护理查房

时间：20xx年4月17日

参加人员：赵丽 汤红艳 刘琳 杨芳 刘名红 刘萍萍 程丽 李春梅等，实习生7人

内容：上呼吸道感染的护理

汤红艳（护士长）：炎热的夏季即将来临，上呼吸道感染在我科逐渐蔓延起来。今天我把大家聚集在一起，以5号床王丽这个患儿为例，学习下上呼吸道感染的护理。

杨芳：首先我来给大家介绍一下患儿的大致情况，患儿，女，2岁，于中午12点急诊入院。入院时体温高达39℃，神志清楚，精神差，呼吸略促，咳嗽，无气急紫绀，无呕吐，查体可见咽部充血，双侧扁桃体二度肿大，且有脓性分泌物，流涕，无腹泻。 刘琳：下面由我来介绍一下该病的临床表现：

上感俗称感冒，是小儿时期最常见的一种疾病，具有一定传染性。临床上主要是鼻咽部黏膜发炎局部症状及全身感染症状。本病一年四季均可发生。大多的患儿均有发热，体温可达到39℃-40℃。今天我们学习的这个患儿来时的体温高达39℃。精神差，鼻咽部已出现已出现炎症，如：流涕。查体还可见咽部充血与双侧扁桃体二度肿大。 上呼吸道感染一般3-4天可自愈。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症及其他部位，应检查肺、耳及神经系统。

庞宏：根据这些情况我提出了一些护理诊断：

1.气体交换受损与鼻咽部炎症有关。

2.高热的危险与病毒感染有关。

3.体液不足的危险与患儿拒食、扁桃体肿大有关。

4.有惊厥的危险与高热有关。

李春梅：结合这个宝宝的护理诊断，我制定了相应的护理措施：

1.退热，发烧超过38℃，首先应积极给予物理降温，如温水擦浴，头部冷敷，体温超过38.5℃，应遵医嘱予退烧剂，及时更换汗浸衣服勿受凉。

2.给予高维生素、易消化流质或半流质饮食，多休息，多饮温开水，精神差拒食者给予静脉补液。

3.予抗炎抗病毒对症治疗。

4.止咳化痰，咳嗽时轻拍后背，勿食腥、辣、生冷刺激性等食物。 以上是这个患儿的护理措施，当然增强机体抵抗力，是预防上感的关键。我们应告知患儿父母平时应加强体格锻炼，多在户外活动，多晒太阳，呼吸道感染高峰时期应避免带孩子去拥挤的公共场所，合理喂养及时添加辅食。

汤红艳：通过上述各位老师的讲解，我们今天对上呼吸道感染这个疾病又有了更进一步的了解，希今后大家更加钻研自己的业务、理论知识，服务于护理事业。谢谢大家！

第二篇：4月护理查房

疾病查房(疑难病例讨论)

科室：肿瘤内科 日期: 2014/03/27 查房形式：汇报、提问 主持人: 李护士长 主题:护理查房 病人姓名:李贵荣 住院号:00659250

参加人员：

一、主持人发言：

二、责任护士汇报病史

简要病史：患者李贵荣，男，74岁，患者于20xx年10月9日无意中于左侧腋窝下扪及一包块，如红枣大小，质韧，无压痛，无发热，未予重视。第二日自

觉肿块迅速增大，约核桃大小，在定西市第二人民医行“左侧腋窝肿块切除术”，

病检回报左侧腋窝非霍奇金淋巴瘤，套细胞淋巴瘤，于20xx年12月，在我科行

“ECHOP方案”化疗四周期，即：VP-16100mg 静滴 d1-3；吡柔吡星70mg 静

滴 d1；环磷酰胺1.0g 静滴 d1；长春新碱 2mg 加管 d1；强的松 100mg 口服

细胞刺激因子治疗。期间行疗效评价，淋巴结缩小明显，疗效评价部分缓解（PR）。

于3月9日出院,复查血常规正常，患者于3月13日前往当地医院复查血常规，在就诊途中无明显诱因出现抽搐，牙关紧闭，双眼上翻，口唇向右侧歪斜，四肢

不自主抽动，以右侧肢体为著，持续约一分钟后自行缓解。前往定西市第一人民医院就诊，复查血常规提示白细胞计数下降，骨髓抑制Ⅳ度，并出现发热，体温

最高达39.1℃，给予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染治疗（具体剂量不详），体温

下降不明显。仍间断抽搐，性质、症状同前，平均每日发作1-2次，持续时间逐

渐延长，头颅CT示右侧颞叶多发低密度影，不排外脑梗塞，当地医院给予胞磷

胆碱钠、七叶皂苷钠、地西泮、鲁米那钠等治疗（具体剂量不详），上述症状无明显改善，主因“非霍奇金淋巴瘤第六周期化疗后半月，间断发热、抽搐一周”以“1.Ⅳ度骨髓抑制；2.抽搐原因待查”收住。于20xx年03月20日急诊由当地医院平车推入病房，生活自理能力评分5分，跌倒坠床 危险因素评分6分，压

疮评分14分。

体格检查：T 37.5℃ P99次/分 R 22次/分 BP 143/85mmHg，H165cm，W62kg，睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无瘀斑。左侧腋窝下可见一长约5cm陈旧手术瘢痕，愈合良好，左侧腋窝可触及一肿大淋巴结，大小约1.5×1.5cm，质韧，活动度欠佳，神经系统查体：颈强直，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0-Ⅰ级，右下肢呈外展外旋位，右侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征无法引出。左侧肢体Ⅰ-Ⅱ级，病理征中性.气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸骨无压痛，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。

实验室检查，详见图表1 头颅CT示：右侧颞叶多发低密度影,脑部核磁：入院时头颅MRI平扫，提示老年性脑改变，腔隙性梗塞，3月24日复查示：额顶叶脑膜异常强化，结合病史，考虑：1）淋巴瘤颅内浸润2)脑膜脑炎。 结合头颅MRI影像学表现，目前诊断倾向于套细胞淋巴瘤脑膜浸润，急行腰椎穿刺脑脊液回报：压力120mm 癌细胞浸润，细胞学检查正常。 治疗经过:抗感染治疗入院后给予泰能、特治星每日两次抗感染治疗。 抗癫痫治疗，无继续抽搐，治疗有效，可继续给予现有口服抗癫痫治疗。 3月25日全院疑难病例会诊，会诊意见为明确是否为脑膜侵润再次行腰椎穿刺，进一步查找脑脊液中肿瘤细胞协助诊断，同时，鞘内注射甲氨喋呤15mg+地塞米

松10mg 诊断性治疗，一周两次，观察疗效。诊断性鞘注后患者无继续抽搐，神

经系统症状缓解，复查脑脊液提示蛋白含量下降，给予脱水、降颅压等对症治疗。 肠内、肠外营养治疗,即卡文1440m静脉输入，行鼻肠管置入，为保证有效的营

养支持治疗，3月26日在B超引导下置入PICC置管，给予化痰治疗，翻身拍背

Q2h,铺气垫床，预防压疮发生。留置尿管，给予会阴护理，现患者住院后11天，生命体征平稳，能自行咳痰，能进食少量流质饮食。生活质量评分仍低。经上述

治疗后患者意识逐渐清醒，呼之可应答，双侧肌力有所恢复，左侧3级，右侧1

级。

护理问题： P1护理问题：体温升高与化疗后免疫力低下，细菌侵入脑膜有关

P2皮肤完整性受损 与留置PICC置管有关 P3疼痛 ：双侧膝关节麻木疼痛 P4清理呼吸道低效：与卧床无力咳嗽咳痰有关

P5自理能力缺陷缺陷：与与疾病进展意识障碍，上肢肌力减退有关 P6知识缺乏：缺乏腰穿的知识、与疾病相关的知识

P8恐惧：与疾病严重程度、反复发作，担心愈后有关。

P9睡眠形态紊乱

预期护理目标;患者体温恢复正常；无导管相关性并发症的出现；乏力得到缓解，患者能自行咳嗽、咳痰，呼吸道保持通畅，无坠积性肺炎的发生，家属能了解疾

病相关知识。改善情绪；增强自理，锻炼言语功能；保证患者充足睡眠。

一.体温升高：骨髓抑制期细菌感染脑膜有关。

护理措施：1 遵医嘱按时给抗感染治疗，并观察用药后的效果。

2.测量生命体征每日四次，体温升高时随时测量，记录并通知医生，协助其对症处理。

护理评价：患者体温于已于3月23日恢复正常。

二 皮肤完整性受损：与留置PICC导管有关。

护理措施：1.每日评估PICC针眼处有无红肿，渗出;敷料有无松动，潮湿。发现

异常时及时换药，并给予对症处理。

柔，并观察留置导管是否通畅及评估导管在体外的长度，发现异常时及时对症处理。

情况使用抗生素，必要时拔除导管。

护理评价：患者留置PICC导管皮肤处未见异常。

三、双下肢疼痛伴麻木：与淋巴瘤中枢神经侵润有关

护理措施：1.每日评估患者疼痛的部位，性质及程度，发作的特点，持续时间，

加剧或者缓解的因素。2患者卧床休息，做好生活护理，满足患者生活的需要。

中注意力的能力。预测患者是否需要止痛药或者其他止痛措施。

心，采取相应措施等。

物理方法缓解疼痛，减少使用止痛药物。

保持病室环境的舒适。

护理评价：患者于4月1日后疼痛已缓解。

四、清理呼吸道低效：与无力咳嗽咳痰有关

1.保证患者的呼吸道通畅，平卧时呼吸困难，给予侧卧位。

2.指导患者有效咳嗽，观察痰液的性质、量、颜色，按时记录。

3.给予氧气吸入，密切观察口唇、甲床的颜色，观察缺氧症状有无改善。

4.床旁备吸引装置，及时经口腔吸痰，协助翻身拍背，预防窒息的发生。 护理评价：患者能自行咳痰，血氧饱和度在95%以上，无缺氧的发生。

五 、自理能力缺陷与意识障碍、活动受限有关。

护理措施：1 给予患者有关病情，治疗及预后的可靠信息，增强正面效果，增强

患者自我照顾的能力和信心。

意识，感觉，肌力，尿量变化(尿量≥30ml/h)，

护理评价：能协助家属做好生活护理，住院期间便秘时给予灌肠一次，现患者大

便通畅，1/日。 六、知识缺乏：对腰椎穿刺的方法不了解，对疾病的严重程度估计不够，

护理措施：1嘱病人去枕平卧4~6h，告知卧床期间不可抬高头部，可适当转动身

体。

护理评价：病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，对诊治充

满信心，安全感增强。

七、语言沟通障碍

辑性的结合，训练患者理解语言的能力；2其次借书写方式表达，将日常用语、

短语写在卡片 上，由简到繁、由易到难、由短到长教他朗读，通过以上 方式帮助患者树立信心。

八、恐惧：与疾病严重程度、反复发作，担心愈后有关。

护理措施：1.建立良好的护患关系。耐心倾听，给予心理支持，缓解紧张情绪。

2.每日评估患者情绪，向其解释疼痛的原因，帮助病人了解病情，改善患者负面

情绪，减少意外的发生。3.加强病房的巡视，了解病人的需要，并尽可能满足。

乐活动，使患者身心放松、心情平静，转移对疼痛的注意力，减轻恐惧。

护理评价：患者随骨痛症状的好转，情绪好转。

九、 睡眠型态紊乱：与双下肢疼痛有关。

护理措施：1.评估患者夜间的睡眠时间，入睡方式，体位及干扰因素。

护理评价：患者病情好转后，睡眠恢复正常。

潜在的并发症：1 口腔黏膜改变：与肺部感染，痰多不易咳出有关。

护理措施：1.遵医嘱给予抗生素，并每日评估患者口腔黏膜的型态，及时记录。

护理评价：患者未发生口腔溃疡

潜在并发症 有坠床的风险 安全宣教、拉床栏。 有导管滑脱风险：讲解放脱管指导。妥善固定导管。 有压疮形成的危险 护理措施：卧床期间鼓励患者勤翻身，更换体位，防止压疮。给予气垫床，减轻

出院宣教：

生活护理：日常生活、个人卫生。 康复护理 安全护理

用药护理

肢体功能锻炼护理

回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富，改善营养，每日2次，每

次15－20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、

髋关节周围，连续1周，按摩要轻柔、缓慢有节律地进行。对肌张力高的肌群，

用安抚性按摩使其放松；对肌张力低的肌群，则给予按摩或揉捏。

运动训练 恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练

由易到难。肩关节活动 卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸、前额、枕头等；坐位时直臂前举、外展、后伸及上举。肘关节活动 肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。手的灵活性、协调性和精细动作训练 用小皮球练手指的屈伸、并拢、分开等动作；也可通过用匙、用筷、 写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。关节的运动 反复屈伸关节、髋关节及活动足指关节，逐渐达到上抬瘫痪肢体，健肢的主动运动 健肢的主动运动是提高神经系统的紧张度，活跃各系统器官的生理功能，预防并发症，改善全身健康的一种方法。