编号：□□□□□□

河北省沧州中西医结合医院

新 技 术 项 目 申 报 书

医务部印制

填表说明

一、总体要求

申报书填报内容要求客观真实，除首页和签字内容外，申报书内容请按“行间距1.5倍、字号小四、字体宋体”格式填写。

二、具体要求

1.项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过25字。临床类要求按照临床专业术语填写；中医类新技术请用中医专业术语填写；器械类要求填写器械的标准名称。

2.技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。

3.领先水平、风险等级：请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。

4.项目费用：该项要求科室与审计科、医保部等科室核实收费名称、单次费用和报销类别。

5.项目负责人和参与人员：“执业范围”要按照本人执业证书上批准的范围填写；“培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训机构、培训主要内容。

6.新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表内具体要求填写。

7.项目负责人和科室主任对本表填写内容负责，要求审核签字后方可申报。

三、附件资料

请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》提供以下资料。

1.根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。

2.根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。

3.新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、与新技术相关的培训结业证明。

4.新技术操作规范或流程

5.新技术应急预案

一、新技术项目基本情况

二、新技术项目参与人员情况

三、新技术先进性简介

四、新技术可行性分析

五、新技术项目效益分析

六、审核

新技术项目申报书

附件资料目录

第二篇：《安徽省建设领域可再生能源新技术应用示范项目申报书》(建筑工程类)

附件1-1 项目编号：

安徽省建设领域可再生能源新技术应用

示范项目申报书

（建筑工程类）

项 目 名 称：

项目申报单位： 安徽省柏星置业有限公司 （盖章）

申 报 时 间： 20xx年5月6日

安徽省住房和城乡建设厅

安 徽 省 财 政 厅

二〇一〇年五月

说 明

1、项目编号由安徽省住房和城乡建设厅建筑节能与科技处统一编号。

2、示范项目申报主体单位可以是建设单位，也可以为投资运营商。各市、县建设、财政主管部门负责组织项目申报和初审。

3、“费效比”是指新技术应用增投资成本与获得节能效益的比值（元/kwh或元/kg标煤）；“建筑节能设计标准”是指所执行的建筑节能设计标准（50%、65%等）。

4、“总建筑面积”指申报项目的总建筑面积。“可再生能源建筑应用面积”指所申报项目中应用可再生能源技术部分面积，分为居住部分和公建部分。

5、技术类型分为下面几项：[1]太阳能光热建筑一体化应用；[2]太阳能光电建筑一体化应用；[3]太阳能采暖空调；[4-1]土壤源热泵技术应用；[4-2]地下水源热泵技术应用；[4-3]地表水源热泵技术应用；[4-4]污水源热泵技术应用；[5]太阳能光热与地源热泵结合系统应用。

6、冷（热）负荷指标是指该项目单位面积的冷（热）负荷值。

7、项目进展阶段分为以下几种情况： [1].建设前期工作阶段：编制项目建议书，可行性研究，审批立项，征地，规划，报建；[2].设计阶段：初步设计，施工图设计；[3].建设准备阶段：施工图设计审查，建设条件的准备，设备、工程招标及承包商的选定等；[4].建设实施阶段：土建施工（基础、主体、二次结构、装饰、水电安装、室外绿化等）、设备安装等；[5].竣工验收阶段。

8、填写本表格时，要严格按照填表说明的格式进行填写，保证申报内容真实、准确。申报内容作为项目评审、检测、验收依据。

9、申报项目可行性研究报告按对应编写提纲编写。