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制度廉评实施办法

为扎实有效地开展好制度廉洁性评估工作，全面落实区制度廉洁性评估工作指导小组办公室《关于上报开展制度廉洁性评估工作有关情况的通知》（ [2011]1号）要求，确保我公司制度廉洁性评估工作顺利进行，特制定本办法。

一、组织领导

“制度廉评”工作在公司统一领导下进行，建立公司统一领导，相关科室配合协作的制度廉洁评估工作机制。成立制度廉评工作指导小组，负责组织协调和指导公司制度廉洁性评估工作，并对重要制度组织开展廉评工作。由总经理刘希柱同志任组长，副总经理李振宇、刘学民、刘勋任副组长，各科室负责人为成员。领导小组下设办公室（综合办公室）刘勋副总经理担任办公室主任，负责综合协调，实施评估等日常事务工作，各科室共同配合。

二、目标要求

通过全面查摆和纠正制度在依法合规、权力配置、自由裁量、运行程序、监督制约等方面的问题，切实提高制度的科学化水平，有效降低制度的廉政风险，着力从源头预防腐败现象的发生和蔓延。

三、评估对象

廉洁性评估的对象是对20xx年1月以后公司起草的以公司名义制定的规范性文件。

四、评估内容

一是评估廉洁性。是否符合中央和省、市、区关于反腐倡廉各项工作部署的要求，是否落实了将预防腐败贯穿于制度建设之中的精神，是否遵循了公开、公平、公正的原则。

二是评估合法性。是否存在违规违法扩张权力、减免责任，增减公民、法人和其他组织权力义务的情况，是否存在不符合国家法律法规或者缺乏政策法规依据等情况。

三是评估利益冲突。是否存在谋取不正当利益，或者与公共利益、不同利益群体之间发生冲突的情况，设置的自由裁量事项是否合理和必要，自由裁量幅度是否适当。

四是评估科学性。主要评估权力的设置是否合理，监督制约措施是否有效，相关程序的设计是否科学规范、公开透明、便民高效，涉及群众利益的重大事项是否经过必要的论证和听取意见，责任追究机制是否健全。

五、操作流程

今后，凡公司起草的以公司名义制定的在一定时期内反复适用的规范性文件均应进行廉洁性评估。其步骤如下：

1、起草科室要按相关规定起草规范性文件，及时提交起草说明，以及在起草过程中相关的征求意见、论证等材料。

2、办公室按照规范性文件送审的有关要求和实际工作需要，对材料的齐备性、规范性和制定该规范性文件的必要性进行审查，并签署审查意见。及时开展制度廉洁性自评，认真查找评估事项中的廉政风险点和不符合廉洁性要求的有关问题，将自查报告连同制度草案、制定依据等报对口纪工委监察分局进行初评。

六、工作要求

（一）突出工作重点。要明确评估范围和对象，把握标准，恪守程序，在评估内容上重点评估制度是否廉洁、是否合法、是否科学、是否存在利益冲突。

（二）把握工作方法。要将制度廉洁性评估与惩防体系建设相结合，与查找制度缺陷活动相结合，与深入推进权力运行监控机制建设相结合，与深化行政审批制度改革相结合。

（三）加强协调配合。起草规范性文件要严格执行“不评估、不出台”原则，将廉洁性评估程序作为一项长效机制来抓。各有关科室要主动沟通、密切协作，充分发挥各自作用，确保制作的规范性文件依法合规、高效优质。

第二篇：关于印发《市西苑医院(传染病医院)处方点评制度及实施细则》

关于印发《十堰市西苑医院（市传染病医院）

处方点评制度及实施细则》的通知

院属各科室：

根据卫医管发[2010]28号“卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知”文件精神，为进一步完善和落实我院处方点评制度，加强医院人员在医疗活动中做到规范执业，合理用药，树立医院良好形象，推行医院可持续发展，特制定本细则，请各科贯彻执行。

附一：十堰市西苑医院（传染病医院）处方点评制度及实施细则

附二：十堰市西苑医院（传染病医院）处方点评工作表

二○一一年 月 日

主题词：处方点评制度 实施细则 通知 抄报：市卫生局 十堰市西苑医院办公室 年 月 日印发 共印 份 1

附一：

十堰市西苑医院（市传染病医院）

处方点评制度及实施细则

一、总 则

1、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本细则。

2、处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性即用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等进行评价，发现存在或潜在的问题，制定干预和改进措施并实施，促进临床药物合理应用的过程。

3、实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。

二、组织管理

1、医院处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由医务科、药械科和门诊部共同组织实施。

2、根据我院实际情况，处方点评专家组由医院药械、临床医学、医疗管理等人员组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。

专家组成员如下：

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组 长：胡茂胜

成 员：王彦国 徐寒冰 李忠宝 袁修德 乐文随 林 花

王 轶

三、处方点评的实施

1、抽样方法：每月第二周抽取上月处方及出院病历。门诊处方（草药处方除外）及出院病历随机抽样。

2、抽样率：门（急）诊处方的抽样率不应少于总处方量的10%（占比：草药处方10%、急诊科处方10%，其它处方80%），且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于15份。

3、处方点评小组按照《处方点评工作表》（附件二）对门急诊处方进行点评，每月由专家小组成员4人以上进行综合点评。

4、根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病药物的使用情况进行处方点评。

5、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，点评结果由药械科存档，每季通报一次。

四、处方点评标准

1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

3、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

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（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

（6）未使用药品规范名称开具处方的；

（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（11）单张门急诊处方超过五种药品的；

（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

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（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

4、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（1）适应证不适宜的；

（2）遴选的药品不适宜的；

（3）药品剂型或给药途径不适宜的；

（4）无正当理由不首先国家基本药物的；

（5）用法、用量不适宜的；

（6）联合用药不适宜的；

（7）重复给药的；

（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（9）其它用药不适宜情况的。

5、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

（1）无适应证用药；

（2）无正当理由开具高价药的；

（3）无正当理由超说明书用药的；

（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

五、点评结果的应用与持续改进

1、处方点评小组对点评结果进行审核，定期公布，通报不合 5

理处方；同时对药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

2、医院药事管理委员会应当根据上述质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

3、处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。

六、监督管理

1、对开具不合理处方的医师，采取批评教育、培训等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理。

2、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取批评教育、培训等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。

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附二：

十堰市西苑医院（传染病医院）处方点评工作表

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注：

1、有=1 无=0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；

C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；

E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率=E/处方总数；

G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；

I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；

K：处方总金额； L：平均每张处方金额=K/处方总数。

O：合理处方总数 P：合理处方百分率：0/处方总数

2、存在问题代码

（1）不规范处方：

1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、 8

核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

1-6.未使用药品规范名称开具处方的；

1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不合的； 1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；

1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（2）用药不适宜处方：

2-1.适应证不适宜的；

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2-2.遴选的药品不适宜的；

2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；

2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；

2-5.用法、用量不适宜的；

2-6.联合用药不适宜的；

2-7.重复给药的；

2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

2-9.其它用药不适宜情况的。

（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药；

3-2.无正当理由开具高价药的；

3-3.无正当理由超说明书用药的；

3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

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