20xx年病历评审总结
20xx年病历质量实施奖惩措施以来，病历质量有了明显的提高。
1、对病历质量非常重视，主要体现在就如何写好病历，病历中有什么问题，如何修改等交流沟通的多了。
2．病历书写认真及时，内容更加详细；以前现病史就写三四行，现在明显多了，这方面体现最好的就是六病区。病历完成最及时的是综合病区；
3、几乎看不到缺签字，病历缺项等现象。
病历质量尽管有了明显提高，但还是存在很多问题。
1、 首页中仍然有缺项，出院诊断部分病历填写不规范，如”慢乙肝”等。
2、 出院记录中填写不规范，入院情况一栏中很多医生直接粘贴了诊断依据，并没有加以修改，没有删去性别，年龄，甚至姓名。诊疗经过写的过于简单，很多都是治疗原则。如乙肝丙肝抗病毒治疗就要包括主要治疗药物的名称，剂量，天数等。结核就要有具体的治疗方案，使用了多少天，各种药物剂量。出院医嘱中多数都是原则性的，缺少有针对性具体的医嘱。
3、 主诉欠妥，啰嗦，超过20个字等。如主诉中出现无纳差，消化道出血主诉写咯血，还有就是呕吐1天，咯血1天这样的描述，我认为是不准确的。
4、 主诉和现病史不符，也可以说是主诉的问题，如主诉皮疹1天，患者今天上午来院就诊，现病史记录患者家长今天发现皮疹。如纳差，乏力2月，现病史却从患者几年前患病写起。
5、 现病史写的不是很详细，如发热：有无规律，午后热，持续多长时间，有无伴随症状等。咳嗽：是阵发性还是有规律，有痰还是无痰，痰的性质。部分病历缺少基本的症状描述，如肝病患者有无尿黄，肝区不适；有了肝区不适，没有进一步的叙述，是什么性质，是否随体位改变而改变等。结核病人缺少结核性脑膜炎、肝结核、肾结核、肠结核、骨结核及淋巴结核阴性症状的描述。建议病历不要出现”大小便如上所述”。在病历书写过程中尽量少用修饰词，如肝功明显异常，就写肝功异常即可，其它用检测结果说明。再次或多次住院记录需要再学习山东省病历书写规范，部分病历写的不通顺，记录有缺陷。
6、 入院记录中的初步诊断不规范，如肝硬化、慢乙肝等。
7、 首次病程记录诊断依据没有提炼，只是简单的罗列检查结果和查体。
8、 鉴别诊断中没有根据患者的症状有针对性的鉴别，很多都是机械的粘贴原有病历的资料。
9、 治疗计划不够具体。没有主要药物的用药计划。
10、少数病历缺少上级医师查房记录中的鉴别诊断。有鉴别诊断的，多数也都是粘贴的首程或其它病历的鉴别诊断，没有个性化。
11、多数病程记录，针对治疗效果，治疗方案，病情及化验结果的分析有缺陷。病程记录像流水账。操作记录后缺少病情观察记录，如腹穿，胸穿等。
12、抗病毒治疗的病历，缺少基本的检查，如检查病毒变异而没有检测病毒定量。
13、出院病历部分没有交代或说明未报告的化验，什么原因，结果出来会怎样，病
人如何知道等。还有就是缺少化验单。
鉴于本人能力有限，在实际工作中，可能带有个人的观点，有不到之处，敬请谅解！
第二篇：20xx年病历质量总结、分析、改进
XX人民医院
病历质量总结、分析、评价及整改措施
（20XX年一季度）
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：
一、抽查病历审核情况：
二、病历检查缺陷审核情况：
常见的缺陷（前5位）：
1)上级医师查房及病程记录内涵差；2）诊断、鉴别诊断不确切； 3）首页漏填错填；4）病程打印不及时； 5）医嘱开具错误、漏签或缺失
三、分析评价：
本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上，这取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲复审等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在缺陷较多，其中病程记录、上级医师查房记录内涵问题仍有待加强。对于诊断、鉴别诊断不确切、首页错漏项、病程打印不及时、医嘱开具缺失等问题，希各科高度引起重视。
四、整改措施：
1、对照检查缺陷，进一步加大病历整改力度，使病历质量达到甲级标准；
2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入病情的特点、诊疗方案选择、替代治疗优缺点、并发症副反应分析等内容，避免记录流水账、多次复制粘贴，流于形式；
3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治执师要注意检查过目；
4、要认真执行医嘱查对制度，避免医嘱错误。
5、科室组织医护人员学习病历书写规范。
6、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
XX人民医院医务科
20XX年4月3日
XX人民医院
病历质量总结、分析、评价及整改措施
（20XX年二季度）
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：
一、抽查病历审核情况：
二、病历检查缺陷审核情况：
常见的缺陷（前5位）：
1)医嘱开具错误、漏签或缺失； 2）首页漏填错填； 3）诊断、鉴别诊断不确切；4）上级医师查房及病程内涵差； 5）病历内容未审签
三、分析评价：
本季度病历质量尚可，上季度出现的病历缺陷情况在本季度均有不同程度好转，但尚未杜绝。从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%。存在缺陷中，医嘱开具错误缺失、首页错填漏填、病历审签问题均属于临床工作中责任心不强、细致度不够，而病程记录及查房记录内涵、诊断与鉴别诊断问题则寄予临床科室业务水平提高方能有所改善，予以下发通告，引起各科高度重视并督导整改。
四、整改措施：
1、加强临床科室责任心、细致度，减少大意所致病历缺陷发生；
2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入病情的特点、诊疗方案选择、替代治疗优缺点、并发症副反应分析等内容，避免记录流水账、多次复制粘贴，流于形式；
3、病历书写一定要认真审核、及时签字，及时满页打印病案，办理出院时注意首页各项目的检查，避免漏填、错填，尤其重视首页单项否决项错误；
4、科室组织医护人员学习病历书写规范。
5、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
XX人民医院医务科
20XX年5月9日