20##年护理不良事件总结分析

20##年全年护理板块共计上报不良事件38例。其中，器械安全17例，安全用药6例，职业暴露4例，跌倒/坠床4例，查对制度2例，意外拔管2例，输血反应2例，院内压疮1例。

一、全年护理上报不良事件各分类统计如下，具体明细情况见附表：

20##年护理上报不良事件占比统计如下：

其中护理不良事件统计如下：

20##年各季度上报护理不良事件统计对比如图：

20##年各科室上报护理不良事件统计对比如图：

二、重点护理安全（不良）事件原因分析：

重点护理不良事件占比统计如图：

综合以上统计图表，全院护理板块上报不良事件中，器械安全事件较多，应属于其他相关部门统一分析与处理，同时大多均属于预警事件，在护理人员操作前已经发现存在问题，未使用于患者身上，未对患者造成不良影响。

20##年度护理安全类不良事件共计21例，根据“二八法则”其中占比最高的是患者安全用药、护士职业暴露、患者跌倒/坠床以及查对制度落实，几项占比共计为80%，经护理质量管理委员会讨论后，分析如下:

（1）患者安全用药。

全年共计上报6例，其中5例，为Ⅲ级事件或Ⅳ级事件，输液后

静脉炎1例为Ⅱ级事件。

1、患者药物过敏事件。几例药物过敏事件中护士操作均无任何问题，用前药品检查无异常，考虑患者自身药物不适应或该药物本身不良反应所致。同时在护理人员为患者输液时积极观察，及时发现并采取积极抗过敏措施后未对患者造成任何不良影响。

2、患者静脉炎事件。由于患者术后消肿治疗使用甘露醇静脉滴注，由于该药物本身存在对血管较大的刺激性。一旦出现局部渗漏未及时处理将出现局部血管较大的反应。

该例事件原因分析为：⑴患者年龄大，血管条件差，脱水剂容易引起血管损伤。⑵年轻护士经验不不足，在选择穿刺血管时未选择较为粗大、直的血管放置留置针。⑶患者术后精神差，对输液处不适感反应迟钝。⑷护士交接班不严格，责任心不强未及时查看患者静脉通道情况，观察病人不到位，未及时发现皮肤问题。

改进措施：⑴患者年龄大，血管条件差，建议年资高经验足的护士为其穿刺。⑵静脉使用甘露醇等脱水剂或易对血管造成损伤的药物时尽量选取条件好的血管。⑶加强护士管理，强调病情观察，发现问题及时上报。尤其注意术后及年老患者的观察与告知。⑷强调交接班，严格落实责任。重点病人和特殊病员的治疗及护理必须全面掌握，及早发现问题。避免事件进一步恶化。

（2）职业暴露。4例事件中1例为锐器伤，3例为针刺伤。针刺伤中有2例为实习生操作失误所致。4例事件均在事后严格按照职业暴露防护措施执行未发生感染病例。综合来看，应注意护理人员自我防范意识培养，加强洗手护士传递器械的规范教育及操作训练。进一步严格和规范实习生院感知识教育，规范护理操作流程，学习技术规范，进一步培养实习生自我防护意识，同时严格带教规范。

（3）患者跌倒事件。4例均为Ⅲ级事件，未对患者造成伤害。

4例跌倒患者有2例是在卫生间内滑倒，说明卫生间是患者安全管理的薄弱环节。因此，改进卫生间安全设施以及加强患者如厕陪护是重点，目前已部分更换卫生间防滑垫，其余部分正在进一步更换中。对于跌倒高风险患者，科室应加强对患者及家属的知情告知，尽可能安排患者床旁解便，必要时协同家属陪伴患者入厕，减少类似事件发生。

门诊患者跌倒事件。主要由于门诊五官科部分凳子年久，未及时检修，患者入座后凳子破损致滑倒无大碍。门诊已对相关科室设施设备进行全面检修，避免再次发生。

患者坠床事件1例。患者本身系老年痴呆病人，偶有烦躁，同时护士为患者加护的床挡间歇过大，患者从缝隙中滑出至坠床。建议科室在为患者实施防护措施的同时用多方考虑相关因素，做好家属宣教与告知，护理人员严格巡视病房与高风险患者，及时发现问题隐患，保证患者安全。

4、查对制度落实事件。两例事件均属于预警事件，说明科室在为患者用药前及时发现异常，避免了较大的事故发生，但相关人员在做用药准备时缺乏认真仔细，未严格执行“查对制度”相关流程严密核对导致错误。科室应进一步加强医护人员风险意识教育，强调查对制度的落实并随时督查执行情况。

                                                    护理部

                                            20##年1月5日                                                           

第二篇：20xx年护理不良事件总结分析

20xx年护理不良事件总结分析

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况：

（一）本年度共有护理不良事件53例

护理不良事件发生项目	例数（例）
导管操作事件	4
药物调剂分发错误事件	8
治疗错误事件	12
医疗检查事件	8
其他事件	11
方法/技术错误事件	10

护理不良事件发生项目	一季度	二季度	三季度	四季度
导管操作事件	1	1	1	1
药物调剂分发错误事件	3	2	2	1
治疗错误事件	5	3	3	1
医疗检查事件	1		4	3
方法/技术错误事件		3	2	5
其他事件		3	5	3
合计	10	12	17	14

（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：

上报科室	一季度	二季度	三季度	四季度	合计
急诊科	1		1	1	3
外一科		2	1	2	5
内二科			1	2	3
五官科				3	3
内三科	3	2	2	2	9
外三科	2	2	3	2	9
外二科		1	3	1	5
儿 科	1	1	1	1	4
内一科	3	3	2		8
妇产科		1			1
皮肤科			1		3
麻醉科			1		1
中医科			1		1

二、护理不良事件原因分析：

三、改进措施：

（一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。

（二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。

（三）、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等)

（四）、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。

（五）、加强教育培训：护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。

（六）、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。

（七）、各项护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。

（八）、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

（九）、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用 。

护理部

2015年1月10日