胸外手札钻石版（3#216.219）
名解：
1、创伤性窒息：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。
2、连枷胸flail chest：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完全肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。
3、局限性气肿：当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气肿。
4、胸部吸吮伤口sucking wound：对于开放性气胸患者，伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发生吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。
5、凝固性血胸coagulating hemothorax：当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺，心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸，凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓的活动，损害呼吸功能。
6.感染性血胸infective hemothorax 血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓血胸pyohemothorax
7.进行性血胸progressive hemothorax：持续大量出血所致胸膜腔积血。
8.迟发性血胸delayed hemothorax：少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血。
9、全脓胸：大量脓性渗出液布满全胸膜腔时，称为全脓胸。
10、胸廓形成术：目前是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。这种手术不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且要切除增厚的壁胸膜纤维板，但需保留肋间神经血管，肋间肌和肋间骨膜。
11、Pancoast肿瘤：即上叶顶部肺癌，可以侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨，锁骨下动脉和静脉，臂丛神经，颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛，上肢静脉怒张，水肿，臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球凹陷，面部无汗等颈交感神经综合症（Hornei综合症）。
12、内脏器官纵膈：前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵膈，又称内脏器官纵膈。
13、体外循环CPB：是将回心的上下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换），再经人工心泵入人体动脉的血液循环。在体外循环下，可停止病人呼吸阻断或不阻断心脏血流，切开心脏进行心内直视手术。
14、艾森曼格综合症Eisenmenger：肺循环阻力的进行性增高，当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，呈现双向或右向左分流，病人出现发绀，最终导致右心衰竭而死亡。
15、差异性青紫：肺动脉压升高时，产生右向左分流，出现下半身青紫，即为差异性青紫。
16、第三心室：隔膜性狭窄在右心室漏斗部下方形成环状纤维性隔膜，将右心室分隔成两个大小不等的心室腔，其上方扩大的薄壁心室称为第三心室。
17、二尖瓣面容：二尖瓣狭窄病人体格检查常可见颧部潮红，口唇轻度发绀，即为所谓二尖瓣面容。
18、法洛四联症：是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，主要包括解剖畸形、肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大。
19、激光心肌打孔血运重建术：应用激光在左心室外膜向心腔内打孔，在心肌上建立新的血运，称为激光心肌打孔血运重建术。
20、Bentall手术：冠状动脉口移植术。
问答：
1.肋骨骨折的治疗原则：镇痛，清理呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并发症。
2、闭式胸腔引流术适应证：
（1）中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；
（2）胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；
（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；
（4）拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发者；
（5）剖胸手术。
3、胸部损伤急诊开胸探查的手术指证：
（1）胸膜腔内进行性出血；
（2）心脏大血管损伤；
（3）严重肺裂伤或气管支气管损伤；
（4）食管破裂；
（5）胸肌损伤；
（6）胸壁大块缺损；
（7）胸内存留较大的异物。
4.闭式胸腔引流术的方法：根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。
5、三种气胸比较：
（1）鉴别点：闭合性/开放性/张力性；
（2）气体来源：经肺漏气/经胸壁、肺/经支气管、肺；
（3）破口状态：肺塌瘘闭漏气停止/瘘口持续开放、气体自由交通/破口形成活瓣、漏气只进不出；
（4）胸内压力：负压减弱/负压消失/负压逆转为正压；
（5）肺部塌陷：部分塌陷/完全萎缩/完全压闭；
（6）继发病：器官偏移/纵膈摆动、残气对流/心肺受压、心跳骤停；
（7）症状特点：轻度或无/呼吸困难、吸吮音/憋气胸胀、皮下气肿；
（8）处理要点：胸穿抽气/堵抽引流、清创修补/紧急减压、引流、手术。
6.提示存在进行性血胸的征象：
（1）持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。
（2）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；
（3）血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近。
7.具备以下情况考虑感染性血胸：
（1）有畏寒、高热等感染的全身表现
（2）抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染
（3）胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1
（4）积血涂片和细菌培养发现致病菌
8.当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。
9.急诊室开胸探查手术指证：
（1）穿透性胸伤重症休克者
（2）穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心肌压塞。
10.致病菌进入胸膜腔的途径：
（1）肺部化脓感染，特别是靠近胸膜的病变，直接扩散到胸膜腔。因支气管肺炎常为双肺分布，故可发生双侧脓胸；
（2）胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤
（3）邻近感染灶扩散，如纵膈感染、膈下脓肿、化脓性心包炎等
（4）败血症或脓毒血症病人，细菌经血循环到达胸膜腔
（5）胸腔手术污染，术后发生血胸感染、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘等
（6）其它，如自发性气胸闭式引流或反复穿刺，纵膈畸胎瘤激发感染、破裂等。、破裂等。
11.急性脓肿的治疗原则：
（1）控制感染
（2）积极排尽胸膜腔积脓
（3）尽快促使肺膨胀及支持治疗
12慢性脓肿的治疗原则：
（1）改善营养，提高机体抵抗力
（2）去除造成慢性脓肿的病因，清除感染，闭合脓腔
（3）尽可能保存和恢复肺功能
13.慢性脓肿病因;
(1)急诊脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期（2）急性脓胸处理不当，如引流太迟，引流管拔出过早，引流管过细，引流位置不当或插入太深，致排脓不畅（3）脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、棉球、引流管残端等（4）合并支气管或食管瘘而未及时处理，或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶，反复传入感染致脓腔不能闭合（5）有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等。
14、肺癌诊断方法：
（1）X线、CT：①、中央型肺癌：a肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶；b单侧性肺门肿块；c肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型征象；f间接征象：肺不张，阻塞性肺气肿。②、周围型肺癌：早期：局限性小斑片状阴影：肿块增大呈圆形或类圆形，边缘呈分叶状，有切迹或毛刺，癌性空洞。
（2）痰细胞学检查，准确率为85%以上；
（3）支气管检查，对中央型肺癌诊断的阳性率较高；
（4）纵膈镜检查，可直接观察气管前隆凸下以及两侧支气管区淋巴结情况；
（5）正电子发射断层扫描（PET）；
（6）经胸壁穿刺活组织检查，对周围型肺癌阳性率较高；
（7）转移病灶活组织检查；
（8）胸水检查；
（9）剖胸检查；
（10）MRI；
（11）放射性核素扫描。
15.肺癌晚期症状：
（1）压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹
（2）压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑
（3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高
（4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性、大量积液，可以引起气促；有时肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛
（5）肿瘤侵入纵膈，压迫食管，可以引起吞咽困难
（6）上叶顶肺癌，也称Pancoast肿瘤可以侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合症（Honer综合征）
16.肺癌手术禁忌证：
（1）远处转移，如脑、骨、肝等器官转移
（2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人
（3）广泛肺门、纵膈淋巴结转移，无法清除者
（4）严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者
（5）胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结（N3）转移等，是否行肺切除，应慎重考虑 17食管三个狭窄、四个分段：
狭窄：咽部：食管与左支气管交叉处；膈肌食管裂孔处
四段：从食管入口至胸骨切迹为颈段；胸骨切迹至气管分叉为上胸段；气管分叉至贲门入口等分为二，分别为中胸段和下胸段。
18、食管癌病理形成分型：
（1）髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩张，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均质致密的实体肿块。
（2）蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样凸起，隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。
（3）瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。
（4）缩窄型（即硬化型）：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现梗阻。
19、食管癌吞钡X线表现：
早期可见：（1）食管粘膜皱襞紊乱，粗糙或有中断现象（2）小的充盈缺损（3）局限性管壁僵硬，蠕动中断（4）小龛影。
中晚期：有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。
20.食管癌临床病理分期：
早期：0期——病变长度 不定，病变范围 限于粘膜层，转移情况 无
I期——病变长度<3com，只侵及粘膜下层，无
中期：II期——病变长度3-5com，只侵及部分肌层，无
III期——病变长度>5com，侵及肌层全层或有外侵，有局部淋巴结转移
晚期：IV期——病变长度>5com，有明显外侵，有远处淋巴结转移或有其他器官转移
21.食管癌的转移途径：
①食管壁内扩散：食管粘膜及粘膜下层有丰富的淋巴管相互交通，癌细胞可沿淋巴管向上下扩散。
②直接扩散：肿瘤直接向四周扩散，穿透肌层及外膜，侵及邻近组织和器官。
③淋巴转移：是食管癌最主要的转移途径。上端食管癌转移至锁骨上及淋巴结，中下段则多转移至器官旁，贲门及胃左动脉旁淋巴结。但各段均可向上端或下端转移。
④血运转移：较少见，主要向肺，肝，肾，肋骨，脊柱等转移。
22.食管癌的手术适征：
全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除,无顽固胸背疼痛；无声嘶及刺激性咳嗽。
23、纵膈临床解剖分区：
纵膈是位于两侧胸膜腔之间的组织结构与器官的总称。简单的分区法是将胸骨角与第4,5胸椎间隙连一直线，把纵膈分为上下两部。目前多采用纵膈三区分法：即气管，心包前方至胸骨的间隙为前纵膈，气管心包后的部分（包括食管及脊柱旁）为后纵膈，前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵膈，又称内脏器官纵膈。
24.CPB（体外循环）的组成：
（1）血泵（2）氧合器（3）变温器（4）微栓过滤器（5）血液浓缩器
25.动脉导管未闭的病理生理：
出生后主动脉压力升高，肺动脉阻力下降，无论收缩期或舒张期，主动脉压力均超过肺动脉，主动脉血经动脉导管持续流向肺动脉，形成左向右分流。分流量大小取决于主动脉和肺动脉之间的压力阶差和导管的粗细。可达左心排血量的20%~70%。左房回心血量增加，左心容量负荷加重，导致左心肥大，甚至左心衰竭。由于肺血量增加，肺循环压力升高，右心负担加重，至右心肥大。肺小动脉长期承受大量主动脉血流而引起痉挛性收缩和继发性管壁增厚，肺循环阻力逐渐增高。当肺动脉压力等于主动脉舒张压时，仅收缩期存在分流；当其压力接近或超过主动脉压力，呈双向或逆向分流，临床上出现发绀，形成艾森曼格（Eisenmenger）综合征，终至右心衰竭而死亡。
26.动脉导管未闭手术治疗的并发症：
（1）左喉返神经损伤(2)导管再通2~3%（3）术后高血压（4）术中及术后大出血
27、PDA手术方法：
动脉导管未闭的手术方法可分为四种类型：
（1）结扎或钳闭术：左侧标准剖胸切口，当动脉导管未闭合并其他先天性心血管畸形需体外循环心内直视手术时，如动脉导管部粗，肺动脉压力不高，可经胸骨正中切口解剖胸动脉分叉处心包折返，先游离和结扎动脉导管，再心内直视矫治其他畸形。
（2）切断缝合术：此法适应于导管粗大，损伤出血或感染后不宜结扎或钳闭的病例。
（3）内口缝合法：此法适应于粗短，壁脆或瘤样改变的动脉导管，伴有肺动脉高压，感染性心内膜炎结扎后再通病例，合并需要体外循环心内直视矫正的其他心血管疾病。
（4）导管封堵术：经皮穿刺股静脉和股动脉，置入右心和左心导管，此法创伤小，用于适宜封堵的选择性病例。
28、室间隔缺损分型：
根据缺损解剖位置不同，分为膜部缺损，漏斗部缺损和肌部缺损三大类型及若干亚型，其中膜部缺损最常见，其次为漏斗部缺损，肌部缺损较少见。
29、主动脉缩窄手术指证：
上下肢动脉收缩压差＞50mmHg，主动脉缩窄处管径＜50%正常段主动脉内径，即具备手术指证。一般认为适合的择期手术年龄为4-8岁，不易出现生长发育后吻合口再狭窄。婴幼儿单纯主动脉狭窄者，若上肢收缩压＞150mmHg，应及时手术。婴幼儿出现心力衰竭反复或难以完全控制，应尽早手术。主动脉狭窄合并大型室间隔缺损的新生儿，应先矫治主动脉狭窄，同时行肺动脉狭窄术，延缓肺血管梗阻性病变，二期修复室间隔缺损。婴幼儿合并大型室间隔缺损伴心力衰竭者，也可同时解除主动脉缩窄，修复室间隔缺损。
30.二尖瓣狭窄的病理类型：
（1） 隔膜型：纤维增厚和粘连主要位于瓣膜交界和边缘，瓣叶活动限制少
（2）隔膜漏斗型：瓣膜广泛受累，腱索粘连，瓣叶活动受到限制
（3）漏斗型：瓣膜明显纤维化、增厚、钙化，腱索、乳头肌融合和挛缩，瓣膜活动严重受限，呈漏斗状。
31、二尖瓣狭窄病理生理：
（1）左房室跨瓣压差和左房压力改变：正常成人二尖瓣口面积4-5cm2，舒张期房室间屋跨瓣压差；瓣口缩小至大约1.5cm2时为轻度狭窄，跨瓣压差产生，左房压轻度增加；瓣口缩小至1cm2时为重度狭窄，跨瓣压差及左房压明显升高。
（2）左房压升高对肺循环的影响：①左房压升高→静脉压升高→肺毛细血管压升高→肺淤血→呼吸困难②肺动脉高压形成（左房压升高被动后向传递，肺小动脉收缩—由左房压及肺静脉压升高触发；肺血管床的器质性闭塞性改变）。
（3）肺动脉高压对右室的影响：右室肥厚，扩张，三尖瓣相对性关闭不全。
32.二尖瓣关闭不全的病理生理：
慢性二尖瓣关闭不全时左心室代偿扩大，增加的左室舒张末容量使收缩期前向心搏量得以维持。扩大的左心房可容纳收缩期的返流血量，收缩期左心房峰值压虽明显升高但舒张期则骤然下降，避免了肺循环压力持续升高。因此，在相当长时期内不会出现明显肺淤血及其相应的临床症状。一旦左室舒张末直径大于6.0cm，左室收缩功能下降，则出现肺淤血、左心功能不全，进而出现肺动脉压升高、右心功能不全的临床表现。急性二尖瓣关闭不全时，缺乏左心房和左心室扩大的代偿机制，左室心搏量增加不足代偿返流血量，前向心搏量锐减，使左心房压力与肺循环压力持续升高，导致肺淤血、急性肺水肿和心源性休克。
33.主动脉瓣关闭不全的手术适应证：
（1）症状出现是绝对手术指征（2）病人无症状，但左室收缩末径＞55mm、左室舒张末径＞80mm、射血分数(EF)＜50%、缩短分数（FS）＜29%、左室收缩末容量＞300ml，应考虑手术·
34.冠心病的手术适应证：
（1）顽固反复发作的心绞痛，3支冠脉主要分支中至少有一支近端血管腔狭窄70%，远端血管直径≧1.0mm
（2）3支管腔狭窄﹥50%,EF≧0.3
（3）左冠状动脉主干管腔狭窄﹥50%，不论有无症状，均应尽早手术
（4）经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者
35、冠状动脉旁路移植手术适应证：
（1）适应证：心绞痛内科治疗不缓解，主干及主要分支明显狭窄，梗塞后某些严重并发症。
（2）禁忌症：慢性充血性心衰，肺高压。
36、心脏粘液瘤临表：
（1）血流阻塞现象：左心房粘液瘤最常见的临床症状是由于房室瓣血流受阻引起心悸，气急等。体格检查在心尖区可以听到舒张期或收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音增强。瘤体活动度较大的病例，在变动体位时，杂音的响度和性质可随之改变。右心房粘液瘤造成三尖瓣口阻塞时可呈现颈静脉，肝肿大，腹水，下肢水肿等三尖瓣狭窄或狭窄性心包炎相类似的症状。体格检查在胸骨左缘第4、5肋间可听到舒张期杂音。移动度较大的粘液瘤如突然阻塞房室瓣瓣孔，病人可发作昏厥，抽搐，甚至引致死亡。
（2）全身反应：由于粘液瘤出血，变性，坏死，引起全身免疫反应，常有发热，消瘦，贫
血，食欲不振，关节痛，荨麻疹，无力，血沉加快，血清蛋白的电泳改变等表现。
（3）动脉栓塞：少数病例（15%）出现栓塞现象，如偏瘫，失语，昏迷，急性腹痛（肠系膜动脉栓塞）;肢体疼痛，缺血（肢体动脉栓塞）等。
37.胸主动脉瘤分类：
A按照主动脉分类层次和范围可分为：
(1)真性动脉瘤，即全层瘤变和扩大；
（2）假性动脉瘤，瘤壁无动脉壁的全层结构，仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织；
（3）夹层动脉瘤。
B.按照病理形态可将动脉瘤分为三类：
（1）囊性动脉瘤：病变仅累及局部主动脉壁，突出呈囊状，与主动脉腔相连的颈部较窄；
（2）梭形动脉瘤：病变累及主动脉壁全周，长度不一，瘤壁厚薄部均匀；
（3）夹层动脉瘤：主动脉壁发生中层坏死或退行性病变，当内膜破裂，血液在主动脉压的作用下，在中层形成血肿并主要向远端延伸形成夹层动脉瘤。
38.胸主动脉瘤的病因：
（1）动脉硬化（2）主动脉中层囊性坏死（3）创伤性主动脉瘤（4）细菌性感染（5）梅毒。