目 录
一、急危重症病人的护理病历 ………………………………………1
二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历…………………1
三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准……………1
四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表…………………………2
五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案…………………………2
六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表………………………4
七、专科定向实习报告…………………………………………………4
八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表……………………4
急危重症病人的护理病历
1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距
2、每个标题另起一行
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 骨科 病室 1—1床住院号 1503468 入院时间 20## 年 10 月 16 日 13 时
一．一般资料
姓名 董玉霞 性别 □男√女 年龄 56 岁 民族 汉族 籍贯河北邯郸
婚姻 已婚 职业 工人 文化程度 中专
医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 √医保 □其他
资料来源 □病人√家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅√平车
入院诊断 左股骨骨折
确定诊断 左股骨骨折
入院原因（主诉＋现病史）主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。现病史：患者于入院前一小时，骑车不慎摔伤左下肢，既感疼痛，活动受限，来我院就诊。伤后无意识障碍，无二便失禁。随行相关检查及X线检查，以“左股骨骨折”收入院。自发病以来，患者精神良好，饮食及二便正常。
既往史 □无√有 □糖尿病 年 √高血压 7 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他
家族史 √无 □有
过敏史 √无 □有 药物 食物 其他
嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他
生育月经史 月经史 35 年 ，孕产史 孕2，产2
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
1．饮食情况
2．饮水情况
3．大便情况
4．小便情况
5．睡眠情况
6．自理情况
7．目前自我感觉 很好，只是活动肢体的时候还有些顾虑。
8．精神情绪 □稳定 √焦虑 √紧张 □恐惧 □其他
9．对疾病认识 □不了解 √部分了解 □完全了解
（√希望了解 □不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规 WBC5.62×10
□血生化 PT：11.4S TT：11.9S APTT：26.8S Fg：4.68g/L 总胆红素24.3umol/L
肌酐：98umol/L 余化验结果均正常
□ECG 窦律过速
□x－ray 左股骨骨折，石膏外固定术后
□其他
四．身体评估
生命体征 T 36.6 ℃ P 76 次/分 R 20次/分 BP 156/94 mmHg
一般状态 发育 √正常 □异常
营养 √正常 □异常
体位 √自主 □被动 □强迫
神志 √清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄
配合检查 √合作 □不合作
皮肤粘膜 颜色 √正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他
完整性 √完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等 左下肢肿胀、触痛，活动受限。
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称） 活血，消肿，抗炎等药物治疗；完善相关检查，
2．主要护理（医嘱内容） 给予Ⅱ及护理，流食，卧气垫床，定时翻身拍背，预防并发症，监测生命体征变化，观察末梢血运循环。
护理计划单
姓名 科室 床号 住院号
附件2：中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准
学号: 姓名： 考核地点: 成绩：
评价教师签字： 日期：
附件3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表
学号： 姓名： 实习地点： 成绩：
评价教师签字： 日期：
附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案
附件5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表
学号： 姓名： 授课题目： 成绩：
评价教师签字： 日期：
专科定向实习报告
（不少于1000字）
1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距
2、每个标题另起一行
附件6：中央电大护理专业本科专科定向实习评定表
学号： 姓名： 实习地点： 成绩：
评价教师签字： 日期：
第二篇：护理学临床实习手册内容
目 录
一、急危重症病人的护理病历 ………………………………………1
二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历…………………1
三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准……………1
四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表…………………………2
五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案…………………………2
六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表………………………4
七、专科定向实习报告…………………………………………………4
八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表……………………4
急危重症病人的护理病历
1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距
2、每个标题另起一行
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时
一．一般资料
姓名 性别 □男 □女 年龄 岁 民族 籍贯
婚姻 职业 文化程度
医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其他
资料来源 □病人 □家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 □平车
入院诊断
确定诊断
入院原因（主诉＋现病史）
既往史 □无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他
家族史 □无 □有
过敏史 □无 □有 药物 食物 其他
嗜 好 □无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他
生育月经史 月经史 ，孕产史
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
1．饮食情况
2．饮水情况
3．大便情况
4．小便情况
5．睡眠情况
6．自理情况
7．目前自我感觉
8．精神情绪 □稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其他
9．对疾病认识 □不了解 □部分了解 □完全了解
（□希望了解 □不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规
□血生化
□ECG
□x－ray
□其他
四．身体评估
生命体征 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
一般状态 发育 □正常 □异常
营养 □正常 □异常
体位 □自主 □被动 □强迫
神志 □清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄
配合检查 □合作 □不合作
皮肤粘膜 颜色 □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他
完整性 □完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）
2．主要护理（医嘱内容）
护理计划单
姓名 科室 床号 住院号
附件2：中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准
学号: 姓名： 考核地点: 成绩：
评价教师签字： 日期：
附件3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表
学号： 姓名： 实习地点： 成绩：
评价教师签字： 日期：
附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案
附件5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表
学号： 姓名： 授课题目： 成绩：
评价教师签字： 日期：
专科定向实习报告
（不少于1000字）
1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距
2、每个标题另起一行
附件6：中央电大护理专业本科专科定向实习评定表
学号： 姓名： 实习地点： 成绩：
评价教师签字： 日期：