毕业实习西医护理病历
科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035 入院时间：20##年06月17日10时
一、 一般资料
姓名：王红 性别：女 年龄：66岁 身高：162cm 体重：68kg
民族：汉族 籍贯：北京 婚姻：已婚 职业：干部
文化程度：大学 资料来源：病人及家属
入院方式：轮椅 主管医生：李萍 主管护士：李英
入院诊断：支气管扩张；高血压
二、 主观资料
1、简要病史
（1） 入院原因：10年前受凉后出现咳嗽、咯血。于外院诊断为“支气管扩张”。2天前无诱因自觉咳嗽，咯血30ml，来我院就诊，给予止血抗炎治疗效果不佳收入院。
（2） 既往史：8年前确诊为“支气管扩张后治愈；20##年患高血压。
（3） 用药史：心痛定prn1片，寿比山1片tid。
（4） 过敏史：无
（5） 家族史：无
（6） 嗜好：吸烟史10年，3-4支/日，现已戒烟。
（7） 月经史：现已绝经。
2、生活状况及自理程度
（1） 饮食：
基本膳食：低盐低脂饮食温凉半流食，或软饭 ，避免辛辣刺激食物
食欲：正常
近期体重变化：无
（2） 睡眠/休息：
睡眠：正常
辅助睡眠：无
（3） 排泄：
排便：1次/天 性状：软便
排尿：6－7次/天 颜色：淡黄 性状：清亮 尿量：1800ml/天
（4） 烟酒嗜好：
吸烟：10年，3-4支/日，现已戒烟1年
饮酒/嗜酒：无
（5） 活动：
自理：部分
活动能力：卧床休息
步态：稳
（6） 其他：退休 对问题的处理有独自见解
三、 客观资料
T36.5℃ P70次/分 R16次/分 BP142/95mmHg 身高：162cm 体重：68kg
1、神经系统：清醒、语言表达清楚、定向能力准确。
2、皮肤粘膜：颜色正常、温度正常、湿度正常、皮肤完整、无褥疮。
3、呼吸系统：自主呼吸、节律正常、无呼吸困难、咳嗽、有痰容易咳出。
4、循环系统：心律规则、无水肿。
5、消化系统：无胃肠道症状、无腹部不适、无腹水。
6、生殖系统：绝经。
7、认知/感觉：无疼痛、近视、听力、触觉、嗅觉、思维过程正常。
四心理社会状况
1、人格类型：独立
2、精神情绪状态：焦虑
3、对疾病的认识：了解
4、医疗费用支付情况：公费
护理计划单
姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035
护理计划单
姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035
护理计划单
姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035
护理记录单
姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035
护理记录单
姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035
健康教育计划
姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035
出院指导
姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035
1、 饮食
饮食类型：低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化普食或软食
限制饮食：刺激性、辛辣的食物或饮料
2、 药物
罗红霉素 0.15mg bid 饭后
云南白药 0.25g tid 饭后
安络血 5mg tid 饭后
3、 日常活动
无限制
活动形式 舒缓的运动，如散步、打太极等
活动量
限制活动
4、特殊指导
保持呼吸道通畅，坚持排痰
5、如出现下列症状，需及时就医
呼吸困难、憋气、痰量增多、咯血
6、复诊时间 2周后
7、地点 景县人民医院
病人/家属签名：————————
王霞
20##年07月13日
毕业实习中医护理病历
一、一般资料
科别：中医科 姓名：王玲 性别：女 年龄：70岁 籍贯：北京
民族：汉族 婚姻：已婚 职业：农民 文化程度：初中
入院方式：步行 入院日期：2014.08.16
发病季节：冬季 气候：寒冷 病史陈述人：患者本人及家属
可靠性：可靠 主管医生：王清 病历号：0130210 病室：10
二、问诊
1、主症：眩晕，呕吐伴面目浮肿10余日。
2、现病史：12月下旬因劳累过度，次日出现面目浮肿，眩晕，恶心，呕吐。予以治疗2日后未见好转，在外院治疗给予止吐，利尿药治疗，具体药物不祥，治疗数日后无效，后来我院治疗。
3、现症：眩晕、耳鸣、泛恶、时作呕吐、不思饮食、口干咽燥、面目浮肿、大便溏薄、日2次、小便如常。
4、既往史：否认传染病史。
5、个人史：从小务农，无烟酒等嗜好。
6、家族史：无。
7、月经史及生育史：已绝经，顺产2男2女。
8、过敏史：无。
三、望诊
1、神色形态：神志清楚，面色萎黄，形态偏瘦，步履艰难。
2、分部望诊：头颅外观无异常，头发较稀疏，黑白相兼，白睛不黄，面目浮肿，耳轮外观无异常，鼻腔通畅，口唇红润，齿有脱落，咽无红肿，乳蛾不大，颈项活动自如，未见瘿瘤瘰疬，腋下未见肿物，胸廓对称，呼吸平稳，虚里搏动不显，腹部平坦，无斑疹、白痦、青筋、赤缕，腰部活动自如，四肢活动如常，爪甲红润。
3、舌象：白偏红，苔白微厚腻。
4、排泄物：未望。
四、闻诊
1、声息：语言清晰，未闻及咳、喘、呃、暧、呻吟等声。
2、气味：无特殊气味。
五、切诊
1、肌肤：皮肤润泽，温度适宜，弹性较差。
2、各部切诊：颈项、腋下、鼠蹊部未触及瘿瘤等肿物，胸部无压痛，虚里搏动不应于，腹部柔软，未触及积聚、痞块等，左腰部按之疼痛，下肢按之不肿。
3、腧穴按诊：各腧穴无压痛。
4、脉象：左右寸关尺脉象均显弦滑。
六、四诊摘要
时时泛恶，呕吐，眩晕、耳鸣、口干舌燥，面目浮肿，不思饮食，大便溏薄，舌红，苔白微厚腻，脉弦滑。
七、辩证分析
患者年过花甲，肝肾已亏，加之长年劳累，更伤脾胃，致使运化失司，湿浊内生，壅阻中焦，胃失和降，故恶心，呕吐，湿浊挟肝，肾虚火上逆，而作眩晕，耳鸣，口干咽燥，脾肾不足，水气不化，上泛而为面目浮肿，湿浊中阻，气机升降失常，饮食不化，故致大便溏薄，胃气不醒，故不思饮食，舌红为虚热上扰之象，苔白厚腻，脉弦滑及湿浊内蕴之象，纵观本证，乃属湿浊中阻，泛之于上，而成阴阳格拒，上盛下虚之证。
八、诊断：关格（湿浊上泛）
九、治法：化湿和胃，降逆之呕。
十、西医检查
1、T36.5℃ P78次/分 R16次/分 BP160/102mmHg，左肾区触痛，其余无异常。
2、辅助检查：BUN：75mg％，K：4.3mmol/L,Na：138mmol/L,Cl：103mmol/L
尿常规：蛋白＋＋，红细胞：5－10，白细胞：7－15，
脓细胞：10－17
3、西医诊断：慢性肾小球肾炎合并急性肾功能不全
十一、目前主要治疗及护理
1、中医内科一级护理。
2、低盐清淡饮食，忌鱼虾等发物。
3、汤药日服一剂。
十二、中医相关护理措施
1、辨体质，审虚实，辨证施护：慢性肾炎在护理过程中，运用中医理论，审察患者体质和病性辨别阴阳，虚实极为重要，一般而言，水肿明显者，本虚弱标实，体质虚弱者多虚多寒，按时测体温，脉搏，血压，24小时出入量外，还须观察有无出血倾向及呕吐，水肿情况，如果出现少尿，神疲嗜睡，口有尿味，多为湿浊之邪蓄积体内，毒邪内渍，内陷心包，转为关格，最为危险，应及时报告医生，做好抢救准备。
2、观察病情，避外感，指导服药：应细心观察病情，告诫病人慎起居，避风邪，注意不可劳累，保暖，防寒，因慢性肾炎往往会因感染而急性发作，致原有病情加重，病室应阳光充足，温度得当，通风良好。
3、临床上，阴虚水肿，水毒内踞，刺激皮肤引起搔痒，应做好皮肤护理，防止感染，水不涵木，多见头痛失眠，血压偏高，须观察有无呕吐，抽搐，头痛者可针刺百会、太阳、合谷等穴，抽搐、呕吐者，应及时报告医生，配合医生抢救治疗。
4、指导患者按时服药，中药汤剂宜温服，恶心，呕吐者宜少量多次进食，服药前滴少量生姜汁于舌上，对防治呕吐有效，中药灌肠者须注意药液的温度适中，注入速度要慢，肛管插入深度要适当，这样才能保证药液的充分吸收，提高疗效。
5、调饮食，辅食疗，促进康复：合理正确地选择食物很重要，一般来讲，有浮肿及高血压者，要忌盐或进低盐饮食，肾功能减退者，不可进高蛋白饮食，辛辣刺激食物也不相宜，由于本病病程长，辅助食疗普遍为常选之法，临床上药疗辅食疗，对患者康复有裨益。
6、调情志，树信心，关怀体贴：调节患者情绪，做好心理护理，非常必要，一般说，首先做好患者的思想工作，以亲切语言，和蔼态度与患者多谈心，消除患者不必要的思想顾虑，树立乐观的情绪及长期与疾病作斗争的信心，应做好卫生宣教，各方面关怀体贴患者，取得患者信任，为患者早日康复，尽心尽职。
王霞
20##年08月25日
第二篇：西医内科护理病历
北京中医药大学西医内科护理病历
一． 患者基本资料
科别：心血管 姓名：袁绍 性别：男 年龄：73岁 床号15床
病历号 ：39562
职业：其他商业服务人员 文化程度：中专 民族：汉 信仰：无
婚姻状况：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：20##-6-15
收集资料日期：20##-6-15 病史陈述者： 病人本人以及家属
常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元 出生地 ：重庆
西医诊断：1 慢性肺源性心脏病
2心功能不全 心功能三级
3 支气管哮喘
4冠状动脉粥样硬化性心脏病
5 高血压2级
6 糖尿病2型
既往病史： 高血压 病史2年 未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，20##年 7月6日 在重庆市第六人民医院 发生 右侧气胸 ， 行胸腔闭式引流。患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年，
否认中风， 否认肺结核， 否认肝炎等传染病史， 否认 外伤，否认输血史
过敏史：否认食物药物过敏史
个人史： 出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年， 每天15根， 已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史
婚育史： 适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康
家族史： 否认 家族遗传病史
二． 患者主诉和健康情况
（一）主诉
喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天
（二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）
主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促
饮食：入院前：正常三餐 ，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物
饮水：入院前：爱喝水， 喜甜食饮料
睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少
（三）精神状况
1 精神状态：情绪稳定，表情自然，
1.1 神志 ： 有神 ，倦怠 √ ，烦躁 ，嗜睡 ， 瞻望，昏迷 ， 其他
1.2 面色 ： 如常 ， 红润 ， 两颧潮红 ，苍白， 萎黄， 晦暗√，
无光泽√， 其他，
1.3视、听觉正常 无外伤史；
1.4语言流利，对答切题， 可以配合治疗
2 心理情况
1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。
2．对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响
3．人格类型： 独立√/依赖 紧张√/松弛 主动√/被动 内向/√外向
4．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费， 其他
（四）体格检查
T 38.6c P 79次/分 Bp 150/95mmhg R25次/分 身高1.75m 体重 75Kg
神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，，心率79次/分，律不齐，心音有力，，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出，
（五）辅助检查
6月16日:心电图：窦性，ST-T改变。
血常规 WBC: 11.8 NE 90.25
电解质、肝功，肾功： HDLC: 2.4 mmol/L ALB 29g/L
凝血四项均正常。
血糖：12.1mmol/L；
血气：PO2: 168.1 ㎜Hg PCO2 : 44.0㎜Hg, HCO3: 26.6 mmol/L SBC:26.0mmol/L
三． 目前主要治疗及护理
冠心病，慢阻肺，心功能不全内科护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压4/日
四． 护理计划
病人姓名： 床号： 病案号：
出院指导
1. 合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，
2.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为1-2g/d，多食高蛋白食物，少食内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，多食蔬菜、水果，补充维生素，纤维素饮食，少量 或者不喝兴奋性饮料，如咖啡。
3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。适当饮水，保持出入量平衡，预防水肿出现。
4.教会患者及家属测量血压、脉搏，血糖 等家庭监测，增强防范意识。
5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。 服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。
6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如喘定
7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。
8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，正确呼吸，排痰。
9.注意保暖，避免各种诱发因素，如受凉，感染
10定期到门诊复查、血压、心率，肺功能
11.如有不适感加重，及时就诊。