20## 年 01月护理业务查房记录
第二篇：危重患者护理查房
危重患者护理查房
梭形细胞肿瘤
梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤,或表现为癌肉瘤结构等的一类肿瘤。该病变较难直接检查，需多方面的检测如免疫组织化学标记等。
分类
? 上皮性梭形细胞肿瘤：梭形细胞癌有时由非上皮性标记物表达，较易误诊为肉瘤 ? 间叶性梭形细胞肿瘤：间叶组织的梭形细胞肿瘤有时由细胞角蛋白表达,需与上皮来源的癌进行鉴别
? 梭形细胞癌肉瘤：有时单靠细胞角蛋白表达易误诊为癌。需结合临床,病变部位,组织形态学特征,综合分析才能明确诊断
? 恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）与子宫内膜间质肉瘤：由梭形细胞构成的恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)与子宫肉膜间质肉瘤,免疫组化角蛋白与波形蛋白都可表达,应注意鉴别
? 胃肠道或胃肠道外间质肿瘤：胃肠道或胃肠道外间质肿瘤,瘤细胞形态主要为梭形细胞,上皮样细胞或混合细胞形式出现。胃肠梭形细胞肿瘤易被误诊为GIST（胃肠间质瘤）
下肢深静脉血栓
所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。
在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内。有症状和体征的DVT患者多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。
早期诊断的重要性
首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开
口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。
虽然早期的深静脉血栓形成无明显症状，但是还是可以通过仔细的体检发现，比如挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，一旦有怀疑深静脉血栓，必须尽早检测血液D-2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。
深静脉血栓的治疗
抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案
（1） 低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法令起效比较慢，用药早期可以诱导
血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。
（2） 使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症。
深静脉血栓的护理
1. 急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水
肿。
2. 尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓
度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。
3. 严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致
血栓脱落。
4. 避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。
5. 给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食油腻，以免增加血液黏度，加重病情。
6. 每班测量患肢周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。
7. 预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，
定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。
8. 下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸
闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。
低蛋白血症 血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.5～7.8g％。若血浆总蛋白质低于6.0g％，则可诊断为低蛋白血症。
病因
1. 蛋白摄入不足或吸收不良。各种原因引起的食欲不振及厌食，如严重的心、肺、肝、肾
脏疾患，胃肠道淤血,脑部病变；消化道梗阻,摄食困难如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、胆道疾患、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征。
2. 蛋白质合成障碍。各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。
3. 长期大量蛋白质丢失。消化道溃疡、痔疮、钩虫病、月经过多、大面积创伤渗液等均可
导致大量血浆蛋白质丢失。反复腹腔穿刺放液、终末期肾病腹膜透析治疗时可经腹膜丢失蛋白质。肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性高血压、糖尿病肾病等可有大量蛋白尿，蛋白质从尿中丢失。消化道恶性肿瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃肠病、溃疡性结肠炎、局限性肠炎等也可由消化道丢失大量蛋白质。
4. 蛋白质分解加速。长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质
分解超过合成，而导致低蛋白血症。
治疗
首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g,保证充足热量供应（2500千卡/日以上）,并酌情使用促进蛋白质合成的药物。消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。
主要护理诊断
慢性疼痛 与疾病有关
营养失调 与摄入不足，疾病消耗有关
有感染的危险 与长期留置导尿管 机体抵抗力下降有关
腹泻 与疾病有关
有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 腹泻有关
睡眠状态紊乱 与疼痛 咳嗽有关
知识缺乏 疾病相关知识的缺乏
护理措施
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7. 严密监测患者生命体征，如有变化，及时通知医生处理。 耐心倾听患者主诉，改善患者不良情绪，缓解焦虑，做好家属宣教工作。 为患者提供安静、舒适的睡眠环境。 给予高蛋白、高维生素、低脂饮食，多饮水，忌油腻。 做好皮肤护理，保持床单位整洁、干燥；保持会阴部清洁。 保持左侧患肢制动，抬高15°~30°。 详细记录24小时出入水量，认真填写危重护理记录单。