事故反思报告

东风日产郑州工厂总装车间前后悬分装A班 赵长皓

20xx年4月4日，在我们总装车间，发生一起红药水事件，总装车间的1名员工在进行吊发动机作业，作业员徐超在装配完R车的燃油保护罩作业之后，在回工位放置料盒时违章穿越料车，在穿越料车时后脚绊到料车的连接杆上使其摔倒，导致右眼与手中拿的料盒产生了碰撞、，当时儿子也越戴着眼镜，导致眼镜片破损将右眼擦伤。相邻工位作业月沈万里看见后立即拉铃通知班长和指导员并向车间及安技科反馈后，将徐超送往郑州七院。事故发生后，车间本着对事故四不放过的原则，对事故发生的原因进行了多次详细的分析，同时班组针对本次事故对广大员工开展了一次安全教育。

作为一名作业员，我认识到本事故的教训是深刻的，事故虽然定位为红药水事件，但是险些刮伤作业员的眼睛，很是危险，思痛之余，我更加感受到安全的重要性，对如何进一步做好安全工作有深刻的体会。

一、提高安全素质，杜绝事故发生。本次事故的主要根源是作业员在作业中疏忽大意，没有按照标准作业书作业，违章穿越料车，也就是平时所说的对安全的侥幸心理。为此，抓安全生产必须抓好人的安全文化素质、安全思想行为的教育和提高。

二、从多方面来提高员工的安全意识。安全工作只有起点，没有终点，全体员工要互教互学，取长补短，共同提高。要养成专心致志抓安全的良好习惯，操作工在做到三会、四懂的前提下，还应做到五勤，只有这样才能更好地保障生产的安全。

三、树立安全就是效益的观念。在工作中不仅要熟练掌握各项操作规程，还要养成良好的安全操作习惯，杜绝习惯性违章，敢于同身边的不安全行为较真。每位员工在日常工作中做到相互监督、相互提醒，及时消除安全隐患。

只要人人都来重视安全，时刻关注安全，把安全生产铭记在心，消除任何对安全工作的饶幸心理，公司的安全工作必定能做得更好。

第二篇：对一起误操作事故的反思

第３卷　（２００１年第５期）电力安全技术

Shigufenxi

事故分析

对一起误操作事故的反思

巢大同　　（江苏省电力公司　　南京　　２１００２４）

　　　　某５００　ｋＶ变电站，采用一又二分之一结线方式，２台相关开关的ＣＴ次级接成和电流方式。运行人员在进行其中一组开关停运倒闸操作过程中，采用先短接后断开ＣＴ端子压板的操作方式，造成主变差动保护动作，跳主变三侧开关的误操作事故。１　　事故经过

　　　　该站１号主变５００　ｋＶ侧甲开关，须停役更换操作机构的空压机。调度令：将１号主变甲开关从运行改为开关检修。由当班副值接令并填写操作票，经当班正值和值长审核无误后，接调令开始操作。操作开始时，由副值操作，正值监护，值长及该站另一值班人员进行现场检查与配合。模拟预演后，立即进行实际操作，当操作到第９项“将１号主变保护屏Ⅰ甲开关ＣＴ端子１ＳＤ短接”时，由于副值第一次进行这种ＣＴ端子的操作，不熟悉情况，于是正值亲自操作，按自己的习惯方法，将Ｃ相ＣＴ端子先短接一相，接着拆除一相。在Ｃ相操作完毕后，值长来到保护室，认为正值的操作方法不对，应该先三相短接后，再拆开连片，并亲自操作。先用备用连接片将１ＳＤ端子全部短接后，再拆除原来的连接片，此时没有发生问题。操作第１０项：“将１号主变保护屏甲开关ＣＴ端子６ＳＤ短接”，此时由值长监护，正值操作。当正值短接到第三片连接片时，１号主变谐波制动纵差保护动作，高、中、低３侧开系，在调整导叶开度时要注意观察其它转动部件的工作情况，发现异常应立即停止调整工作。

３．２　　在不能确定导叶实际位置时，应查看图纸及相关资料。在弄清具体情况后，用千斤顶顶住导叶臂进行调整。调整时，要防止被相邻导叶卡住。３．３　　由于导叶是对称型叶型，其进水边受水冲击力较出水边大，所以应在尽可能大的导叶开度下进行调整。

３．４　　如果导叶被卡死而不能恢复原位，就需要落进水口闸门停机，进入蜗壳检查，进行处理。切不可强行用转动其它导叶来带动其转动的办法处理，

３　　对事故的反思

　　　　这次事故的经过和原因都很简单，但从事故中暴露出来的问题值得反思。

３．１　　安全意识淡薄，执行规章制度不严肃　　　　安规第２４条规定：“操作中发生疑问，应立即停止操作，并向值班调度或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作”。此次操作中，值长、正值、副值３人均在现场，值长和正值对操作的顺序方法已经产生疑议，对此在场人员无一人提出中断操作，也未认真思考，更没有请教技术人员、翻看图纸或查阅规程，把问题弄清后再进行操作。而是盲目指挥、盲目服从、盲目操作，以致错误操作方法未能得到纠正，产生了严重的后果。事故暴露出现场人否则会造成传动机构部件损坏而扩大事态。４　　预防措施

４．１　　检查剪断销信号器是否合格，必要时进行破坏性试验。

４．２　　检查挡块焊接是否牢固，对焊接不牢固的要进行加固处理，使其真正起到作用。

４．３　　巡回检查要认真仔细，对巡回中发现的异常现象要深入观察，不放过任何一个安全隐患。４．４　　加强清污工作的管理。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（收稿日期：２０００－１２－０２）

关全部跳闸。２　　事故直接原因

　　　　这次事故的直接原因是值班员的技术业务素质偏低，对操作的ＣＴ回路不了解，在１号主变差动保护未停用的情况下，采用错误的方法短接甲开关ＣＴ次级电流端子，致使运行中的乙开关ＣＴ次级同时被短接，造成差动回路中产生相当于负荷电流二次值的不平衡电流，引起１号主变谐波制动纵差保护动作，使主变开关跳闸（正确的操作方法应该逐一将ＣＴ二次侧连片取下，再切至水平短接位置）。

　　　　针对农电安全管理工作中存在的隐患和问题，日前，国电公司农电部发出《关于加强农电安全管理工作的通知》。

　　　《通知》指出，抓好农电安全是落实“三个代表”重要思想的具体体现，要认真研究“两改一同价”给农电安全管理带来的新情况，解决新问题，扎实有效地做好农电安全工作。

　　　《通知》强调要抓好农电的三个重点工作。一是重点抓好趸售代管县的安全管理工作。做到与大电网的安全管理同标准、同管理、同考核、同奖惩。加强基础管理，下大力气规范、建立和完善适合农电安全管理的规程、标准、制度，使农电安全工作有章可循。二是重点抓好新成立供电所的安全管理工作。规范、细化“两票三制”，规范安全工器具的配备、试验、使用和管理，规范例行工作。大力宣传安全用电和电力设施保护知识，减少农民用电事故和破坏电力设施事件。三是重点抓好职工培训。要加强农电职工的安全思想教育，规范安全生产例行