附件3
鹿泉区“职工互助一日捐”活动救助金审批表
编制单位： 年 月 日
填表说明：
1、申请人填写此表，须附本人及家庭成员身份证、捐款证明凭证的复印件；
2、说明申请救助原因时，申请人必须符合《鹿泉市“救助困难职工一日捐”互助活动实施细则（暂行）》规定的救助对象条件，并提供相应的证明材料，如患大病诊断及医疗费用证明、自付金额证明、子女就读证明、家庭遭遇突发意外证明等；
3、申请人的申请经过审核、通过后，以上证明材料应随本表一起入档保管。
4、本表一式三份，需上级工会调剂资金实施救助时，每上报一级增加一份。
名词解释：
户口类型：分为城镇、农村。
特困证号：指《鹿泉市特困职工优待证》的编号。
困难类别：纳入工会困难职工档案管理的困难、特困职工及遇到临时困难的职工。
捐款凭证编号：指《河北省公益事业接收捐赠统一收据》的编号
就业状况：指在岗、待岗、下岗、失业、内退、病休、退（离）休七种情况。
单位性质：是根据国家统计分类划分的经济类别，本表暂分为国有经济 、集体经济（包括民营、股份）、个体经济、外商投资经济、港澳台投资经济、其他经济，以及机关、事业单位。
工作单位：申请人就业的企业或单位。填写具体到车间（分厂）或科室。
家庭住址：申请人家庭固定居所。填写具体到社区（村）、楼栋号。
第二篇：宝鸡市,疾病应急救助基金救助,申请审批表
宝鸡市疾病应急救助基金
救 助 申 请 审 批 表
申请单位：
患者姓名：
日 期：
宝鸡市卫生局制
申请审批表填写说明
1、医疗机构填写救助患者基本信息必须如实填写，对确实无法查明身份的患者，经户籍所在地公安派出所或办证中心核查确认后，可申报救助基金。
2、相关资料及凭证主要包括患者身份证复印件，出院证、医院收费票据、治疗费用清单等。
3、民政部门对患者是否属于医疗救助对象进行审核。
宝鸡市疾病应急救助患者医疗费用支付审核汇总表
医 疗 机 构 (盖章) 填报日期: 年 月 日
市直市管直接报市经办机构；县区医院报县区卫生局审核后报市经办机构
填报人： 联系电话：