总动脉，其左后方为锁骨下动脉。无名动脉与左颈总动脉的前外方分别为右侧及左侧头臂静脉。（3）主动脉弓层面：可见主动脉弓自气管前方沿气管左壁斜向左后方走行。气管的右前方，主动脉的右侧为上腔静脉。气管左后方，主动脉弓右侧为食管。（4）主动脉窗层面：升主动脉在气管的右前方，其右侧为上腔静脉，上腔静脉后方可见自胸椎前弯向右前方走行的奇静脉弓。胸椎左前方为降主动脉，其右侧为食管。（5）气管分叉层面：在这一层面可见隆突与左、右主支气管，肺动脉主干位于左主支气管的左前方，两侧肺动脉呈人字形分叉。通常左肺动脉略高于右肺动脉，故右肺动脉常在左肺动脉以下的层面显示。（6）左心房层面：在这一层面可见脊椎左前方为降主动脉，降主动脉前方偏右为左心房，左心房前方正中为升主动脉根部，其右侧为右心房，左前方为右心室流出道。

②肺野和肺门 观察肺门和肺野结构需采用肺窗。两肺野内可以看到由中心向外围走行的肺血管分之，由粗渐细，上下走行或斜形的血管则表现为圆形或椭圆形的断面影。肺门显示于5个层面中：（1）主动脉窗层面：右侧见右上叶支气管起始部的断面，内侧为伴行的尖段肺动脉。左侧见尖后段支气管断面。（2）右上叶支气管层面：可见右上叶支气管及其分出的前、后段支气管，前方为右上肺动脉。左肺门可见尖后段支气管断面，前方为肺段动脉分支。（3）中间支气管层面：右侧中间支气管，前方右肺动脉，肺动脉之前外方为肺静脉。左肺门可见做主支气管，前方为肺静脉，后方为左肺静脉。（4）中叶支气管口层面：右中叶支气管与下叶支气管在同一层面，两支气管相邻处外侧壁呈三角形尖突称中叶嵴。与中叶支气管口相对见自下叶支气管后壁分出右下叶背段支气管。左肺门见向前走行的舌叶支气管及左下叶支气管起始部的断面，并见左肺下叶背段支气管。（5）心室平面：为肺门下部，在两侧可见形态相似的下肺静脉，在下肺静脉外侧可见数个基底段支气管的断面及伴随的肺动脉。

③肺叶和肺段 （1）叶间裂 叶间裂是识别肺叶的标志，常规CT图像上叶间裂表现为无血管结构的透明带。在高分辨力CT扫描时叶间裂可以清楚显示为线状影。（2）肺段 肺段与所属支气管同名。肺段的基本形态为尖端指向肺门的椎体状。CT图像上只能根据肺段支气管及血管的走行定位。（3）次级肺小叶 为3-5个终末细支气管所属的肺组织，也是具有纤维结缔组织间隔的最小单位，是高分辨力CT所观察的基本单位。

（4）胸部病变的基本CT表现 胸部病变的CT表现是不同大体病理改变在轴位CT影象的直接反映。CT较X线片能提供更多的诊断信息。

①阻塞性肺不张 CT表现位不张的肺组织密度增高，体积缩小，边缘清晰锐利，增强扫描时明显强化，邻近肺组织代偿性膨胀纵隔向患侧移位，肺门血管可以移位。

②肺气肿与肺过度充气 肺气肿是终末细支气管以远的含气腔隙过度充气，异常扩大同时伴有不可逆性肺泡壁的破坏。肺过度充气是终末细支气管以远的含气腔隙过度充气，扩大但不伴有肺泡壁的破坏。肺气肿以病理解剖为基础可分为（1）小叶中心性肺气肿：高分辨力CT可见小叶中心部呈0.5-1cm的无壁透明区。（2）全小叶型肺气肿：高分辨力CT可见病变累及整个肺小叶，在两肺形成较大范围的无壁透明区，好发于两肺下叶，多合并肺大

泡。（3）间隔旁肺气肿：病变累及小叶边缘部分，多在胸膜下，可沿胸膜、叶间裂及纵隔旁分布，表现为胸膜下的小气泡。常伴有胸膜下的肺大泡。

③肺实变 CT表现为腺泡结节影、片状边缘模糊影、肺段或肺叶分布的均匀致密影、蝶翼状分布的大片状阴影、磨玻璃样阴影以及在实变影内出现空气支气管征。常见于肺炎、肺泡性肺水肿、肺挫伤、肺梗死、肺结核，少见于肺泡癌、真菌病、肺泡蛋白沉着症。

④肺肿块 指直径在2cm以上，边缘清楚的类圆形影。 CT检查的优势：能发现肺内隐蔽部位的病变；能发现肿块内的坏死、脂肪组织及钙化等；强化扫描可观察肿块的强化程度，利用高分辨力扫描显示肿块边缘的细微改变及其与周围肺组织的关系。

⑤空洞与空腔 CT可以显示X线片不能显示的空洞外，还可以清楚显示空洞壁的情况及洞内、洞周的情况。

⑥肺间质病变 CT检查对慢性肺间质的诊断有重要价值，特别是高分辨力CT的应用，可以在次级小叶的范围显示病变的分布及形态，从而可以对病变进行细致的分析，提高诊断的准确性。高分辨力CT图像可有多种征象，反映肺间质的病理改变：界面征、小叶间隔及小叶中心结构增厚、胸膜下线、长瘢痕线、蜂窝样改变、结节影、肺结构扭曲变形及牵拉性支气管扩张、磨玻璃样改变。

⑦胸膜病变 CT检查对胸膜病变的诊断与鉴别诊断有重要意义：可显示被胸膜病变掩盖的肺内病变，确定病变的来源，可根据病变的CT值确定病变是液性、实性或脂肪性（1）胸腔积液及液气胸 CT检查可以发现100ml以下的液体，表现为胸腔下后部沿胸廓内缘走行的新月形水样低密度区。液气胸在CT图像可见胸腔内出现液-气平。（2）胸膜肿块 CT表现局限胸腔周边孤立实性肿块呈扁平状与胸壁呈钝角相交。弥漫性胸膜肿块多伴有胸膜增厚，以脏层为主，表面高低不平，呈结节状。强化扫描胸膜肿块多有明显强化。 （3）气胸 CT图像可见肺外围宽窄不等的含气带，其中无肺纹理，内侧可见压缩的肺边缘。

(5)肺癌的CT表现

①中央型：（1）支气管壁增厚，多不规则；（2）支气管腔狭窄，应用仿真内镜技术，能显示支气管腔狭窄及突向腔内肿块；（3）肺门肿块表现为分叶状或不规则的肿块，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张；（4）侵犯纵隔结构，表现瘤体与纵隔结构之间的脂肪界面消失，与纵隔相连，受侵血管表现受压移位、管腔变窄或闭塞、管壁不规则；（5）纵隔淋巴结转移，采用薄层增强扫描可明确显示肺门、纵隔淋巴结增大的部位、大小及数量。淋巴结横径大于15mm或肺门淋巴结大于10mm通常提示为转移。

②周围型：高分辩力CT扫描能提供较X线胸片更清晰的图像，有利于分析结节或肿块的边缘、形态、瘤周表现、内部结构特点及密度变化等。早期肺癌直径在3cm以下，结节内可出现空泡征及含气支气管征，表现为小圆形及管状低密度影，边缘分叶、放射状毛刺，并可见胸膜凹陷征。较大3-6cm肿块，边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀，增强扫描呈密度均匀的中度增强，CT值可增加20HU以上。较大肿块可发生坏死，形成壁内缘凹凸不平的偏心空洞，多见于鳞癌。

③细支气管肺泡癌：表现为（1）肺内孤立结节，3cm以下，结节内有空泡征及含气支气管征，边缘毛刺及胸膜凹陷征；（2）两肺弥漫分布的结节，多在1cm以下，边缘模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴结转移；（3）大片肺炎样实变影，近肺门处可见空气支气管征，肺泡癌时由于癌细胞分泌多量粘液，实变区密度较低，可见其中高密度的血管影，为其重要特征。

(6)肺转移瘤CT表现：CT扫描发现转移灶较X线胸片敏感，2mm的结节即可发现，对空洞、钙化也敏感，高分辩力CT对淋巴道转移的诊断有其独特的效果，表现为肺门及纵隔淋巴结增大，支气管血管束增粗，小叶间隔增厚，沿支气管血管束，小叶间隔可见多数小结节影。血行转移灶多位于胸膜下呈2—3cm或更大球形实性病灶，边缘清楚，大小不等，以两下肺叶病灶居多，淋巴性转移表现为癌性淋巴管炎。

(7)肺结核的CT表现：

Ⅰ、原发性肺结核：CT扫描可发现肺门及纵隔淋巴结增大，特别是隆突下淋巴结增大CT可以清楚显示。

Ⅱ、血行播散型肺结核：CT扫描对急性粟粒型肺结核可早与胸片作出诊断。高分辩力CT扫描有利于确诊。亚急性或慢性CT与X线胸片所见相似。

Ⅲ、继发性肺结核：CT表现与X线表现相似有多种表现①好发于上叶尖后段或下叶背段，

单发或多发的小叶性实变影，病变融合呈肺段或肺叶实变。②干酪性肺炎呈大叶实变。密度高并见小空洞，下肺野见支气管播散灶。③以空洞为主的病变，空洞边界比较清楚内缘光整，无液平面。④结核球：表现为类圆形致密影，CT能发现其中较细微的钙化。以上叶尖段及下叶背段居多，病灶=＜2cm者形状规则，边缘光滑清楚，密度均匀，＞3cm者则边缘可不整齐，但无分叶，密度欠均匀，病灶内可有单发或多发空洞，引流支气管通向空洞内，病灶周围可见卫星灶，位于胸膜下病灶见局限性胸膜增厚或粘连。增强扫描表现为环状强化，周围可有卫星病灶。

Ⅳ、胸膜炎：CT检查可见不同程度的胸腔积液的表现。

(8)支气管扩张CT表现：与支气管内有无粘液柱、类型及有无感染有关。

①柱状支气管扩张，CT表现有粘液柱时呈柱状或结节状高密度影像，当无内容物时表现为管径内腔明显增大、聚拢、管壁增厚。当支气管水平走行时可表现为“双轨”征，当支气管垂直走行是表现为扩张的支气管断面呈戒指环状，与其伴行的肺动脉断面呈圆点状

②囊状支气管扩张，CT表现呈分布集中壁内外面光滑的空腔，其内可见液平，位于肺野中内部，合并感染时周围肺内有不规则高密度灶。囊状支扩时见支气管远端呈囊状膨大，呈簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影，合并感染可见液平及囊壁增厚。

③静脉曲张型支气管扩张，CT表现为支气管呈不规则串珠状。曲张形支扩可表现支气管径呈粗细不均的囊状改变。

④扩张的支气管腔内充满粘液栓时，CT扫描可显示为棒状或结节状高密度阴影。

4．重点

熟悉肺癌的CT表现。

二、纵膈、胸膜疾病CT表现

1．目的和要求

(1)熟悉纵膈疾病的CT表现。

(2)了解胸膜与胸壁疾病的CT表现。

(3)了解心血管疾病及乳腺疾病的CT表现。

2．方法

教学片、挂图、多媒体等。

3．内容提要

A．前纵隔肿瘤

（1）胸腺瘤的CT表现：位于前纵隔的中部偏上，较大者呈单侧或双侧纵隔隆突，边缘清楚，可有分叶或钙化。侵犯者可突破包膜，边缘毛糙产生胸膜反应。前纵隔椭圆形肿物，良性者与邻近器官间有清楚的脂肪间隙，肿瘤内条弧形或斑片状钙化，增强扫描肿瘤呈中等均匀强化。侵犯者较大，边界不清，与邻近器官的脂肪间隙消失，可弥漫浸润与大血管之间，侵犯心包及胸膜产生心包及胸腔积液。

（2）畸胎瘤的CT表现：多位于前纵隔中部，心脏与主动脉连接区，含多种组织密度不均匀，有时可见牙齿及骨骼。皮样囊肿壁可发生蛋壳样钙化。恶性者多呈分叶状，边缘不规则。为边缘光滑的厚壁囊性肿块肿块囊性部分CT值近似水，30%-60%可显示钙化，50%-60%含有脂肪。可出现脂肪液体分层表现，也可有骨及牙齿。恶性多呈分叶状实质性肿块很少含脂肪及钙化。

（3）胸内甲状腺肿的CT表现：肿块位于前纵隔上部，边缘光滑与颈部肿物相连，气管受压移位，肿块可随吞咽上下移动并可有钙化。肿块位于上纵隔气管前方，密度高于周围软组织，增强扫描见肿块明显强化且持续时间长。肿块密度不均匀，可见囊变及钙化。

B．中纵隔肿瘤

（1）恶性淋巴瘤的CT表现：多位于中纵隔、气管于肺门附近，呈分叶状向纵隔两侧突出。生长较大时气管可受压变窄。可侵及胸膜及心包产生胸腔及心包积液。纵隔内多组淋巴结增大，常累及纵隔两侧及肺门淋巴结，可融合成块，压迫侵犯上腔静脉、肺动脉以及气管、支气管。增强扫描肿块有中度强化，可侵及胸膜、心包产生积液，还可沿肺间质向肺内浸润。

（2）支气管囊肿的CT表现：囊肿多位于中纵隔气管周围，多附与气管壁上，为类圆形，边缘锐利，光滑，密度均匀，深呼吸时形态可略有改变，呼吸时可随气管活动。呈密度均匀的圆形肿块，多半呈水样密度，增强扫描时无强化。

C． 后纵隔肿瘤

（1）神经源性肿瘤的CT表现：好发于后上纵隔，为向一侧突出的肿块影，并于脊柱重叠。肿块为类圆形，边缘锐利。发生于椎间孔的肿瘤，呈哑铃状，可使椎间空扩大。恶性者呈分叶状，侵蚀邻近骨骼。神经母细胞瘤内可发生钙化。为后纵隔脊柱旁的类圆形肿块，密度均匀，密度略低于邻近软组织。增强扫描时可有中度强化。发生于椎间孔的肿瘤，呈哑铃状，可使椎间空扩大。并可见椎管内、外软组织肿块以及脊髓受压情况，附近肋骨、脊椎也可见压迫侵蚀。

D．心包积液：表现为心包腔增宽，心包腔内液体呈水样密度，因液体性质不同期CT值可介于12—40HU，血性及渗出液CT值较高，漏出液及乳糜性液体CT值较低。心包增厚或钙化为慢性心包炎。

E．心脏肿瘤：原发者多为心包间皮瘤，表现为心包膜的单个或多个斑块，伴有心包增厚、积液，继发性肿瘤多表现为心包积液，少数可见心包结节影。良性粘液瘤居多，CT表现为心脏内软组织肿块。

F．主动脉夹层动脉瘤：（1）平扫可见夹层处主动脉增粗或形态异常、心包积液和胸腔积液等表现。（2）主动脉钙斑内移或在假腔内有较高密度的血栓可提示主动脉夹层的诊断。前者表现为钙斑与主动脉壁外缘间距离增大，后者表现为主动脉壁内梭形或半圆形高密度区，CT值为60-80HU。（3）增强扫描时，可见主动脉有真假两个充盈对比剂的官腔，中间隔一线状内膜片的负影。通常真腔较窄、充盈对比剂快；而假腔较大，充盈对比剂较慢。两个增强密度的主动脉腔被一内膜瓣所分隔，增强可显示双腔征象，真腔变扁，其造影剂浓度高于或等于假腔。

4．重点

熟悉纵膈肿瘤、主动脉夹层动脉瘤的CT表现。

练习题三十一：

（1） 胸部CT检查技术有哪些？其各自的优势？

（2） 胸部CT检查的正常表现及基本病变。

（3） 简述肺癌、肺结核、支气管扩张、肺气肿的CT表现。

（4） 纵隔肿瘤常见于哪些类型？主要的CT表现？

（5） 主动脉夹层、心包积液的CT表现。

第五节 腹部CT诊断

一、腹部正常CT表现

1．目的和要求

(1)了解腹部CT各种不同的检查方法。

(2)了解肝、胆、胰、脾、肾正常CT的解剖。

2．方法

教学片、挂图、多媒体等。

3．内容提要

(1)检查方法：检查前5～6小时禁食。扫描前30分钟口服1％一2％泛影葡胺500ml，取仰卧位，常规层厚10mm，胆胰可选用5mm或更薄层厚扫描。先作平扫，多需做增强扫描。

(2)正常CT表现

①肝：a.肝呈密度均匀的实质性软组织影，CT值为50～70Hu，高于脾、胰、肾等脏器。肝内门静脉和肝静脉显示为低密度的管道状或圆形影。增强扫描后则明显增强，显示为高密度影。下腔静脉平扫时为圆形低密度影，增强后呈高密度。肝内动脉分支和正常胆管分支细小，通常平扫和增强都不能见到。B.正常肝轮廓光滑，其形状及胸部结构依断面位置而不同。肝门区常有较多脂肪组织，呈不规则形或类似多角形低密度影。其中有肝动脉、门静脉和胆管进出。门静脉较大而居后，肝动脉位于其前内，胆管（主要是肝总管）位于其前外方。增强后门静脉较易识别，呈圆形高密度影，位于下腔静脉之前。c.CT上易于区分肝的各叶，即左叶、方叶、右叶和尾叶。左叶和方叶以圆韧带裂（又称纵裂）为界；方叶与右叶以右切迹和胆囊窝为界；横行的静脉韧带裂更明显。将左叶与尾叶分开；尾叶与右叶相连，突向内侧，位于下腔静脉的前方，易于识别。轮廓光整，分五叶八段。

②胆道系统：a．胆道。正常肝内胆管与肝内门脉分支伴行，呈放射状分布，一般CT平扫图像不能显示。约82％正常胆总管影可见，其直径＜6mm，胆总管与肝外门静脉的关系

固定；b．胆囊通常位于右叶和方叶之间，在肝门和稍下方的层面上。正常胆囊为低密度、卵圆形影像，约4×5cm，胆汁密度均匀，CT值为-5HU一l5HU。但有时CT值略高于水可达25Hu。胆囊壁厚度为2mm～3mm，均匀一致。增强扫描后则均匀强化。

③脾脏：轮廓光整，正常脾前后经平均为10cm、宽经为6cm、上下经为15cm，CT上其长轴位3—5肋单元，密度均匀，略低于肝，CT值30一60Hu增强早期皮质强化高于中间的髓质，随着时间推移密度趋向均匀一致，CT值l00一150Hu。变异可出现多脾、副脾和无脾。

④胰腺：位于脾静脉的前方，胰头前方为胃窦，右侧为十二指肠，降部后方为下腔静脉，胰头向下伸展是钩突部，胰体呈向前突弓形，位于肠系膜上动脉起始的前方，胰尾在胃体、胃底的后方延伸到脾门区。胰腺形态不同在CT扫描中表现也不同，形态变化也大，但其外形改变是逐渐移行且光滑连续，胰腺实质密度均匀，略低于脾。密度均匀或欠均匀，与其间质中含脂肪量有关。随年龄的增长，腺组织脂肪变性趋于明显，则密度低且不均匀，常呈羽毛状。平扫CT值为30一50Hu，增强后胰腺密度均匀增高，CT值提高20Hu。胰腺大小：头部23土3mm，体部20土3mm，尾部15土7．5mm。或以腰椎体横径作为标准比较胰腺大小，胰头o．5—1、体部1／3—2／3、胰尾部为l／5—2／5腰椎体横径大小，正常胰管直径一般不超过3mm。钩突是胰头部最低部分，表现为胰头部向肠系膜上静脉后方的楔形突出。脾静脉沿胰腺后缘走行。是识别胰腺的重要指标。胰管位于胰腺的前半部，常不显示或显示为2～4mm大小的低密度影。由于胰尾位置高于胰头，常需连续几个层面才能观察全部胰腺。

⑤肾：a．肾实质。正常肾横断面呈圆形或卵圆形，可略分叶，边缘光滑的圆形或椭圆形软组织影，CT值为30HU一50Hu，利尿作用强时，密度降低，CT值仅约15Hu。平扫肾实质与髓质密度一致，不能区分。增强早期皮质与髓质分界清晰。肾实质密度增高，CT值达80～120Hu。肾盂与肾盏平扫时为水样密度，增强扫描密度明显增高。肾盂大小不定。输尿管平扫呈点状影，增强扫描密度高，易于辨认，b．肾窦与肾血管。肾门位于肾中部，右肾门低于左肾l一2cm，肾窦含脂肪。增强显示肾血管，左肾静脉长，汇入下腔静脉，右肾静脉短，直接汇入下腔静脉。c．肾周筋膜和肾旁间隙。肾周间隙位于肾前、后筋膜之间，肾前间隙位于后腹膜与肾前旁筋膜之间，肾后旁间隙位于肾后旁筋膜与横筋膜之间。

⑥肾上腺：肾上腺CT扫描无需特殊准备，短扫描时间、薄层面和放大扫描，对显示肾上腺及其病变较好。，后面包括肾上极上方到肾门的平面。无需口服造剂。增强扫描有助于观察肿瘤内的血管结构，并判断有无肝转移。肾上腺横断面CT图像，正常呈倒V形、倒Y形，三角形或线状，尖嵴向前，内、外肢后伸。边缘光滑，不出现结节状轮廓。增强扫描，则均一强化。通常用侧支厚度和面积表示肾上腺大小，正常侧支厚度小于10mm，面积小于

2150cm。

(3)异常CT表现

① CT平扫：a.病变密度：相对正常组织密度而言，可表现为低密度、等密度、高密度及混杂密度影。B.病变形态：病变多呈圆形或类圆形，恶性肿瘤边缘不清，良性肿瘤边界光滑。C.病变大小：CT可发现直径0.5cm以上的病灶。D.病灶数目：转移性肿瘤常为多发病灶。原发的良、恶性肿瘤及脓肿等既可单发也可多发。

②增强扫描：病灶可表现为不强化、环状强化及不同程度的病灶实质强化。囊性病变不强化。

4．重点

熟练掌握肝、胆、胰、肾正常及异常CT表现。

二、肝脏、胆系疾病CT表现

1．目的和要求

(1)熟悉肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤的CT表现。

(2)熟练掌握肝癌CT表现。

2．方法

教学片、挂图、多媒体等。

3．内容提要

(1)肝囊肿：呈边缘光滑，分界清楚，呈水样密度的球形病灶，大小不一，数目不等，无强化，囊壁薄而不显。增强后囊肿无强化。可单发也可多发，多发性肝囊肿常于肾、胰、脾等其他器官的多囊性病变同时存在。

(2)肝脓肿：①平扫呈低密度占位，中心区平均CT值为17Hu，以圆形或椭圆形为主。

巨大脓肿，形态不规则；②病灶边缘多数不清楚；③脓肿周围出现不同密度的环形带，称靶征或单环、双环；④增强后液化区CT值不变，周围的环有不同程度的增强；⑤多房脓肿：显示单个或多个分隔，常有强化；⑧病灶内气体比较少见。

(3)肝血管瘤： CT平扫表现为类圆形低密度区，境界较清楚，密度较均匀CT值为40-45HU。较大的血管瘤，其中心部分呈更低密度区，平扫所见难于肝癌鉴别。密度均匀，直径在4cm以上血管瘤病灶中央可见更低密度区，呈裂隙状疤痕组织。以60%泛影葡胺90ml于30秒内注入静脉，注射完毕立即对病变区层面进行扫描，然后在1、3、5分后再对病变区层面扫描，必要时最后一次扫描可延迟到注射后15分钟扫描。增强表现：在注射造影剂60秒内的扫描片上，血管瘤边缘出现结节状，高密度的增强灶，代表瘤中的“血窦”，其密度与主动脉的密度相近，明显高于正常肝。在其后的扫描片上，可见增强的范围逐渐向中心扩展，而增强灶的密度则逐渐减低，最后整个血管瘤被造影剂“填满”， 即整个血管瘤与肝的密度相等。这个过程，约为几分钟到10～20分钟。对比剂呈“快进慢出”的特点。造影剂在血管瘤内持续时间长，是与肝癌鉴别的重要征象。较大的血管瘤，其中心可始终保持低密度。延迟扫描病灶呈等密度充填为其特征性CT表现。

(4)原发性肝癌：平扫很难显示1cm以内病灶，多数为单个，也有多个病灶，以右叶最多见，次为左叶，呈圆形、卵圆形，分叶状，病灶境界与肿瘤生长方式密切相关。病灶呈低密度，可均匀或不均匀， CT平扫绝大多数是低密度病灶，少数可以是低密度、等密度与高密度混合的病灶。肿瘤可以是单个或多个结节，也可呈巨块状。较大肿瘤因出血、坏死和囊变而致密度不均匀，中心部常出现更低密度区，其边缘部呈结节状。肿瘤边界多不清，少数边界清楚并有包膜。增强扫描肝癌区略有增强或不增强，而正常肝增强，因而使肿瘤境界更为清楚。癌变区可出现密度稍高的结节或隔，但其增强程度多不如正常肝。动态扫描时，即快速静脉注射造影剂并于开始注射后15～25秒内即行扫描，由于肝癌由肝动脉供血且供血丰富而迅速，而造影剂尚未到达肝内门静脉形成实质期，故肝癌结节可成为高密度，甚或显出高密度的异常肿瘤血管。但肝癌增强的时间较短暂，2～3分钟内即恢复为原来的低密度状态。对比剂呈“快进快出”的特点。除了上述密度改变外，CT还可能看到另外一些改变，包括①癌瘤处体积增大，轮廓隆凸；②肿瘤压迫肝门和（或）肝裂，使之变形和移位；③门静脉内瘤栓，表现为门静脉增粗，密度不均，增强后可见腔内充盈缺损影或门静脉不增强；④邻近器官如胃、胰、肾的受压移位；⑤附近或远处淋巴结增大（转移），腹水或其它脏器转移。

（5）转移性肝癌：全身各组织器官的恶性肿瘤约有30%-50%可以转移到肝，形成肝转移癌，以消化道和胰腺肿瘤多见。平扫呈大小不等的低密度病灶，圆形，多发，病灶部分边缘模糊，部分清晰。可有坏死，但出血或钙化较少见。增强扫描示病灶有不同程度的不均匀强化，但密度通常低于肝，其典型表现是病灶中心为低密度灶，边缘呈环状强化，最外缘密度又低于正常肝，呈“牛眼征”。少数血供丰富的肿瘤在动脉期呈显著强化，密度高于正常肝，延时扫描为低密度灶。

（6）肝包虫囊肿：是畜牧区地方病，有细粒棘球绦虫较多见，滤泡棘球绦虫较少见。CT诊断肝包虫病相当敏感，活动生长期以多房及囊内子囊为特征，生物学死亡阶段以钙化尤其是囊壁钙化为特征。①细粒棘球包囊虫CT表现为a.圆或卵圆形低密度灶，单房或多房，CT值-14HU-+30HU，大小不一；b.增强扫描包虫囊肿壁不强化；c.多房性大囊或大囊内有多个小囊是其CT特征；d.60%有钙化，囊壁钙化呈新月形或环行是另一特征；e.注射对比剂后肝组织强化而包虫囊不强化，使病灶更为清楚。②滤泡棘球包囊虫CT表现为：a.肝内边界模糊的低密度区，密度不均；b.80%可见钙化；c.较难于肝癌鉴别。

（7）肝硬化：CT有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情况。平扫表现为肝密度普遍减低，CT值接近或低于脾。早期肝增大，晚期肝缩小。肝轮廓凹凸不平呈结节状。肝各叶大小比例失常，常是尾叶与左叶较大而右叶较小。肝门和肝裂增宽。脾增大是诊断肝硬化的重要根据，其外缘前后径超过5个单元。病情进展者或伴有腹水，表现为肝轮廓外的新月形水样低密度区。

（8）胆囊炎并胆囊结石：a.急性胆囊炎 CT见胆囊壁增厚可超过4mm以上，但由于胆囊增大，增厚可以不明显。增强CT见胆囊内侧粘膜层由于炎症引起的充血产生增强效应。呈致密细线条状阴影，其浆膜层由于水肿而 形成一低密度带环绕胆囊全壁。这一征象较有价值。B.慢性胆囊炎 胆囊缩小，胆囊壁增厚，壁内可见少量钙化影象，诊断较为可靠。C.

胆囊结石可见单个或成堆的高密度影，常呈环状或多层状，位置可以随体位改变。D.胆管、胆道内可见钙化影，其远侧段胆管扩张，合并产气杆菌感染时，胆管内可见低密度气体影像。

（9）胆囊癌：较少见，85%为腺癌，约70%的胆囊癌合并胆囊结石。CT见，①胆囊增大或缩小，囊壁不规则增厚，腔内见不规则充盈缺损，②增强CT有增强效应，一般为多血供病变。③当临近肝组织出现低密度区，则为直接侵袭肝的征象；④可伴有肝总管远侧肝内、外胆管的扩钙化影象；⑤可出现肝门部淋巴结增大、腹水、肝内转移灶变。

（10）胆管癌：多发生在较大胆管，胆总管以上1/3段发生率在50%以上。病理以腺癌最多见，其次为鳞癌。肿瘤形态可分为浸润型、结节型及乳头状三型。胆管癌生长缓慢，但早期及发生胆道梗阻症状，预后不佳。CT见病变近侧出现胆管扩张是胆管癌的重要提示征象，在狭窄的远侧可见低密度肿块影象；但是浸润型常常仅见扩张的胆管而看不到肿块影。大量对比剂注射后，延迟30-60分钟进行CT扫描，常可以显示病变的范围。

（11）先天性胆总管扩张症：①Carol病（先天性肝内胆管扩张症）特点是肝内胆管囊状扩张，可合并结石及胆管炎，还可并发肾（海绵肾）及胰腺囊性变。CT见圆形或梭形的胆管扩张，但不伴有末梢胆管扩张。胆影葡胺静脉注射增强CT上见囊内增强，即可诊断本病。②胆总管囊肿（先天性胆总管扩张症）：可分为囊肿型-Ⅰ型：接近于肝门部的囊性扩张，除胆总管外伴有肝内胆管扩张。憩室型-Ⅱ型：发生在胆总管外侧壁的先天性憩室，少见。膨出型-Ⅲ型：胆总管局限膨出到十二指肠内。Ⅰ型常见，多发生于10岁以下女童，临床以间歇性黄疸、腹痛、腹部肿块（大小可变），可并发胆结石、胆管炎、胰腺炎及胆管癌。CT见扩张的囊腔和正常的胆囊并存，可以诊断本病。

4．重点

熟练掌握肝癌、胆囊癌、胆管癌、肝硬化的CT表现。

练习题三十二：

（1） 简述腹部CT检查的方法及注意事项。

（2） 简述腹部各脏器的正常CT表现和异常表现。

（3） 原发性肝癌和肝血管瘤有哪些CT特征？如何鉴别诊断？

（4） 肝包虫囊肿有哪几种类型？各自的CT表现有哪些？

（5） 论述肝囊肿、肝脓肿、转移性肝癌、肝硬化、胆囊炎并胆囊结石、胆囊癌、胆

管癌的CT表现。

（6） 先天性胆总管扩张症的分型及主要CT表现。

三、胰、肾疾病CT表现

1．目的和要求

(1)掌握胰腺疾病CT表现。

(2)熟悉肾脏疾病CT表现。

(3)了解肾上腺疾病CT表现。

2．方法

教学片、挂图、多媒体等。

3．内容提要

(1)急性胰腺炎：①急性胰腺炎的典型表现是胰腺增大，密度稍减低。上述表现大多是弥漫性的，但也可只限于胰腺的某一部分。②胰腺周围常有炎性渗出，导致胰腺轮廓不清，左肾筋膜增厚。渗出较多时胰腺可形成明显的液体潴留，呈现多个水样密度囊性低密度区，多在网膜囊、肾前间隙等处。胰腺内也可有积液。③液体潴留被纤维囊包围即形成假囊肿。④水肿型（或浆液-渗出型）胰腺炎病变程度较轻，胰腺的低密度较均匀，增强扫描时胰腺实质均匀增强。⑤出血坏死型胰腺炎病情较重，胰腺明显增大，上述改变更显著，胰腺密度不均，坏死呈低密度区而出血呈高密度影。增强扫描可见坏死区不增强，而一般水肿、炎变的胰实质有增强。了解坏死的范围可推断病变的程度，对考虑治疗方案有住助。⑥脓肿是胰腺炎的重要并发症，表现为局限性低密度灶，与坏死区相似，出现气体是脓肿的特征。总之胰腺体积呈弥漫性增大，密度下降或增高，胰包膜增 厚、掀起或包膜下积液，或小网膜囊积液，肾旁筋膜增厚等表现，同时可出现蜂窝组织炎、脓肿或假性囊肿等并发症的CT表现。

(2)慢性胰腺炎：常见的CT征象是胰腺局部增大，常合并有胰内或胰外假囊肿，表现为边界清楚的囊性低密度区，CT直接近水的密度。约1/4的患者可见胰腺钙化，表现为斑点状致密影，沿胰管分布，是慢性胰腺炎的特征性表现。肾筋膜常增厚，主要是左肾前筋膜增

厚，胰管常有不同程度扩张呈串珠状。病变发展到最后可见胰腺萎缩。

(3)胰腺癌：胰腺肿块或局部增大，肿块密度为等密度或低密度，增强时不强化，为胰腺癌的直接征象。而胰腺周围血管或脏器受累、侵犯，胆管梗阻性扩张，胰管扩张及肝淋巴结转移等为其间接征象。CT表现为胰腺局部增大，呈肿块状隆起或呈分叶状增大。肿瘤的密度常与胰腺的密度相等，但其中常有坏死或液化而形成低密度区。增强扫描肿瘤常不增强或略增强，而正常胰实质增强明显，从而使肿瘤得以识别。这种密度的改变比看到肿块可能更重要。胰头癌侵犯、压迫胆总管引起梗阻性黄疸时，CT显示胆总管以上肝内外胆管扩张而胰头处胆总管突然狭窄、中断或变形。因此在梗阻性黄疸患者，必须沿扩大的胆管向下查寻，找到狭窄中断的位置。胰头部癌发生于钩突或累及钩突，若扫描层面不够低可能遗漏病变。胰头癌常阻塞胰管近段而使胰管扩大，表现为胰体中部偏前的管状低密度带，这也是胰头癌的一个重征象。胰腺癌进展，可使胰周脂肪层消失，邻近血管可被推

(4)肾癌：肾实质内肿块呈不规则形，可有分叶，分界多数不清，密度不均匀，有假性包膜，增强可有强化，肾静脉及下腔静脉受侵，也可出现淋巴结肿大。CT平扫可见密度略低于或等于肾实质的肿块，有时为略高密度。肿瘤边缘光滑或不整，与肾实质分界不清，可突出于肾外。肿瘤内部坏死或囊变为低密度区，钙化与出血则为高密度区。增强扫描，在多血管性肿可见异常血管和肿瘤强化，注射后半分钟，肿瘤血管与强化消失，而肾实质强化，则肿瘤呈低密度。少血管性癌则不强化。肾切除后肾癌复发，无论CT或MRI肾床局部均可见肿块，腹膜后淋巴结可增大。

(5)肾盂癌：肿瘤位于肾盂肾盏内呈小圆形的软组织肿块。边缘光滑或不规则，肿块增大呈分叶状，增强时可有轻、中度强化。CT增强扫描显示肾盂内充盈缺损。通过其CT值及形态可帮助除外新鲜血块、囊肿和结石等。肿块浸润肾实质，则需与肾癌鉴别。肿瘤常使肾窦变形并闭塞正常肾窦脂肪。由于肿瘤可向输尿管或膀胱种植转移，CT扫描应包括输尿管及膀胱。肿瘤内偶可见细小钙斑。

(6)肾囊肿：单纯肾囊肿在应用CT后，发现率提高。平扫可见肾包膜内圆形或类圆形、边缘光滑、密度均匀、水样密度的病灶，CT值 5HU—15Hu，囊壁薄，与正常肾实质分界清楚。增强扫描，无强化。表现典型，不难诊断。囊壁可钙化。有时囊肿密度高或囊壁厚，则需与肿瘤内坏死及脓肿鉴别。对这些不典型例，USG和血管造影有一定帮助，必要时行穿刺。多囊肾平扫可见两肾增大，呈分叶状外形，内有多个囊肿，大小不等，壁薄。肾实质内可见钙化。还可发现肝、胰、脾的囊肿。平扫多可确诊。

(7)肾上腺皮质肿瘤：

①肾上腺皮质腺瘤，呈圆形或椭圆形低密度肿块，边界清楚，偶见钙化，增强时肿瘤轻度至中度强化。肾上腺皮质腺瘤CT可见边缘光滑、圆形或椭圆形肿瘤，密度均匀，等于或低于肾的密度。增强扫描有均一强化。对侧肾上腺萎缩变小，但也可正常。肾上腺皮质瘤因分泌的激素性质不同，而有原发性醛固酮增多症和皮质醇增多症之分。前者腺瘤较小。约0.5cm～0.3cm。后者腺瘤较大，约2cm～8cm。均表现为圆形或椭圆形肿块。前者因瘤体小，常仅累及肾上腺的某一部分。两种功能性异常除腺瘤外也可因相应的肾上腺皮质增生所致。 ②肾上腺皮质腺癌，往往肿块较大，病灶密度常不均匀，增强后强化不均匀，坏死区显示更为清楚。

③嗜铬细胞瘤，嗜铬细胞瘤来自肾上腺髓质嗜铬细胞。肿瘤直径常大于2cm，CT多可查出。由于10％～15%可发生在肾上腺以外，因此如未发现肾上腺肿瘤，应对其他部位，特别是腹部进行扫描。在成人10％、小儿20％肿瘤为两侧性。临床表现主要是阵发性或持续性高血压，发作持续几分钟至几小时后可缓解。CT表现为边缘清楚，密度均匀，直径为2～4cm的肿块。肿瘤内坏死表现为低密度，还可钙化。增强扫描可见强化。嗜铬细胞瘤中10％～15%为恶性，肿瘤多较大，只靠CT表现难于分辨良性或恶性。但如有腹膜后淋巴结转移、邻近组织浸润和肝转移，则可诊断为恶性。

④肾上腺皮质增生和萎缩 肾上腺皮质增生，CT表现为两侧肾上腺增大，轮廓饱满，或伴有多发结节。但肾上腺大小、形状正常者也不少见。慢性肾上腺皮质功能减退，即Addison病。多因自身免疫异常引起特发性肾上腺萎缩后致。也见于结核、淀粉样变和两侧肾上腺转移瘤等。CT表现为两侧肾上腺萎缩变小。结核性者可见一侧或两侧肾上腺钙化。

4．重点

掌握、熟悉胰腺及肾疾病CT表现。

第六节盆腔CT诊断

1．目的和要求

(1)了解盆腔CT的检查方法。

(2)了解直肠、膀胱、前列腺、子宫、卵巢的CT解剖。

(3)熟悉盆腔常见病的CT表现。

2．教具

教学片、挂图、多媒体等。

3．内容提要

(1)检查方法：常规使用仰卧位，从耻骨联合下缘扫描至髂嵴水平，常用l0mm层厚和间隔，发现小病灶加3mm或5mm薄层，用平扫或增强，也可直接增强扫描。直接冠状扫描或螺旋CT扫描的冠状面成像有助于明确前列腺于膀胱病变的关系。

(2)盆腔CT解剖：

①男性：精囊位于膀胱后，紧贴前列腺的上缘，呈八字状双侧对称性软组织密度影，边缘常呈小得分叶。两侧精囊于中线部汇合，其前缘与膀胱形成精囊三角。前列腺紧贴膀胱尿道开口下缘，呈椭圆形软组织密度影，位于耻骨联合后密度均匀。大小随年龄而增大长，正常前列腺平均大小：

上下径(mm) 前后径(mm) 左右径(mm)

＜30岁 30 20—30 3l

60—70岁 50 43 48

②女性，膀胱位于子宫和阴道上段的前缘，前屈子宫紧贴膀胱后上缘，后屈子宫突入子宫直肠窝内，正常子宫大小：长7．5—9cm，宽4—6cm，厚3—4cm，CT片上呈略圆形。子宫颈位于子宫体下方，横径<3cm。其由子宫侧缘延伸至盆腔内侧壁为阔韧带；其后下缘为卵巢，大小约4cm×2cm×2cm。输卵管通常CT不显示。增强扫描子宫肌明显呈均一强化，中心低密度宫腔显示更为清晰。

(3)盆腔常见病CT表现：

①膀胱癌： CT表现，单个或多个带蒂的软组织肿块突入腔内，膀胱壁增厚或膀肮轮廓变形，膀胱壁和周围脂肪层分界模糊，或出现软组织块影，说明有向外侵润。前列腺增大、变形或阴道旁、子宫旁有软组织增厚则应考虑累及邻近器官。盆腔淋巴结＞l 5mm则有淋巴结转移的可能。

②前列腺癌：是老年人常见的恶性肿瘤，早期临床表现类似前列腺增生，晚期出现膀胱和会阴部疼痛和转移体征。化验检查，前列腺特异抗体（PAS）增高，前列腺癌99%为腺癌，多发生在周边区。CT表现，前列腺明显增大，密度不均，轮廓不规则，膀胱精囊角消失有80％伴盆腔淋巴结转移。前列腺的大小同年龄有关，但一般其直径不超过5cm。前列腺肥大可,见前列腺向膀胱底突入。边缘光滑，密度均匀，一般是两侧对称，便可一侧肥大明显。冠状面显示更为清楚。前列腺癌在包膜内生长时，CT难于确诊，只有当侵破包膜向周围脂肪组织中浸润时才可能诊断。表现为前列腺轮廓不整，密度不均。直肠前壁及膀胱壁可被浸润，精囊角消失。CT还可发现淋巴结转移和盆骨转移。CT对前列腺癌的分期有帮助。 ③宫颈癌：CT表现，宫颈扩大，呈直径大于3．5cm实质软组织肿块，50％肿块内可因坏死、溃疡出现低密度，晚期侵及子宫及宫旁组织。

④子宫肌瘤：是子宫最常见的良性肿瘤，病理上，肿瘤是由蜗状排列的平滑肌细胞组成，易发生玻璃样变性、粘液瘤样变性和出血等。根据位置可分为浆膜下、壁内和粘膜下型。其CT表现，子宫增大，呈分叶状实性肿块，密度等于或低于正常子宫肌，密度均匀，有显著强化，境界清楚，宫旁脂肪存在，可伴钙化。

⑤卵巢癌：浆液性囊腺癌和粘液性囊腺癌是最常见的卵巢恶性肿瘤，其CT表现，盆腔内有不规则软组织块影，可呈实性，多数含囊性成分，边缘不规则，盆腔与子宫分界不清，少数可见钙化，有腹水，其CT值大于60Hu，可有大网膜转移或淋巴结转移，也可出现腹膜腔播散或肝转移等。增强检查，实质部分发生强化。

⑥卵巢囊肿：有多种类型，包括滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿和多囊卵巢等。CT表现为边缘光滑、薄壁的圆形病变，呈水样密度，部分为多房性。

4．重点

熟悉盆腔常见病的CT表现。

练习题三十三：

（1） 急、慢性胰腺炎的主要CT诊断。

（2） 胰腺癌的CT诊断及鉴别诊断。

（3） 肾癌、肾盂癌的CT诊断及鉴别诊断。

（4） 肾上腺皮质常见肿瘤和肿瘤样病变的CT表现。

（5） 简述直肠、膀胱、前列腺、子宫、卵巢的CT解剖及正常值。

（6） 盆腔常见病膀胱癌、前列腺癌、宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌和卵巢囊肿的CT表

现。

第七节 脊柱和脊髓CT诊断

1．目的和要求

(1)了解脊柱、脊髓CT的检查方法及正常解剖。

(2)掌握脊柱骨折、结核、转移瘤、椎间盘突出的CT表现。

2．教具

教学片、挂图、多媒体等。

3．内容提要

(1)检查方法：常规取仰卧位，先作定位，标定扫描层面并决定扫描架倾斜角度，椎间盘病变多用3—5mm层厚，脊柱病变则用10一15mm层厚扫描。

(2)正常脊柱CT表现：横断面像上有椎体、椎弓根和椎板构成椎管骨环，脊髓居椎管中央，呈低密度影、椎板和关节突的内侧为黄韧带，厚2—4mm。侧隐窝前后径大于3mm，椎间盘密度低于椎体，CT值50—110Hu，推管前后径为15—25mm。

(3)脊柱骨折CT表现：CT上清晰显示骨折线、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿等。特别是累及附件的复杂骨折。CT还可以对脊髓外伤情况作出判断。压缩性骨折在CT上表现为骨小梁密集，椎体前方可见断裂移位的骨片。爆裂骨折表现为椎体垂直方向上的粉碎骨折，正常的外形与结构丧失，骨折片向前后上下各个方向移位。CT检查的重点是观察骨折对脊髓和神经根的影响，了解有无骨折片突入椎管及骨折移位对脊髓的压迫情况。

(4)脊柱结核CT表现：脊柱椎体和附件松质骨破坏、死骨和椎旁脓肿。脊柱周围软组织肿胀或有钙化之寒性脓肿，椎间盘受累变窄。CT还可以发现椎管内硬膜外脓肿。

(5)椎间盘突出CT表现：椎间盘膨出表现为椎体边缘之外出现对称的规则的环形软 组织影，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧形，硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受压、移位。椎间盘突出表现为椎体后缘见椎间盘局限性突出块影，其内可见钙化，硬膜囊前脂肪层消失，硬膜囊或神经根受压移位。

(6)脊柱转移瘤CT表现：椎体、椎弓根常有不同程度骨破坏，大多呈溶骨性骨破坏， 其CT值低于或等于邻近骨质的数值。硬膜外肿块边缘不规则，可呈弥漫性浸润，硬膜外 脂肪层消失，肿瘤可压迫硬膜囊，使蛛网膜下腔阻塞，增强扫描部分肿瘤可强化。

4．重点

掌握脊柱骨折、结核、转移瘤、椎间盘突出的CT表现。

第八节 骨关节及软组织CT诊断

1．目的和要求

(1)了解CT在骨关节及软组织疾病中应用价值和限度。

(2)了解骨关节及软组织CT检查方法及常见病CT表现。

2．教具

教学片、挂图、多媒体等。

3．内容提要

(1)检查方法：四肢CT检查需同时进行两侧肢体横断面扫描，以便作对照观察，层厚用5mm或10mm，以调节窗位及窗宽，来观察骨或软组织病变。

(2)骨关节疾病CT诊断：CT横断面图像显示骨皮质、骨松质、骨髓腔、关节软骨及邻近的肌肉、脂肪和肌键等。骨关节外伤X线检查多能作出诊断，只有深部或解剖关系复杂区域可用CT检查。对于骨肿瘤CT能显示肿瘤的大小、形状、轮廓、内部结构、与周围组织的关系以及肿瘤在骨髓腔内浸润及向骨外软组织侵犯的范围。但鉴别肿瘤的良恶性及肿瘤定性CT仍有困难。

(3)软组织疾病CT诊断：CT能确定软组织病变范围和性质。软组织良性肿瘤边界清楚，或有包膜且质地均匀。如脂肪瘤具有特征性的脂肪密度，海绵状血管瘤于肿块内可见小圆形静脉石，增强扫描肿块明显强化为其特点。软组织恶性肿瘤一般边界不清，质地不均，肿瘤内还常有坏死、水肿和出血，使病灶密度更不均匀。当邻近骨组织或器官受到肿瘤侵犯时则可肯定为恶性。

4．重点

骨关节及软组织CT检查方法和诊断。

练习题三十四：

（1） 论述脊柱、脊髓CT的检查方法及正常CT解剖。

（2） 简述脊柱骨折的类型及主要CT表现。

（3） 简述椎间盘突出的主要类型及其CT表现。

（4） 简述脊柱结核、脊柱转移瘤的主要CT表现。

（5） 简述CT在骨关节及软组织疾病中应用价值和限度。

第五章 MRI诊断学

第一节 总 论

1 目的和要求

(1)了解磁共振成像机的基本结构与成像原理。

(2)熟悉MRI检查技术，掌握MRI图像特点。

(3)掌握MRI读片方法与临床应用范围。

(4)了解MRI的新进展。

2．方法

临床见习、参观或录像。

3．内容

(1) MRI成像基本原理与设备的类型和主要结构。

①原理：人体内存在的氢原子核有如一个小磁体，在均匀的磁场中，小磁体的自旋轴将按磁场磁力线方向重新排列，此时，用特定频率的射频脉冲进行激发，小磁体吸收能量而发生磁共振现象。停止射频脉冲发射，小磁体逐步放出能量，其相体和能级恢复到原来状态，这一过程称为弛豫过程，所需时间称为弛豫时间。有T1为纵向弛豫时间，既纵向磁化由零恢复到原来数值的65%所需要的时间；T2为横向弛豫时间，既横向磁化有最大减少到最大值得37%所需要的时间。

人体不同器官的正常组织与病理组织的T1和T2是相对固定的，而且有一定差别，这是MRI成像的基础，在获得选定层面中各组织的T1或值T2，就可获得该层面中各种组织影像的图像。

用信号接受器收集信息，数字化后输入计算机处理，将获得的每个体素的T值进行编码，在经转换器将每个T值转为模拟灰度而重建成像。

②设备：

（1）MR信号产生、探测与编码部分：

主磁体：直接关系到磁场强度、均匀度和稳定性，影响MRI的图象质量。通常用主磁体类型来说明MRI设备的类型。场强单位为特斯拉（T）或高斯（Gauss.G）， 1T=10000G。根据主磁体的结构可分为永久磁体、阻抗磁体和超导磁体。

梯度线圈：改变主磁体场强，产生梯度场，用做选层和信息的空间定位。

体积线圈：完全包绕需要成像的部位，大小与扫描部位的大小相仿。作为发射脉冲之用，也作为接受线圈。

表面线圈：直接放在兴趣区部分，形状与接受部位相适应，专用做接受线圈，接受来自附近结构的信号，对深部结构的信号接受能力差。

供电部、射频发射器及MR信号接收器为射频系统，主要有线圈组成。

（2）数据处理、图像重建、显示与存储部分：模拟转换器、计算机、磁盘与磁带机。

(2)MRI检查技术和方法：

①脉冲序列：

a.自旋回波序列（SE序列）：SE序列有两个扫描参数，TR与TE，改变TR与TE可以改变组织T1、T2或质子密度对影像灰度或影像亮度的影响和组织间的信好对比。选择不同

的TR与TE可分别获得T1WI、T2WI和PdWI。

b.梯度回波序列（GRE）：是常用的快速成像脉冲序列，成像时间短，而空间分辨力及信噪比均较高，多用于心脏血管成像、骨关节成像、脑实质成像等。

c.回波平面成像（EPI）：是新开发的快速成像技术，获得一个层面的时间可短到20ms，对进行功能性MR成像是必要的。

②脂肪抑制：是将图像上由脂肪成分形成的高信号抑制下去，使其信号强度减低，而非脂肪成分的高信号保持不变，用以验证高信号区是否是脂肪组织。

③MRI对比增强检查：是静脉内注入能使质子弛豫时间缩短的顺磁性物质作为对比剂，行MRI对比增强。

④MR血管造影（MRA）：是血管成像的MRI技术，它无需或仅向血管内注射少量对比剂，检查比较简单、安全、属于无创性检查。常用的技术有时间飞跃法（TOF）和相位对比（CP）方法。

⑤水成像：有称液体成像是采用长TE技术，获得重T2WI突出水信号，合用脂肪抑制技术，使含水器官清晰显影，包括MRCP、MRU、MRM、MR内耳成像、MR延腺成像等。其优点是无创、无痛苦、影像较清楚，方法较简单、方便，使用价值较大。

⑥功能性MRI成像（fMRI）：是在病变尚未出现形态变化之前，利用功能变化来形成图像，以达到早期诊断为目的的成像技术。包括弥散成像（DI）、灌注成像（PI）、皮层激发功能定位成像。

弥散成像（DI）：弥散是分子随机的热运动，既布朗运动。是使用弥散成像软件以获得弥散加权像（DWI）。主要用于诊断早期缺血性脑卒中。早期缺血性脑卒中，细胞外水分子进入细胞内，使水分子弥散下降，在DWI上表现为高信号。

灌注成像（PI）：是静注高浓度GD-DTPA进行MRI的动态成像，借以评价毛细血管床的状态与功能，临床上用于肿瘤和心、脑缺血性病变的诊断。例如评价肿瘤的恶性度，鉴别放疗后的MRI所见是放疗反应、瘢痕拟或肿瘤复发。

(3)MRI图像特点：

①多参数成像(灰阶成像)：具有一定弛豫时间差别的各种组织，转为模拟灰度的黑白影，这可使器官及其病变成像。MRI所显示的解剖结构逼真，在清晰的解剖影像背景上显示出病变影像，使病变同解剖结构关系明确。MRI图象所示的不同灰度，反映得是MR信号强度不同或弛豫时间T1与T2的长短。

②多方位成像：MRI可获得人体横断面、冠状面、矢状面及任何方向断面的图像。 ③流动效应：流动血液或脑脊液的质子可受到脉冲的激发，中止脉冲后，接收该层面的信号时，血管内血液被激发的质子已流动离开受检层面，接收不到信号，这一现象称之为流空现象。流空的血管腔呈黑影。

④质子弛豫增强效应与对比增强：一些顺磁性和超顺磁性物质时局部产生磁场，可缩短周围质子弛豫时间，此现象为质子弛豫增强效应。这一效应使MRI也可以行对比增强检查。

⑤三维成像和运动器官成像。

(4) MR读片分析与诊断：磁共振成像是利用原子核在强磁场内发生共振所产生的信号经图像重建的一种成像技术。

①首先要了解MRI设备的类型、磁场强度和扫描技术条件；

②观察MRI时需要对每贞图像进行分析，结合冠状面、矢状面和横断面图像进行观察以获得立体的概念，便于对病变位置、起源做出诊断。

③结合T1WI、T2WI和PdWI的信号变化，有助于对病变性质的判断；

④进行增强检查要观察病灶有无强化和强化的形式与程度。

（5）MRI诊断的临床应用

①在神经系统应用较为成熟，三维成像使病变定位诊断更为准确，血管成像则可观察病变与血管的关系；

②对头经部疾病的诊断帮助很大，在眼眶内病变、鼻窦的病变、内耳的病变都有帮助； ③易于观察纵隔肿瘤及与血管间的解剖关系，对肺癌的诊断与肺门淋巴结的观察帮助很大；

④心脏大血管的形态学与动力学的研究可在无创的检查中完成；

⑤对腹部与盆部器官，如肝、肾、膀胱、前列腺和子宫，MRI检查也与相有价值；

⑥MRI对乳腺疾病特别是乳腺癌的诊断很有帮助；

⑦MRI在显示骨骼和胃肠方面有一定限度；

⑧MRI有望对血流量、生物化学和代谢功能方面进行研究，对恶性肿瘤的早期诊断带来希望。

（6）MRI检查应注意的问题：MRI检查是安全的，无不良作用。对以下情况不能行MRI检查：

①对体内的金属弹片、人工关节、动脉瘤手术的金属夹、心脏起搏器等，MRI有很大的吸引力，可引起移动而发生危险。

②射频线圈的电流，在组织内可产生热，所以在高热或散热功能障碍患者应慎用。 ③孕妇，尤其早期妊娠时也应慎用。

④危重患者需使用生命监护和生命维持系统的患者也不能进行MRI检查。

4.重点

（1） 掌握MRI检查技术，掌握MRI图像特点。

（2） 掌握MRI读片方法与临床应用范围。

练习题三十五：

1．简述MRI成像基本原理与设备的类型。

2．MRI检查技术和方法及MRI图像特点有那些？

3．在那些情况下不能做MRI检查？

4．叙述MRI的临床应用范围。

5．基本概念：流空效应、纵向弛豫时间、横向弛豫时间、T1WI、T2WI、PdWI、fMRI、MRA、MRCP、MRU

第二节颅脑MRI诊断

一、颅脑损伤、脑血管病MRI表现

1．目的和要求

(1)了解颅脑MRI扫描技术。

(2)熟练掌握颅脑正常MRI表现和分析方法。

(3)熟悉各种先天性颅脑发育不全的MRI表现和诊断。

(4)了解各类颅脑损伤的MRI表现和诊断。

(5)熟练掌握脑血管病的MRI表现和诊断。

2．教具

MRI教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)正常颅脑MRI表现：天幕上结构的MRI层面解剖包括轴面解剖、冠状面解剖和矢状面解剖，后颅凹结构MRI层面解剖有脑干与小脑。脑灰质较白质含水量多，含脂肪较白质少，所以脑灰质的Tl和T2时间较长，在Tl加权上，灰质的信号强度较低——灰黑；白质的信号强度较高——灰白。在T2加权上灰质的信号强度——白灰；白质信号强度较低——黑灰；脑垂体信号强度等于或略高于脑白质。脑脊液的Tl和T2时间长于脑组织，在Tl加权和T2加权分别呈低信号(黑)和高信号(白)等。轴面解剖：OM线为基线分为四个水平面①侧脑室以上水平；②侧脑室上部水平；③侧脑室下部水平；④侧脑室以下水平，指丘脑以下，包括额叶下部与颞叶下部。冠状面解剖：垂直于Reid基底线4个层面①额叶中部层面；②丘脑中部层面；③胼胝体与松果体层面；④颞顶极接合处层面。矢状面解剖：①正中矢状层面；②旁正中矢状面；③内囊前肢矢状面；④内囊膝与豆状核矢状面；⑤通过全豆状核的旁矢状面；⑥通过全豆状核侧部及内囊后部旁矢状面。

(2)颅脑先天性畸形的分类：先天性颅脑畸形有多种分类法，以DeMyer分类应用最广泛，计分为两大组：① 组织源性病变：较少而重要，多为遗传病，如神经纤维瘤病、结节性硬化、sturge-Weber综合征等；②器官源性病变：多而复杂，包括神经管闭合障碍、憩室形成性疾病、神经元增生障碍、神经元移位症及破坏性病灶。

DeMyer氏颅脑畸形分类法为：

1．组织源性病变：①结节性硬化；②神经纤维瘤病；③脑三叉神经血管瘤病；④先天性脑肿瘤。

2．神经管闭合障碍： ①颅裂畸形（无脑畸形、空颅腔、脑脊膜膨出）；②胼胝体发育

不良；③Aicardi综合征；④胼胝体脂肪瘤；⑤畸胎瘤；⑥Chiari畸形；⑦Dandy -Waiker综合征。

3．憩室形成性疾病：①无脑室畸形；②前脑无裂畸形；③视-隔发育不良；④13、14、15、18、三体畸形。

4．神经元增生障碍：①小头畸形；②巨脑畸形。

5．神经元移位症：①无脑回畸形；②脑回过多畸形；③孔洞脑（脑裂性）；④灰质异位症。

6．破坏性病灶：①积水性无脑畸形；②脑穿通畸形（孔洞脑畸形）；③缺氧、中毒、炎症引起的脑畸形。

（3）常见颅脑先天性畸形的病变

①脑膜膨出和脑膜脑膨出：分为4种类型：①脑膜膨出，指囊内仅含硬脑膜与脑脊液；②脑膜脑膨出：指脑组织随硬脑膜一起膨出，但不含脑室成分；③积水性脑膨出：脑室的一部分与脑膜脑膨出的腔相通；④囊性脑与脑膜膨出，脑与脑室膨出，在硬脑膜与脑组织之间有囊性脑室壁及囊腔。MRI显示颅骨部分缺如，有脑脊液样信号强度的囊性肿物向外膨出，如有脑膨出同时伴有脑组织信号，脑室受牵拉、变形，并移向病侧。

②胼胝体发育不全：是颅脑最常见的畸形，胼胝体在胎儿期12-20周从头端向尾端发育，在MRI矢状面上胼胝体呈典型的曲线状，嘴、膝、体及压部均清晰可辩，压部呈球茎状。MRI上矢状面主要表现为：a.胼胝体变薄；b.发育欠佳或不发育胼胝体与脑组织前后径之比<0.3（正常认为≥0.45）；c.压部失去球茎状轮廓；d.可清晰显示胼胝体全部或部分缺如。冠状面主要表现为：a.三脑室增大并上抬，并介于双额角之间；b. 双额角分离而狭窄；c.纵裂池逼近第三脑室；d.伴中线囊肿及脂肪瘤。轴面主要表现为：a. 双额角远离；b.第三脑室增大并抬高介于双侧侧脑室体部之间；c.额角狭小，枕角扩大；d.侧脑室外缘不规则；e.纵裂池逼近第三脑室；f.可伴有纵裂蛛网膜囊肿。常合并其它畸形：Aicard综合征、导水管狭窄、蛛网膜囊肿、脑萎缩、Chiari畸形、脑膨出、灰质异位症、前脑无裂畸形、纵裂囊肿、脂肪瘤、小头畸形、脑回过多症、孔洞脑、视隔发育不良等。

③小脑扁桃体延髓畸形(Chiari畸形) 即小脑扁桃体下疝畸形，其特点为小脑扁桃体及下蚓部疝入椎管内，桥脑与延髓扭曲延长，部分延髓亦下移。本病常合并颅底、枕大孔区畸形及脊膜脊髓膨出。Chiari畸形分为4种类型：Ⅰ型：多见于童年晚期及成年人，较轻，其特征为a.扁桃体与小脑下部下移疝入椎管内；b.第四脑室与延髓位置正常或延髓轻度下移但不与上颈髓重叠；c.常合并脊髓空洞症。Ⅱ型：于婴儿期发病最多见，a. 小脑扁桃体和延髓下移疝入椎管内，延髓变长与上颈髓重叠；b.颈髓小而变形；c.桥脑延长并变薄；d.第四脑室正中孔与导水管粘连狭窄，致梗阻性脑积水；e.几乎君伴有脊膜脊髓膨出。Ⅲ型：罕见，于新生儿期发病，最严重，a. 延髓、小脑、第四脑室向枕部移位，形成枕部脑膜脑膨出；b.常合并颈椎裂，小脑由此疝出，形成颈部脊膜膨出与脑膨出；c. 常合并脑积水。Ⅳ型：小脑发育不全，但不向下方膨出。MRI表现：矢状位可清晰显示小脑扁桃体和延髓的位置及四脑室的形态及位置。I型：小脑扁桃体下移超过枕大孔水平5mm致C1占62%，至C2占25%，至C3占3%；延髓与四脑室正常；颈髓合并脊髓空洞症（20-75%）；脑积水（0-44%）。II型：小脑扁桃体延髓及四脑室均下移疝入椎管内；多伴脑积水，并发大脑镰、天幕、后颅凹等结构发育不全。

④导水管狭窄：先天性大脑导水管狭窄往往合并于胼胝体发育不良，因影响脑脊液循环常引起不完全性梗阻性脑积水。MRI表现：1.正中矢状面可见中脑导水管狭窄变细；2.幕上脑积水征如侧脑室、第三脑室扩大；3.第四脑室正常或略小；4.合并胼胝体发育不全、脊髓脊膜膨出、Dandy –Walker综合征等先天畸形；5.在T1加权像上呈长T2高信号，而狭窄的导水管中央呈流空低信号。

⑤Dandy – Walker综合征：是一组原因未明的后脑畸形，可见于任何年龄组，以儿童期最常见，以第四脑室和小脑发育畸形为特点。MRI表现：a.后颅窝极度扩大，横窦与窦汇抬高超过人字缝；b.天幕上抬；c.小脑下蚓部缺如；d.小脑半球发育不良。小脑后部中间隔缺如变形；e.后颅窝巨大囊肿与第四脑室相同；f侧脑室与第三脑室积水症，导水管变形；g.小脑上蚓部受压而向上向前移位。H.需和后颅窝蛛网膜囊肿、凹陷性第四脑室与大枕大池鉴别。

⑥蛛网膜囊肿：可为先天性发育异常，亦可为后天性感染或外伤所至。幕上蛛网膜囊肿

分2型：I型多见，蛛网膜下腔呈圆形扩张与局限性膨隆，乃原始脑膜细胞的间隙扩大所至；II型少见，乃蛛网膜局部囊肿，由蛛网膜撕裂并复制而成。MRI表现：a.囊肿边缘光滑，囊壁薄而不强化，囊内呈脑脊液样信号，边界清晰，呈长T1、长T2信号；b.可有占位征象，及脑积水，局限性骨板变薄。C.在T2加权像上蛛网膜囊肿与受压脑组织之间的软脑膜动脉呈流空黑影。

⑦脑灰质异位症：是在胚胎发育过程中成神经细胞未能及时地移动到皮层所至。多发生与妊娠12周左右，a.小灶性灰质异位一般无症状，但可有顽固性癫痫发作；b.大灶性灰质异位常有精神呆滞、癫痫发作及脑发育异常。MRI表现：a. 小灶性灰质异位的小岛位于脑室周围，悬在室管膜上或突入脑室，也可位于半卵圆中心的白质内，孤立或散在，呈结节状；b. 大灶性灰质异位的块状灶位于脑深部白质内或皮层下白质，成板层状，往往与脑灰质相连，常有占位效应；c. 灰质异位灶可为局灶性或弥漫性，单发或多发，一侧性或双侧性，其T1值与T2值君与正常脑灰质相同，注Gb-DTPA君不强化。

⑧结节性硬化：是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，特征为多器官系统可见错构瘤或结节，典型的临床三联征为：皮脂腺瘤等皮肤病损，以面部最多见，也可见色素痣等；癫痫（80-100%），多在儿童与少年期；精神呆滞。MRI表现为：a.皮质、皮质下、白质及室管膜下可见结节灶；钙质沉积与胶质增生使结节在质子密度加权像上呈高信号；在T2加全像上中央呈钙质低信号，外围为环状高信号；b.可见白质内长T1长T2脱髓鞘斑；c.可见质异位症；d.10%在透明隔区、脑实质区可见胶质瘤；e.肿瘤或结节可至梗阻性脑积水；f.脑血管病变可至脑梗塞；g.可伴脑萎缩、脑室扩大及周围脱髓鞘。

(3)颅脑损伤：MRI由于成像时间长，病人危重，费用高，故不是急性颅脑损伤的首选检查方法。但MRI与CT相比有以下优点：①显示颅脑损伤的后遗症优于CT；②显示轴索剪切伤等所致小病灶优于CT；③显示脑干、胼胝体损伤优于CT；④区别慢性硬膜下积血和积液优于CT；⑤判断颅内、外血肿期龄比CT准确；⑥亚急性血肿在CT上为等密度，而在MRI上呈明显高信号等。

①脑挫裂伤：a.MRI能全面显示脑挫裂伤的内容，出血的信号演变有一定规律，水肿呈长T1与长T2信号，再两周后消失；脑软化呈长T1与长T2信号逐渐明显。B. 脑挫裂伤内的血肿其MRI信号随时间而变化，符合从HBO2-DHB-MHB-含铁血黄素的演变规律，边界欠清；c.急性出血呈短T1高信号，短T2低信号，慢性血肿在所有成像序列中均呈高信号，长达三月至一年，残腔期的含铁血红蛋白所有成像序列中均呈低信号，成为出血的永久标志。

②弥漫性脑白质损伤：主要MRI表现为：a.双侧脑室与脑池受压变小或消失；b.双侧偏心性或不对称性出血累及胼胝体；c.脑室与脑池内积血；d.出血破入第三脑室；e.幸活者追踪扫描显示脑室扩大，双侧脑白质异常信号，脑萎缩。

③硬膜外血肿：主要MRI表现为：a.超急性血肿在T1加权像上呈略低信号，在T2加权像上呈略高信号；b. 急性期血肿在T1加权像上呈等或高信号，在T2加权像上呈低信号，梭形或新月形；c.亚急性期或慢性期血肿，在所有成像序列中均呈高信号，边界清楚；d.在MRI上则清晰显示颞叶下方与大脑凸面高层的硬膜外血肿；e. 残腔期血肿呈短T2低信号。

④硬膜下血肿：主要MRI表现为：a.急性硬膜下血肿，在T2加权像上呈稍低信号，半月形或梭形血肿与颅骨、脑实质对比明显，边界清晰；b. 亚急性期或慢性期血肿，在所有成像序列中均呈高信号；c.硬膜下水瘤，呈长T1，长T2信号。

⑤蛛网膜下腔出血：a.急性期蛛网膜下腔出血（＜7天﹚： 少量出血在MRI上难以显示；大量出血在T2加权像上显示低信号；b.亚急性期蛛网膜下腔出血（＞7天＜1月﹚在所有成像序列中均呈高信号；c.慢性反复性蛛网膜下腔出血在软脑膜下会出现永久性含铁血黄素积聚，T2加权像上大脑、小脑、脑干、颈髓表面及脑室室管膜面上呈清晰的低信号镶边。

(4)脑血管病：

①脑梗塞：按血管分布区，具有不明显的占位效应，呈长T 2信号，随闭塞时间延长， 在T1像上逐渐呈低信号改变，T 2加权呈高信号。MRI在诊断脑梗塞上明显优于CT，不仅发现病变早，而且发现的病变多。a.超急性期（0-6小时）MRI表现主要是单纯水分积聚的反映，在T1加权像上呈明显低信号，在T2加权像上呈明显高信号。T2加权像上尤为敏感，发病2小时即有异常改变，4小时肯定异常，甚至30分钟即呈长T2高信号。b. 急性期（6-24小时）细胞毒性脑水肿加重，髓鞘脱失，脑细胞坏死，血脑屏障破坏，从16-18小时注射G d-DTPA可见梗塞区脑回状强化，24-72小时增强最明显，并有占位效应。c.亚急性期（2-7

天）脑水肿以第三天最重，占位效应明显以3-4天最重，可引起脑疝，1周后开始消退，梗塞区仍呈长T1，长T2信号。d.稳定期（8-14天）此期最容易出现梗塞后出血，占42%多为斑片状呈短T1高信号，短T2低信号。e.慢性期（＞15天）轻者逐渐恢复，T1与T2逐渐接近正常；重者出现囊变与软化，T1与T2值更长，边界清晰，脑回状强化可维持2-3月，然后消失，出现局限性脑萎缩征象。

②脑出血：出血灶由于时期不同，信号强度也不一样，急性期（出血1-7天）为等Tl、T2信号，亚急性期（出血8-30天）为短Tl、长T2信号，周边强于中心，慢性期（出血后1-2月）为等Tl、短T2信号，脑内血肿残腔期（出血后2月-数年）为长Tl、长T2信号。 ③动脉瘤：脑动脉瘤实际上是脑血管壁的异常扩张，病理上可分为五个类型：1.囊状动脉瘤，是血管中层与内膜弹力纤维层先天缺损所至的脑动脉主干局限性扩张；2.梭形动脉瘤，主动脉粥样硬化使动脉弹性丧失，引起阶段性迂曲、扩张与延长；3.霉菌性动脉瘤，感染与炎症引起脑动脉炎，导致血管壁局限性薄弱与扩张；4.粟粒状动脉瘤，高血压使供应基底节、丘脑、脑干、小脑的穿支动脉肌层与弹力层退变引起；5.外伤性脑动脉瘤。MRI可准确显示动脉瘤的结构，由于血液湍流现象，瘤腔呈无信号的流空征象，壁血栓呈短Tl、长T2信号，纤维结缔组织及新生的血管所形成的动脉瘤壁表现为低信号环。

④脑血管畸形：是胚胎血管发育不全的结果，共有七个类型：动静脉畸形（AVM），乃异常迂曲扩张的动脉直接与动脉化静脉相同，受累皮层萎缩、囊变或钙化；b.静脉瘤，供血动脉正常，引流静脉迂曲扩张；c.Calen氏静脉畸形，正常Calen氏静脉呈动脉瘤样扩张；d.海绵状血管瘤，由多个扩张的窦样血管间隙组成；e.毛细血管-静脉性血管（Sturge-Weber综合征）累积脑膜血管，伴下层皮层萎缩与钙化；f.毛细血管扩张症，由多发扩张的毛细血管组成，期间为正常脑实质；g.隐性毛细血管畸形，是一种类似于AVM、静脉血管瘤与海绵状血管瘤的脑血管畸形，可引起出血、癫痫及局限性神经障碍，但脑血管造影与病理学检查未显示异常血管或仅见少量异常血管。MRI对血管瘤诊断价值较高，除显示血肿外，常表现为毛线团状或蜂房状低信号影，对于较大的病灶，MRI可清晰显示供血，引流及异常血管。

⑨颜面血管瘤病：有称为Sturge-Weber综合征、三叉血管瘤病或软脑膜血管瘤病，是一种常染色体显形遗传性疾病。基本病理改变为软脑膜先天性血管瘤，多位于枕叶或顶枕叶；皮层钙化多见于畸形血管下面变形的脑组织内。临床表现为1. 颜面血管瘤多见于三叉神经眼支分布区；2.癫痫，多为局限性发作；3.智力减退；4.轻偏瘫；5.青光眼；6.平片显示颅内脑回钙化，两岁之前往往不显钙化。MRI的主要表现为1. 局限性脑萎缩，以顶叶及额顶叶较多见；2.伴病侧额骨、顶骨、额窦代偿性肥厚；3. 脑萎缩区皮层浅静脉消失，伴大脑内静脉、深部白质区静脉于室管膜下静脉增粗；4. 脑回状钙化，SE序列显示的钙化为黑色低信号影，梯度回波序列（GRE）显示的效果与CT相同，钙化在T2加全像呈明显低信号，发现脑皮质钙化，呈脑回状或蚯蚓状，多在顶、枕、颞区，CT更易于显示。5.脑回状强化，注射对比剂后在局限性萎缩的皮层下可见脑回状强；6.脉络丛血管瘤为一种畸形，正常儿童的脉络丛球为2.5-3.5mm，本病扩大至平均8mm；7.牛眼症，先天性巨大眼球，伴青光眼与视网膜、脉络膜剥离。总之，本病见于儿童，有面部血管痣，牛眼症、痴呆、青光眼、癫痫发作、轻偏瘫、偏身萎缩症、CT与MRI能显示局限性脑萎缩、脑回状钙化、软脑膜与脉络丛血管瘤病。

4．重点

(1)正常颅脑MRI表现。

(2)脑血管病变的MRI表现和诊断。

(3)各种先天性颅脑发育不全的MRI表现和诊断。

(4)各类颅脑损伤的MRI表现和诊断。

练习题三十六：

1．先天性颅脑发育不全的分型有哪些？

2．常见的先天性颅脑发育不全的MRI表现和诊断。

3．简述各类颅脑损伤的MRI表现和诊断。

4．简述脑梗塞、脑出血不同时期的MRI的表现特点。

5．何谓脑动脉瘤？有哪些类型？其MRI的表现特点。

6．简述脑血管畸形的分型及脑血管畸形。

7．简述颜面血管瘤病的病理、临床、MRI的主要表现。

二．颅脑肿瘤的MRI表现

1．目的和要求

(1)熟练掌握颅脑肿瘤的MRI表现和诊断。

(2)熟悉颅内感染性疾病、脑白质病及脑变性疾病的典型MRI表现。

2．教具

MRI教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)颅脑肿瘤的基本MRI表现

①脑瘤信号特点，绝大多数肿瘤呈长Tl，长T2的信号改变，特别是实质性胶质瘤或转

移瘤。区分肿瘤与周围水肿是十分必要的。

②脑瘤出血，表现为Tl及T2像上的高信号等。

③脑瘤周围水肿，表现为长T1、长T2，但邻界Tl像(TE28、TR500)，水肿常不易被显

示，界于白质灰质内的水肿沿着深和浅纤维束，产生一个周边分指样改变等。

④脑瘤坏死与囊变，MRl在显示肿瘤囊性变时，视其内容物不同，有不同的特点。一般

而言，良性囊变边缘常光滑，信号强度均一，特别是边缘与中心没有差异；而恶性肿瘤的囊

壁有结节，不光滑等。

⑤肿瘤钙化，各种肿瘤钙化常是肿瘤定性标志之一，MRI钙化表现为T1及T2像均无信

号等。

⑥增强扫描对诊断脑瘤的价值，顺磁性造影剂(Gd-DTPA)增强扫描有利于鉴别肿瘤与水

肿，有利于显示肿瘤囊变结构等。

(2)常见脑肿瘤：

① 神经胶质瘤：起源于神经胶质细胞，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和

髓母细胞瘤等。约占全部颅脑肿瘤的40%-50%。

a．星形细胞瘤：常位于一侧大脑半球、小脑半球和脑干，柯氏（Kemohan）分类法将其

分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为良性，Ⅲ、Ⅳ级为恶性；占胶质瘤的40%。

Ⅰ、Ⅱ级MRI表现为：1.瘤体多呈长Tl、长T2信号强度，边界清楚，成人常见于额叶、

顶叶、颞叶，儿童多见于后颅窝。2.实质形多见于幕上，呈明显长T2与不明显长T1；少数

无信号异常，仅见灰白质界限消失。3.囊性型多见于后颅窝，囊液含蛋白质，在T1像呈低

信号但高与脑脊液，T2像呈高信号但低与脑脊液。4.脑水肿轻微，占位效应不明显。5. Ⅰ

级星形细胞瘤一般不强化，Ⅱ级星形细胞瘤呈轻度强化。6.钙化占8-30%；7.瘤内出血少见。

Ⅲ、Ⅳ级MRI表现为：1.瘤体多呈长Tl、长T2信号强度，比低度星形细胞瘤的T1与

T2值更长；2.瘤组织边界不规则，周围有明显脑水肿，占位效应明显。3.瘤内可见坏死囊

变与出血；可见条索状钙化；4.瘤体位于额叶、顶叶与颞叶，可横跨胼胝体向对侧扩散，也

可沿侧脑室、第三脑室、中脑导水管及第四脑室的室管膜扩散；6.由于在T2像上，水肿亦

为长T2表现，故在T2像上很难将肿瘤及瘤旁水肿区分开，需增强扫描。

小脑星形细胞瘤：囊变率高，水肿较轻，边界相对清楚。肿瘤的实性和囊性部分，T1WI

均为低信号，T2WI均为高信号，肿瘤的囊变区可显示液体流动所造成的伪影；注射Gd-DTPA

后，肿瘤的实性部分强化。

b. 少突胶质细胞瘤：占颅内胶质瘤的5%-10%，为颅内最易发生钙化的脑肿瘤之一，绝

大部分发生在幕上（95.91%）。MRI表现：T1WI为低信号，T2WI为高信号。钙化在T1WI与

T2WI上均为低信号，良性肿瘤边界清楚、锐利，周围无水肿或仅有轻度水肿，占位征象轻。

恶性肿瘤钙化不明显，水肿与肿瘤分界不清楚，占位征象明显。

c．室管膜瘤：起源于室管膜细胞，位于四脑室、三脑室和侧脑室，为一种生长缓慢的

胶质瘤，肿瘤的分化程度不一。肿瘤大体形态可呈结节状或分叶状，随其所在空间的形状而

变化，可由肿瘤细胞脱落或手术种植而转移。MRI表现：肿瘤信号不均，呈长T1、长T2信

号，在T1WI上为低信号或等信号，T2WI为高信号。肿瘤血管显示为低信号。注射Gd-DTPA

后，肿瘤的实性部分明显强化。病变以上脑室扩大，常有脑积水。

d.髓母细胞瘤:多发生在l0岁以下儿童，是一种恶性肿瘤，生长迅速，并有沿脑脊液播

散种植倾向。好发于小脑蚓部，容易突入四脑室。MRI表现：肿瘤在T1WI为低信号，T2WI

为等信号或高信号。注射Gd-DTPA后，肿瘤的实性部分明显强化。上矢状位可显示四脑室受

压变形前移，信号均匀呈等T1、长T2信号。

②脑转移瘤:肿瘤发生脑转移的频率由多到少依次为肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等。10%-15%查不到原发瘤，转移部位以幕上多见，占80%；幕下占20%。70%-80%为多发，多位于皮质交界区。肿瘤与正常组织分界清楚，中心常发生坏死、囊变和出血，少数可见肿瘤钙化。肿瘤周围水肿明显，水肿程度与肿瘤类型有关。MRI表现：1.肿瘤在T1WI为低信号，T2WI为高信号，多发时易判断，单发时不易与原发性肿瘤鉴别。2.肿瘤周围水肿明显。表现为T1和T2时间明显延长，Tl加权呈低信号，T2加权呈高信号。占位效应明显，Gd—DTPA增强扫描多数转移瘤均增强，表现为结节状、块状、环状、花环均匀状或不均匀高信号，有时内部还有不规则小结节。3.在T2WI肿瘤表现为低信号或等信号，多半是结肠癌、骨肉瘤、黑色素瘤。4.有出血的转移瘤，提示来自黑色素瘤、绒癌、甲状腺癌和肺癌。

③垂体腺瘤：约占颅内中瘤的10%左右。分为有分泌功能和无分泌功能两类，属脑外肿瘤，包膜完整与周围组织界限清楚；可向上生长突破鞍膈侵及鞍上池；较大的肿瘤因缺血或出血而发生中心坏死或囊变。偶而可钙化。MRI表现：1.垂体微腺瘤一般用冠状位和矢状位薄层检查，T1WI微腺瘤呈低信号，多位于一侧，伴出血是为高信号，可见垂体高度增加上缘饱满，信号不均，常见低信号的囊变区，可有垂体蒂和垂体后叶的移位。2.垂体腺大瘤T1WI和T2WI显示鞍内肿瘤向鞍上生长，信号强度与脑灰质相似或略低。垂体多被完全破坏而不能显示。肿瘤可有坏死囊变，TWI信号略低与脑脊液；肿瘤出血，T1WI为高信号。肿瘤向鞍膈上生长，冠状位呈葫芦状，是因鞍膈束缚肿瘤之故，称“束腰征”。可见蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍内见异常等皮质信号区，，多有视交叉移位及海绵窦的受累等。

④颅咽管瘤：常见于儿童，肿瘤多位于鞍上，为球形或不规则形，大多为囊性或部分囊性，可有散在钙化，MRI表现：变化多，MRI信号较为复杂，T1WI可以是高信号、等信号、低信号、混杂信号，但与其病理成分相一致，对于有特征性钙化的显示，CT优于MRI。注射Gd-DTPA后，在T1WI上肿瘤的实性部呈均匀或不均匀强化，囊性部分呈壳状增强。一般无脑水肿。

⑤松果体肿瘤：好发于儿童或青少年，包括松果体细胞瘤、胶质细胞瘤、畸胎瘤、生殖细胞瘤、胚胎细胞瘤、表皮样囊肿和皮样囊肿等。生殖细胞瘤占松果提瘤的50%。其次是畸胎瘤。肿瘤向后生长突入大脑大静脉池，向前突入三脑室内，易引起脑积水。肿瘤可浸润生长，沿脑室扩散。MRI表现：肿瘤呈等T，，或稍长Tl、长T 2信号，瘤旁水肿不明显，由于肿瘤对三脑室后部的压迫，故幕上脑积水常较明显，在矢状位T1像上可很好地显示肿瘤与脑室及脑干的关系等。室管膜扩散时MRI增强扫描，能改善肿瘤边界的显示并有助于检出经脑脊液种植的肿瘤。

⑥脑膜瘤：占颅内中瘤的15%-20%左右，来自蛛网膜粒细胞，与硬脑膜相连。好发部位与蛛网膜粒的分布一致，典型的部位按发生频率顺序是：矢状窦旁、大脑镰、脑凸面、嗅沟、鞍结节、蝶骨脊、三叉神经半月节、小脑幕、小脑脑桥角、斜坡和颅颈连接处等。多为单发，偶为多发，还可与听神经瘤或神经纤维瘤并发。肿瘤有包膜，多为结节或颗粒状，可有钙化或骨化，少有囊变（占1.2%-2.2%）、坏死和出血。肿瘤血供丰富，供血动脉多与脑膜有联系，极少数可恶变成脑膜肉瘤。肿瘤以广基与颅骨相连，可有颅骨增厚或变薄及脑回推挤征象，肿瘤边界清晰。MRI表现：1.T1WI多表现为等信号，少数为低信号；T2WI肿瘤表现为高信号、等信号或低信号。瘤内信号不均匀，为颗粒状、斑点状，有时呈轮辐状，这些与瘤内血管、钙化、囊变、砂粒体和瘤内纤维分隔有关；2. 脑膜瘤周围水肿，T1WI为低信号，T2WI为高信号；3.钙化为无信号。4.肿瘤包膜：介与肿瘤与水肿之间的低信号，它是由肿瘤周围的小血管、薄层脑脊液、神经胶质及萎缩的皮层构成。5.注射Gd-DTPA，肿瘤明显均一强化，增强持续时间可达1小时。6.因肿瘤丰富的供血瘤床，故其内可见流空血管影，在Tl像肿瘤周边可见假包膜所形成的低信号环等。7.骨改变，侵及颅骨时正常颅骨结构消失不规则。

⑦听神经瘤：是成人常见的后颅窝中瘤，约占后颅窝肿瘤的40%，占桥小脑角肿瘤的80%，听神经瘤多起源于听神经的前庭部分的神经鞘（施万细胞），绝大多数为神经鞘瘤。起源于耳蜗神经少见。为良性脑外肿瘤。呈圆形或椭圆形，有完整包膜，血运丰富。肿瘤张大可退变或脂肪变，亦可形成囊肿，偶有肿瘤出血。可有内耳道扩大。多为单侧，偶可累积双侧，可与神经纤维瘤或脑膜瘤并发。MRI表现：1.肿瘤位于桥小脑角，与硬脑膜呈“O”字征。为圆形或分叶状，多呈不均匀长T1、长T2信号，多有囊变；2.囊变区在T1WI上显示低信

号，在T2WI则显示为高信号，少数可有瘤内出血，可在血肿与囊变交界处形成液面。3.MRI可清楚显示内耳道内中瘤，大部分有内耳道扩大，在T2WI可清楚显示；4. 注射Gd-DTPA，肿瘤实质部分明显强化，囊变部分无强化；5.当听神经瘤较大时可出现明显的脑外占为征象。

(3)颅内感染性疾病：

①脑脓肿：化脓细菌进入脑组织引起炎性改变，脑脓肿于急性化脓性脑炎阶段，幕上多见，小脑脓肿少见，偶见于垂体。感染源有a.邻近感染向颅内蔓延（占60%-70%）；b.血源性感染（占25%左右）；c.直接感染（占10%）；d.隐源性感染。呈等Tl或稍长Tl、长T2信号，边界不清。病理分期：a.急性脑炎期，表现为白质区的水肿和小软化灶；b.化脓期，随着坏死液化区扩大而融合为脓腔，可见分隔；c.包膜形成期，包膜形成与机体抵抗力和细菌毒力有关，通常在1-2周初步形成，4-8周形成良好。MRI表现：1. 急性脑炎期，脑炎初期，病变范围小，位于皮层或皮髓质交界处，T2WI呈略高信号，病变范围大，T1WI为低信号，T2WI呈高信号，占位效应明显。2. 化脓期和包膜形成期，T1WI脓肿和其周围水肿为低信号，两者之间的脓肿壁为等信号环间隔。T2WI脓肿和其周围水肿为高信号，脓肿壁为等信号或低信号。注射Gd-DTPA后脓肿壁显著强化，囊腔不强化。延迟扫描，增强环厚度向外进一步扩大，提示脓肿损害血脑屏障。脓肿壁一般光滑，无壁结节。

②化脓性脑膜炎：是软脑膜和蛛网膜受化脓性细菌感染所致的化脓性炎性病变，常合并蛛网膜下间隙积脓，并可同时累及室管膜而发室管膜炎。主要感染途径为经血行播散，其次为邻近的感染，外伤或医源性等直接污染。MRI表现：T1WI显示蛛网膜下隙变形，信号增高；T2WI显示蛛网膜下隙高信号，注射Gd-DTPA后，蛛网膜下隙有不规则强化。还可有脑静脉、静脉窦及脑动脉梗死，脑积水征象。室管膜炎严重时，T2WI可见脑室周围脑白质内带状高信号区围绕，脓肿碎片在脑室内积聚使脑室内MRI信号增高。

③结核性脑膜炎和脑结核瘤：是继发于肺结核或体内其他部位结核，经血行播散而引起，常发生于儿童和青年人。病理：1.脑膜 大量炎性渗出物粘附表现，有时还可形成小结核结节。亚急性或慢性期脑膜增厚粘连，压迫脑神经或阻塞脑脊液循环通路，形成脑积水。2. 脑实质 多发或单发的干酪样小结节中心有坏死。3.脑结核瘤 常位于血运丰富的皮质内，结节或分叶状，大小2-6cm。外围为纤维膜，中间有干酪坏死物质，少数有钙化。4.脑积水；5.脑动脉炎出现脑梗死。6.脑脓肿很少见，常为多房性。MRI表现：脑膜炎以脑底为重，视交叉池和桥前池结构分辨不清。T1WI信号增高，T2WI信号更高。Gd-DTPA增强显示异常强化。结核瘤T1WI信号低，包膜为等信号，T2WI多数信号不均匀，包膜信号可高可低，病灶中心干酪坏死部呈长Tl、长T2信号，周围水肿与病灶间的肉芽组织环，呈稍短Tl、短T2信号等。钙化在T1WI和T2WI均为低信号。

④病毒性脑炎，病变主要累及双侧颞叶和额叶的下部，表现为Tl加权呈低信号，T2加权上呈明显高信号，可有出血，呈斑点状高信号，也可有占位效应和脑萎缩等。

⑤脑囊虫病：有称囊尾蚴病，是猪绦虫幼虫寄生脑部所致。囊尾蚴寄生人体部位顺序为皮下组织、肌肉、脑、眼、心、肝、肺及腹膜等。病理：囊尾蚴进入脑内形成囊泡，囊泡内含有液体和白色头节。死亡虫体发生钙化。根据病变部位的不同可分为：1.脑内囊虫病 囊泡多位于皮层和基底节，多发，大小5-10mm，有时可形成大囊。脑组织水肿、肿胀、脑室小、脑回窄。2.脑室内囊虫病 囊泡游离或附在室管膜上，直径10-20mm，囊壁薄，可形成阻塞性脑积水。3. 蛛网膜下隙内囊虫病 囊泡多位于蛛网膜下隙，尤其是脑底，可相连如葡萄状，形成脑膜粘连或阻碍脑脊液循环通路。MRI表现：有一定特征，多呈圆形，大小为2-8mm的囊性病变，其内有偏心的小点状影附在囊壁上，代表囊虫头节。由于病程不同，MRI表现也不一样。存活期水肿轻，Gd-DTPA增强囊壁可强化或不强化；死亡期，坏死使头节显示不清，周围水肿加剧，占为明显，增强环厚度增加，此时可出现“白靶征”，即在T1WI囊肿内囊液及周围水肿呈高信号，囊壁与囊内模糊不清的头节呈低信号，低信号为囊虫逐渐纤维化、机化和钙化。“黑靶征”是指在T2WI中囊肿内除有一点状高信号之外，均呈低信号。脑室、脑池和脑沟的囊虫，大小为2-8mm小圆形，呈长Tl、长T2信号，常见不到头节。脑膜型脑囊虫，很多是脑沟内囊虫与脑膜粘连形成。

(4)多发性硬化：多发性硬化有呈播散性硬化，是以病灶多发，病程以缓解与复发为特征的中枢神经系统脱髓鞘性疾病最常见的一种类型。好发与中青年，女性稍多。我国的MS以白质软化坏死为主，一般起病快，病程短，症状重。病理：病因不明。可能与早年病毒感染，在中枢神经系统引起的自体免疫反应有关。早期髓鞘崩解，小胶质细胞增生形成泡沫细

胞，血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，轴索保持。中期髓鞘崩解产物逐渐被吞噬细胞清除，形成坏死灶，轴索消失。晚期病灶区有胶质增生，周围有网状与胶质纤维增生，形成灰色斑快。MRl表现：可清晰地显示病灶分布范围和大小、形态。病灶主要位于侧脑室周围以及深部脑白质，Tl加权上多见于两侧脑室旁，尤以前角及后角周围可见多发性散在斑点状形态不规则的低信号区，往往与脑室垂直排列；T2加权上病灶为高信号。常伴有脑室系统扩大，脑沟增宽等萎缩征象，主要以白质萎缩为主。横断面病灶呈圆形或椭圆形，冠状面呈条状，可垂直与侧脑室，这种征象呈“直角脱髓鞘征象”。这是因为病灶源与静脉周围。活动期的MS斑块具有明显异常增强。

（5）新生儿缺血缺氧性脑病：是由于新生儿窒息，引起脑血供和气体交换障碍所致的一种全脑性损伤。病理：主要表现为脑水肿、脑缺血和脑软化，可同时合并脑出血，晚期主要表现为脑萎缩。MRI表现：脑水肿表现为灰、白质信号差别消失，在T2WI上白质信号增高。脑缺血和脑软化在T1WI呈低信号，在T2WI呈高信号。合并脑出血如在亚急性期，则T1和T2像均呈高信号。

4．重点

(1)掌握颅脑肿瘤常见MRI表现和诊断。

(2)熟悉颅内感染性疾病、脑白质病及脑变性疾病的典型MRI表现。

练习题：三十七

1． 脑胶质瘤包括哪些肿瘤？MRI有哪些特点？

2． 简述脑转移瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、松果体瘤的MRI的主

要表现。

3． 试述颅内感染性疾病脑脓肿、脑膜炎、结核瘤、病毒性脑炎的典型MRI表现。

4． 脑囊虫病有哪些MRI表现？

5． 试述多发性硬化的MRI表现。

6． 简述新生儿缺血缺氧性脑病的病理及MRI表现。

第三节 五宫和颈部MRI诊断

1．目的和要求

(1)了解五官和颈部MRI扫描技术。

(2)熟悉五官和颈部正常MRI表现。

(3)掌握五官和颈部常见病典型MRI表现和诊断。

2．教具

MRI教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)眼眶、鼻窦、鼻咽部和颈部正常MRI表现。

①眼与眼眶：眶骨含钙无信号，呈黑色。眼球分前后两房，前房充以前房水，后房为玻璃体，期间为晶状体所隔，MRI表现为与脑脊液相同的信号强度。眼球壁的结构和视网膜在T1WI显示较玻璃体高的信号，巩膜在T1WI或T2WI均为低信号。视神经、眼外肌在T1WI为中等信号。

②鼻和鼻窦：MEI可观查横断面、冠状面、矢状面，全面准确得了解鼻与鼻窦的结构与比邻关系。粘膜在MRI上呈等信号，增强扫描呈高信号。

③鼻咽部：MRI常可显示作为咽部支架的上下颌骨、颅底及斜坡、颈椎、翼突及茎突的某一部分。咽部粘膜上皮在T2WI显示为高或稍高信号。圆枕是鼻咽部的重要表志、在轴位和冠状为像上，均显示为突入咽腔的小结节状影，在T1WI和T2WI上呈中等或稍高信号，轴位像其前方为咽故管咽口。

(2)眶内肿瘤：

①视网膜母细胞瘤：起源于视网膜的胚胎性恶性肿瘤，是儿童眼球的最常见的恶性肿瘤，常有家族遗传史，多见于3岁以下幼儿。MRI表现：肿瘤可向前突入玻璃体，或在视网膜下生长，也可呈弥漫性生长。肿块在T1WI信号强度等于或高于玻璃体，T2WI呈中等信号，较玻璃体信号低。钙化量较大时表现为T1及T2均为低信号；增强扫描肿瘤瘤体明显强化。MRI可显示视网膜下积液或积血。在显示肿瘤蔓延、侵及颅内组织、显示视神经、视交叉等结构具有特色，主要表现为眼内软组织肿块。

②泪囊肿瘤：以恶性肿瘤为主。表现为泪囊区可见一不规则软组织肿块，Tl加权图像

上呈等信号，T z加权图像为高信号。

③泪腺混合瘤：是原发眶内肌锥外最常见得肿瘤，以混合瘤最常见，占50%，泪腺癌占30%。病理：混合瘤起源于腺管上皮及肌上皮细胞，良性多有包膜，边界光滑，瘤内可见粘液样变、钙化或骨化。泪腺癌起源于泪腺导管上皮，无包膜，镜下由恶性上皮细胞及含粘液物质的囊腔构成，又称腺样囊状癌。MRI表现：肿瘤位于眼眶外上方象限的泪窝内，呈软组织结节状肿块，边界清楚，与眼肌相比，在T1加权图像上为等信号，T2加权中等或高信号，Gd—DTPA造影后有中等度强化。恶性者边界不清，信号不均，内可有坏死。

④皮样囊肿：为先天发育异常，多见于儿童期，常位于泪腺附近或眶内其他部位。皮样囊肿内含有三胚层的多种成分，其中混有脂肪。MRI表现：眼眶内肿物呈混杂信号软组织与胆固醇呈长T1与长T2信号，Tl加权图像上肿块呈高信号，圆形或不规则形，边缘锐利、清楚。肿块内脂肪组织呈短T1高信号，与短T2灰信号，系典型表现，有时可见脂肪与软组织成分的交界面；贴近眶壁者可见骨质破。

⑤海绵状血管瘤:是眼眶内较常见的良性肿瘤，多发生在肌锥内，主要由扩大的血窦和厚薄不一的纤维间质构成，外有完整的高包膜。MRI表现：肿瘤在T1加权图像上呈低信号，与眼肌相比呈等信号，T 2加权图像为高信号，肿瘤有一清楚薄壁包膜，T1WI与T2WI均为低信号。Gd—DTPA增强后肿瘤明显强化。若肿瘤内的血管钙化及血栓形成使其内部信号不均匀。

⑥视神经胶质瘤：是累及视神经的肿瘤，多见于儿童与青少年，90%在20岁以前就诊，1/4左右伴发神经纤维瘤病。肿瘤起于眶后肌锥内，呈梭形膨大或不规则型，也可结节状，1/4累及视交叉、膝状体与视放射。MRI表现：T1加权图像对视神经胶质瘤具有独特的诊断价值。球后肌锥内呈梭形或结节状肿物，边界光滑锐利，与正常视神经相比呈长T1长T2信号，1/4见于颅内视交叉及视径上，Gd—DTPA增强后肿瘤明显强化。轴位和矢状面图像 中见岩锥内肿瘤的外围有低信号的脑脊液储积现象为其特征表现。

⑦神经鞘瘤：肿瘤较小时呈一实质性软组织肿块，当肿瘤有囊变时，其囊变部分呈水样信号。Gd—DTPA增强后，肿瘤实质部分强化，而囊变区不强化。

⑧转移瘤：较常见，按转移途径可分为a.血行性转移瘤；b. 眶周肿瘤直接转移；c.眶壁肿瘤直接转移。MRI表现：主要表现为1. 眼眶内软组织肿物，圆形或卵圆形，边界清楚但常伴眶壁骨质侵蚀，呈长T1与长T2异常信号；2.球壁局限性隆起、增厚或呈结节状肿块，边界尚清。3.有些成神经胶质瘤呈多个分叶状，伴有内直肌肿大，在T1WI呈低信号，在T2WI上呈高信号；4. Gd—DTPA增强后肿瘤明显强化。

⑨炎性假瘤：为病因未明的慢性非特一性增殖性病变，组织学可分为六型：弥漫炎症型、慢性肉芽肿型、胶原组织增生型、慢性泪腺炎型、肌炎型和腺管炎型。MRI表现：由于炎性假瘤的病理结构类型较多，所显示的信号也不同。1. 弥漫炎症型：T1WI为中低信号，T2WI呈中高信号，球后亦可见长T1、长T2炎症反应区；2.肿块型：肿块T1WI呈略低信号，T2WI呈高信号，增强后可强化，若肿块瘢痕化或以纤维组织为主时则T1WI与T2WI均为低信号。

3. 泪腺炎型：肿大的泪腺T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号。MRI冠状及矢状面可见眼球受压向内下轻度移位。4. 肌炎型：增粗的眼外肌T1WI呈等信号，T2WI呈等或略高信号。

(3)鼻窦和鼻咽部：

①鼻窦炎症：粘膜增厚和积液T1WI多为中等信号，T2WI呈中高信号。液体依含蛋白多少而信号不同。液体依含蛋白少，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。液体依含蛋白多（5%-25%），则T1WI呈等或高信号，T2WI呈高信号，高于粘膜。潴留囊肿Tl加权呈均匀的低信号，T2加权为均匀的高信号；粘液囊肿则为均匀的较高信号。

②鼻窦与鼻腔肿瘤：MRI对鉴别鼻窦炎性、囊性或实质性病变很有帮助。肿瘤多为长T1、长T2异常信号或混杂信号，用Gd—DTPA增强，肿块可见明显强化。加之鼻窦恶性肿瘤呈侵蚀性破坏，广泛而不规则。

A.鼻及鼻窦乳头状瘤是以上皮明显增生和其下结缔组织少量增殖为特征的赘生物，与病毒感染有关。乳头状瘤分为外生型和内翻型，其特点是增生的上皮团块向水肿的基质内倒生，切除后30%-60%复发，有5%-15%恶变。MRI表现：肿块在T1WI上与肌肉信号类似，为等信号，T2WI为较高信号，与炎症易于区别。

B. 鼻及鼻窦恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的1%-2%，癌多于肉瘤，男性多于女性。1.鼻腔癌多为鳞癌，MRI表现：T1WI显示为等信号，与鼻腔黏膜类似，T2WI高信号，但重T2WI肿

块信号强度常较黏膜信号低。2.鼻窦癌 鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌、未分化癌等。MRI表现：肿块在T1WI上与肌肉信号类似，为等信号，T2WI为中等较高信号；肿块较大时可致整个窦腔被瘤体取代，其中可见坏死、囊变区，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，高于实质部分，增强扫描后肿瘤呈轻度到中度强化，坏死囊变区不强化。骨壁破坏表现为窦壁黑线消失，同时邻近见肿瘤异常信号。采用冠状面和矢状面扫描，可明确判定肿瘤扩展范围。

③鼻咽癌：是鼻咽部黏膜上皮发生的癌肿，鼻咽癌的发展可分为上行性（向上侵及颅底骨质及脑神经）、下行性（有淋巴结转移）和上下行性（兼有颅底、脑神经侵犯和颈部淋巴结转移）。局限于鼻咽部者为局限型。MRI表现：1.肿瘤的信号：肿块在T1WI上与肌肉信号类似，为等信号或略低信号，T2WI为中等较高信号，介于肌肉与脂肪组织的信号之间，增强扫描后肿瘤呈轻度到中度强化；2.鼻窦、乳突黏膜增厚或积液：T2WI呈明亮高信号，与肿瘤信号不同；3.颅底骨质破坏：表现为低信号的骨皮质不完整或髓质高信号脂肪消失。4.颅内侵犯：增强扫描后颅内病灶明显强化，更易显示颅内侵犯范围；5. 颈部淋巴结转移：T1WI呈低信号或略低信号，T2WI呈高信号，中央液化坏死信号更高，冠状面可直观的显示淋巴结与血管的关系。因肿瘤及其侵润具有长Tl值和T2值，注射Gd—DTPA后Tl加权肿瘤实质部分有明显增强，在肿瘤定性、定位及鉴别诊断方面优于CT。需注意观察：a．咽腔形态改变；b．咽周软组织和间隙改变；c．骨骼改变；d．肿瘤治疗后有无复发。

④鼻咽部纤维血管瘤:起源于鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突内板的骨膜部，向下突入鼻咽并向前生长，经后鼻孔进入同侧鼻腔。病理：肿瘤有丰富的血管组织和纤维组织基质构成，血管壁薄，缺乏弹性，易引起大出血，较大的肿瘤可以压迫邻近骨质，侵入鼻窦、眼眶、翼腭窝，本病属良性，但有侵袭性，范围较广范，不宜彻底切除，术后易复发。MRI表现：肿瘤在T1WI呈均匀的等信号或稍高信号，T2WI呈稍高信号或略低信号，信号多不均匀。行Gd—DTPA增强有明显强化。瘤内或周围大血管因流空效应可呈低信号条状影。

④观察鼻咽部非何杰金淋巴瘤。

(4)颈部：

①口咽部疾病。

②涎腺疾病：观察腮腺良、恶性肿瘤，炎症等典型表现。

③喉部疾病：因MRI具有高软组织分辨率和三维成像特点，对喉部疾病的诊断优于CT扫描，特别是便于观察喉前联合与后联合；显示颈部软组织和舌根的受累情况；不需增强可显示颈部血管的受累程度及颈部淋巴结转移或增大；三维成像能更准确地评价病变扩散范围。掌握喉癌的影像学分型，熟悉声门上型癌、声门型癌、声门下型癌、混合型喉癌和梨状窝癌的MRI典型表现。

喉癌：占全身恶性肿瘤的1%-5%，病理：早期出现乳头状结节，继而向黏膜下及周围组织浸润，使受累组织增厚、变形或发生溃疡；晚期可向喉外发展，破坏喉软骨，常经淋巴道转移致颈部乃至纵隔淋巴结。亦可经血行转移至肺、肝、肾、骨和脑等器官。按解剖部位可分为：a. 声门上型癌:发生于会厌、铄会厌皱襞、室带和喉室等处；b. 声门型癌：发生于声带的喉室面；c.声门下型癌：发生于声带下缘至环状软骨下缘之间；d.混合型喉癌：为喉癌的晚期表现。MRI表现：T1WI肿瘤表现为于肌肉相似的等或略低信号，坏死区信号更低一些；T2WI肿瘤为稍高信号，坏死组织信号更高。增强后肿瘤呈不同程度强化，MRI多平面成像可清楚显示各型肿块的范围及侵犯情况，可发现颈部增大的淋巴结。冠状面图象可清楚的显示肿瘤向上、下扩张的范围。

④甲状腺疾病。

⑤颈部淋巴结肿大

⑥颈动脉体瘤：是发生于颈动脉体的化学感受器的肿瘤，常见于颈动脉分叉部；肿瘤富含滋养血管主要由颈外动脉供血，增大后可压迫或包绕颈总动脉和颈内、外动脉，并压迫第Ⅸ-Ⅻ脑神经及颈交感神经。MRI表现：肿瘤位于颈动脉间隙，冠状面或矢状面扫描，可清楚显示肿瘤的准确位置和全貌。肿瘤T1WI中等信号，T2WI高信号。注射Gd—DTPA后有明显增强效应。因肿瘤血管丰富，有时可见T1WI及T2WI条状迂曲的低信号影，为本病的特征。MRA可清楚显示颈部血管的推移情况。

⑦颈部神经鞘瘤：起源于神经鞘膜的施万氏细胞的良性肿瘤，常见于颈动脉间隙，来自于迷走、舌下神经及颈交感丛。MRI表现：肿瘤位于颈动脉间隙，呈梭形，T1WI为等信号，T2WI为高信号，注射Gd—DTPA后有明显强化，囊变坏死区T1WI为更低信号，T2WI为高信

号，注射Gd—DTPA后不强化。MRA及MRI冠、矢状面可直观的显示肿瘤与颈内外动脉之间的关系。

⑧颈部淋巴结转移：颈部恶性肿瘤中80%为转移性，其中80%来源于头颈部恶性肿瘤，20%来源于胸腹部肿瘤。颈部淋巴结转移癌大多为鳞状细胞癌，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等出癌瘤；腺癌则多来自甲状腺癌、延腺及鼻腔肿瘤。多分布于颈内静脉区、胸锁乳突肌周围淋巴结；原发于胸、腹腔的转移癌以腺癌居多，多来自乳腺、胃、肠等，多出现在锁骨上区淋巴结。MRI表现：T1WI转移淋巴结呈等信号或略低信号，与邻近脂肪组织对比明显，在质子密度及T2WI像上呈等信号或高信号，与邻近肌肉组织对比清楚，T1WI及T2WI像上均为低信号，可与之鉴别。

4．重点

(1)了解五宫和颈部MRI扫描技术。

(2)熟悉五官和颈部正常MRI表现。

(3)掌握五官和颈部常见病典型MRI表现和诊断。

练习体三十八：

1． 眼眶常见的病变有哪些？主要的MRI表现。

2． 简述鼻窦炎症、鼻窦与鼻腔肿瘤、鼻及鼻窦恶性肿瘤的MRI表现。

3． 鼻咽癌、鼻咽部纤维血管瘤的病理及MRI表现有哪些？

4． 喉癌按解剖部位可分为几型？其MRI表现有哪些？

5． 试述颈动脉体瘤、颈部神经鞘瘤、颈部淋巴结转移的主要MRI表现。

第四节 胸部MRI诊断

1．目的和要求

(1)了解胸部和心脏大血管MRI扫描技术。

(2)熟悉胸部和心脏大血管正常MRI表现和适应证。

(3)掌握胸部和心脏大血管常见病典型MRI表现和诊断。

2．教具

MRI教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

磁共振图像是由不同组织的不同强度信号造成的灰阶图像。其中脂肪组织信号最强，流动的血液不发生信号，血管壁发生信号，因而血管呈管状结构，此点为磁共振的独有特性。故MRI对纵膈内占位性病变和心脏大血管病变具有良好的诊断价值。

(1)纵膈病变：MRI能清晰的显示纵膈正常解剖结构及其与纵膈内器官间的关系，对纵隔肿块的诊断具有重要的应用价值。不仅可以确定肿块的大小、形状和边缘轮廓；而且还可以观察肿块同心脏大血管、气管和食管间的关系，以及肿瘤对这些结构的侵犯范围和程度；可大体上判定肿块的性质并对手术切除的可能性做出估计。另外，MRI可对纵膈囊性病变和实质性肿块加以鉴别，对肿瘤内是否合并有出血和液化坏死也可做出正确诊断。MRI对气管和支气管的病变可清楚显示其范围和程度。对食管的肿瘤诊断也有一定帮助，确定食管癌的分期，估计手术切除的可能性和判定疗效，可提供重要的临床资料。

MRI不但可以准确的确定纵膈肿块的部位和它的侵犯范围，而且有时可以大致估计其良恶性。与纵膈脂肪组织的信号强度相比，大体上把纵隔肿块分成三组。 I组：肿块与脂肪信号相比，无论是在Tl加权还是在T2加权图像上，均表现为高信号；II组：肿块在Tl加权图像上呈低信号，而在T2加权图像上呈高信号；III组：肿块在Tl和T2加权图像上，均表现为低信号。使用这种分类方法，大多数恶性肿瘤属II组，多数慢性炎症性肿块属III组。

①胸内甲状腺肿及甲状腺瘤：占纵隔肿瘤的5%-11%，常见于气管前间隙，MRI表现：a.胸廓入口、胸骨后或纵隔气管前间隙内软组织肿块，呈结节状或卵圆状；b.肿块呈长T1与T2信号、信号不均匀，可有退变、坏死、囊变与钙化，钙化为无信号区；c.注射Gd-DTPA后明显强化，囊变与钙化区不强化；d.常与颈部甲状腺相连。

②胸腺瘤：占纵隔肿瘤的15%左右，约75%伴有重症肌无力的症状。MRI表现：a.前纵隔血管前间隙内卵圆形肿块，矢状面位于甲状腺下级与第四肋之间；b.肿块边缘清楚、光滑呈长T1与T2信号、信号不均匀，囊变呈长T1与T2信号，钙化为无信号区；c.恶性者再纵隔内扩散，挤压脂肪组织并包绕血管，甚至侵入肺内，外形不规则；d. 注射Gd-DTPA后明

显强化，囊变与钙化区不强化；e. 胸腺瘤90%位于前纵隔，10%位于后纵隔，5%-10%瘤内有囊变。

③畸胎类肿瘤：占纵隔肿瘤的10%左右，病理上分为两种类型：一类是囊性畸胎瘤，即皮样囊肿，含外胚层与中胚层组织，另一类是实性畸胎瘤，组织学上含三个胚层。MRI表现：MRI对脂肪的显示极具特征，T1WI和T2WI均呈高信号，钙化与骨化为无信号区，实质部分为长T1与T2信号，注射Gd-DTPA后明显强化，瘤体一过性显著强化常提示恶性。

④淋巴瘤：是全身性恶性肿瘤，起源于淋巴结或结外淋巴组织。病理上分为何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤两大类。MRI表现：平扫可借助流空效应来分辨淋巴结和血管，纵隔肿大的淋巴结分布以前纵隔和支气管旁组最常见，其次是支气管组和隆突下组。肿大的淋巴结在T1WI上呈等信号，在T2WI上呈高信号。

⑤支气管囊肿：是胚胎时支气管胚芽移入纵隔伴发育异常所致。病理上其壁的结构与支气管壁类似。MRI表现：支气管囊肿多位于中纵隔的中上部，与气管、支气管及纵隔内大血管关系密切，囊肿呈圆形或类圆形。可显示囊肿性病灶的信号特征。

⑥神经原性肿瘤：越占全部纵隔肿瘤的14%-25%，其中90%位于椎旁间隙，少部分肿瘤偏前。后纵隔神经原性肿瘤主要分为交感神经源和周围神经源两大类，其中节细胞神经瘤是交感系统最常见的肿瘤，节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤属恶性，较少见。周围神经中常见得有三种即神经鞘瘤、神经纤维瘤和恶性神经鞘瘤。MRI表现：为后纵隔长T1长T2信号，瘤内囊变更长T1、更长T2信号，注射Gd-DTPA后瘤体有明显强化，并可了解瘤体与椎管的关系及脊髓受压的情况。

(2)肺门病变：MRI能清楚地显示正常肺门的解剖结构，能把肺门部小肿块或淋巴结同肺门脂肪组织及血管结构区分开来，因此，可以早期发现较小病变等。

(3)肺内病变：MRI在支气管肺癌的检查中的作用，在于确定癌瘤的分期和估计手术切除的可能性。中央型肺癌在MRI上，可以把支气管近端肿瘤和远端阻塞性肺炎区别开。可以鉴别肺内肿块是囊性抑或实质性的，对肿块内出血和液化坏死也可做出正确判断等。

①中央型肺癌：是指肿瘤发生在肺段以上支气管的肺癌，主要为鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。MRI表现：a.MRI可显示支气管壁增厚、管腔狭窄及腔内结节。B.可分辨阻塞性肺不张内的肺门肿块。T2WI上肺不张信号强度高于肿块，T1WI增强检查时肺不张增强比肿块明显。C.有助于区别肿瘤与放疗后的肺纤维化，肺癌为长T1、长T2信号，而肺纤维化在T1WI和T2WI上信号均较低；d.有助于肺癌得分期，易发现肺门及纵隔淋巴结肿大，根据T2WI及T1WI增强检查易确定胸壁受侵情况；e.MRI平扫和增强、MRI血管成像（MRA）可显示血管受侵表现。

②周围型肺癌：是指肿瘤发生于肺段以下支气管的肺癌，可见于各种组织学类型，其中主要是细支气管肺泡癌和腺癌。基本大体病理形态为肺内结节或肿块。肺上钩瘤是指发生在肺尖部的周围型肺癌，并与脏层胸膜接触，有称为肺尖癌。MRI表现：a.MRI的三维成像有助于肺内结节的准确定位。B.使用MRI对比增强检查有助于早期肺癌的鉴别诊断，恶性肿瘤强化迅速，信号均匀，良性病变一般不强化或边缘强化。C.有助于判断肺门及纵隔淋巴结肿大和肺血管受侵。D.可显示早期的肿瘤，肿瘤沿支气管壁生长见管壁不规则增厚，信号增强，轮廓不规则。E.显示肿瘤的生长特点，可见脐样切迹或毛刺状改变，较大的肿瘤可见坏死、液化、空洞形成。

③弥漫型肺癌：是指肿瘤在肺内弥漫分布，一般为细支气管肺泡癌。肿瘤可分为多发结节型，表现为一叶、多叶或两肺多发粟粒的结节病灶。肺炎型即癌组织导致一叶、数叶或两肺多发实变。弥漫型肺癌可能是一种原发病灶不明确而表现为沿支气管蔓延的肺癌。

(4)胸膜病变：MRI可以发现胸腔积液，并能将出血性胸腔积液同其它积液鉴别。可以用来诊断胸膜原发和继发肿瘤，胸膜间皮瘤合并胸腔积液或肿瘤累及胸壁和纵隔，均可由MRI做出正确诊断。

(5)心脏和大血管疾病；MRI可用于多种后得性和先天性心脏大血管病的诊断，90％以上可获得确诊或重要的诊断信息。不同体层断面的直接成像，无需注入对比剂可显示心脏大血管内腔、管壁及周围解剖结构，即心胸全貌，在一定程度上可提供组织特定信息，为MRI的独特优点。MRI对心脏大血管的形态诊断主要适应于：①冠心病，尤其陈旧性心肌梗塞和室壁瘤；②心肌病，尤其肥厚型，能明确肥厚病变的部位、范围和程度等；③心脏肿瘤的诊断及其与心旁或纵隔肿瘤的鉴别；④心包疾患。如积液、缩窄、肿瘤等；⑤先天性心脏病；

⑥胸内大血管的疾患和畸形；⑦其他。肺动脉及其主支的血栓栓塞、肺动脉高压等。

①冠心病:MRI表现：a.能良好的显示心壁的形态、厚度及信号特征。急性缺血期，心肌局部T2WI上信号强度增加，局部厚度由后变薄；心机梗死后可见心室腔扩大或室壁瘤的形成。B.MRI的优势在于有多种心脏功能分析软件，在心肌缺血性改变时，可根据心室壁的运动减弱，每搏心输出量、射血分数及心室壁压力的参数的测定做出诊断；c.MRI增强方法评估心肌灌注的研究，可是心肌梗死区极其周围缺血水肿区磁共振信号增强，与正常心肌分界清楚，增加了MRI对心肌缺血性改变的诊断敏感性。MRI评估 心肌缺血的研究方向是提供冠状动脉血流和血流贮备的定量测定，这将比冠状动脉造影的直观显示更具重要性和准确性。

②心肌病：a.扩张性心肌病：MRI表现：以心室扩大为主，心室横经增大较长经明显，但室间隔及心室游离壁不增后甚至变薄。心室壁心肌的信号及厚度较正常无明显变化，室壁运动则普遍减弱。GER序列电影MRI可在心室扩大显著、房室瓣环扩大而出现二、三间瓣关闭不全时显示房室间反流的部位和程度。B.肥厚性心肌病：MRI表现:能充分显示心肌异常肥厚的部位、分布、范围和程度，SE序列心室壁在T1WI上多呈均匀中等信号，T2WI上则于中等信号内有点状高信号，增强扫描于肥厚室壁内见局灶性异常增强区；左心室舒张功能受限致心室腔缩小或变形，运动幅度则有增加；左心室流出道狭窄时，GER序列电影MRI可见左心室流出道内收缩期有低信号的喷射血流。C.限制性心肌病：MRI表现：为心室壁增厚，以心内膜增厚为主，右心室受累多见，SE序列右心房内大量缓慢血流而致中高信号，心内膜面凹凸不平并可见极低信号（钙化），右心室流出道缩短、变形。GRI电影MRI示三尖瓣返流。

③心包炎：a.心包积液：MRI表现：SE序列浆液性心包积液T1WI上均匀低信号，炎性渗出则呈不均匀高信号，血性积液则呈高信号，肿瘤所致积液则呈不均匀的混杂信号其内可见等信号的结节影。MRI对发现心包积液较敏感，常可显示局限性积液。B.缩窄性心包炎：MRI表现：心包不规则增厚，SE序列T1WI多呈中等信号，可见斑块状极低信号（心包钙化）。左右心室腔缩小，心室缘及室间隔僵直并有轻度变形。下腔静脉和肝静脉扩张。GER序列电影MRI可见心室壁运动幅度降低，特别于心舒张期可见变化幅度降低（舒张功能受限）。

④风湿性心脏病二尖瓣狭窄：MRI表现：以心长轴位像的四腔心切层显示最佳，SE序列可见左心房增大，左心室不大，左心房内有缓慢的血流高信号；主肺动脉扩张，右心室壁肥厚，右心室腔亦见扩大。GER序列MRI电影则可见二尖瓣狭窄的形态及严重程度。收缩期可见左心室的低信号血流束，在继发二尖瓣和肺动脉瓣关闭不全时可见收缩期的返流血流信号。

⑤先天性心脏病：MRI表现：a.通常采用横轴位和心室长轴位成像，辅以心脏短轴和冠状位切层；b.SE序列可直接显示缺损的部位及左、右心腔扩大和心室壁增厚；c. GER序列MRI电影可直接显示左向右分流的血流情况表现为亮白血池中的低信号血流束。

4．重点

(1)了解胸部和心脏大血管MRI扫描技术。

(2)熟悉胸部和心脏大血管正常MRI表现和适应证。

(3)掌握纵膈肿瘤和心脏大血管常见病MRI诊断和鉴别诊断。

练习题三十九

1．简述纵膈常见肿瘤的MRI诊断和鉴别诊断。

2．试述MRI在支气管肺癌的检查中的作用及各型支气管肺癌的MRI诊断和鉴别诊断。

3．MRI在心脏大血管常见病的诊断价值和适应症有哪些？

4．常见获得性心脏病：冠心病、心肌病、心包炎、风湿性心脏病二尖瓣狭窄的MRI诊断。

5．常见先天性心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、肺动脉狭窄的MRI表现。

第五节腹部MRI诊断

1．目的和要求

(1)了解肝、胆、胰、脾、肾和肾上腺MRI扫描技术。

(2)熟悉肝、胆、胰、脾、肾和肾上腺正常MRI表现。

(3)掌握肝、胆、胰、脾、肾和肾上腺常见病典型MRI表现和诊断。

2.教具

MRI教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)肝脏疾病：

①肝脏横断面MRI图像：包括膈顶平面、肝门平面和胆囊平面；矢状面MRI图像以及冠状面MRI图像。在常规SE序列扫描时，正常肝组织的T1WI表现为均匀的中等信号，与胰腺信号相似，稍高于脾的信号；而T2WI肝脏信号明显低于脾的信号。肝静脉、门静脉及其主要分支为无信号的管状影；扩张的胆管在YW1I为低信号，在T2WI上由于含有静止的胆汁而呈高信号，与流空的血管截然不同，易于区别。

②原发性肝细胞癌：MRI在Tl加权图像表现为稍低信号肿块，肿瘤出血或脂肪性变表现为高信号，坏死囊变则出现低信号。40%的肝癌见到肿瘤假包膜，T1WI上表现环绕肿瘤周围厚约0.5-3mm的低信号环。T2加权则为高信号。80%大于5cm的肿块，形态多不规则，信号不均匀，呈“镶嵌征”。

③转移性肝癌：MRI常为多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块。Tl加权图像为稍低信号，T2加权为稍高信号。25%肿瘤在T2WI上中心呈高信号，T1WI呈低信号，称为“环靶征”。有时肿瘤周围T2WI表现成高信号环，称为“晕征”或“亮环征”，这可能与肿瘤周边水肿或丰富血供有关。

④肝海绵状血管瘤：MRI可发现1．0cm以上的血管瘤病灶。在T1加权图像上，表现为稍低信号，常呈圆形或椭圆形。T2加权颇具特征：由于瘤内充满缓慢流动的血液，表现为边缘锐利的极高信号灶，随着时间的延长信号强度增高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现边缘锐利的高信号灶，临床上称为“灯泡征”。Gd-DTPA对比增强后作T1WI动态扫描，肿瘤亦从边缘增强，逐渐向中央扩展，最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿块。海绵状血管瘤的T2值比肝癌高，比囊肿低。

⑤肝囊肿：MRI因囊内含有液体，其T1和T2弛豫时间比海绵状血管瘤更长。囊肿在Tl加权图像上为极低信号，呈边缘锐利的穿凿样空洞。

⑥肝脓肿：MRI表现为圆形或类圆形的病灶，脓腔在T1WI呈均匀或不均匀的低信号，T2WI表现及高信号。T1WI脓肿壁的信号强度高于脓腔而低于肝实质，表现较厚的圆环状稍高信号区，称晕环征。晕环周围肝水肿T2WI呈明显高信号。Gd-DTPA对比增强后，脓肿呈环行增强，分房的脓肿间隔也出现强化。治疗后脓肿周围的炎症吸收，脓肿形成厚壁，T1WI表现稍低信号。

⑦肝细粒棘球蚴病：MRI表现为T1WI低信号，T2WI高信号的圆形或类圆形病灶，其内信号均匀，境界清楚，边缘光滑。囊肿周围无水肿，可见囊肿囊征象。Gd-DTPA对比增强后囊肿无增强，或囊壁轻度强化。滤泡状棘球蚴囊MRI无特征性表现。

(2)胆道疾病：

①胆道的断面图象：常规MRI的SE序列T1WI肝管呈低信号，T2WI则表现为高信号；胆囊一般显示为T1WI低信号、T2WI高信号，MRI水成像技术为胆管的检查提供了一种全新的方法。SE序列检查，T2WI水呈高信号，采用很大权重的T2WI突显含水的结构及称之为水成像。这一技术可以将整个胆囊、胆管及胰管完整、清楚的显示，称之为磁共振胰胆管造影（MRCP）。MRCP以其无创、正确等优点，在诊断上的作用正在取代ERCP。

②胆囊炎：急性期MRI扫描比较容易显示胆囊增大，胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号，T2WI高信号。胆囊内的胆汁含水量增加，T1WI低信号，T2WI高信号。

③胆结石：胆囊内结石在T1WI、T2WI上均表现为低信号灶，在T2WI上高信号的胆囊内可清楚显示低信号的胆结石。胆管结石特别是胆总管结石，MRCP既可观察到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等，有能显示梗阻的胆管扩张程度。

④胆囊癌：MRI表现胆囊壁增厚，胆囊内实质性肿块。T2WI肿块周围的肝实质可行成不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏。同时显示淋巴结转移和胆道扩张。

⑤胆管癌：MRI比较容易显示胆管癌引起的胆管扩张。MRCP在显示胆管扩张的同时，可见扩张胆管末端的肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI不均匀的高信号的肿块。

(3)胰腺和脾脏疾病

①胰腺炎：胰腺炎是一种常见的胰腺疾病，分急性胰腺炎和慢性胰腺炎。A.MRI在急性胰腺炎的诊断中主要作用在于区分水肿型与坏死型，以及观察其并发脓肿、积液、蜂窝组织

炎和假性囊肿。胰腺肿大、外形不规则，T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号，胰腺的边缘模糊不清；胰腺内外积液T1WI低信号，T2WI高信号区；假性囊肿为圆形边界清楚、壁光滑锐利的影象，MRI信号均匀，呈T1WI低信号，T2WI高信号区；如果胰腺炎合并出血，可表现为T1WI和T2WI均为高信号。B.慢性胰腺炎MRI表现为胰腺增大、缩小或正常，整个胰腺区为正常或不均匀的低信号或中等信号。T1WI表现为混杂的低信号，T2WI表现为混杂的高信号，钙化为无信号区。

②胰腺肿瘤，MRI诊断胰腺癌主要依靠它所显示的肿瘤占位效应引起的胰腺形态学改变。胰腺囊肿在Tl和T z加权图像上分别表现为低信号和高信号，信号强度均匀，边界清楚。A.胰腺癌:横断面表现,T1WI肿瘤呈低或等信号, T1WI肿瘤呈等或高信号。肿瘤液化、出血、坏死，在T2WI可表现为混杂信号，囊变则表现为T2WI不规则高信号。MRCP可清楚显示梗阻扩张的胰管和胆管，其梗阻末端呈喙突状；如见双管征对胰头癌的诊断很有意义。

B.胰岛细胞瘤：多为圆形、卵圆形病灶，边界锐利、T1WI低信号，T2WI高信号区。肝转移灶T2WI表现为高信号或靶征而易于发现。

③脾脏疾病：a. 脾脏肿瘤：脾脏转移瘤较原发性肿瘤为多见，多为癌转移，T1加权图像上为不规则低信号区，可单发或多发，边界清楚，T2加权图像上信号强度增高。脾脏恶性淋巴瘤是原发于脾脏最常见的恶性肿瘤，MRI诊断有一定的难度。B. 脾脏梗死：对脾梗死较敏感，因为梗死灶内组织水分增加，T1和T2弛豫时间延长，故 T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号。

(4)肾和肾上腺疾病

①肾脏囊性病变：肾囊肿分单发和多发。MRI表现为T1加权为边缘完整的低信号影，信号均匀，囊壁不显影，T2加权信号增高，出血性囊肿在Tl加权和T2加权均呈高信号。

②肾肿瘤：MRI检查肾肿瘤的主要目的是：a．鉴别肾肿瘤和其他肾占位病变，b．鉴别良、恶性肿瘤：c．确定肾恶性肿瘤的期别，即恶性肿瘤的侵犯范围，有无转移及转移情况。肾细胞癌MRI表现为形态不规则，呈浸润性生长的肿块。

肾癌：T1WI上肿块信号强度多低于正常肾皮质，T2WI上则呈混杂信号，于病变周围常见低信号带，代表肿瘤的假包膜；Gd-DTPA对比增强后，肿块呈不均一强化。MRI检查的重要价值在于决定肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓及其范围，发生瘤栓时，血管内流空信号消失。

肾盂癌：MRI检查易于发现较大的肾盂肿块，在T1WI上肿块信号强度高于尿液，而在T2WI上则低于尿液。

肾脏血管平滑肌脂肪瘤：在T1WI和T2WI上，均呈混杂信号肿块，内有脂肪性高信号或中等信号灶，且可为脂肪抑制技术所抑制而信号明显下降。

③肾脓肿：急性肾脓肿水肿明显时，MRI上肾脏增大，皮、髓质分界不清，整个肾脏在Tl加权时信号较低。当肾脓肿形成时，表现为病灶中央部分Tl加权低信号，T2加权高信号。增强T1WI检查，病变的周边发生环状强化。

④肾上腺肿瘤，MRI检查可以了解肿瘤的部位、大小以及良、恶性表现，还可以了解恶性肿瘤有无淋巴结转移及侵犯其他器官的表现。MRIT2加权图像上肾上腺恶性肿瘤常为较肝脏信号高得多的信号强度，由此用这种信号的改变来鉴别肾上腺的良、恶性肿瘤。

a.Cushing腺瘤：肾上腺类圆形肿块，边界清，与肾上腺侧枝相连，大小多为2-3cm，在T1WI和T2WI上信号强度分别类似或略高于肝实质，由于腺瘤内含脂质，因而在梯度回波反相位上信号强度明显下降。

b.肾上腺皮质癌：肿块信号不均匀，T1WI表现为低信号，T2WI表现为显著高信号，内常有坏死和出血所致的更高信号灶；增强检查，肿块不均一强化；肿瘤侵犯下腔静脉时，其内流空信号消失，还可敏感的发现腹膜后和纵隔淋巴结转移及脊椎、肝脏等处的转移灶。

c.Conn腺瘤（原发醛固酮增多症腺瘤）：表现为肾上腺小肿块，在T1WI和T2WI上信号强度分别类似和略高于肝实质。梯度回波正、反相位检查能证实肿块内含脂质，表现反相位上肿快信号明显减低。增强检查，肿块发生强化。

d.肾上腺嗜铬细胞瘤：肿瘤在T1WI上信号类似肌肉，T2WI上由于富含水分和血窦而明显高信号，瘤内不含脂肪，因而在梯度回波反相位检查，信号强度无下降。增强检查，肿瘤实体部分明显强化。

e.肾上腺成神经母细胞瘤：在T1WI上呈不均一低信号；T2WI上信号强度显著增高，由于常有出血、坏死而致肿块信号不均；钙化灶在T1WI、T2WI上均表现为极低信号。

f.肾上腺髓脂瘤：表现为肿块信号不均，其内含不规则短T1高信号和长T2高信号灶，与皮下脂肪信号强度相同；高信号灶在脂肪抑制序列上信号明显下降。增强检查，肿块发生不均一强化。

g.肾上腺转移瘤：为双侧或单侧肿块，T1WI肿块信号类似或低于肝实质；T2WI信号高于肝实质；坏死灶为更长T1、长T2信号。转移瘤内不含脂肪。因而在梯度回波反相位检查，信号强度无明显改变。

4．重点

(1)了解肝、胆、胰、脾、肾和肾上腺MRI扫描技术。

(2)熟悉肝、胆、胰、脾、肾和肾上腺正常MRI表现。

(3)掌握肝、胆、胰、脾、肾和肾上腺常见病典型MRI表现和诊断。

第六节 盆腔MRI诊断

1．目的和要求

(1)了解盆腔MRI扫描技术。

(2)熟悉男性盆腔、女性盆腔的正常MRI表现。

(3)掌握盆腔常见病典型MRI表现和诊断。

2．教具

MRI教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

(1)膀胱：

①膀胱炎：在MRITl加权图像上表现为膀胱壁增厚，T2加权图像上表现为低信号带不均匀增厚，形态学变化与cT相同，但MRI矢状面及冠状面成像使其显示膀胱炎的形态及壁厚优于CT。

②膀胱癌：MRI检查。由于MRI可三维成像，软组织对比度好，所以对膀胱癌的定位及大小判定更加准确，尤其在判断膀胱壁有无受累及邻近器官受累情况方面优于CT。MRI表现为自膀胱壁突向腔内肿块和膀胱壁局限性不规则增厚；在T1WI肿瘤的信号强度类似正常膀胱壁；然而在T2WI像上，多为中等信号，信号强度要显著高于正常膀胱壁；Gd-DTPA对比增强后，肿块立即强化且强化程度高于正常膀胱壁；也可确定膀胱癌对周围组织器官的侵犯及淋巴结转移。

(2)前列腺：

①前列腺增生：前列腺均匀对称增大，T1WI像上，增大的前列腺呈均一低信号；T2WI像上，增大的前列腺周围区仍维持正常较高信号，并显示受压变薄；而中心区和移行区体积明显增大，当以腺体增生为主时，呈结节性不均匀高信号，若基质增生明显，则表现以中等信号为主。

②前列腺癌：a.MRI对发现前列腺癌和确定其大小、范围均有较高价值。T1WI上前列腺癌与前列腺组织为一致性较低信号，T2WI上表现为正常较高信号的周围区内出现低信号结节影，易于发现早期肿瘤。B.MRI检查是确定前列腺的最佳影象检查方法，前列腺被膜有无破坏、突破对临床是否采取手术治疗和估价预后非常重要；c.MRI检查还可以查出转移所致的盆腔淋巴结及其他部位淋巴结的增大，也易于发现其他器官和骨转移。

(3)女性盆腔疾病：

①子宫平滑肌瘤：MRI对平滑肌瘤很敏感，可发现O．5cm的病灶且能准确定位(粘膜下、肌层或浆膜下)；在T1WI子宫肌瘤的信号强度类似子宫肌；然而在T2WI上，肌瘤呈明显低信号，边界清楚，于周围子宫肌信号形成鲜明对比。较小肌瘤呈均一低信号，较大肌瘤的低信号内常有代表变性的高信号灶。在T2WI上，肌瘤的周边有时可见高信号环状影，代表扩张的淋巴管、静脉或水肿。

②子宫内膜癌：MRI表现比较复杂，a.在T2加权矢状面上显示最好，注意观察表浅的子宫内膜癌主要依赖于宫腔内高信号中心区的厚度测量；b. T2WI上可显示中等信号的肿块延伸致宫颈；c.发生宫旁延伸时，显示肿瘤累及宫旁组织并使其信号发生改变，卵巢受累时则卵巢处出现中等信号肿块；腹膜种植表现为T1WI中等信号和T2WI高信号的结节影；淋巴结转移时显示淋巴结增大。

③子宫颈癌：宫颈癌在MRIT2加权图像上多表现为比正常宫颈组织、肌肉及宫旁组织信号高的块影；Ⅰ期：肿块明显侵犯宫颈基质时，于T2WI上表现为中等信号肿块；Ⅱ期：宫

颈增大，外缘不规则或不对称，宫旁出现肿块或宫旁脂肪组织内出现异常信号的粗线影；Ⅲ期：肿块向下侵犯阴道的下部，向外延伸致盆壁或出现肾积水；Ⅳ期：表现膀胱或直肠周围脂肪界面消失，正常膀胱壁或直肠壁的低信号有中断，或这些器官的黏膜信号中断，乃至出现膀胱壁或直肠壁的增厚或强内肿块。

④卵巢囊肿：MRIT1加权图像上为低信号；T2加权表现为均匀一致的非常高信号。巧克力囊肿在MRITl加权、T2加权图像上均表现为高信号具有特征性；

⑤卵巢癌：MRl在卵巢癌的应用主要不是诊断而是分期，应注意观察有无盆腔肿块、腹水、腹腔及大网膜转移、腹膜假性粘液瘤、远处器官转移等来判断卵巢癌的分期。通常表现为不规则的囊实性肿块，囊内隔和囊壁形态不规则，增强检查可强化，而囊液不强化。MRI检查能发现腹水、腹膜的种植性转移、淋巴结转移和邻近结构的直接侵犯。

4．重点

(1)了解盆腔MRI扫描技术。

(2)熟悉男性盆腔、女性盆腔的正常MRI表现。

(3)掌握盆腔常见病典型MRI表现和诊断，

练习题四十：

1．简述肝、胆、胰、脾、肾和肾上腺正常MRI表现。

2.论述肝脏常见疾病（原发性肝细胞癌、转移性肝癌、肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝包虫囊肿、肝硬化等）的MRI典型表现。

3.MRI对胆道疾病检查有那些方法？以及常见疾病的主要MRI表现。

4. 简述急性胰腺炎、胰腺癌的MRI表现。

5.试述肾脏和肾上腺常见疾病的主要MRI表现。

6.盆腔常见病典型MRI表现和诊断。

第七节 脊柱和脊髓MRI诊断

1．目的和要求

(1)了解脊柱和脊髓MRI扫描技术。

(2)熟悉脊柱和脊髓的正常MRI表现。

(3)熟练掌握脊柱和脊髓常见病典型MRI表现和诊断。

2．教具

MRI教学片、标本、模型、幻灯片、录像和多媒体等。

3．内容提要

脊柱的MRI检查，不仅无创伤，而且能直接观察脊髓本身、蛛网膜下腔、骨、椎间盘等结构，由此可清楚地显示脊柱的连续解剖，是当今诊断脊柱和脊髓疾病的最佳手段。

(1)正常变异与先天性异常：

①脊膜膨出和脊髓脊膜膨出：MRI是本病首选的检查方法。矢状面Tl加权图像可清晰显示脊膜膨出的全貌，向后膨出的囊袋样结构信号与脑脊液相同呈低信号，与蛛网膜下腔相通。T2加权图像上囊内液信号增高，而其内脊髓组织信号较低，有助于囊内脊髓及神经根的观察。

②脊髓空洞症：脊髓空洞症是一种髓内的慢性进行性疾病。MRI矢状面图像可清晰地显示空洞的全貌，T1加权图像上表现为脊髓中央低信号的管状扩张，在T2加权图像上空洞内液呈高信号，无论T1或T2加权，空洞内液信号均匀一致。静脉注射Gd-DTPA后，脊髓空洞无明显强化。空洞相应节段的脊髓均匀膨大。伴发脊髓肿瘤时，脊髓可不均匀增粗，其内信号不均，肿瘤囊变部分的信号比空洞内液为高，静脉注射Gd-DTPA后，肿瘤实质部分可明显强化，可清楚分辨肿瘤与空洞。

③脊髓血管畸形：脊髓内血管畸形是指脊髓血管先天发育异常而形成的一类病变。MRI对于本病的诊断很有价值，特征性的MRl表现为脊髓内可见异常血管团，在T1加权和T2加权图像上均呈多条圆形、管状无信号区。尤其在T2WI上流空血管在高信号脑积液的衬托下显示更加清楚。病变部位脊髓局限膨大。伴出血时供血动脉和引流静脉的流空征象不明显，血肿信号变化同颅内血肿。伴有血栓形成时，由于血流缓慢则表现为高信号团块影。静脉注射Gd-DTPA后，畸形血管明显强化，有利于发现小的畸形血管团及其供血动脉和引流静脉。

(2)脊椎退行性病变和椎间盘突出：

①椎间盘突出：MRl对诊断本病有重要意义，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓

的关系。直接征象：①髓核突出：突出于低信号纤维环之外，呈扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。信号强度依髓核变性程度而异，一般呈等T1中长T2信号，变性明显者呈短T2信号，髓核突出与未突出部分之间多有一“窄颈”相连。②髓核游离：：突出于低信号纤维环之外，突出部分与髓核本体无联系。游离部分可位于椎间盘水平，也可移位于椎间盘上（下）方的椎体后方。③Schmorl结节：为一特殊类型的椎间盘突出，表现为椎体上（下）缘半圆行或方行压迹，其内容与同水平髓核等信号，周边多绕一薄层低信号带。间接征象：①硬膜囊、脊髓或神经根受压，表现为局限性弧形受压，与突出的髓核相对应，局部硬膜外脂肪间隙变窄或消失。②受压节段脊髓内等或长T1长T2异常信号，为脊髓内水肿或缺血改变；③硬膜外静脉丛受压、迂曲，表现为突出层面椎间盘后缘与硬摸囊之间出现短条或弧状高信号；④相邻骨结构及骨髓改变。

②椎管狭窄：椎管狭窄是指各种原因引起的椎管诸径线缩短，压迫硬脊膜、脊髓或神经根导致相应神经功能障碍的一类疾病。包括椎管中央狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄。为对椎管狭窄作出正确诊断，掌握正常椎管内结构及各种径线测量标准十分重要。MRI矢状面图像上可见蛛网膜下腔变窄、闭塞、脊髓受压、变形。①椎体、椎间关节增生及黄韧带、后纵韧带钙化或骨化，椎间盘膨出或突出。②椎管、椎间孔及侧隐窝狭窄、变形。③硬膜外脂肪受压、变形或消失。④硬膜囊前或侧后缘受压、变形、移位。⑤脊髓受压、移位，重者可出现缺血、坏死、囊变，表现为脊髓内单或多节段等或长T1长T2信号。⑥椎管内占位性病变或邻近结构的病变侵入椎管内。

(3)脊髓损伤：脊柱外伤特别是碎骨片突向椎管内或伴有滑脱时，常同时存在脊髓损伤的改变。MRI扫描可以显示脊髓损伤的各种改变，①脊髓挫裂伤在T1WI上表现为脊髓外形膨大，信号不均，可见低信号水肿区，T2WI可见不均匀高信号区；②合并出血时，急性期T1WI可正常。而T2WI呈低信号，亚急性期T1WI和T2WI匀呈高信号；③脊髓横断时，MRI可清楚观察到脊髓横断的部位、形态以及脊柱的损伤改变。T2WI上不需使用对比剂就能直接观察到神经根撕脱和硬膜囊撕裂。④在显示脊髓受压、椎间盘损伤、髓内病变和椎管内出血方面MRI明显优于CT扫描。矢状面成像可直接观察脊髓损伤的全貌和周围结构受损的程度。

(4)感染性疾病：

①硬膜外脓肿：椎管内脓肿以硬膜外脓肿最为常见，在MRI上Tl加权图像上呈等信号或低信号，T2加权图像上呈高信号，沿硬膜外腔或周围脂肪间隙分布，椎管内结构多有受压。

②脊髓炎：MRI上Tl加权图像上呈低信号，T2加权图像上呈高信号，注射Gd—DTPA后亦不强化。

(5)椎管内肿瘤：椎管内肿瘤包括发生于椎管内各种组织的原发性和继发性肿瘤。根据肿瘤发生部位，可将其分为髓内、外，硬膜内、外肿瘤。

①髓内肿瘤：占椎管内肿瘤的15％，绝大多数为胶质瘤，以室管膜瘤和星形细胞瘤最为多见，其次如脂肪瘤，血管母细胞瘤等。MRI表现为Tl加权图像上脊髓增粗、信号降低，囊变时信号更低，T2加权图像上信号提高，囊腔的信号更高。室管膜瘤与星形细胞瘤相比，前者病变较局限，囊变出现率较低，后者病变范围较广，常累及颈胸段，囊变出现率亦高。Gd—DTPA增强扫描可见肿瘤强化。

②髓外硬膜下肿瘤：占椎管内肿瘤的60％，绝大多数为良性肿瘤，以神经鞘瘤、神经纤维瘤和脊膜瘤多见。 A. 神经鞘瘤 MRI表现为T1加权图像上略高于或等于脊髓信号，边缘光滑，常较局限，肿瘤常位于脊髓被侧，脊髓受压移位，肿瘤同侧蛛网膜下隙扩大；T2加权图像上肿瘤信号有增高，注射Gd—DTPA后，肿瘤明显均一或不均匀强化，横断面或冠状面图象能清楚观察到肿瘤穿出神经孔的方向和哑铃状肿瘤的全貌。B.脊膜瘤：T1加权图像上上略高于或等于脊髓信号，部分脊膜瘤可低于脊髓信号；T2加权图像上肿瘤信号略有增高。呈圆形或卵圆形，多位于背侧，脊髓受压移位（向健侧），肿瘤同侧蛛网膜下隙扩大。注射Gd—DTPA后，肿瘤明显均匀强化。肿瘤很少超过两个节段。

③髓外硬膜外肿瘤：占椎管内肿瘤的25％，绝大多数为恶性肿瘤，主要是转移瘤，也可是淋巴瘤、骨髓瘤或肉瘤等原发肿瘤。MRI表现为T1加权肿瘤呈等或低信号，T2加权图像上信号提高，可累及邻近椎体、附件、椎旁组织。脂肪瘤在T1加权和T2加权上均呈高信号，常呈纵向生长。采用脂肪抑制技术可以确诊。

(6)脊髓萎缩：MRI对于脊髓萎缩的诊断更为精确、简便。矢状面T1加权可直接显示脊

髓萎缩的范围和程度，常见数个节段受累，少数累及全脊髓，外形较光整，蛛网膜下腔扩大，脊髓信号多无异常。

4．重点

(1)了解脊柱和脊髓MRI扫描技术。

(2)熟悉脊柱和脊髓的正常MRI表现。

(3)熟练掌握脊柱和脊髓常见病典型MRI表现和诊断。

练习体四十一

1．掌握脊柱和脊髓MRI扫描技术及脊柱和脊髓的正常MRI表现。

2．简述脊膜膨出和脊髓脊膜膨出、脊髓血管畸形的主要MRI表现。

3．脊髓空洞征常见原因及主要MRI表现。

4．椎间盘突出、椎管狭窄可见到哪些MRI表现？

5．脊髓损伤MRI有哪些征象？

6．试述)椎管内常见肿瘤的主要MRI表现。

第六章介入放射学

第一节 总 论

1．目的和要求

(1)了解介入放射学的定义、发展、任务与职责。

(2)掌握介入放射学的常用器械与应用原理。

2．教具

主要以闭路电视、录像或临床见习为主。

3．内容提要

(1)介入放射学是在影像诊断学、选择或非选择性血管造影、细针穿刺和细胞病理学等新技术基础上发展起来的。

(2)介入放射学的两个基本内容：

①以影像诊断学为基础，利用导管等技术，在影像监视下对一些疾病进行非手术治疗。 ②在影像监视下，利用经皮穿刺、导管等技术，取得组织学、细菌学、生理和生化资料，以明确病变性质。

③介入放射学的基本范畴：

①血管性介入放射学，灌注术；栓塞术；成形术。

②非血管性介入放射学，抽吸活检术；灭能术；病灶引流术；腔道造瘘引流术；腔道狭窄成形术；再通术。

(4)介入放射学常用器械：穿刺针、导丝、导管、导管鞘。

4．重点

(1)介入放射学的基本内容和范畴。

(2)熟悉介入放射学常用器械。

第二节 导管技术的基本知识

1．目的和要求

(1)掌握导管技术的基本知识。

(2)疑难与意外问题的处理。

2．教具

动物实验、录像或临床见习。

3．内容提要

(1)导管技术包括：术前准备、抗凝法、穿刺部位、Seldinger法及其改良、非选择 性穿刺插管术，选择性与超选择性插管术。

(2)插管疑难问题的处理包括：迂曲血管插管术、导管通过腹主动脉分叉处的处理、左腋途径降主动脉插管法。

(3)插管意外的处理包括：导管阻塞的处理、导管扭结的解结、导管、导丝折断的取出。

(4)并发症及其处理：造影剂引起的不良反应的处理；插管引起的并发症的处理。

4．重点

导管技术的基本知识。

第三节 血管性介人放射学一栓塞术、灌注术

1．目的和要求

熟悉血管性介入放射学一栓塞术和灌注术的主要内容与临床应用。

2．教具

闭路电视、录像、多媒体、临床见习和教学片等。

3．内容提要

(1)栓塞术：是经动脉或静脉内导管将栓塞物有控制地注入到病变或器官的供应血管内，使之发生闭塞，中断血供，达到控制出血、治疗肿瘤的目的。

①栓塞物，有自体血块、明胶海绵、聚乙烯醇、异丁基一2一氰丙烯酸盐、螺圈、可脱球囊，以及其他。

②临床应用，a．控制出血。外伤性出血、胃食管静脉曲张出血、肿瘤出血、溃疡出血；b．治疗血管性病变。动静脉畸形、动静脉瘦、动脉瘤，c．治疗肿瘤。手术前栓塞、姑息治疗，d．内科性脾、肾切除。

(2)灌注术：经导管向病变部位的供应血管灌注化疗药物治疗肿瘤、灌注加压素止血、灌注溶栓药溶栓。

①血管收缩治疗，经导管灌注加压素是治疗胃肠道出血的有效方法。主要用于治胃 食道静脉曲张破裂出血、胃炎弥漫性粘膜出血和结肠憩室出血。

②化疗药物灌注，可减少抗肿瘤药物全身毒性反应、减少对正常组织的损害；增加肿瘤局部药物浓度、提高杀灭癌细胞的疗效。主要用于腹部、盆部、胸部和骨路等恶性肿瘤。 ③溶栓治疗，经导管灌注溶栓药物进行溶栓治疗是在静脉溶栓的基础上发展起来的有效治疗方法。主要用于冠状动脉溶栓、脑动脉溶栓、周围血管溶栓。

④缺血病变的灌注治疗，经动脉灌注血管扩张剂治疗肠系膜血管缺血和周围血管痉挛性疾患也有较好疗效。

4．重点

(1)灌注术及其应用。

(2)栓塞术及其应用。

第三节 血管性介入放射学一成形术

1．目的和要求

熟悉血管性介入放射学——成形术的主要内容与临床应用。

2．教具

闭路电视、录像、多媒体、临床见习和教学片等。

3．内容提要

成形术是经导管等器械扩张或再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变。有血管病变成形术、瓣膜病变成形术和肝内门体分流成形术。

(1)球囊血管成形术：其机理是充胀的球囊压力造成了狭窄区血管壁内、中膜局限性撕裂，血管壁特别是中膜的过度伸展以及动脉粥样斑的断裂，从而导致血管壁张力减退和腔径的扩大。主要应用于中等大小或大血管的局限、孤立性短段狭窄；以及多发、分散的短段狭窄和闭塞。

(2)激光血管成形术：主要是激光的热效应和光化学解吸作用，用激光能量消融粥样斑或血栓使血管再通。

(3)动脉粥样斑切除术：主要适用于血管高度狭窄或完全闭塞。其治疗方式有切除术，即经皮切割，取出粥样物质；破碎术即经皮破碎粥样斑，使之成为微粒，存留于血液循环中，有待于机体自然清除。

(4)血管支撑器：采用特殊的合金，制成不同结构的圆筒形，支撑于血管狭窄处，使之保持血流通畅。

(5)瓣膜病变成形术：用球囊导管扩张狭窄的瓣膜。二尖瓣成形术、肺动脉瓣成形术、主动脉瓣成形术是治疗瓣膜病变的有效方法。

4．重点

成形术及其应用。

第四节 非血管性介入放射学

1．目的和要求

熟悉非血管性介入放射学主要内容与临床应用

2．教具

动物或模型实验，闭路电视、录像、多媒体、临床见习和教学片等。

3．内容提要

非血管性介入放射学包括抽吸活检术、灭能术、病灶引流术、腔道造瘘引流术、腔道狭窄成形术、再通术。

通过动物或模型实验，体会肝、肾、胸等器官或部位的穿刺方法。

4．重点

非血管性介入放射学的主要内容与临床应用。