郭家镇卫生院
慢病自我管理小组实施计划
根据开县疾病控制中心《进一步加强我县基本公共卫生服务中居民健康档案、老年人保健及慢性非传染性疾病防控工作》要求，结合我镇实际情况，在全镇范围内开展 “慢 病自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划：
一、工作范围
根据上级领导要求，我辖区共开展3个慢病自我管理小组。
二、职责分工
1、领导小组
组 长：李家祥 郭家镇卫生院院长
副组长：徐兴阳 郭家镇卫生院副院长
成 员：孙代志 盆丰村卫生室
祁美财 慈林村卫生室
谢太江 毛成村卫生室
职责：组长负责全镇慢病的领导主管，副组长负责慢病自我管理小组成员的组织、指挥、协调工作，成员负责辖区内慢病成员的活动开展。 2，工作实施组：
组 长：徐兴阳
成 员： 任琳玲 孙代志 祁美财 谢太江 王庆林 李智慧
蔡文刚 侯相林 王中林 殷兴国 邱道勇
职责：①将35岁以上人群测量血压工作作为镇医疗常规工作，并进行
登记；在自愿基础上，有计划的纳入到慢病自我管理小组。
②随招募的慢病自我管理活动参加者进行分组。
③负责对镇村内慢病自我管理小组长进行培养。
④定期督导自我管理小组开展活动，指导组员制定个人计划，并
定期对小组个人计划的实施情况进行问卷调查及效果评估。
二、基本要求
1、参加小组活动人数10—15人；
2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）；
3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；
4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；
5、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；
6、有针对性地拟定活动内容、形式；
7、活动有计划、有记录、有小结；
8、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。
三、工作内容
1、工作流程
流程：启动→培训→发展组员→开展小组活动（6次课时）→评价
2、时间安排
启动：2月20日至3月10日
培训：3月10日至3月15日
发展组员：3月15日至3月20日
小组活动：3月20日至6月30日
3、组建队伍
第一组： 组长 唐松先 副组长 孙代志 所管行政村盆丰村 第二组： 组长 谭昌仁 副组长 谢太江 所管行政村毛成村 第三组： 组长 郑仕清 副组长 祁美财 所管行政村慈林村
4、组织培训
（1）组长培训
对象：参与活动的组长（每组2名）
时间：20xx年3月20日下午
（2）培训内容
慢病自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等
5、评价
（1）过程评价：随时了解工作进程；控制工作质量
患病人群的管理状况。通过检查自我管理档案、活动记录资料，对小组成员进行随访。对高血压自我管理小组培训活动进度、参与程度、覆盖面、管理人群满意度、工作人员工作情况等进行评估，及时调整活动的进程、控制活动的质量。每半月一次
（2）结局评价：
1、慢性病人自我管理小组成员问卷调查，评价培训结束后慢病自我防治知识和技能提高的水平；
2、查阅自我管理小组活动记录，并通过定性访谈的方法评价患者行为危险因素改变、血压控制等情况。
（3）评价指标：
1、小组活动的频度和内容（以月为单位）
2、慢病防治知识知晓率=被调查者中正确回答慢病防治知识人数/调查总人数。
3、慢病行为改变率=管理慢病患者中改变至少一项不良行为人数/管理慢病总人数*100%
高血压的血压控制率是指收缩压＜140和舒张压＜90mmHg，即收缩压和舒张压同时达标，糖尿病的血糖控制率是指血糖＜7.1mmol视为达标。
五、工作要求
1、各小组按照要求认真完成工作。
2 、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。
4、每次活动情况及时上报社区科。
20xx年2月10日
郭家镇卫生院公共卫生管理中心
第二篇：20xx年金口岭社区卫生服务站慢病自我管理年度计划和实施方案
20xx年金口岭社区卫生服务站
慢病自我管理年度计划
随着我国社会经济的快速发展、人口老龄化不断加剧，疾病谱发生明显变化，慢性病已经成为危害我国居民健康的第一大杀手，诸如心脑血管疾病、糖尿病等是我国乃至全球的公共卫生问题，每年吞噬着数百万的生命。
因此，慢性病的防治和自我管理显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治和自我管理相关文件的要求，特制定今年慢性病自我管理工作计划。
一:工作目标：
1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压病例进行登记建档工作，制定慢病自我管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。
3.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
二.实施方案：
1. 利用现有建档慢病患者，定期进行慢病自我管理知识讲座，
2. 每年开展12次讲座。（高血压6次，糖尿病6次）。
3. 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4.对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
三.组织结构：
1.有总负责人，小组组长（全科医生），副组长（居民代表），小组成员（慢病患者），活动秘书（全科医生）.