二级中医医院评审标准实施细则资料目录
第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施材料目录
1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
①?***中医医院发展战略及中长期发展规划?文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；
②措施落实材料：2010、20xx年度及2012上半年工作总结。
1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
①医院中长期发展规划；
②2009、2010、2011、20xx年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；
③2009、2010、20xx年度工作总结
1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
①2009、2010、2011、20xx年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；
②2009、2010、20xx年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。
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1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
①?***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析?，有对策措施（每年一次分析，共3份）；
②应对措施实施记录或总结材料。
1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
①每年度医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施； ②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。
1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
①?医院年度绩效考核方案（制度）?
1）有特色优势考核指标;
2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目;
3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录） ②相关人员要知晓以上内容。
★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
①科室年度综合考核方案（重点中医特色考核指标）；
②科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）；
③相关人员要知晓以上内容。
1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。
①医院绩效工资方案；
1）有体现科室考核激励中医特色优势指标；
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2）有按激励项目发放绩效工资的记录。
1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
①2010、2011、2012每年度的医院院长目标责任制、医院年度工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）；
②对口支援单位协议书。
1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。
1）负责部门安排表（年度）
2）专人负责安排表（年度）
3）指导工作计划内容（适宜技术等）
4）考核表
1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 1）20xx年对口支援工作计划、对口支援工作总结
2）20xx年对口支援工作计划、对口支援工作总结
3）20xx年对口支援工作计划、对口支援工作总结
4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）
5）捐赠设备、资金相关才料（相片）
1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。
①平台建设汇报
②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训内容、参加人员、人数、相片、签到表
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第二章 队伍建设材料目录
2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 ★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。 ①20xx年度全院中医类别执业医师人员统计，分析（比例≥60%） ②相关人员个人证明材料
2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
①2009、2010、20xx年度各科中医类别执业医人员统计分析（≥60%） ②2009、2010、2011各年的招聘人员一览表
2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 ①20xx年度中药专业人员统计分析
②相关人员个人证明的材料
2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
①护理人员接受中医知识和技能培训计划（方案）
1）实施记录资料、证明材料→（培训办法）集中培训、（培训课程表）、学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录
2）学时统计；
3）达标分析；
4）函授证书；
5）进修结业证
6）个人培训材料
→复印放入技术档案
2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。
①相应科室建设与管理指南文件
②对照指南调配人员结构；形成各科人员结构表（一览表、排班表等） 4
1）证明材料、专业人员档案
2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。
①院领导中医比例、西学中证明材料
2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。
①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案
2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。
①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材料→人事档案
2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
①临床科室负责人人事档案，另成盒；
1）西医负责人中医培训证明材料
2）调配中医类任职，（附：证明材料、文件等）
2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。
①建立科主任人事档案材料：1）专业、执业年限统计分析；2）西医主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
另成文→?***中医医院中医药人员队伍建设方案?
1）年度实施相关资料：a、年度引入中医药人材统计
b、中医药专业分析培训、进修相关材料 5
c、中医药人员晋员情况
2.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。
①年度工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。
?总结?：落实完成情况
2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
①重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案
②重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案——1）实施记录（证明材料）
2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。
①老中医师承计划及实施方案
1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
2.3.1 根据?中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容?要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
①?***中医医院中医类别医师定期考核实施方案?→下发→
1）年开展次数；2）考核办法：考核内容、试卷、成绩表（以中医内容为主）；
2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。
①?***中医医院中医住院医师规范化培训方案?
1）建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分
2）专业技术培训表
2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。
“三基”培训计划、安排
1）开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考 6
核相片
2）每年“三基”培训工作计划（安排表）→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片
2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
①各类人员学分统计表：每个年度（以20xx年为主）
②学分证复印件
2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
①西学中培训方案（选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、签到、考核成绩、相片。
②选择6个西医医生应考。
2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。
①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表（重点内容：中医药知识、技能考评为主）
第三章 临床科室建设材料目录
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设臵临床科室，科室命名规范。
3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。
①医院临床科室设臵红头文件
②医院临床科室增设或调整红头文件
★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）
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②宣传、对外院牌等不规范的全换；
3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
实地检查→①检查记录
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
3.2.1 门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。
对照指南检查门诊、病房、急诊设臵与设施，不符合的整改、补充
3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料
3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。
①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）
②中医特色服务项目的收费项目表
3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
①各科准备20xx年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录
3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 ①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容
3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。
各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
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★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
①国家中医药管理局印发的诊疗方案
②各科制定3个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色， 要素齐全
③每年对方案进行优化，即3个方案×3年＝9个方案（每个科必须有3个中医优势病种9个诊疗方案）
3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。
①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈
3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
①各种准备优势病种病历每年9份（每种3份）--归档或运行病历 ②医嘱体实施行优势病种诊断方案
3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。
3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案
②各手术科室准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
3.4.1 医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中 9
医诊疗方案资料
②妇科、内科、骨伤、外1科、外2科、儿科、针推科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案
3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。
3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。
3.5严格执行?中医病历书写基本规范?，中药处方格式及书写符合相关规定。
各科准备20份20xx年病历体现如下内容
3.5.1 ①四诊资料完整
3.5.2 ②首次病程、理法方药一致
3.5.3 ③病程记录体现理法方药一致
3.5.4 ④中医方药记录格式及书写符合?中药处方格式及书写规范?要求
3.6.1 ④首程及病程体现辨证使用中成药
3.5.5中药处方格式及书写符合?中药处方格式及书写规范?要求。 准备20xx年40张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合?规范?要求
3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
准备40张门诊中成药处方：
①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格
3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。
②用药剂量、用法正确
3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理 10
论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备
②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂
3.8 按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。
中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围
①设备科做好中医治疗设备分类登记造册
②检查科室使用情况，是否正常使用？
③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法
3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。
①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：项目开展运行检查情况）
★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
②20xx年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10%
3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。
①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌） ②针推门诊多挂中医综合治疗区
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。
①药剂科统计院内制剂品种
②制剂的注册文件（外院的制剂）
★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
②20xx年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%
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3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。
20xx年饮片片方/门诊人次比例达≥50%
第四章 重点专科建设资料目录
4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2个。
①?广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册（20xx年第1版）?
②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状（壮医专科与广西壮医医院签订）
③广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状（妇科-与广西中医学院第一附属医院签订）
4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20张。
①妇科编制床位数文件（***中医医院床位编制数文件）
②壮医学科编制床位数文件
4.1.3、按照?中医医院医疗设备配臵标准?要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
??中医医院医疗设备配臵标准?（国中医药医政发?2012?4号） ?根据?二级中医医院医疗设备配臵标准?合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表
4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职。
?妇科中医类别执业医师占执业医师比例
?壮医学科中医类别执业医师占执业医师比例
③妇科学术带头人在学术团体任职的证明材料
④壮医学科学术带头人在学术团体任职的证明材料
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⑤确立妇科、壮医学科学术带头人的院部文件
4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。
?妇科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100%
?壮医学科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100%
4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。
?20xx年妇科中医治疗率统计表
②20xx年壮医学科中壮医治疗率统计表
③20xx年妇科各个优势病种中医治疗率统计表
④20xx年壮医学科各个优势病种中壮医治疗率统计表
4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。
?20xx年妇科门诊量、出院人数统计资料
?20xx年妇科门诊量、出院人数统计资料
?20xx年妇科门诊量、出院人数统计资料
④20xx年壮医学科门诊量、出院人数统计资料
⑤20xx年壮医学科门诊量、出院人数统计资料
⑥20xx年壮医学科门诊量、出院人数统计资料
4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。
①?广西壮族自治区基层中医民族医重点专科（中医妇科）项目建设三年实施计划与考核指标?文件
②?广西壮族自治区基层中医民族医重点专科（壮医专科）项目建设三年实施计划与考核指标?文件
③?***中医民族医重点专科项目建设实施方案?
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④***中医医院妇科建设发展规划
⑤***中医医院壮医学科建设发展规划
⑥***中医医院妇科建设三年实施计划
⑦***中医医院壮医学科建设三年实施计划
4.2.2、制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。
?20xx年妇科工作计划（内容完整，与发展规划一致）
?20xx年妇科工作计划（内容完整，与发展规划一致）
?20xx年妇科工作计划（内容完整，与发展规划一致）
④20xx年壮医学科工作计划（内容完整，与发展规划一致） ⑤20xx年壮医学科工作计划（内容完整，与发展规划一致） ⑥20xx年壮医学科工作计划（内容完整，与发展规划一致）
4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。
? 20xx年妇科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
20xx年妇科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
? 20xx年妇科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
20xx年妇科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
? 20xx年妇科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）
20xx年妇科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
④20xx年壮医学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
20xx年壮医学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措 14
施的资料
⑤20xx年壮医学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
20xx年壮医学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
⑥20xx年壮医学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
20xx年壮医学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。
?妇科优势病种诊疗方案
②壮医学科优势病种诊疗方案
③统计20xx年1-8月妇科住院病区各病种的诊疗人数
④统计20xx年妇科住院病区各病种的诊疗人数
⑤统计20xx年妇科住院病区各病种的诊疗人数
⑥统计20xx年1-8月壮医学科住院病区各病种的诊疗人数
⑦统计20xx年壮医学科住院病区各病种的诊疗人数
⑧统计20xx年壮医学科住院病区各病种的诊疗人数
4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
?国家中医药管理局医政司?22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）?
②妇科3个优势病种中医诊疗方案
③妇科常见病中医诊疗方案诊疗
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诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全
④壮医学科4个优势病种壮医诊疗方案
⑤壮医学科常见病壮医诊疗方案
诊疗方案反映壮医学科特色，诊疗方案的基本要素（壮西医病名、诊断、壮医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全
4.3.2、医师掌握本科诊疗方案
①妇科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案
②壮医学科主任及全科中医类别医师掌握壮医学科优势病种诊疗方案
4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。
?妇科准备3份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行
?壮医学科准备3份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行
4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。
?20xx年妇科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料
?20xx年妇科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料
?20xx年妇科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料
④20xx年壮医学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料
⑤20xx年壮医学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料
⑥20xx年壮医学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料
4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工 16
作，培养专科学术继承人。
4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。
?妇科学术经验继承工作计划和措施
②壮医学科学术经验继承工作计划和措施
③确定名老中医继承人的院部文件
④***中医医院师承协议书
4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。
?***名老中医学术经验
②***名老中医学术经验
③学术继承人跟师笔记
④学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）
4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。 ?应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料 ?体现名老中医的学术思想及实践经验的2份病历
4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
4.5.1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。 ?妇科专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）
②妇科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱） ③壮医学科专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）
④壮医学科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）
4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。
?妇科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上） ?壮医学科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）
4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。
①制定“***”的研发计划
②“***”课题申报书
17
第五章 中药药事管理资料目录
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
①2009-20xx年共7次监督评价的记录
②医院内使用的中成药和中药饮片的目录
③2009-20xx年药事管理委员会7次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。
5.25.2中药房设臵达到?医院中药房基本标准?。
5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
①中药饮片库房
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚
③中成药库
④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚
⑤周转库﹙备用药架﹚
⑥中药煎药室
5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。
①中药房远离各种污染源
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施
③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施
④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施
5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
18
中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图
5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 ①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单
②两个药房的设备﹙器具﹚清单
5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。
①中药房人员的花名册
②中药房人员的毕业证和资格证
5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。
①中药房负责人的资格证书
5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书
②中药调剂复核人员的资格证书
③煎药室负责人的资格证书
④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚
5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。 中药在职教育培训
①2009-20xx年的中药知识在职培训的制度和计划
②2009-20xx年培训的课件和签到表
5.3严格执行?中药饮片管理规范?。
★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
①中药饮片采购制度
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②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药
③2009-20xx年中药入库清单
④2009-20xx年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录 ⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚
5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。
①20xx年中药饮片采购质量管理制度
②20xx年中药饮片进货质量验收记录
5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。
①中药饮片存储管理制度
②中药饮片库和中药房有除湿机等设备
③温湿度监测记录
④中药库和中药房药品养护记录
5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。
①毒性中药饮片的管理制度
②双人双锁管理
③账物相符
④10张合格的毒性中药饮片处方
5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。
①中药饮片调剂制度
②中药饮片调剂操作规范
③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内
5.4按要求积极使用小包装中药
入库、出库单
5.5严格执行?医疗机构中药煎药室管理规范?。
5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
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①煎药室工作制度
②设备的标准化操作程序
③煎药的质量控制、监测：2009-20xx年
每季度医务人员对煎药室的满意度调查表
每季度住院病人对煎药室满意度调查表
每季度对煎药室进行工作质量检查记录
中药煎药室质量控制、监测评估表
5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。
①煎药室布局图、流程
②煎药设备和辅助用具清单
5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。
①清洁、消毒规程
②每日清洁记录
③定期消毒记录
5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 ①煎药室面积图
②2009-20xx年的日平均煎药量
5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。
①煎药操作记录
②煎药操作方法：现场提问和操作
5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
①中药调剂给付规定
②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师
5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
21
5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 ①临床药师的进修证明证件
②中药咨询窗口、记录资料
5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。
①中药安全性监测管理
②中药不良反应事件报告制度
③中药不良反应报告记录
5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。
①2009-20xx年每月中药处方点评资料
②点评结果公布的资料
5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。
2009-20xx年每季度中药及中药知识宣传资料的内容
第六章 中医护理资料目录
6.1参照?中医医院中医护理工作指南（试行）?开展中医护理工作。
6.1.1 制定落实?指南?的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。
①?中医医院中医护理工作指南（试行）?
②09—12年年度工作计划
③09—11年年度工作总结
6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。 各层级管理人员职责
6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。
①临床各层级护理人员名单
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②20xx年近三个月护理人员排班表（科室配查）
6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
①09—11年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结
②护理人员技术档案
★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。
①中医护理技术操作标准
②10—12年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资料）
6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。
①护理质量管理委员会
②20xx年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结
6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。
①制定?中医护理工作协调管理办法?，有定期召开协调会议记录本 ②各相关部门支持护理工作记录
6.2执行?中医护理常规 技术操作规程?，积极开展辨证施护。
6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。
①护理部制订的中医护理常规
②各科中医护理常规，每科2个以上有实施记录（科室备查）
6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
健康教育资料
6.2.3 在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。
①20xx年出、入院评估表（各科备查病历4份以上）
②危重患者护理记录单
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6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。
①各科中医护理常规资料
备考人员准备
6.3.2护士掌握中医护理技术操作。
①各科中医护理技术操作规范
备考人员准备
6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。
①各科中医药特色康复和健康指导资料
备考人员准备
第七章文化建设资料目录
7.1医院重视中医药文化建设。
7.1.1 贯彻执行?关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见?及?中医医院中医药文化建设指南?等相关文件要求。
1）医院中医文化建设方案
2）中医文化建设动员会（内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片）
7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。
1）医院中医文化建设方案及实施记录
7.2医院价值观念体系体现中医药文化。
7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。
①有办院宗旨（有特色、有释义）
②职工皆知。
7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。
1）有?医院发展战略及中长期发展规划?，定位要结合我县实际体现 24
发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。
7.2.3院训体现中医医院的宗旨。
①院训：（有特色、有释义）
②职工皆知。
7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。
①医师诊疗行为规范编入?员工手册?，有中医特色
②中、西医医师均要熟知。
7.3.2医院员工言语仪表规范。
1）开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点：导医、收费、后勤接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）
7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。
?员工手册?编有中医接待室礼仪内容。
7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和?员工手册?，并开展培训。 ?员工手册?有体现中医医院特色的医德规范，有?手册?培训记录。
7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
7.4.1庭院建设体现中医药文化。
1）完善医院庭院建设，体现中医文化内涵
★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。
门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药区必须有中医药宣传内容）。
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第八章 预防保健资料目录
8.1为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录
8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健服务的内容，有明确的发展目标。
①医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）
②医院20xx年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）
③医院20xx年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）
④医院20xx年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）
8.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。
①20xx年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况 ②20xx年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况 ③20xx年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况
8.2按照要求，合理设臵和建设中医预防保健服务平台的资料目录
8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。
①设臵中医预防保健服务场所，配臵中医预防保健设备
②健康状态辨识材料
③风险评估材料
④健康咨询与指导材料
⑤健康干预材料
8.2.2人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。
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①20xx年度中医预防保健服务医务人员的人事档案
②中医类别人员比例
③一名中医类别高年资主治医师人事档案
8.2.3设备配臵满足中医预防保健服务需要。
①中医预防保健服务设备清单
②中医预防保健医务人员要掌握设备的操作
8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。
①中医预防保健工作制度
②中医预防保健服务规范
③中医预防保健技术操作规范
8.3按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录
8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。
①中医预防保健服务内容
②中医预防保健服务流程
③20xx年度中医预防保健服务数据统计、日志资料
④20xx年度中医预防保健服务数据统计、日志资料
⑤20xx年度中医预防保健服务数据统计、日志资料
8.3.2建立健康管理数据库。
①20xx年度健康管理数据库资料
②20xx年度健康管理数据库资料
③20xx年度健康管理数据库资料
8.3.3开展中医体检和评估。
①开展中医体检和评估方案
②中医体检和评估的内容
③中医体检和评估的流程
④20xx年度中医体检和评估的数据统计、日志资料
⑤20xx年度中医体检和评估的数据统计、日志资料
⑥20xx年度中医体检和评估的数据统计、日志资料
8.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医 27
技术方法干预等）。
①中医预防保健干预服务内容
②中医健康教育和指导内容
③中医技术方法干预内容
④20xx年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑤20xx年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑥20xx年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料
8.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范的资料目录
8.4.1积极应用中医预防保健服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。
①***中医医院预防保健技术操作规范（针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧）
②针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的收费项目表
③针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的人数统计表（2009-2011）
8.4.2技术应用符合相关规范。
①针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧保健技术的操作规范
第二部分 综合服务功能
第一章 基本要求和医院服务资料目录
一、医院设臵、功能和任务
1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
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1）医院办院性质相关证件
2）备?医院发展战略及中长期发展规划?
3）“以病人为中心” 的?中医医院管理年活动方案?
4）开展惠民活动等相关方案
5）每年义诊活动等相关资料
1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。
1）收集上级卫生、中医药管理部门各类指令性任务文件及执行相关资料，总结。
2）收集上级安排的对口扶贫、对口帮扶指令文件及我院执行情况有关资料，总结。
3）20xx年、20xx年手足口病我院接受任务和完成情况资料。
4）收集和总结近3年我院开展的义诊活动、健康咨询活动、募捐活动，并写1份总结。
★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设臵）标准。
医院床位数、科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等资料备齐。
二、医院服务
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的资料目录。
1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。
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①保持就诊、住院环境清洁
②合理放臵候诊椅，设臵患者饮水处，并有标识
③洗手间要有标识
④急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等设有明显、易懂的标识 ⑤有保护患者隐私的管理措施
1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.
①晚间门诊与节假日门诊管理制度
②患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准
1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。
①双向转诊工作制度与流程
②双向转诊登记资料
1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。
①就诊服务流程图
②采取叫号机及导医疏导等措施维持医院挂号、缴费、取药、候诊的良好秩序
1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。
①20xx年医院平均住院日统计资料
②20xx年医院平均住院日统计资料
③20xx年医院平均住院日统计资料
1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治的资料目录
1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 ①***中医医院急诊科首诊制度
②***中医医院急诊科救治急危重症患者管理制度
③急诊科救治急危重症患者登记资料
1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。
①***中医医院住院和手术急危重症 “绿色通道”
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②***中医医院重点病种急诊服务流程与规范
③***中医医院急危重症诊疗规定、诊室有“急危重症优先诊治”的明显标识
1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。
①多部门、多科室协调机制
②处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程
1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理的资料目录
1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。 ①公开医疗价格收费标准
②公开基本医疗保障的支付项目
1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。
①***中医医院患者知情同意书
②***中医医院大型检查项目同意书
③***中医医院医疗保险、新农合自费项目同意书
1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。
①***中医医院首诉负责制
②设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式的文件
③门诊、急诊及各病区设臵投诉意见箱、公布投诉方式、电话 ④完善近3年来处理患者投诉记录资料
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
①“营养食堂”牌、糖尿病、高血压病、肝病、肾病病人的饮食指导宣传资料（上墙），食堂工作人员掌握饮食指导
1.2.5 执行?无烟医疗机构标准（试行）?及?关于20xx年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?。
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①?无烟医疗机构标准（试行）?文件
②?关于20xx年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?文件
③***中医医院禁烟工作实施方案
④院内各公共场所张贴禁止吸烟标识。
三、应急管理
1.3.1、根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
??中华人民共和国传染病防治法?
②?突发公共卫生事件应急条例?
③专门部门（医务科）负责传染病管理工作的院部文件
④传染病管理工作制度
⑤对传染病管理定期监督检查、总结分析资料（2010-20xx年，每半年一次） ⑥门诊传染病信息登记资料
⑦住院部传染病信息登记资料
1.3.2、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1.3.2.1、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。
?应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务
?20xx年上级部门设立我院为手足口病防治点的文件
③20xx年我院临时设立手足口病防治点的文件
④20xx年我院手足口病防治实施方案
⑤20xx年手足口病防治人数统计表
1.3.2.2、有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明
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确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
?应急预案
?应急预案执行的流程
③医务科负责应急管理工作的院部文件
④医院总值班应急管理的职责和流程
⑤各部门、各科室负责人在应急工作中的职责与任务
⑥各负责人、总值班要知晓应急预案及本部门、本岗位的职责
1.3.3、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1.3.3.1、设立有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。
①医院应急工作领导小组
1.3.3.2、完善院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
①院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制（有明确的协调部门和协调人）
1.3.3.3、有应急队伍，并建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。人员构成合理，职责明确。
①应急队伍结构
②应急队伍的职责
③建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍
1.3.4、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
?医院应急指挥系统
?各类应急预案
?应急响应机制
④各种专项预案
⑤不同突发公共突发事件的标准操作程序
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1.3.5、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.3.5.1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
?20xx年安全知识及应急技能培训及考核计划
②20xx年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ③20xx年安全知识及应急技能培训及考核计划
④20xx年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑤20xx年安全知识及应急技能培训及考核计划
⑥20xx年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑦应急技能
⑧防灾技能
⑨医务人员掌握应急技能及防灾技能
1.3.5.2、医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。
?20xx年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片
?20xx年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片
?20xx年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片
四、临床医学教育
1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
?***中医医院中医药人员培训制度
34
②***中医医院教学保障制度
③***中医医院实习教学管理手册
④20xx年基层医疗机构中医药人才培训方案
⑤20xx年基层医疗机构中医药人才培训方案
⑥20xx年基层医疗机构中医药人才培训方案
1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。
?医学院校医学生的中医临床教学和实习任务联系函
②2009-20xx年实习生花名册、实习轮科表
③任命***等同志负责教学管理工作的文件
1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
?***中医医院卫生技术人员的继续医学教育工作保障制度。
1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。
?制定鼓励医务人员参与常见病、多发病相关调查研究工作的制度和办法 ??***?科研资料
③?***?论文
第二章 患者安全
2.1确立查对制度，识别患者身份的资料目录
2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
①患者身份标识管理制度
②内、外、妇科各准备5份20xx年的归档病历
35
★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
①查对制度
②至少同时使用两项以上项目核对患者身份制度
③模拟医嘱开具与执行、发药、手术等诊疗行为同时使用两种以上项目核对患者身份
2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
①急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程
②转科交接登记制度
③转科交接程序和身份识别措施
④转科交接记录本
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。
①使用“腕带”作为识别患者身份标识制度
②准备两名使用“腕带”作为身份标识的患者
2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误的资料目录
★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
①手术安全核查制度
②手术风险评估制度
③手术工作流程
④准备5份三步安全核查记录
⑤医务人员掌握手术安全核查、风险评估制度及工作流程
2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
①手术部位识别标示制度及工作流程
36
②对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有规范统一的标记制度
③不同科室的手术医生了解相关制度和流程
2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件的资料目录
2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
①医院“危急值”项目表
② “危急值”管理制度与工作流程
③医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度与工作流程
④医技部门知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处臵并记录。
① “危急值”报告制度与工作流程
②做好“危急值”处理记录，记录要符合要求
③抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。
2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 ①医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程
②医师熟悉医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程
③20xx年医疗安全（不良）事件报告登记本
④20xx年医疗安全（不良）事件报告登记本
⑤20xx年医疗安全（不良）事件报告登记本
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生的资料目录
2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。
37
①患者跌倒、坠床等意外事件报告制度
②患者跌倒、坠床等意外事件处理预案及工作流程
③住院病人跌倒、坠床等意外事件登记表、讨论记录
2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 ①压疮风险评估表
②压疮报告制度
③压疮诊疗及护理规范
④护士熟悉压疮风险评估内容、压疮报告制度及诊疗护理规范 ⑤压疮报告登记资料、压疮风险评估资料
第三章 医疗质量资料目录
一、医疗质量管理组织与制度
3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
①20xx年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件
②20xx年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件
③20xx年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件
④20xx年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件
⑤20xx年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件
⑥20xx年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件
3.1.2合理设臵医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
①2009-20xx年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理
38
质量管理委员会成立、调整的文件
②2009-20xx年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料
3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
①20xx年医疗质量管理和持续改进实施方案
②20xx年医疗质量管理和持续改进实施方案
③20xx年医疗质量管理和持续改进实施方案
④20xx年护理质量管理和持续改进实施方案
⑤20xx年护理质量管理和持续改进实施方案
⑥20xx年护理质量管理和持续改进实施方案
⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标
⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标
⑨20xx年医疗质量考核评价记录
⑩20xx年医疗质量考核评价记录
⑾20xx年医疗质量考核评价记录
⑿20xx年护理质量考核评价记录
⒀20xx年医疗质量考核评价记录
⒁20xx年医疗质量考核评价记录
二、医疗技术管理
3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。
①医务科负责医疗技术管理工作的文件
②医疗技术审批、管理流程
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③20xx年医疗技术管理资料
④20xx年医疗技术管理资料
⑤20xx年医疗技术管理资料
3.2.2医疗技术管理符合?医疗技术临床应用管理办法?规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
①?医疗技术临床应用管理办法?
②医疗技术管理制度
③医疗技术分级分类管理、监督评价与档案管理制度
④临床应用新技术报批表
⑤二、三类医疗技术年度临床应用情况报告
⑥二、三类医疗技术管理档案资料
3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险的资料目录。
3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处臵预案。
①医疗技术风险预警机制
②医疗技术损害处臵预案
③新技术准入风险管理（有保障患者安全措施和风险处臵预案）
3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。
①新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序） ②对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价资料
③新技术档案资料
三、医技科室质量管理
40
（一） 临床检验质量管理
3.3.1.1临床检验部门设臵、布局、设备设施符合?医疗机构临床实验室管理办法?，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
3.3.1.1.1符合?医疗机构临床实验室管理办法?的要求，全院临床实验室集中设臵、统一管理、资源共享。
①?医疗机构临床实验室管理办法?文件
②科室设臵平面图
3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
①科室仪器设备一揽表
A.生化仪采购可行性报告
a.迈瑞生化仪可行性报告
b.日立7180生化仪可行性报告
B.电解质分析仪可行性报告
C.酶标仪采购可行性报告
D.化学发光分析仪采购可行性报告
E.血流变仪采购可行性报告
F.超高倍显微镜采购分析报告
G..血球仪采购分析报告
H.血凝仪采购分析报告
I.液基细胞（TCT）采购分析报告
J.电泳仪采购分析报告
②本院开展的临床检验项目一览表
②委托服务资料
市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书
广州达安临床检验委托协议书
广州金域检验委托协议书
③微生物检验项目对院感控制及合理用药资料：
41
全院20xx年1—4季度医院感染控制报表
全院20xx年1—4季度医院感染控制报表
全院20xx年1—4季度医院感染控制报表
全院20xx年1—3季度医院感染控制报表
20xx年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表
20xx年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表
20xx年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表
20xx年上半年、临床细菌耐药情况统计报表
医院感染控制监测原始记录本（09—12年）
3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
①提供院办关于医技科室24小时值班制的文件通知（排班表） ②关于急诊、平诊检验的报告时间（门口设承诺书）
3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
①检验项目一览表
②所有试剂的三证
③试剂采购申报表
④检验设备一览表
⑤所有设备的三证
3.3.1.23.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。
①制定实验室安全管理制度
医疗安全管理制度
实验室危险品管理规定
预防院内感染管理制度
工作人员安全防护制度
医务人员避免HIV感染的措施
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实验室废物处臵管理规定
实验室危险品管理规定
安全事故应急处理预案
菌（毒）株保管和使用制度
②制定安全管理制度相应的流程
危险品、危险设施等意外事故预防流程
应急处理程序实验室生物污染处理及生物防护措施
③实验室安全记录资料
④实验室安全管理培训资料（课件、签到表、相片）
⑤科室安全管理小组文件
3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
①实验室的分区有明显的标识
②实验室入口及外候诊区制作明显的标识
③每个工作室门口要贴粘生物安全等级标志
④完善每天废弃标本的登记记录、废弃标本的处理流程
3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
①制订各种传染病职业暴露后的应急预案
②配备相应工种的个人防护用品（如手套、口罩、帽子、护目镜等） ③完善警示标识
④职业暴露处臵登记及随访记录
3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
①做好各种消毒记录
②各种消毒用品有效性的定期监控记录
3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处臵符合要求。
①制定废弃物、废水的处理流程
43
②实验室废弃物、废水处臵登记记录
3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。 ①完善科室技术人员档案
身份证、毕业证、资格证、聘任证复印件
②科主任上岗培训合格证
③产前筛查、输血资质证书
④大型生化仪上岗证
⑤DHIV培训资质岗位培训证
⑥生物安全岗位合格证
3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
①制定室内质量控制制度、室间质量评价制度
②完善室内质控管理
A.生化室20009——20xx年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结
B.免疫室20009——20xx年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结
C.临检室20009——20xx年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结
③做好室间质量评价总结、分析
A.生化室20009——20xx年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析
B.免疫室20009——20xx年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析
C.临检室20009——20xx年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析
④日常工作要加强检验报告审核规定
3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
44
①成立科室质量管理小组文件
②成立科室安全管理小组文件
③成立我院床旁检验管理小组文件
④制定各专业组的标准操作规程
A.制定生化组各项目的的标准操作规程
B制定免疫组各项目的的标准操作规程
C.制定临检组各项目的的标准操作规程
D.制定细菌组各项目的的标准操作规程
⑤完善标准操作规程相应的表格记录
A.完善生化组相关的记录
B.完善免疫组相关的记录
C.完善临检组相关的记录
D.完善细菌组相关的记录
⑥做好我院所有各科床旁血糖仪的比对实验
A.20xx年我院所有各科床旁血糖仪的比对实验、数据分析、结果反馈 B20xx年我院所有各科床旁血糖仪的比对实验、数据分析、结果反馈
C.20xx年我院所有各科床旁血糖仪的比对实验、数据分析、结果反馈 D20xx年我院所有各科床旁血糖仪的比对实验、数据分析、结果反馈 检验科另需完善的资料：
危急值报告制度、流程、制定检验危急值
生化检验的制度、流程、操作规程、表格
临床检验的制度、流程、操作规程、表格
免疫检验的制度、流程、操作规程、表格
细菌检验的制度、流程、操作规程、表格
（二）医学影像质量管理
45
3.3.2.1医学影像（普通放射、CT、超声等）部门设臵、布局、设备设施符合?放射诊疗管理规定?，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
①?放射诊疗管理规定?文件
②布局图、检测评估报告、?放射诊疗许可证?
③设备清单、服务项目表
④科室人员排班表及分工（X线影像、CT能提供24小时检查服务） ⑤科室人员排班表（超声检查能提供24小时检查服务）
3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
①科室人员相关信息及各种资格证书；
②科主任资质档案
3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
①制订?科室紧急意外抢救预案?及抢救措施，科室人员要掌握抢救措施
②配备急救所需药品、血压计、氧气筒
③制定与临床科室紧急呼救、支援的机制与流程，有相关人员的通讯录。
3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
①科室工作制度
②技术操作规范
③科主任职责
④诊断医师职责
⑤技师及技术员职责
⑥查对制度
46
⑦熟知本人职责。
3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
①CR、CT、50MA、500MAX线机操作规程（悬挂至机器旁），质量控制方案，质控记录；
②有使用记录、有定期保养记录（工程师到场保养、维护及维修记录）；
3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。
①随机抽取若干张片（含片号）进行图像质量的评定及分析，有相关记录、评定时间。
3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 ①诊断报告流程
②审核制度
③诊断报告时限规定
④抽查5份2011.09-2012.09的诊断报告
3.3.2.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。
①疑难病例分析制度及疑难病例分析记录（有病人的详细病例及信息） ②读片制度及读片记录（有病人的实际病例信息），随访制度及记录（有实际的随访病例及随访结果）。
3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
①医学影像设备定期检测、放射安全管理制度
②环境评估资料
③医学影像设备定期检测资料
3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。
①受检者防护制度及措施
47
②放射工作人员职业健康管理制度及措施
CRCT检查流程（上墙）。
危急值报告制度、范围及流程。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
①手术医师资格分级授权管理制度与程序
②手术医师资格准入制分级授权管理文件
③手术医师对授权要知晓
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。
3.4.1.2.1、制定患者病情评估与术前讨论制度。
?患者病情评估与术前讨论制度
?各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历，病历有病情评估与术前讨论等记录
3.4.1.2.2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。
?各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历。手术病历要求根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案；要求完整记录术前诊断、拟施行的手术名称，可能的出现的问题与对策等
3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
①知情同意制度
②患者知情同意书
3.4.1.3、医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保 48
障急诊手术及时安全。
3.4.1.3.1、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。
?重大手术（包括急诊情况下）报告审批制
?需要报告审批的手术目录
③各手术科室准备3份2011.09-2012.09的重大手术病历（要有报批材料）
3.4.1.3.2、有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。
?急诊手术管理制度与流程
?急诊手术绿色通道管理制度与流程
3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
?手术抗菌药物应用管理制度
?手术预防使用抗菌药物规范
③各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历，要求规范预防性使用抗菌药物
3.4.1.5、手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
3.4.1.5.1、术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
?病历书写时限性规定或文件
②各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历，要求术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写的主刀医师要及时审签
3.4.1.5.2、手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。
?术后标本病理学检查的规定与流程
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?外院病理送检协议和工作机制
③肿瘤手术病人登记本
④肿瘤手术病人离体组织病理学检查登记本，要有病理诊断记录 ⑤各手术科室准备3份2011.09-2012.09的有病理送检的手术病历
（二）麻醉治疗管理
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。
①制定麻醉医师资格分级授权管理制度
②麻醉医师定期能力评价标准、评价方法
③麻醉医师定期能力评价资料
④麻醉医师再授权机制
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。
①麻醉科医务人员表
②麻醉科主任人事档案资料（主治医师职称证书、进修证书）
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
①患者麻醉前病情评估制度
②患者麻醉前讨论制度
③各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历，病历有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论资料、麻醉计划
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。
①麻醉医师资质
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可 50
能的选择）。
①麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意管理制度 ②***中医医院麻醉知情同意书
③各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历，病历有麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关资料，有麻醉知情同意书
3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
①制定麻醉过程中的意外与并发症处理规范
3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。
①***中医医院手术安全核查表
②***中医医院麻醉记录表
③各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历，病历有手术安全核查表、麻醉记录表
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。 ①制定麻醉效果评定规范与规程
②***中医医院麻醉术后访视表
③各手术科室准备3份2011.09-2012.09的手术病历，病历有麻醉效果评定内容
（三）感染性疾病管理
3.4.3.1、执行?传染病防治法?及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
??传染病防治法?
51
②传染病防治与医院感染管理组织架构
③传染病防治与医院感染管理制度与流程
④岗位职责
⑤传染病诊疗规范
⑥传染病防治知识培训课件、签到表、相片
3.4.3.2、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 ?门、急诊预检分诊制度。
?首诊负责制度
?疫情报告登记资料
3.4.3.3、根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照?医疗废物管理条例?处理废物。
3.4.3.3.1、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
?我院使用的消毒、防护用品目录表
②医务人员熟悉我院使用的消毒与防护用品，包括使用
3.4.3.3.2、按照?医疗废物管理条例?要求，规范处理医疗废物。 ??医疗废物管理条例?
②医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范
③各类医疗废物处理规范
④污水处理规范
3.4.3.4、开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
?***中医医院传染病监测报告制度
?预防保健科负责传染病疫情报告的文件
?***中医医院传染病报告责任奖惩制度
④实行网络直报
⑤20xx年各科传染病登记本、网络直报统计表
⑥20xx年各科传染病登记本、网络直报统计表
⑦20xx年各科传染病登记本、网络直报统计表
52
3.4.3.5、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
3.4.3.5.1、定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处臵演练。
?20xx年全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训的课件、签到表、相片
②20xx年传染病处臵演练方案、内容、相片（流感）
③20xx年全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训的课件、签到表、相片
④20xx年传染病处臵演练方案、内容、相片（手足口病）
3.4.3.5.2、开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。 ?20xx年开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询的方案 ②20xx年传染病预防知识宣传资料，病毒性肝炎、手足口病防治宣传资料
③20xx年开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询的方案 ④20xx年传染病预防知识宣传资料，病毒性肝炎、手足口病防治宣传资料
（四）输血管理
3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
①血站与我院的供血协议书
②24小时服务承诺书贴于科室门口
③应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障措施
3.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。
3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。 ①20xx年对临床医师临床输血知识的培训（课件、会议签到表） ②20xx年对临床医师临床输血知识的培训（课件、会议签到表） 53
③20xx年对临床医师临床输血知识的培训（课件、会议签到表） ④20xx年对临床医师临床输血知识的培训（课件、会议签到表）
3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。
①制定输血前相关检测的规定
②输血治疗知情同意书
③检查20xx年——20xx年相关输血病历
3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 ①制定我院的输血适应症规定
②医务人员掌握输血适应症
3.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。
①血液贮存质量规范
②血液贮存质量信息反馈制度
3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。
①输血过程的质量管理监控制度
②输血过程的管理监控流程
③医务人员熟悉相关制度和流程
④抽查3份输血病历（要求输血全过程信息记录于病历中）
3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。
①制定控制输血感染的方案
②制定输血感染、不良反应处理预案
③完善输血不良反应记录
3.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
54
3.4.4.4.1制定输血申请审核登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。
①制定临床用血申请审核制度
②临床用血报批制度
③大量用血报批制度
3 .4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。 ①制定输血前检验和核对制度
②检验人员熟悉此制度
③实施记录资料
3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。
①制定紧急用血预案
②相关人员知晓预案及本部门、本岗位的职责、
3.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。
001制定输血相容性检测管理制度
002提供我院检验项目一览表
003建立室内质量控制流程
004提供HIV室内质控图、月小结
005提供HCV室内质控图、月小结
006提供TP室内质控图、月小结
007提供乙肝标志物室内质控图、月小结
008提供HIV、HCV、TP、乙肝标志物室间质量评价总结和合格证书
（五）医院感染管理部分
3.4.5.1建立医院感染管理组织。
3.4.5.1.1依据?医院感染管理办法?建立医院感染管理组织，负责医 55
院感染管理工作。
①成立院感科红头文件
②设臵独立的医院感染管理部门、配备专兼职人员，职责明确。
③医院感染管理组织，至少每年召开两次工作会议，有工作会议记录。 ④医院感染管理的工作制度与职责。
⑤医院感染管理部门负责人具有中级以上专业技术职务。
3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。
①医院感染管理规章制度
②按照制度和流程落实监督检查并记录，有持续改进措施。
③2009-20xx年记录中无重大医院感染事件记载
3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。
①2009-20xx年开展全员医院感染防控知识培训课件、签到
②医务人员知晓培训知识
3.4.5.3按照?医院感染监测规范?，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
①?医院感染监测规范?
②医院感染专职人员和监测设施配备符合规定资料
③医院监测计划，目标性监测的目录/清单范围符合?医院感染监测规范?要求。
④开展现患率调查，调查方法规范。
⑤监测记录与分析报告。
3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
①重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
56
②感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估。
③感染较高风险的科室制定针对性的控制措施。
④制定主要部位院感预防控制措施并实施。
3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处臵预案。
①医院感染暴发报告流程与处臵预案。
②按要求上报医院感染爆发事件资料
3.4.5.4执行?医务人员手卫生规范?，实施依从性监管与改进活动。 ①手卫生知识与技能的培训记录。
②手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、手卫生用品等符合要求。洗手池清洁
③洗手方法正确，院科两级对手卫生规范执行情况监督检查记录。
3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
①制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
②有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
③实施监管、改进记录。
3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
①有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度。有会议记录或案例分析应对讨论记录
②微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。
3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。
2009-20xx年培训资料（次数、内容、课件、签到表、相片等）
3.4.5.6消毒工作符合?医院消毒技术规范?、?医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范?、?医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准?的要求；隔离工作符合?医院隔离技术规范?的要求；医务人员
57
能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
①?医院消毒技术规范?、?医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范?、?医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准?、?医院隔离技术规范?
②全院及重点部门消毒与隔离制度。
③措施落实。
④消毒与防护用品符合国家的标准。
3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。
医院消毒设备、设施与消毒剂产品资料
3.4.5.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
①操作规范与标准。
②监测原始记录与监测报告。
3.4.5.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
3.4.5.8.1建立医院感染监测指标体系，按照?医院感染监测规范?（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
①2009-20xx年开展监测工作资料；
②2009-20xx年定期（至少每季度）发布医院感染监测信息资料，并提出改进建议。
3.4.5.8.2按照要求上报医院感染监测信息。
20xx年上报医院感染监测信息资料
58
五、病历（案）质量管理
3.5.1病历（案）管理符合?中华人民共和国侵权责任法?、?医疗事故处理条例?、?中医病历书写基本规范?和?医疗机构病历管理规定?等有关法规、规范。
①?中华人民共和国侵权责任法?、?医疗事故处理条例?、?中医病历书写基本规范?和?医疗机构病历管理规定?文件。
②制定符合有关法规、规范的病历管理方案
③设臵病案室的文件
④完善20xx年度病案科相关人员的人事档案，具备专门资质是人员负责病案质量管理与持续改进方案
⑤配备相应的设施、设备
3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性的资料目录
3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。
①门、急诊门诊日志保存患者姓名、就诊日期、科别等基本信息 ②急诊留观患者病历资料
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。
①住院患者有姓名索引系统，内容包括姓名、性别、出生日期、身份证号。
②每位患者有唯一的病案号
3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。
①20xx年7月以前病历归档时限性文件
②20xx年7月以后病历归档时限性文件
③各科出院病人登记本
59
④各科病历归档登记本
⑤20xx年7月以后未归档病历追踪记录资料
3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告的资料目录。
3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%；无丙级病历。
①20xx年病历书写质控管理目标、20xx年病历书写质量评估报告 ②20xx年病历书写质控管理目标、20xx年病历书写质量评估报告 ③20xx年病历书写质控管理目标、20xx年病历书写质量评估报告 ④20xx年新员工名单、岗前培训课程安排表、病历书写培训课件、培训相片、考核试卷、成绩单
⑤20xx年新员工名单、岗前培训课程安排表、病历书写培训课件、培训相片、考核试卷、成绩单
⑥20xx年新员工名单、岗前培训课程安排表、病历书写培训课件、培训相片、考核试卷、成绩单
⑦不得出现丙级病历
3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。
①病历书写质控管理制度
②20xx年9月至20xx年9月病历书写质控检查记录资料
3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，主管病案质控人员应具备主治医师以上专业技术职务任职资格
①病历质量控制与评价组织
②20xx年人事档案，主管病案质控人员的中级职称证
3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。
①病历书写质控管理持续改进措施
②20xx年主管部门督导检查资料，病历质量总结、分析、评价，整改措施资料
③20xx年主管部门督导检查资料，病历质量总结、分析、评价，整改措施资料
60
④20xx年主管部门督导检查资料，病历质量总结、分析、评价，整改措施资料
3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能的资料目录。
3.5.4.1 病案编码人员资质符合要求
①20xx年病案编码人员人事档案，学历证书、参加病案管理培训证明材料
3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。
①国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类的文件资料
②信息系统支持基本分类
③按标准进行分类编码
④编码人员能准确编码
3.5.4.3建立出院病案信息的查询功能。
①建立出院病历信息查询功能
②病案首页资料信息全部录入查询系统
第四章 药事管理
4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。
61
①药品采购供应管理制度
②药品采购供应流程图
③供应商资质：三证
④药品存储管理：通风、温湿度控制、防尘、防鼠等措施
⑤药品处方集
⑥医院基本用药目录
4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放臵，并作明确标示。
①药品效期管理制度
②处理流程图
③处理记录
④高危药品目录：药库、各药房
⑤高危药品统一的警示标志：药库、各药房
⑥药品名称、外观或外包装相似的药品分开放臵并作明确标示
4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。
①麻醉药品管理制度
②精神药品管理制度
③放射性药品管理制度
④医用毒性药品管理制度
⑤有防盗、防火等措施
4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。
①急诊、急救、手术及各诊疗科室的急救药品的管理和使用制度 ②领用和补领流程图
③抽查3个科室﹙含急诊科、手术室﹚
4.1.5有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。
62
①病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定
②退药的流程及管理
③退药的记录
4.2执行?处方管理办法?，开展处方点评，促进合理用药。
4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
①医师处方签名或签章留样：医疗管理部门、药剂科存放
②20xx年10张处方的签字与留样要一致
4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。
①2011-20xx年50张合格的西药处方﹙含麻、精处方20张﹚
②3份使用麻醉药的门诊病历
4.2.3按照?医院处方点评管理规范（试行）?的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。
①医院处方点评制度：组织健全、责任明确
②处方点评实施细则
③执行记录
④发布结果
⑤对不合理处方进行干预（记录）
4.3按照?抗菌药物临床应用指导原则?等要求，合理使用药品，并有监督机制。
★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
①（药事委员会下设）抗菌药物管理小组：人员结果合理、责任明确 ②医务人员进行抗菌药物合理应用培训：资料及签到（课件、考核及结果、培训相片）
63
③对医务人员进行抗菌药物合理应用知识考核试卷及成绩
4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理及绩效考核指标的具体措施
4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。
①抗菌药物临床应用和管理实施细则
②抗菌药物分级管理制度
③20张合格的抗菌药物处方
4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。
①门诊患者抗菌药物使用率≤20%：20xx年门诊抗菌药物处方统计情况 ②住院患者抗菌药物使用率≤60%：
③Ⅰ类切口﹙手术时间≤2小时﹚预防性抗菌药物使用率≤30：医院感染管理科提供数据。
4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。
①医院抗菌药物目录上报：卫生、中医药管理局备案
②抗菌药物品种目录：35种
③目录外抗菌药物临时采购制度与程序
4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。
①药品不良反应报告制度与程序
②药害事件监测报告管理制度与程序
③药品不良反应报告记录
④查3份有关药品不良反应报告的病历
64
4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程序。
药害事件调查、处理程序
第五章 护理质量管理
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。
①护理管理架构图目标管理要求职（岗位职责）（2009—20xx年） ②护理部对各层次护理管理者岗位职责月考评(2009—20xx年) ③各科对护士月岗位职责综合考评（科室备查）(2009—20xx年)
5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。
护理垂直管理的体系的工作方案
5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。
①护士分级管理方案
②?护理工作制度?每科有2名以上护士备考
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.1有护理单元护理人员的配臵依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
护理人员配臵原则（附科室病床数与护士配臵表）
5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
①20xx年护理人力资源紧急调配规定
②20xx年紧急状态下护理人力资源调配方案
65
③实施相关资料（记录本）
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。
①分级护理制度
②护士掌握分级护理内容（每科有2名以上护士备考）
5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。
5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
③科室和主管部门分级护理质控定期检查资料（评价、分析、反馈、整改内容）
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
①优护方案、工作计划（优护病区加科室工作计划）
②优护病房保障制度
③设备科仪器保养、维修记录、后勤下送记录本
③优护考评激励机制（要与医院绩效考核制度相符）
5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。
①优质护理服务病房工作推进计划表
②责任制整体护理工作实施方案
5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。
5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 有危重患者护理常规、各科护士掌握危重患者护理常规，现场查看实际落实情况
66
5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压等）。 护士掌握基本护理技术操作（吸氧、口腔护理等）（每科有2名以上护士备考）
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。
5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。 手术室工作制度、流程、各种仪器操作流程、各班流程及标准（管理部门及科室有相应考核记录资料）。
6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
供应室工作制度、护理工作流程（完善科室质量管理、追溯管理、监测相关记录资料）
第六章：医院管理材料目录
6.1依法开展执业活动。
6.1.1依法取得?医疗机构执业许可证?，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。
①?医疗机构执业许可证?
②查新开壮医科、皮肤科是否变更登记？
6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
②各科开展新技术服务准入审批资料
★6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
①建立卫生专业技术人员执业资格审核准入管理规章制度
②审核登记表，抽查5份/人----核准
③实习生、进修生管理办法
6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
67
6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。
①编辑医院信息化建设规划（内容含建设目标 ）
②年度工作计划、实施步骤，完成情况
③总结
6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。
①成立医院信息负化建设领导小组，信息科（成立红头文件）-----主管--黄副
②建立相关管理制度
1）领导小组定期召开信息化建设会议记录
2）协调工作会议记录
6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（HMIS）并逐步完善。
①信息科负责人和主管领导熟悉医院信息化建设发展过程，目前状况 ②编辑信息化建设发展完善过程、资金投入情况，目前信息化系统功能的总结资料
6.2.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。
①制定信息系统安全管理制度及应急预案
内容：1）权限分级管理
2）安全监管办法→记录资料
6.3加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
6.3.1建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
①建立医院经济活动管理制度（决策机制、程序）
②重大经济事项集体决策制度、责任追究制度
6.3.2实行成本核算，降低运行成本。
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①建立成本核算管理办法（制度）
②建立医院科室成本核算实施方案、流程（内容：有核算负责人及职责）
6.3.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。 ①制定医院医疗价格公开公示制度
版面更新记录、相片
②建立院内医药价格监管理规范
→有检查记录资料
③开展价格监管自查自纠活动
→有检查记录资料
6.3.4执行?中华人民共和国政府采购法?、?中华人民共和国招投标法?及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。 ①药品政府招标采购资料、目录
②高值耗材招标采购资料、目录
③以上招标采购管理制度及流程
6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、资产处臵制度与措施。
①设备科科室成立的医院红头文
②设备科工作制度、人员职责
③设备采购、使用、保养、维修、资产处臵制度与措施、流程
④50万元以上设备购臵计划、论证记录、审批流程，（使用科室论证申请书、领导集体讨论记录、职代会讨论记录、招标采购过程相关资料） ⑤CT、CR、彩超、胃镜、全自动生化仪等大设备维护维修记录材料
6.4.2按照?大型医用设备配臵与使用管理办法?，加强大型医用设备配臵管理，优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。
①完善大设备档案管理制度、档案资料、使用人员资质（如进修证书等）、相关证书
②制定设备购臵论证管理制度、采购论证审批程序
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6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。
①制定设备保障管理办法（制度）、使用管理规范
②制定全院设备调配办法、应急预案
★6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。
①急救、生命支持系统仪器备状态定期检查记录资料，有记录本（按要求定期检查记录）
6.4.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
①制定医用高值耗材（包括植入类）和一次性使用无菌器械及低值耗材采购管理制度和审批采购程序
②建立采购、溯源管理、储存、使用记录、监督检查记录、销毁记录等档案管理资料
③建立不良事件监测、报告制度及程序。附有相关不良事件报告记录、原因分析等内容资料
6.5实行院务公开，积极开展医院社会评价。
6.5.1医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 ①制定“三重一大”院务公开管理制度
②附有“三重一大”事项集体讨论决定（院班子讨论、职代会表决等）相关记录
③公示按程序审核、决策按程序申报上级审批部门
6.5.2按照?医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）?规定，医院向社会及患者公开信息。
①按?卫生服务信息分开办法?制定制度、程序，向社会患者公开应公开的信息
②信息公开程序资料齐全
③成立院务公开领导小组（有相应会议记录）
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6.5.3按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。
①做好每期院务公开资料收集（纸张资料、相片）、相应时间有在公示版面 ②设立投诉信箱、电话，投诉有记录
6.5.4动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
①公示内容有职代会民主评议领导的资料
②公示内容有职代会审核同意记录
6.5.5按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
①编辑患者满意度测评表及测评办法
②设立医德医风患者满意度测评结果公开栏
③有每期测评及公开后的结果分析及反馈意见处理和整改措施、效果
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