重庆医科大学附属第一医院合川医院

重 庆 市 合 川 区 人 民 医 院

9月内审报告

（第一阶段整改任务督查总结）

9月13日至14日，重医附一院专家对我院进行了二甲复评暨三甲模拟试评指导，针对专家提出的问题和建议，医院拟定于三个阶段完成整改，9月29日至30日，由院领导带队组织内审员对全院各科室进行了督查，总结如下：

一、再次按照三级综合医院评审标准进行等级评定

按照计划，除医务科（计划于二阶段完成）外，其余科室完成对责任条款的再次自评。

二、对院级制度职责再次进行修订

除医务科、门诊部、病案统计科未完成制度的再次修订外，其余科室已完成再次修订，创建办正在进行整理，梳理出4条制度需再次提交党政联席会审核，其余内容正在更新入制度职责汇编中。

三、收集整理上级法规、行业规范

督查中发现，大部分科室尤其是职能科室均对上级法规及行业规范进行了收集及整理，部分医技特殊科室未收集，未收集整理的科室有：超声科、门诊部、口腔科、康复医学科

四、台账本的修改

督查中发现，医务科完成台账本电子档的修订，交领导审核后进行制作及培训。

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五、营养科、介入室、疼痛科成立

无成立科室的文件，疼痛科已开设门诊。。

六、应急队伍建设

1.已完成专项预案的分级整改。

2.对各专项预案的灾害性脆弱分析结合地区和医院实际情况进行了整改。

3.督查发现一是大部分临床医技科室制定的消防安全预案、停电预案、网瘫预案未结合科室具体情况制定，内容笼统，可操作性不强科室有：产科、口腔科、门诊部、眼科、康复医学科、感染科、检验科、药剂科。二是部分科室未建立停电预案的有：妇科、骨科二病区、急诊科、ICU、神经内科、康复医学科、输血科、三是部分科室未建立网瘫预案的有：耳鼻咽喉科、麻醉手术室、急救部、泌尿外科、神经心胸肝胆外科、康复医学科、感染科、输血科、超声科。

七、药品管理

药剂科第一阶段完成对药品管理的管理规定发文，下一步将组织临床各科室培训及落实。

八、科室制度职责制订及修订

1.制度建立做得较好的科室：心内科、肿瘤血液科、急内科、眼科、检验科

2.大部分科室建立了科室内部的制度，但多数科室建立的制度未结合科室具体病种及专科特点制定，太笼统，可操

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作性不强或流程不符，如：慢性病随访制度，未制定本科室需随访的病种及随访内容，随访方式与实际不符，如书信、上门随访等。突出科室：口腔科、康复医学科、急诊科、耳鼻咽喉科、泌尿外科、呼吸内科、

3. 科室制度建立不齐（慢性病人随访制度、合理用血制度、科室管理制度）：产科、妇科、骨科二病区、泌尿外科、感染科、超声科、放射科、骨科一病区、血透室、输血科。

九、科主任管理思路访谈

1.督查中，泌尿外科主任及护士长、骨科一病区主任、口腔科主任（婚假）未在场迎检。

2.访谈中发现，大部分科室主任对科室台账本本数及创建清单不完全清楚，科室有：产科、妇科、神经心胸肝胆外科、创伤烧伤科、骨科二病区、急内科、中西医结合科、急救部科、神经内科。部分科室主任不清楚本月科室质控重点，科室有：神经心胸肝胆外科、输血科。

十、职能科室责任条款完成情况

党政办公室：对应急工作协调会的决议未落实评价；条款6.2.1.2，无职代会记录；对总值班的职能职责、应急处理流程等未进行培训和抽查。

病案统计科：4.27.5.1，未制定切实可行的培训计划。 总务科：未组织对食品安全法规的培训学习。

人力资源科：6.4.1.1，未对相关人员岗位职责的知晓率

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进行抽查。

保卫科：6.8.7.1，特殊部门定期消防演练，ICU、儿科、手术室已进行，检验科于下一步进行演练。

招标办：8月、9月的招标总结中，未对存在的问题进行分析，提出整改措施和效果评价。对招标过程中需要反馈到相关部门的问题无反馈记录。

医保科：对督查中发现的问题要注重落实整改，制定整改措施，并对整改效果进行评价。

医务科：1.3.1.1，无督查方案，未每半年对支援医院进行实地检查指导，无督查检查记录、总结、反馈、追踪评价等；无受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表。

信息科：输血管理系统及临床合理用血综合评估与用血后质量评价系统未确定；护理文书相关程序的研发不断完善中。

十一、整改建议

1.对各科室存在的问题当面进行了指导，并以反馈表的形式反馈给各科室。

2.请相关职能科室对临床医技科室进行指导及督查。

3.将于第二阶段结束后组织评价再次整改情况。

创建办

20xx年10月8日

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第二篇：公司内审整改实施报告

内审整改实施报告

HJST-QR-074