立项代码：
科技型中小企业技术创新基金
项目验收申请表
项目名称：
企业名称（公章）：
企业法人代码：
项目执行期：自 年 月 日至 年 月 日
企业法人代表： 电 话：
通讯地址：
邮政编码： 传 真：
填表日期： 年 月 日
科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心
二零##年三月
填报说明
一、制表目的：本表是为全面了解合同到期时创新基金项目的完成情况而设计的，是创新基金项目验收工作的重要依据。
二、填表要求
1．本表必须用印刷字体填写，并由企业负责人签署意见和加盖企业公章。
2．表内各项内容要求真实准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。
3．表格及文字部分的各项内容不得空缺，无内容时填“无”，数据有小数时，按四舍五入取整数填写。
三、报送期限： 承担创新基金项目的企业应在项目合同到期后的6个月内填报本表。
四、报送方式： 承担创新基金项目的企业应在报送期限内，准备好（1）验收申请表、（2）软盘、（3）第五款所规定的相关附件；按照地方监理单位所要求的材料份数，将全套验收申请材料报送至地方监理单位。
五、企业需提供的相关附件
1．创新基金项目工作总结报告（单独成册）。
2．基金项目合同书复印件。
3．企业最近一个月的资产负债表和损益表原件各一份（无须审计，但应加盖企业财务章）。
4．经会计师事务所（或审计事务所）审计的在本基金项目合同执行期内：（1）基金项目累计实现的销售收入（需按年度分列）；（2）基金项目资金到位与支出情况。
5．基金项目在实施过程中所取得的各项成果的证明材料（如：鉴定证书、检测报告、专利证书、各类奖励证书、技术成果评估报告等）。已有产品或样品的需附照片或样本。
六、附 注
1．表一及续表二中项目“新增就业人数”是指由于基金项目的实施而直接向社会新吸纳的人员，不含本企业原有职工参与基金项目实施的人员。
2. 表三仅填写在基金项目执行期内所取得的各类研发、中试成果。
表一 基金项目基本情况
表二 基金项目合同完成情况
（续）表二 基金项目合同完成情况
表三基金项目执行期内取得的成果
注：本表所指的成果包括研究报告、论文、新产品、新技术、新工艺、新材料、专利及技术鉴定、检测报告、相关评估报告、批文、各类奖励等。请附上各类成果的证明文件复印件一份。（如需要可加页）。
表四 基金项目执行情况总结
第二篇：科技型中小企业技术创新基金项目验收评价表(一般项目,重点项目)
科技型中小企业技术创新基金
项目验收评价表
（一般项目、重点项目）
项目名称： 立项代码： 企业名称： 资助方式： 资助金额： 合同执行期： 年 月 日至 年 月 日
验收专家签名：
地方监理单位： （签章） 填表日期： 年 月 日
科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心制
二○○八年二月
本项目评分： 分， 其中奖励分： 分
注：项目为评分制，满分120分，其中项目评分：100分，项目奖励分：20分。
一、项目验收筛选性指标：
有下列情况之一的，原则上作为验收不合格处理：
a、该项目销售收入完成不足合同规定指标的50%； □是； □否 b、该项目技术和质量指标完成情况不足60%； □是； □否 c、该项目在合同到期后1年以上时间验收； □是； □否 d、该项目验收材料中有造假行为或项目承担单位无法
提供有效材料证明验收指标完成情况的真实性； □是； □否 e、该项目合同丙方资金到位率不足50%的。 □是； □否
二、项目验收评价表
1、项目部分（60分）
（1）资金落实与使用情况 （15）
（2）技术、质量指标完成情况（15）
（3）经济指标完成情况（20）
（4）总体目标完成情况（
10）
2、企业部分：企业成长情况得分*（30分）
*增长率=（验收时值-立项时值）/立项时值*100%
3、管理部分：日常监理和验收情况得分（10分）
4、项目验收奖励企业分（20）
5、专家需要特殊说明的问题
1、请在本表相应栏目内按照要求直接打分；
2、遇有“*”的栏目，如果项目合同中无此项内容，可直接将该栏目填写满分。