海原中医院外科护理业务查房记录
第二篇：妇科中医护理业务查房
妇科中医护理业务查房
一、查房准备：
病例准备：根据病人病情选择有待解决护理问题的。
查房时间：在不影响患者休息、安全、舒适及不加重心理负担的前提下进行，同时避开护理
工作的高峰期，使更加多的护士有机参加。
护士准备：护长：**** 上级护士：*** 责任护士 ：****
查房地点：41床床边
查房用物准备：听诊器、血压计、病历、护理记录、叩诊锤等脑外科的特殊检查用品，中医
专科护理单(情志护理单、辨证施护护理单).
病人准备：查房前已向病人解释说明查房目的，征得同意并配合的。 查房目的：检查责任护士对病人中医护理常规落实是否掌握。
二、病情介绍
基本资料：
患者姓名：***** 性别：女 年龄：23岁 住院号：***** 职业：*** 籍贯：佛山
主要病情介绍：缘患者因停经57天，少量阴道出血3天，入院时症见：腰酸，阴道极少量出血，无下腹痛。入院后完成各项入院常规检查，监测血HCG定量及孕酮变化，中医中药辩证施治，以固肾安胎为则。中药予以滋肾养胎方加减，肌注黄体酮、HCG及口服益维生素E、叶酸片、安胎丸等治疗。
中医诊断：胎动不安（肾虚）
西医诊断：先兆流产
入院查体：腹软，无压痛反跳痛，腹部未扪及包块，安胎病人，未予内检。
用药：中医中药辩证施治，以固肾安胎为则。中药予以滋肾养胎方加减，肌注黄体酮、HCG及口服益维生素E、叶酸片、安胎丸等治疗。
入院以来，责任护士对病人的PIO：
P1：腰酸腹坠—与肾虚有关 P2：有堕胎危险—与胎元不固或胎元已伤 P3：恐惧担忧—担心堕胎有关 P4：生活自理能力下降—与卧床有关 P5：缺乏食疗知识：与缺乏孕期饮食调理有关
护理措施：
1、指导患者卧床休息，静心休养，生活起居应规律，协助患者生活所需，督促、协助患者服药、进食等。
2、避免诱发胎漏、胎动不安的因素
① 避免劳力如搬、抬、拖地等以及各种增加腹压的活动
② 严禁房事、防止损伤肾气
③ 避免灌肠和阴道检查
4妊娠早期勿攀高举重，以免劳累伤胎。
3、保持大便通畅，若大便干结。每日早晚服蜂蜜1匙，以润肠通便，减轻腹压，防止出血。
4、注意腹部保暖，腰酸者可在腰部垫一小软枕。
5、中药汤剂宜热服，服药时有恶心呕吐，可在舌面滴姜汁少许，汤药分次服下。
6、做好情志护理，指导患者注意保持心情舒畅，忌恼怒，采用移情性法，如阅读，看喜欢的电视节目。
7、饮食调理：对安胎患者格外重要，因此指导患者合理膳食，饮食宜以补益益气安胎为则，
可服用桑寄生红枣汤、乌鸡人参汤、杜仲炖猪脚、蒸食核桃仁、炖服阿胶等补身益气，饮食宜均衡，注意营养，多食鱼、肉。蛋、动物内脏、排骨及蔬菜水果等补充胎儿发育所需，忌食辛辣动火，生珍、寒凉、下利、滑胎之品如饮酒、绿豆水、薏仁汤、苦瓜汁等。
O：患者现腰酸不适减轻，无阴道出血，无腹痛，恐惧担忧心情减少，基本掌握疾病症候的饮食调理，积极配合治疗。
希望上级护士对患者中医辨证饮食调理和情志护理进行进一步的指导。
三、床边查体
站立：上级：右侧 其余：左侧 责任护士：位于前排 实习生，轮科生：位于床尾。 责任：先介绍护长，上级护士及各位护士及实习生
上级护士开始查体：（互动）
望：观察形体（正常），望神（得神，轻），望色（皮肤有光泽，面色红润），望舌（舌红，苔薄白）
闻：听声音（言语流畅、呼吸平顺、无咳嗽、轻恶心、无呕吐、无呃逆、无嗳气）嗅气味（无异味）
切：取寸口脉，分寸关尺三部，脉象（滑）
问：根据十问歌，和专科辩证症状。（患者睡眠难寐易醒，轻腰酸，口干，纳少，二便正常）
四、点评、分析
由上级护士、护长、主人发言
1、 上级护士：患者舌红、苔薄白），边有齿痕的表现，滑脉，表示有热，睡眠较差、胃较
差、恶心无呕吐，所以在饮食的调理上应如何改善。
中药是补肾益气，宜晨起热服，因孕妇多有恶心呕吐等反应，为减少对胃肠道刺激，宜饭后1h少量、多次服。
① 砂仁蒸鲫鱼
鲫鱼一条，生姜6g春砂仁15g
安胎止吐、醒胃，增加食欲
② 莲子糯米粥
莲子50g糯米100g
补气益元，清心安神，健脾和胃，对孕妇腰酸有一定的疗效
③ 阿胶炖瘦肉
阿胶15g，瘦肉100g
肾虚、血虚之胎漏，胎动不安
④ 沙参瘦肉汤
沙参50g，玉竹30g，百合30g，瘦肉300g
清热养阴除烦。
怀孕后，胎气上改，容易产生焦虑，多疑，敏感，烦躁易怒的情绪，所以应注意加强对患者的情志的护理，情志护理不能单一的一纸空话，只说加强情志护理，而应落到实处，具体细化如何解决，情志护理是临床护理工作中的一个难点，我们应以中医因人，因时，因地的理论为指导，运用开导式，情胜式，转移式等方法对其实情志护理，针对这个患者，我提出以下几条护理措施：
（1） 病人来自社会的各个方面，个人性格，年龄，爱好，生活习惯，经济情况和病症不
同，会产生不同的情绪，所以我们应充分评估，去了解，病人的全面情况，得出患者当前的心理状态而有的放矢地进行护理。
中医医者常用情志治疗方法，首先提到开导法，针对这个患者，我们可以通过正面说理，使病人了解自己疾病发生，发展及治疗护理等，使其引起注意和重视。《内经》
中的语言开导法包括解析，鼓励，安慰和保证等内容，《胃枢 师传》提到“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语以其善，导之以其便，开之以其所苦。
告之以其败：是指病人指出疾病危害，使病人重视疾病认真待之，如不及时治疗，就会贻误疾病。
语之以其善：是指告诉其疾病的可愈性，只要遵照服药，疾病是可以治愈的，并介绍其他成功的例子，树立信心。
导之以其所苦：是消除病人消极的情绪，给予一定恶承诺，保证减轻病人心理的压力。
（2） 情志相胜法
中医有关于五志过极，以其胜治之方法，即：恐胜喜，喜胜悲，怒胜思。思胜恐，护理也可适当用之。
情志相胜法：就是根据五行相克的理论，利用一种或多种情绪去调节和克制，克服另外两种或多种不良情绪的心理疗法。
这个患者担心，恐惧，故可采用说理开导，多谈一些开心的事等方法请去使患者理智分析产生恐惧的原因，逐渐克服恐惧的情绪。
（3） 转移法 即移情悦志法“移情并性”
说得通一点就是转移注意力的意思，可以通过阅读，收看喜欢的电视节目，听音乐等方法去转移患者的注意力。消除一种情绪的影响。这里提到音乐疗法，也是一个学问。音乐养生治病被中外学者公认，尤其是中国古典音乐，曲调柔和，音色平和，旋律优美，使人忘却烦恼，中医音乐疗法是根据宫，商，角，微，羽5种民族调试音乐的特征与五脏五行的关系来选择曲目，进行治疗。患者有轻恶心，胃纳差，心烦，我们知道脾主运化，运化水谷精微，心烦易怒，怒为火，水克火，故应选用宫调式及羽调式的音乐，如《十面埋伏》，《梅花三弄》等，宫调式音乐应在进餐时或餐后1h内欣赏，羽调式音乐早7:00-11:00,每次约30分钟
2、 ****护长：中医历来重视孕妇用药，认为孕期服用中药必须对症，即使一般补养的中药
也应当平和适中，与孕妇体质相符。一般认为中药比较安全，但是由于药物本身特征以及在种植过程中所用农药化肥等残留的因素，孕妇使用仍不可大意，所以在临床护理时加大对孕妇及其家人的宣传，禁用毒性较强或药性猛烈的药物，如番泻叶，麝香，巴豆，雄黄，水蛭，硫磺等，慎用一些痛经祛瘀，行气破滞，以及辛热的药物，如桃红，大黄，干姜，制附子法夏，益母草等，特别是益母草，昨一听名字以为是怀孕后益母的，以前也有孕妇喝了益母草汤出现阴道流血，腹痛等症状来住院的，所以护士在用药这一块要关注。
3、 ***护师：患者有热，应交代其平时适当进食新鲜水果蔬菜，或者木瓜冰糖雪儿糖水以
去烦躁。
4、 ****护长：在与患者宣教方面，除了要讲应该要吃的食物，也应该讲一讲忌食之品，而
且患者有早孕反应，在饮食也应该考虑以患者自身喜好为原则，注意色香味配搭，增强食欲。
5、 *****护长：孕妇怀孕后出现早孕症状是正常的表现，而且孕妇比较年轻，正气比较足，
我们在平时的护理时，不要简单的把她当成病人，要引导她正确对待。
护理业务查房登记表
日期： 授课者： 主持者： 中医护理小组成员：
参加者签名：
缺席人员阅后签名：