二十二、临床营养管理与持续改进
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第二篇：三甲-临床营养部分
3．营养医师占专
业人员的比例≥各类营养专业
50%，有完整的人人员的人事资
料（人事科提才梯队。供）4．科室负责人应
具备营养专业或营养科主任的医学专业学历背人事资料（人景及副主任医师事科提供）以上职称。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．营养食堂有Ａ级资质证书。A级食堂资质
证书
2．医院有肠外营
养配置室（可在药学部设置）。肠外营养配制室工作制度3．科室主任为正①营养科主任高职或担任全国的人事资料
性、省级专科协（人事科提
会的常委。供）；②在专科学会
/协会任职的
【Ｃ】
1．有满足营养门诊工作的基本设施。
2．肠内营养配制室具备相应工作条件。
点位：肠外营
养配制室
①点位：营养门诊
②内容：设于医院门诊区域，有专用的房间，有安装①点位：肠内营养配制室②内容：建筑面积不低于60m2，分为更衣准备间、缓冲
3．开展营养风险①营养风险筛筛查和营养评定查制度、营养
。评定制度
②营养风险筛
查工作记录、
营养评定工作
4．治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．营养门诊每周①营养门诊工不少于5个单元。作制度
②营养门诊工作流程
③营养门诊工作记录或/和
2．肠内营养制剂①肠内营养制的应用种类不少剂一览表
于10种。
②肠内营养制剂配制、送达记录单
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开设社区营养①社区营养门
门诊。
诊工作制度
②社区营养门诊工作流程③社区营养门诊工作记录或2．与临床科室合①专科营养门作开展专科营养诊工作制度门诊。
②专科营养门诊工作流程③专科营养门诊工作记录或3．开设健康体检①健康体检营营养咨询服务。
养咨询工作制度
②健康体检营养咨询工作记录
①点位：治疗膳食配制间②内容：操作区分为分为准备间、制作间、特殊间、主
①点位：肠内营养配制室②内容：制剂种类、肠内营养制剂配制、送达记录单
点位：专科营养门诊（可与营养门诊合用诊室）点位：健康体检营养咨询服务门诊（可设置在体检科，也可与营养门诊合用诊室）
【Ｃ】
1．各项规章制度①营养科查房齐全。如查房、、会诊制度及
会诊制度及值班值班、交接班
、交接班制度，制度
②营养科食品食品卫生相关制卫生相关制度2．监督指导营养①营养食堂财食堂财会和成本务管理制度
核算、财务管理②营养食堂库
、库房管理制度房管理制度③营养食堂卫以及卫生制度等生制度
3．若是外包服①供应商运营务，医院则需确资质证照
认供应商生产、②供应商生产
运输及院内分送、运输及院内分送程序与标场所的设施与卫准
4．对各级人员进①各级人员岗行岗位培训。位培训计划
②各级人员岗
位培训考核记录
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．制定食品操作①食品操作（准备、处理、（准备、处理
贮存、运送）标、贮存、运
准与程序。送）标准与程序
②食品操作
2．配送食品有保
温措施，在盛装①膳食配送及
后能在40分钟内监管制度
②膳食配送监送至病房。管记录3．若用统一餐①营养食堂餐具，能在病人用具回收及监管餐后30分钟内回制度
收餐具撤离病房②餐具回收监
。
管记录
①点位：营养食堂
②内容：实地对照检查相应的人员、设施和流程是否与①点位：营养食堂
②内容：实地对照检查保温设备、送达设备是否符合配
4．制定食物残渣①食物残渣、、餐具清洗消毒餐具清洗消毒
贮存的操作标
贮存的操作标准准与程序与程序。②食物残渣、
餐具清洗消毒①点位：营养
食堂
②内容：实地对照检查清洗消毒人员、设施和流程是否
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有主管职能部门①营养管理督①对象：主管
定期对营养管理导检查制度
营养科的职能进行督导检查，②营养管理督
部门负责人持续改进营养管导检查、效果（通常为主管评价与改进的
院长）
理工作。
记录②方式：访谈【Ｃ】
有“住院患者的住院患者膳食各类膳食的适应营养手册（含
证和膳食应用原适应证、膳食
则”。原则、方案、食谱举例、注
意事项等内
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有“住院患者的①住院患者膳各类膳食的适应食营养手册
证和膳食应用原②膳食营养手
则”手册，并落册培训计划（全院医护人
实。
员、营养科、【Ａ】符合“Ｂ”，并
技术路径：选取一年内的一份营养科督导个案，逐一对照制度、流程、执行、监管
技术路径：随机抽取1份～2份运行病历→查看膳食医嘱、营养健康教育、患者实际
1．有“住院患者①住院患者膳的各类膳食的适食效果评价、
应证和膳食应用持续改进制度
原则”效果评②住院患者膳食效果评价、价，并持续改进持续改进记录2．有独特的治疗①独特的治疗膳食种类及制备膳食种类、适
技术。应症、膳食应
用原则、配餐
原则、配餐方
法、注意事项
【Ｃ】
住院医师遵循规膳食医嘱执行章制度，执行膳制度（含膳食
食医嘱。医嘱执行路径
图、重点病房
膳食医嘱效果
评价等项）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有完整明晰的膳膳食医嘱执行食医嘱执行路径制度（含膳食
。医嘱执行路径
图、重点病房
膳食医嘱效果
评价等项）【Ａ】符合“Ｂ”，并
有重点病房治疗①膳食医嘱执膳食医嘱的效果行制度（含膳
评价。食医嘱执行路
径图、重点病
房膳食医嘱效
果评价等项）技术路径：随机抽取1份～2份运行病历→查看膳食医嘱的准确性→依次从护理、营
技术路径：抽取一年内一份重点病房治疗膳食医嘱效果评价工作记录，对照查看
【Ｃ】
1．营养医师定期
查房，参与临床重点患者营养病历讨论，完成病历（含查房重点患者营养病记录部分）历记录。
2．对住院患者实①住院患者营施营养评估，接养评估制度
受特殊、疑难、②营养评估单
危重及大手术患③营养会诊单（针对特殊、者的营养会诊。疑难、危重及3．提供各类营养
不良/营养失衡患者的营养支持方营养病历或营养治疗记录案。
4．按照《病历书
写基本规范》的要求进行记录。营养病历或营养治疗记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有营养科与临床
各科的协作机制营养科与临床
。
各科的协作方案
【Ａ】符合“Ｂ
”，并
有重点病房进行
营养风险筛查。①营养风险筛
查表
②营养风险筛查工作记录
技术路径：营养科提供1份～2份特殊/疑难/危重/大手术患者的运行病历，对照相
①点位：（营养科的）重点病区
②内容：随机抽取3份入院24h以上的运
【Ｃ】1．能提供各种诊①医院各类膳断及治疗膳食服食制备手册务。②提供诊断、
治疗膳食所必需的流程、人员（营养厨师
2．对有诊疗特殊①医院各类膳需要的患者提供食制备手册诊断膳食、治疗②诊断、治疗膳食等服务。膳食配送工作
记录
3．进行营养与健①营养宣教制康宣传教育服务度。②营养宣教计
划
③营养宣教相关记录资料
4．在出院时提供①营养宣教制膳食营养指导。度
②营养宣教计划
③患者出院时膳食营养指导
5．为临床医护人①营养宣教制员提供临床营养度学信息。②营养宣教计
划
③为临床医护人员提供的临
6．与临床医护人①营养宣教制员进行良好的沟度通。②营养宣教计
划
③营养科与临床科室定期座
【Ｂ】符合“Ｃ”，并①点位：治疗技术路径：抽膳食配制间取1份～2份治②内容：对照疗膳食医嘱的膳食制备手册运行病历→查和日常配送记看治疗膳食的录，查看治疗制备流程是否
1．有多种形式的①营养宣教制疾病营养指导、度营养健康教育资②营养宣教计料。划
③多种形式的营养宣教相关
2．定期召开各种①营养科与临形式座谈会，征床医护及病患求临床医务人员沟通制度和患者、家属的②营养科与临
床医护及病患
意见，及时进行沟通计划
3．住院患者治疗膳食就餐率≥60%住院患者治疗。膳食就餐率统
计报表
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有持续性的改①对象：主管进措施。住院患者治疗院长和营养科
膳食的持续性主任改进措施工作②方式：访谈记录③内容提纲：
结合制度、计
2．住院患者治疗膳食的就餐率≥住院患者治疗80%。膳食就餐率统
计报表
【Ｃ】
1．科室有质量管①营养科质量理小组或专人负与安全管理制责质量管理，开度展质量与安全管②营养科质量
管理组织（小
理。组或专人）成技术路径：选取一年内的一份记录，逐一对照制度、流程、执行、监管和持续改进
2．有明确的质量与安全指标。营养科质量与
安全指标资料
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能运用适宜①营养科质量的评价方式与质与安全管理工
作记录（含持量管理工具，定续改进部分）期评价营养管理②营养病历
工作，对重点患（或营养治疗
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据评价情况，①质量与安全持续改进营养管管理工作记录理，各科室和患②各科室和患者对营养工作满者的满意度调
查表①对象：主管院长和营养科主任②方式：访谈③内容提纲：
技术路径：选取一年内的一份记录，逐一对照制度、流程、执行、监管和持续改进
（室）：医技
科（室）之
一，其主要任
务是负责全院
病人基本膳食①《临床技术
操作规范.临
床营养科分册
(2010版)》
②“三基三严
”医师版
①《临床技术
操作规范.临
床营养科分册
(2010版)》
②“三基三严
”护士版营养医师：包含临床、公卫《营养医师基等系列执业医本技能试卷》师《营养护士基本技能试卷》
营养科主任、
高/中/初级营
养医师、高/
中/初级营养
技师、高/中/
初级营养护士
《营养医师基
本技能试卷》
、《营养护士
基本技能试卷
》
①这四个功能
区均应独立设
置；②营养代
谢实验室可设
在营养科，也
可设在检验科
营养专业人
员：此处人数
统计仅统计营
养医师、营养
技师、营养护
士三类；不含①营养门诊工作制度②营养代谢实验室工作制度③治疗膳食配制室工作制度此处的“床位”是指核定床位？还是开放床位？
①营养专业人员的解释同上；
②完整的人才梯队：原则上是指含有高、营养专业：是指医学营养、临床营养、营养与疾病、营养与食品卫生等系列营养专A级资质证书：是指由当地卫生监督局/所颁发的食品生产/经营企业的卫生信肠外营养配制室：可在营养科独立设置，肠外营养配制也可在药学部室工作制度独立设置，或者在医院静脉①专科学会/协会：既包括国家级和省级营养学会，还包括中华医学会、中国医师除了满足营养门诊工作的基本设施，有条件的医院还可增添人体成分分析仪、食物除了满足肠内
《临床技术操营养配制室的作规范.临床基本工作条营养科分册件，有条件的(2010版)》医院还可设置
层流净化配制
①《临床诊疗
指南.临床营
养科分册
(2010版)》
②《临床技术
操作规范.临
①《临床诊疗
指南.临床营
养科分册
(2010版)》
②《临床技术
操作规范.临①营养风险筛查：常用ESPENNRS2002量表，也可用MNA法等其他①治疗膳食：包括糖尿病膳食、低盐低脂膳食、低蛋白膳食、低嘌呤膳食等若干种①营养风险筛查制度、营养评定制度②营养风险筛查工作记录、营养评定工作
①营养门诊工
作制度
5个单元：指5②营养门诊工个半天。作流程
③营养门诊工
作记录或/和
肠内营养制①肠内营养制《临床技术操剂：根据营养剂一览表作规范.临床成分的组成，②肠内营养制营养科分册分为要素制剂剂配制、送达(2010版)》、非要素制剂记录单、组件制剂和
社区营养门
诊：是指在医
院管辖/辐射
范围内的社区
卫生服务站开
设的营养门
专科营养门
诊：与临床各
专科协作，为
临床专科患者
提供针对性的
营养咨询与指
健康体检营养
咨询服务：是
指为健康体检
人员提供检后
的营养相关咨
询与指导服①社区营养门诊工作制度②社区营养门诊工作流程③社区营养门诊工作记录或①专科营养门诊工作制度②专科营养门诊工作流程③专科营养门诊工作记录或①健康体检营养咨询工作制度②健康体检营养咨询工作记录
《中华人民共
和国食品安全
法》（主席令
第9号；
2009.2.28；
自2009.6.1起监督指导：营养科对营养食堂（无论是否外包）的运营负有监管责任，以确保向①外包供应商运营资质证照：除了包含一般餐饮服务资料外，还应提供满足医院
各级人员：包
括各级营养医
师、各级营养
技师、各级营
养护士、营养
厨师、营养配①营养科查房、会诊制度及值班、交接班制度②营养科食品卫生相关制度①营养食堂财务管理制度②营养食堂库房管理制度③营养食堂卫生制度①供应商运营资质证照②供应商生产、运输及院内分送程序与标准①各级人员岗位培训计划②各级人员岗位培训考核记录
①食品操作
（准备、处理
、贮存、运
送）标准与程
序
②食品操作
①膳食配送及
监管制度
②膳食配送监
管记录
①营养食堂餐
具回收及监管
制度
②餐具回收监
管记录
①食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序②食物残渣、餐具清洗消毒
主管职能部门对营养科管理定期督导检查：包括食品安全卫生、患
者的满意率、①营养管理督导检查制度②营养管理督导检查、效果评价与改进的记录
①《临床诊疗指南.临床营养科分册(2010版)》②《临床技术操作规范.临住院患者膳食营养手册①《临床诊疗指南.临床营养科分册(2010版)》②《临床技术
操作规范.临住院患者膳食营养手册：在全国营养诊疗规范基础上，结合各自医院实际情况，由①住院患者膳食营养手册②膳食营养手册培训计划③膳食营养手册培训记录
①《临床诊疗
指南.临床营
养科分册
(2010版)》
②《临床技术
操作规范.临住院患者膳食效果评价：饮食医嘱、营养宣教、患者实际摄取的膳食是否准确，有
独特的治疗膳
食种类：在常
规种类范围之
外的、根据医
院某种/些特
殊疾病诊疗需①住院患者膳食效果评价、持续改进制度②住院患者膳食效果评价、持续改进记录
《临床技术操
作规范.临床
营养科分册
(2010版)》膳食医嘱执行制度
膳食医嘱执行
路径：医师准膳食医嘱执行确开具膳食医制度嘱→护理及时
通知营养科，
并进行相应的
①重点病房：
各医院依据实
际开放临床专
科情况，自行
确定与营养科
关系密切、需①膳食医嘱执行制度②重点病房治疗膳食医嘱的效果评价工作记录
《病历书写基
本规范》（卫
医政发〔2010
〕11号；
2010.1.22；
自2010.3.1施①营养医师定期查房：重点重点患者营养患者每日查病历（含查房房；对于接受记录部分）营养治疗的其他患者隔日查
①住院患者营
养评估制度
②营养评估单
③营养会诊单
①各类营养不
良/营养失衡
患者：包括蛋
白质、能量、
混合型营养不
良/营养失衡
营养病历：①
重点患者的营
养治疗过程记
录和效果评
价，是尚在发
展完善中、有《临床诊疗指南.临床营养科分册(2010版)》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号；2010.1.22；自2010.3.1施营养病历或营养治疗记录营养病历或营养治疗记录
协作方案：营
养科与临床科营养科与临床室的定期座谈各科的协作方会、共同查房案、联合门诊、
协同宣教、对
重点病房的营
养风险筛查：
①入院24h之
内应完成营养
风险筛查；②
全院的营养筛①NRS2002量表②营养风险筛查工作记录
①《临床诊疗
指南.临床营
养科分册
(2010版)》
②《临床技术
操作规范.临
①《临床诊疗
指南.临床营
养科分册
(2010版)》
②《临床技术
操作规范.临
营养宣教制度
和相应计划应
包含：①入院
/住院/出院前
/居家四个阶
段的住院患者
出院膳食营养
指导：①指导
患者出院后的
日常膳食营
养；②指导康
复期居家营养
①《临床诊疗为临床医护人指南.临床营员提供的临床养科分册营养学信息资(2010版)》料包括：①住②《临床技术院患者膳食营操作规范.临养手册；②营医院各类膳食制备手册①医院各类膳食制备手册②诊断、治疗膳食配送工作记录①营养宣教制度②营养宣教计划①营养宣教制度②营养宣教计划①营养宣教制度②营养宣教计划
①营养宣教制
度
②营养宣教计
划
多种形式的营养宣教资料：①入院/住院/出院前/居家四个阶段的住院患者营养宣定期座谈会包含：①营养科与临床医护座谈会；②营养科、临床医护与患者及家属住院患者治疗膳食就餐率=接受医院治疗膳食的住院患者人数÷开具治疗膳食医嘱①营养科与临床医护及病患沟通制度②营养科与临床医护及病患沟通计划住院患者治疗膳食就餐率=接受医院治疗膳食的住院患者人数÷开具治疗膳食医嘱
①营养科质量与安全管理制度
②营养科质量管理组织（小组或专人）成
营养科质量与
安全指标：①
食品、人身和营养科质量与设备等项安全安全指标资料指标；②基本
膳食、治疗膳
①适宜的评价
方式与质量管
理工具：运用
百分制、量表
等形式，量化
膳食/宣教/筛①营养科质量与安全管理工作记录（含持续改进部分）②营养病历（或营养治疗满意度调查：
①各临床科室
对营养科服务
的满意度；②
患者和家属对
营养科服务的①质量与安全管理工作记录②各科室和患者的满意度调查表