健康行为调查表
学校 年级、班级_________ 姓名______
健康行为：（在下列你平时的行为习惯上打“√”）
1、你洗手的习惯是：
（1）饭前洗 （2）便后洗 （√3）饭前便后和外出回家都洗 （４）偶尔洗
２、你刷牙的习惯是：
（１）每天早上刷 （２）每天晚上刷 （√３）每天早晚都刷 （４）偶尔刷
３、你认为你居住的宿舍区应该是：
（√１）无蚊子、无苍蝇、无老鼠、无蟑螂 （２）无老鼠、有蟑螂、有蚊子、有苍蝇
（３）无蚊子、无老鼠、有苍蝇、有蟑螂 （４）无蚊子、无老鼠、无蟑螂、有苍蝇
４、你认为正确使用毛巾和牙刷的方法是：
（√１）一人一巾一刷 （２）二人一巾一刷
（３）多人一巾一刷 （４）全家共用一巾一刷
５、你认为在公共场所吐痰应该：
（１）随便吐 （２）吐墙角 （３）吐在路边花草中 （√４）吐在纸巾上，然后扔到垃圾箱
６、周末打扫单位或宿舍区卫生时，你的行为：
（√１）积极参加 （２）偶尔参加 （３）不参加 （４）反对清扫
７、你认为家中冰箱是应该：
（√１）经常清洗 （２）偶尔清洗 （３）一年清洗一次 （４）不需清洗
８、你家中切菜用的钻板应该是：
（√１）生熟食品各一块 （２）只要洗干净就地可以 （３）根本就不需要分开
９、如果您家鸡鸭生病死亡，您会怎么处理：
（１）杀掉，煮熟后再吃 （√２）深埋 （３）扔掉 （４）不知道
１０、被狗（猫）咬伤后您会怎么做？
（１）打疫苗 （２）不必特别处理 （√３）先用冷水冲洗，再打疫苗 （４）不知道
第二篇：社区居民健康行为调查表
社区居民健康行为调查表
请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：
1．您是否做到不与他人共用毛巾？
①是 ②否
2．您是否做到早晚刷牙，饭后漱口？
①是 ②否
3．您是否做到不随地吐痰，不乱扔垃圾，不吸烟、不酗酒？ ①是 ②否
4．您是否做到不吃腐败变质的食品？
①是 ②否
5．您是否做到有病及早就医，定期进行健康检查？
①是 ②否
6．过马路时,您是否做到遵守交通规则(遵守信号灯,走人行横道)？ ①是 ②否
7．您是否做到经常参加体育锻炼？
①是 ②否
8．您是否做到注意营养搭配，做饭用的刀和菜板生、熟分开？ ①是 ②否
9．如果被狗、猫抓伤、咬伤后，您是否能做到立即用肥皂和流动的水清洗伤口，并尽快注射狂犬病医院？
①是 ②否
10．在公共场所看到有人吸烟时，您是否能做到劝阻吸烟？ ①是 ②否