12.09,28肿瘤第一次
12.10.09肿瘤基础与临床治疗进展
1.肿瘤发展模式：肿瘤专科，肿瘤专业，肿瘤中心
2.肿瘤最新发病情况：世界—肺，乳腺，结肠，胃，肝；肺，肝，胃，食管，结肠
3.前10位恶性肿瘤死亡率顺位：男女总计-肺癌，肝癌，胃癌；男性-肺癌，肝癌，胃癌；女性-肺癌，胃癌，肝癌
4.癌症6+1标志：失控增殖，促血管生成，逃脱凋亡，足够的生长信号，抗生长抑制剂，侵袭转移，癌相关炎症
5.实体瘤外科治疗：切除，根治性切除，超根治，器官保存+局治，消灭+调变肿瘤
6.当前临床肿瘤学大动向：病理学背景 病理-生物学背景
诊断重点：形态-诊断指标 +生物学-预后指标
治疗目标：消灭癌 +调变残癌，微环境，+调变机体
应用手段：手，放，化，局 +生物治疗
评价指标：CR，PR +总生存率（含带瘤）
区别 ：看肿瘤 +看病人
7.正常血管生成---有始有终，肿瘤血管生成—有始无终
12.10.16 肿瘤影像学
一：1.肿瘤影像诊断价值：早期发现（肿瘤筛查），早期诊断，肿瘤分期，治疗评估，预后评估，复发监测
2.肿瘤筛查是指以降低死亡率或发病率为目标，有计划(系统、定期、主动)地通过快速（相对简单、无伤害、易于接受、成熟、低成本）的检查或其他措施, 将人群中可能患癌但表面上健康的人同正常人群区别开来。
3.常见乳腺癌筛查方法：肉眼观察，乳腺自我触摸检查，医师查体，仪器（乳腺X线摄影，超声等），实验室生化指标检查（乳头溢液检查等）
4.肿瘤分期T（肿瘤）N（淋巴结）M（转移）分类法：有临床和病理之别
临床分类：以CTNM表明，根据临床检查、影像学检查、内镜等所提示的癌症范围。它对手术前估计病情的严重程度，选择治疗方案很有帮助
TNM临床分类：
T-- 原发肿瘤；TX-- 原发肿瘤不能被确定；T0-- 无原发肿瘤证据；Tis--原位癌；T1,T2,T3,T4 原发肿瘤的体积和/或范围递增
N--区域淋巴结；NX 不能确定区域淋巴结转移；N0 无区域淋巴结转移 N1,N2,N3 区域淋巴结侵犯递增
注:肿瘤直接侵犯淋巴结归属淋巴结转移，不是区域淋巴结，而是任何其它部位淋巴结转移则属远处转移
M--远处转移；MX 远处转移的存在不能确定；M0 无远处转移；M1 远处转移
病理分类：以PTNM表明，根据手术所见及切除标本的病理检查所提示的癌肿病理解剖学范围。对肉眼可见的肿瘤组织、局部淋巴结及其他活检材料均需作切片检查，其结果为分期提供最后的依据
5.肺癌影响学分期评价---重点发现不可切除病灶T4,N3,M1
原发肿瘤（T），TX 不能评估原发肿瘤，T0 无原发肿瘤证据，Tis 原位癌：
T1 肿瘤≤3cm，未侵犯主支气管，围有肺组织或脏层胸膜。T1a期（≤2 cm）和T1b期（>2 cm，≤3 cm）
T2 肿瘤>3cm；累及主支气管（距隆突≥2cm）；侵犯脏层胸膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。T2a（>3 cm，≤5 cm）和T2b（>5 cm， ≤7 cm）
T3 肿瘤>7cm;侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突<2cm但尚未累及隆突；伴全肺不张或阻塞性肺炎; 同一肺叶内多个孤立肿瘤结节
T4 任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节
6.T分期：纵膈、心包或血管侵犯的CT评价
? CT诊断纵隔侵犯：
? 敏感性 40%-84%
? 特异性 57%-94%
? 准确性 56%-89%（MRI 50%-93%）
? 侵入心包可造成心包积液
? CT强化扫描可清晰显示出血管是否受侵
? 膈神经受累后可造成横膈的升高
? 喉返神经受侵后造成失音
? 膈肌受侵蚀在CT上不易判断
7.符合以下几点收拾切除的可能性较大：
? 肿瘤与毗邻纵隔接触少于3cm
? 肿瘤与主动脉接触少于主动脉90度周长
? 肿瘤与毗邻结构间的纵隔脂肪层存在
8.一下情况CT诊断T4可能性较大：
? 肿瘤累及气管或使隆突部变窄，通常累及隆突的两侧
? 除了纵隔胸膜侵犯或纵隔脂肪层内任一血管分支外，肿瘤包围、包绕或接触上腔静
脉、主动脉、肺动脉干、右或左肺动脉大于180度周缘
? 椎体受侵蚀或臂丛神经受累
9.N分期：
? 以淋巴结最短径＞10mm为异常标准：
? CT敏感性 59% (PET 81%)
? 特异性 78% (PET 92%)
? 准确性 65%-84%
? NPV 56%
? PPV 83%
? 纵隔淋巴结转移的总发生率为20-50%
? 3cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为66%
? 4cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为100%
10.干性胸膜转移的判断：胸膜结节>6个
11.恶性胸水的判断：当脏层、壁层胸膜上出现散在的软组织结节可以认为是恶性胸水的明确征象
12.M分期—PET-CT诊断肺癌M1期：敏感性83%，特异性 90%，阳性预测值36%，阴性预测值99%
13.肺癌影像学分期评价方法选择：
? 对肺癌局部的评价：
? 应用胸片+增强胸部CT（含肝脏和肾上腺）
? 当CT未发现远处转移灶时
? 应用PET（或脑MRI+骨扫描）
? 对于肺癌影像学分期最佳的方法是PET与CT的结合，即PET-CT
二：肿瘤影像诊断方法：
1.X线的特点及应用：
? 成像基础是组织间密度差异，为多种组织叠加投影
? 胃肠道、骨骼、胸部——首选或主要手段
? 介入放射学——最常用技术
2.超声的特点及应用：
? 成像基础是组织回声的强弱差异，用灰度表示
? 无创伤、无辐射、易行、价廉
? 局限性——肺、胃肠道、骨骼；肥胖
? 依赖于操作者的经验
3.CT的特点及应用
? 成像基础是组织间密度差异，断层成像，无组织叠加，可行功能成像
? 应用范围几乎涵盖全身各个系统
? 局限性——妇产科、胃肠道
4.MRI的特点及应用
? 成像基础是组织间信号强度或驰豫时间的差异，断层成像，无组织叠加
? 广泛应用于人体各系统检查
? 局限性——肺、胃肠道、骨骼；对钙化不敏感
5.PET的特点及应用
? 以代谢显像和定量分析为基础，进行功能、代谢和受体显像
? 诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一
? 局限性——价格昂贵、数量较少
6、不同成像方法的比较及综合应用
可更早发现病变、确定病变范围、显示病变特点、提高诊断正确性、准确分期
三：肿瘤影像诊断原则：熟悉正常，辨认异常，病变分析，综合诊断
四：肿瘤影像诊断步骤：了解检查目的，明确检查方法，全面观察分析，临床检验影像结合 五：良性和恶性肿瘤影像学特征
病理特征 良性肿瘤 恶性肿瘤
—————————————————————-----———————————————----- 组织分化程度 分化好，异型性小 分化差，异型性大
病理核分裂像 无或少 多见
生长速度 慢 较快
生长方式 膨胀性或外生性生长 浸润性或外生性生长
常有包膜 无包膜
继发改变 很少出现 常伴有出血、坏死、溃疡
转移 不转移 常有转移
复发 很少复发 常复发
对机体影响 较小 可破坏组织，引起出血、 局部压迫和阻塞较大 坏死、感染、恶病质
影像学特征 良性肿瘤 恶性肿瘤
——————————————————————
肿瘤倍增时间 长 较短
密度 均匀 不均匀
形态 圆形、卵圆形 分叶、不规则
边缘 光滑规整 毛糙不规则
界限 清楚 不清楚
继发改变 少见 出血、坏死、溃疡
转移 不转移 常有转移
复发 很少复发 常复发
对机体影响 较小 可破坏组织，引起出血、
局部压迫和阻塞较大 坏死、感染、恶病质
六：肿瘤影像评价方法：
（1）形态学评价： RECIST单径四级；WHO双径四级；体积测量法
（2）功能与代谢评价
12.10.23肿瘤分子病理学
1.肿瘤的病因与发病机理
1）肿瘤细胞具有细胞遗传异常并可不断遗传给子代细胞（放疗和化疗是对数级杀伤）
2）环境和遗传基因共同参与肿瘤发生（发病过程：主要是靶基因被原癌基因激活，抑癌基因失活，导致细胞恶性转化）
3）肿瘤多种基因改变的积累（启动阶段的基因，推动基因等）
4）多种基因作用于肿瘤生长，分化，衰老，死亡等环节并互相影响
5）肿瘤发生与机体免疫监控失常有关（人体大部分细胞处在G0期，肿瘤细胞处于G1或G2期）
2.肿瘤发生的分子学基础
A.癌基因：一类对细胞生长，分化具有调控作用的基因，其突变，扩增，过表达导致细胞恶化。分为病毒癌基因，细胞癌基因（不经过逆转录）两类。
逆转录病毒---基因组—原癌基因—扩增，突变，过表达----活化
B.种类及作用：生长因子及受体(增殖)，信号转导蛋白（侵犯性），核调节蛋白（永生化），细胞周期调节蛋白。
C：原癌基因激活方式：点突变，扩增，易位，重排
D：抑癌基因：
（1）Rb基因：磷酸化基因---抑制G0/G1期，S期；脱磷酸---失活—静止G0/G1期
（2）P53基因：DNA损伤，缺氧—P53蛋白活化
（3）P16基因：人体80%基因突变与其有关
E：凋亡调节基因核错配修复基因
1）：凋亡调节基因：P53，bc1-2/bax，capspase家族
2）：DNA错配修复基因
F：端粒/端粒酶系统
3.肿瘤生长与扩散：
1）：肿瘤生长生物学：单克隆性：同工酶测定，B细胞淋巴瘤
2）：生长阶段性：细胞永生化—克隆性增生---局部侵犯—转移
3）：生长动力学：
单个瘤细胞倍增时间与正常细胞相似，整体时间快
生长分数：处于S-G2期的细胞比例。早期高，晚期低。分数高者化疗敏感，低者不敏感
生长速度=生长/丢失
4.浸润转移体制：
局部浸润：脱离---贴附---讲解穿破---移出运动
血行扩散：与基底膜分离的肿瘤细胞分泌相关转移蛋白---浸入血管
结局：NK细胞杀伤—死亡
纤维素包裹，逃避杀伤---形成瘤栓—侵出血管—血管生成—转移癌
5.肿瘤转移的分子机制：
促进转移相关基因：MMP，CD44V6等
12.10.30
12.11.6乳腺癌综合治疗新进展
1.在大中城市中女性发病率最高的癌症：乳腺癌。
2.目前我国乳腺癌发病特点：发病率逐年上升，发病年龄较轻（较西方提前10-15年），中晚期比例较高
3.早期诊断：80%为无痛乳腺肿块（质粒较硬，表面不光滑等），恶性簇状钙化，乳头溢液（溢血，为棕褐色）及皮肤改变，腋下淋巴结肿大（隐匿性乳腺癌的可能）。
4.乳腺癌的诊断：钼靶摄影（金标准），B超，MRI扫描，组织病理检查，乳管镜，前哨淋巴结活检，PET-CT，分子筛查
5.乳腺X线摄片：可早期发现乳腺癌
6.乳腺活组织检查---针刺活检（当可以摸到肿块时，通常用此活检）
a. 细针穿刺活检——用针从肿块中抽取细胞或液体
b. 空心针穿刺活检——取一小块组织样本
----外科活检：用外科手术整个切除肿块，做活检
7.乳腺癌多学科综合治疗模式：
局部—区域（手术治疗，放疗）；全身（化疗，内分泌治疗，生物靶向治疗）
8.乳腺外科发展历史经历了“小—大—小”的演变过程。主要手术方式：
全乳房切除术 ＋ 腋淋巴结清除术（根治/改良根治术）；保乳手术 ：局部广泛切除术、部分乳房切除术；前哨淋巴结活检；乳房再造手术
9.保乳 VS 乳腺全切除需要考虑的因素：
肿瘤大小；肿瘤大小和乳房大小的比例；肿瘤位置；肿瘤分期；其他禁忌症；病人的意愿（兼顾疗效和生活质量）。保乳手术后一定要进行放疗
10.前哨淋巴结活检技术：即最先接受肿瘤淋巴引流，是最早发生肿瘤转移的淋巴结，故命名为前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node, SLN）。其活检方法：蓝染法，同位素法。
11.乳房再造：自体乳房重建：腹直肌，背阔肌；异体再造：硅胶假体
12.内分泌治疗：通过用药物改变体内激素水平来抑制癌细胞的生长。
原理：某些乳腺癌生长时需要雌激素等女性激素；通过用化学药物来抑制雌激素与受体的结合，或者阻断雌激素的合成；使肿瘤细胞的生长减慢，甚至停止。
特点：中国女性乳癌约 50%以上患者雌激素受体（ER）或/和孕激素受体（PR）阳性；受体阳性乳癌依赖于雌激素生长,阻断或去除雌激素，抑制肿瘤生长，副反应轻微容易耐受；可长期服用，延长有效或控制的时间；花费相对便宜
13.靶向治疗：指根据肿瘤的不同的特异性位点，抗肿瘤药物选择性与其发生作用 选择性杀死肿瘤细胞，而对正常组织影响较小。 高效，低毒。
14.化疗副作用：胃肠道反应，血象降低，脱发，骨髓抑制。
12.11.13非小细胞肺癌诊断治疗进展
1.肺癌：发病率与死亡率都是第一位，80%为肺小细胞癌，70%在确诊时为晚期。可手术治疗的为Ι-ⅢA期，不可手术的为ⅢB--Ⅳ期。
2.肺癌的分类历史：粗放型---精致型。小细胞肺癌（ＳＣＬＣ）非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）
3.病症：咳嗽，干性，痰中有血丝。40以上男性吸烟者为高危人群，X片中有阴影者。
4.主要靠影像学确诊需要配合病理，CT为主，最先进的技术是PET-CT（影像+代谢法，优点是反映代谢，但不适于头部诊断）。
5.早期筛查：低剂量螺旋CT，筛查40岁以上，>20包/年
6.外科治疗：手术是最好的治疗方案
7.药物治疗：化疗类药，靶向药，生物制剂，中药
12.11.20胃癌外科及围手术期治疗进展
1.胃癌，东南亚地区高发，日本研究的较好
2.胃癌的术前分期：技术手段：内镜与内镜超声检查（EUS），气钡双重X线对比造影（GI），经腹超声（TAUS），多层螺旋CT（MSCT）及仿真内镜，磁共振成像（MRI）
3.早期胃癌治愈性内镜下切除标准：
没有淋巴转移风险的早期胃癌
1. 分化好 腺癌
2. 无淋巴管和血管侵犯
没有溃疡的粘膜内癌
伴有溃疡，肿瘤<3cm的粘膜内癌
肿瘤直径<3cm的侵犯粘膜下层癌
切缘：水平 基底切缘阴性
4.胃癌治疗应是以手术治疗为主的综合治疗；围手术期化疗包括术前化疗（新辅助）和术后化疗（辅助）。
5.术前化疗特点：实现肿瘤降解，提高手术切齿率；减少术后复发转移；延长患者生存期。 术前化疗适应症：无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+）
术前化疗疗效评价及手术时机：首方案无效不再选择换药化疗；尽量及时评价，至少不超过
6周；达到目的，尽早手术；化疗停止三周左右手术为佳
6.淋巴结转移率是胃癌淋巴结转移分期的重要方式之一，不适合独立评价胃癌预后。
定义：转移淋巴结数目/清扫淋巴结数目，清扫淋巴结数目=转移淋巴结数目+阴性淋巴结数目。淋巴结转移率受到阴性淋巴结数目影响却不成比例，淋巴结转移率没有淋巴结清扫范围的规定。
12.11.27胰腺癌外科治疗热点与展望
1.胰头癌为主，胰尾癌较少
2.胰腺癌高危因素：吸烟，饮食（高脂，高蛋白，低纤维素，肥胖），糖尿病，慢性胰腺炎，家族史，手术史，酗酒咖啡及茶，职业压力大
12.12.4泌尿生殖系统肿瘤的诊断和治疗
1.泌尿生殖系统肿瘤：肾上腺肿瘤；肾肿瘤；腹膜后肿瘤；肾盂-输尿管-膀胱-尿道肿瘤；前列腺和精囊腺肿瘤；阴茎肿瘤；睾丸和附睾肿瘤；阴囊和腹股沟肿瘤。
2.尿的诊断价值：注意尿的色、速、束、舒（4S）：血尿，尿中断和等待，尿线细，尿痛和排尿困难。
3.肾上腺肿瘤诊断：
? 局部症状不典型、自诊困难
1. 高血压、头痛，特别是药物难控制
2. 四肢无力、血电解质异常
3. 满月脸、水牛背、座疮等
4. 巨大肿瘤的局部压迫症状，腹痛、胀
? 内分泌科首诊发现
? 定期体检发现
肾上腺肿瘤治疗：
? 腹腔镜手术是肾上腺肿瘤（<7cm）的金标准治疗
1. 损伤小、恢复快
2. 瘢痕小、美观
3. 治疗效果相同
? 巨大肿瘤开放手术
? 恶性肿瘤比例低
? 早期极其重要，外科可治愈，对放化疗敏感度低
4.肾肿瘤的诊断：
? 早期诊断极其重要，常规体检是主要手段
1. 早期肾癌无症状，出现症状至少1/3伴转移
2. 早期肾癌治愈率80%，甚至可以保留患侧肾脏；晚期肾癌生存期1年左右，
且无治愈药物
? 80%以上体检发现
? 诊断流程：B超-强化CT-MRI、B超造影、PET-CT
? 3CM以上肾癌CT诊断率90%以上
? 常见症状：血尿、肿块、腰痛、消瘦
5.肾透明细胞癌：肾透明细胞癌是一种由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成的恶性肿瘤。肿瘤内有纤细的血管网。
肾透明细胞癌大体呈实性；双侧或多中心病灶 < 5%；癌细胞含有脂质，呈黄色。肿瘤中常见囊腔、坏死、出血和钙化，切面呈五彩状着色；钙化和骨化见于坏死区域，10%-15％影像学上可以显示钙化影。
6.乳头状肾细胞癌：定义：乳头状肾细胞癌是一具有乳头状或小管乳头状结构的肾实质恶性肿瘤。临床特点：其发病年龄、性别、男女发病率比例、症状和体征与肾透明细胞癌相似。肾血管造影显示血管不如肾透明细胞癌丰富。大多数病例处于Ⅰ期。肿瘤大体特点：常伴出血、坏死和囊性变，肿瘤组织易碎，肿瘤边界清楚者可有假包膜。病变累及双侧肾脏和多灶性者相对其他亚型多见。
7. 肾嫌色细胞癌CRCC：定义：肾嫌色细胞癌的癌细胞大而浅染，细胞膜非常清楚。临床特点：平均发病年龄60多岁(27~86岁），男女发病率大致相等，无特殊的症状和体征。影像学上常表现为大的肿块，无坏死和钙化。死亡率不到10%。肿瘤大体特点：肿瘤大小4~20cm，无包膜，但肿瘤边界清楚。切面呈黄色、棕色、灰白色，可见有坏死，但出血灶少见，因此多彩状不如透明细胞癌明显。
8.Bellini集合管癌：定义：是来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤。临床特点：发病年龄13~83岁（平均55岁），男女发病率之比为2:1。患者常有腹部疼痛、季肋部肿块和血尿。约有1/3患者发现时已有转移。转移至骨者常有成骨现象。上尿路影像学提示是尿路上皮癌，有的患者尿细胞学检查阳性。大体检查：集合管癌常位于肾脏中心部位，肿瘤小者可见其发生于肾锥体。直径2.5 - 12cm（平均约5cm）。肿瘤切面实性，灰白色，边界不规则。有些肿瘤可长入肾盂。可见坏死和卫星结节。
9.肾髓质癌：定义：生长迅速的恶性肿瘤，几乎均伴镰状细胞性血液病。临床特点：见于有
镰状细胞性血液病的年轻人，发病年龄介于10--40岁之间（平均年龄22岁），男女发病率为2:1。常见症状是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。体重下降和可触及的包块。癌转移形成的颈部和脑的肿物可能是最早发现的症状和体征。影像学：肿瘤位于肾脏中央，浸润性生长，侵及肾窦。可出现肾盏扩张，而肾盂被肿瘤包绕。
10.根治性肾切除是标准外科治疗。
11.腹腔镜肾癌根治术优势分析：术野直视、放大；直接切断肾血流供应；微创，出血少、恢复快；切口美观；组织破坏小，保留肋骨和肌肉神经；不适合T3期以上肿瘤
12.肾部分切除术：切除肿瘤及临近肾组织，同时保留大部分正常肾组织的手术方式。
根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、以及双侧肾癌等。 导致肾功能恶化的疾病（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）患者。
T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。
13.选择肾部分切除术的原因：肾部分切除术（PN）后 总生存率优于根治性肾切除术（RN)；
14.膀胱肿瘤分为表浅性肿瘤（非肌层侵润肿瘤）和移行细胞癌（尿路上皮癌）。
诊断：早期检测与症状；体格检查；影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、…；尿细胞学；其它标记物： NMP22、端粒酶、…；膀胱镜/活检；诊断性电切；荧光膀胱镜
治疗：1）非肌层浸润肿瘤的治疗：手术，辅助治疗—灌注。根据复发风险及预后的不同，
非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：
1. 低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路 上皮癌）、直径<3cm（注：
必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润膀胱癌）
2. 高危非肌层浸润膀胱癌：多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis
3. 中危非肌层浸润膀胱癌：除以上两类的其它情况，包括肿瘤多发、Ta-T1、G1-G2
（低级别尿路上皮癌）、直径>3cm等
2）肌层浸润肿瘤的治疗：
根治性膀胱切除适应症：浸润性肿瘤（T2a-T4a, N0-X, M0）；高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）。保留膀胱手术。强调辅助治疗
3）尿道改道：不可控尿流改道；可控尿流改道-可控贮尿囊、利用肛门术式；正位（原位）膀胱
15.化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC方案和GC方案为一线化疗方案。化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。
16.预后与随访：非侵润肿瘤随访---膀胱镜；预后---EORTC表
12.12.11肿瘤放射治疗学简介
1.光子与介质的相互作用：光电效应，瑞利散射，康普顿效应，电子对效应
2.放射源：可释放出α、β 和 γ 射线的各种放射性同位素 (碘-131、锶-90、钴-60、碘-125、铱192、锎-252）；常压X射线治疗机和各种医用加速器产生的 X 射线和电子束；能产生重粒子的加速器所产生的快中子、质子、碳离子等
3.常用放射治疗技术：常规二维放射治疗；三维适形放射治疗（3D-CRT）；调强放射治疗（IMRT)；容积调强放射治疗（VMAT）；立体定向放射治疗（SBRT）；重粒子放射治疗；近距离放射治疗。
4.临床剂量学原则：肿瘤剂量要准确；治疗的肿瘤区域内吸收剂量要均匀；照射野设计应尽
量提高肿瘤内吸收剂量，降低周围正常组织受照射剂量；保护肿瘤周围重要器官不受或少受照射
5.三维适形调强放射治疗包含两项内容：
照射所形成的高剂量区分布的形状必须在三维空间方向上与靶区形状一致（即常规三维适形放疗的要求）
照射野内或靶区内各点的剂量分布按照要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预定的要求（调强放疗的要求）
由于计算量的巨大，调强放疗一般均采用逆向治疗计划设计，即先确定好靶区及危及器官的剂量要求，然后由计算机系统给出一个合理的治疗计划
6.X刀与γ刀临床应用特点
严格掌握适应症：一般说来，γ刀只适合治疗3厘米以下的病灶，X刀只能治疗4厘米以下病灶，对4-5厘米病变酌情使用X刀系统做分次治疗。
立体定向手术（单次治疗）：主要适用于功能性失调、血管畸形、一些良性肿瘤和远处转移病灶的治疗， 偶尔用于恶性颅内肿瘤常规放射治疗后的剂量推量， 处方剂量12–25 Gy；病灶越大，处方剂量越小。
体部肿瘤，如早期肺癌等，应用立体定向放射治疗（分次治疗）时，多使用较大的分次剂量，常见剂量分割方法为6 × 7 Gy（总剂量42 Gy），每两天照射一次；或10 × 4 Gy (总剂量40 Gy)，每天照射一次。
7.近距离放射治疗：腔内放射治疗及组织间放射治疗的总称。
? 根据平方反比定律，由于放射源离瘤体较近，肿瘤组织受照剂量较高，而周围正常
组织由于剂量迅速跌落，受照剂量较低
? 与外照射相比，肿瘤内形成的高剂量分布均匀性较差
? 为了达到较好的治疗效果，通常将外照射技术与近距离放射治疗技术联合使用
8.影响肿瘤放射效应的几个因素：肿瘤体积效应，再群体化的加速，瘤床效应，乏氧和再氧和
9.影响肿瘤细胞放射敏感性的因素：内在因素： Ras 基因突变状态，EGFR，DNA 修复能力，DNA甲基化；外在因素：肿瘤微环境 – 乏氧，pH，肿瘤脉管系统
10.影响分次放射治疗的生物学因素：细胞放射损伤的修复 (两次照射间隔的确定），周期内细胞的再分布，氧效应及乏氧细胞的再氧和再群体化
11.非常规分割治疗：超分割放射治疗（1.15-1.2Gy/次)，加速放射治疗，加速超分割放射治疗，连续加速超分割放射治疗，低分割放射治疗
12.正常组织放射耐受性与组织结构关系：功能性亚单位（FSU）（功能性肾单位、肺泡亚单位）
? “平行”组织结构（肺、肾、肝等）
– 阈值体积、阈值剂量
? “串联”组织结构（脊髓、食管等）
– 阈值剂量、体积的影响
? 中间型器官（脑）
– 照射部位、照射体积、照射剂量
13.肿瘤放射治疗目的：
? 中早期肿瘤病人的根治性治疗
– 鼻咽癌、喉癌、早期非小细胞肺癌等的根治性放疗
– 乳腺癌、非小细胞肺癌等的术前术后放疗
– 淋巴瘤、小细胞肺癌的联合放化疗
? 晚期病人的姑息性治疗
– 晚期骨转移病人的止痛治疗
– 脑转移癌的姑息放疗
– 上腔静脉压迫或食管压迫的姑息减症放疗
14.放疗在乳腺癌的治疗中有三个方面的应用
– 早期乳腺癌与手术的联合应用，可以免除乳腺根治术，保留女性乳房，提高
患者的生活质量
– 乳癌根治术后的辅助治疗，可以降低局部复发率，延长患者生存期
– 晚期乳腺癌的姑息减症放疗，如骨转移、脑转移的放疗等
12.12.18 淋巴瘤
1.
2.。
其治疗原则：1）Ⅰ-Ⅱ：局部放射治疗化疗+放疗；可能根治
2）Ⅲ-Ⅳ期：W&W watch&wait
3. 晚期滤泡淋巴瘤治疗适应症定义 ：
（1）B症状；
（2）造血功能衰竭（Hb<11g/dl,粒细胞<1500/ul,血小板< 100,000/ul）;
（3）肿瘤负荷大（3个区域>5cm或1个区域>7.5cm）;
（4）进展迅速（6个月内肿瘤增大>50%）;
（5）疾病相关并发症（疼痛，脾梗死，高粘滞血症等）
4. 晚期滤泡淋巴瘤需要治疗的FL患者一线治疗模式：
5.复发难治恶性淋巴瘤挽救方案的基本要求：
有效、低毒、方便、cost-effective、动员PBSC效果好
是治疗复发DLBCL弥漫大B淋巴瘤的二线治疗方案。
还包括含铂类联合化疗方案、含Gemcitabine 联合化疗方案 口服是治疗晚期淋巴瘤的又一选择。
7.一线ASCT 8.提高利妥昔单抗治疗复发滤泡淋巴瘤的有效率 ；型淋巴瘤有效。
9.T-细胞淋巴瘤：10.20xx年对于治疗恶性淋巴瘤最有效的靶向药物
11.挽救方案的基本要求：有效，低毒，方便
12.12.25肿瘤生物治疗
1.肿瘤的特征：生长信号的自给自足；生长抑制信号的不敏感；凋亡的逃避；无限的复制潜能；血管新生；浸润和转移；肿瘤细胞能够通过降低免疫源性，逃避“免疫监视”，颠覆免疫系统。
2.肿瘤生物治疗的定义：NCI认为：肿瘤生物治疗也称免疫治疗，即利用免疫系统来控制肿瘤。部分学者认为：肿瘤生物治疗包括免疫治疗和基因治疗。免疫治疗是生物治疗的基础。基因治疗是未来肿瘤生物治疗的发展方向。
3.当代免疫治疗分类：过继性细胞治疗，肿瘤疫苗，免疫调节剂，单克隆抗体药物。
4.过继性细胞治疗是指分离、体外激活并回输抗原特异性或抗原非特异性淋巴细胞的一种治疗。优势在于起效快，体内因素影响相对小。常用的有：LAK,TIL,CD3AK,CIK,DLI。
过继性细胞治疗的关键：产生足够数量、能够识别TAA的T细胞；效应细胞能够到达肿瘤细
胞；效应细胞在肿瘤周围需被激活并产生正常功能。已经有多个随机、对照研究的结果公布 LAK有提高转移性黑素瘤IL-2疗效的倾向；对于晚期肾癌无明显作用。
DLI的疗效：DLI治疗异基因骨髓移植后复发的CML，以及EBV病毒相关的淋巴瘤。通常发生在DLI后几周到几个月间，符合T细胞介导的典型获得性免疫应答。超过60%异基因造血干细胞移植后复发的慢性髓系白血病患者可以获得完全分子生物学缓解。DLI治疗的最严重副作用是诱发GVHD，通过调整淋巴细胞的输注次数和数量可以减轻。
5.肿瘤疫苗：疫苗传统上以预防感染性疾病为主，而当前研发的肿瘤疫苗以治疗性为主。通过特异激活机体的体液和细胞免疫，杀伤肿瘤细胞。优势在于一旦获得成功，可以产生长期的免疫记忆细胞，消除肿瘤微小残留病和减少复发。缺点是起效时间长，体内因素干扰大。 肿瘤疫苗的分类：肿瘤细胞基础的疫苗：自体或异体；多肽基础的疫苗
Melacine是黑色素瘤细胞系MSM-M-1和MSMM-2的裂解物和佐剂Detox组成。
PROVENGE是PA2024 (GM-CSF和PAP的融合蛋白)与自身APC孵育后获得的自体DC。 Oncophage通过加工、纯化自体肿瘤细胞的gp96等HSP，获得大量肿瘤抗原。
OncoVAX自体结肠癌肿瘤细胞照射后+BCG。
DC是专职的抗原呈细胞。
6.生物治疗存在问题：
? 生物治疗的规范化：操作流程的规范
? 价格的昂贵
? TSA的缺乏
? 需要更多的临床研究；明确：合适的疾病，合适的时期，合适的治疗
? 需要合理的疗效判断标准
13.1.8 肿瘤内科治疗基本原则现状和进展
1.恶性肿瘤的预防措施：1/3癌症可以预防。1/3癌症如能及早诊断，则可能治愈。合理而有效的姑息治疗可使剩余1/3癌症病人的生存质量得到改善。
2.化疗在综合治疗中的应用：辅助治疗、新辅助治疗、根治性化疗、姑息性化疗、放化疗同时进行(同步化放疗)、生物化疗、化疗+靶向治疗。
3.剂量强度（Dose Intensity, DI）：某些肿瘤的疗效与单位时间内的化疗量效关系，以每周每平方米体表面积的给药剂量计算（mg?m?w），而不计较给药途径。相对剂量强度是实际给药的DI与标准DI之比。剂量强度的应用：
1）DI的基础：剂量—效应曲线为线性关系，剂量越高，疗效越大2）必须是对药物敏感的肿瘤：淋巴瘤、睾丸肿瘤、乳腺癌、小细胞肺癌3）是高剂量化疗的基础4）不敏感肿瘤DI与疗效无线性关系，提高剂量无益：大肠癌、非小细胞肺癌、黑色素瘤、软组织肉瘤
4.细胞毒化疗药物的缺点：缺乏选择性，器官毒性，立即毒性，近期毒性，器官特异性，全身性。
5.抗肿瘤药物的分类：细胞周期特异性药物（CCSC）只作用于细胞周期某一时期的药物；细胞周期非特异性药物（CCNSC）作用于细胞周期所有时相的药物。
作用时间 剂量曲线 给药方式 CCNSC 快，强 接近直线，对数杀伤，浓度是主要因素 一次推注 CCSC 慢 渐近线，平台，时间是主要因素 慢滴，肌注或口服
6.传统化疗的缺点：对肿瘤细胞的非特异性杀伤，肿瘤细胞的耐药，疗效提高不明显，对某些类型肿瘤的治疗力不从心，毒副反应明显
7.靶向治疗的特点：专一性，专指性。靶向药物优点：对肿瘤细胞的选择性杀伤作用，具有更高的疗效，对肿瘤相关分子靶点的特异性作用，对耐药性细胞的杀伤作用。 -2-1