沧源县人民医院血透室整改报告
20xx年9月3日省市级血液透析质量安全督导组到我院进行血透室专项督导检查，根据专家组提出的整改意见，现将整改方案汇报如下：
一、基本情况：
我院于20xx年6月开展血液透析工作，目前血透室配有日本尼潽洛血液透析机三台和水处理机一台，血透室工作主要由一名医师及两名主管护师负责。目前在我院长期接受血液透析治疗的患者有20人。
二、血透室布局整改造：
详见血透室平面图（附表1）
三、医疗、护理质量安全方面：
1.加强血透室医护人员进修、学习、培训。
2.进一步规范血透患者的诊疗程序及病历质量。
3.完善血透室的各项规章制度，制定血透室各种并发症应急预案、血液透析过程中停水停电应急预案、透析器破膜应急预案及演练。
4.定期监测透析用水的细菌培养、内毒素、化学污染、纯水PH值等，并做好各项记录。
5.严格杜绝透析器复用。
6.血透室急救设备、急救药品配备。
四、感控方面：
1.严格执行《医院感染管理办法》，坚决杜绝院内感染事件发生。
2.血透室布局严格按照感控要求改造。
3.配置非接触式水龙头、手消液等
4.严格执行一次性医疗用品审批制度。
5.严格血透室透析器、手套等一次性医用耗材与透析数量的登记管理，以便核查。
6.每两个月对血透患者进行一次血八项检测（包括：HIV-Ab、HCV-Ab、乙肝两对半、梅毒螺旋体）。
7.严格执行各项无菌技术操作。
8.严格执行《医疗废物管理条例》。
9.进一步规范医务人员职业暴露处置流程并加强培训。
沧源县人民医院
20xx年9月5日
第二篇：血液透析室医院感染监测、报告制度
? 1、血透室做好血液净化系统的监测：对透析用水和透析液的监测，每月进行
一次细菌培养，细菌菌落数必须小于等于200cfu/ml;每季度进行一次内毒素检测，内毒素不能超过2EU/ml；透析用水的的化学污染物情况至少每年测定一次；软水硬度及游离氯检测至少每周一次，结果应当符合规定。
? 2、血透室对所有初次透析（或在我院透析期间又去别处过）的患者进行乙肝
病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病毒感染的相关检查，每半年复查一次。
? 3、血液透析机使用中监测：应观察或记录患者每次透析时的临床情况，已确
定由复用透析器引起的可能的并发症；与复用有关的综合征如发热和寒颤的监测：体温高于37.5℃或出现寒颤，并报告医师，不明原因的发热或寒颤常发生于透析开始时，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残留量；其他综合征的监测：若透析开始时出现血管通路侧上肢疼痛，医师应分析是否由于已复用血液透析器中残余的消毒液引起。若怀疑是残余消毒剂引起的反应，应重新评估冲洗程序并检测消毒剂残余量。
? 4、院感办和检验科每月对血透室进行环境卫生学监测。
? 5、主管医生发现或疑似有医院感染病例时，要及时向本科人员报告，并于
24小时内填表报告院感办。
? 6、确诊为传染病的医院感染病例，按照我院的《传染病疫情诊断、登记、报
告制度》执行。