2010 年 医 疗 质 量 总 结

为贯彻党的十七大精神，坚持“以人为本”的科学发展观，开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。07年在院领导的指导下，在全院各科室主任、护士长的支持和帮助下，在医疗服务部同志们的团结努力下，我们在医疗质量及安全管理方面做了不懈的努力，现将20##年医疗质量总结如下：

一、医疗业务质量总结

（一）、业务质量指标

（二）、病历质量

20##年全院及各科病历质量见下表：

20##年除外一科外，其他科室病历甲级率均达到或超过90％，特别是像宋伟志、黄胜蓝、李明、伍晚妹、周建阳、龙启升等医师，在07年下半年病历甲级率我院病历总体质量仍较低，共出现11份丙级病历（去年6份）（存在于内二科7份、内一科2份、外一科2份），未达到消灭丙级病历的目的

目前，主要存在以下问题：

    1）、首先还是，科主任和上级医生对病历质量把关不严，不能对下级医师的病历进行及时修改、签字，不能督促下级医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱不进行修改，有时病历中出现明显错误亦未修改，仅仅限于签字，未真正起到上级医师的作用。

    2）、不能认真执行三级查房制度，多数住院病历（特别是疑难危重病历）的重要查房记录均为一般经治医师书写，往往仅写上“×××同意以上治疗意见”，对上级医师查房情况、对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记录；上级医师或科主任仅限于签名，对此并无修改。

    3）、病历中常存在主诉、现病史、诊断等不一致的情况，反映出医师业务素质水平有待进一步加强，医务人员应加强业务知识学习，科主任和上级医师有责任加强对下级医师的指导。

    4）、病历中的既往史、月经史、嗜好以及体格检查等，常有医生虚构的成份，反映出医师在患者入院时，对患者询问病史及体查时马虎、简单，敷衍了事，检查观察不仔细，粗心大意，责任心不强。容易造成误诊、漏诊，对病情发生变化不能及时发现。

    5）、不能在规定时间内及时书写病历、病志，病历记录马虎潦草，书写前未理清思路，书写时任意涂改，为医疗纠纷埋下隐患。甚至归档病历仍有较多空白处，不能及时完成、完善病历。

    6）、多数医师似乎为了完成任务而每3日书写一次病志。往往患者病情变化或重大治疗方案的更改以及检验检查结果，均未能及时记录分析。病历及病志中存在流水式、内容空洞，缺乏对患者病情变化的分析、下一步的诊疗计划等，不能反应出医师的医疗水平。

    7）、患者入院时、住院期间及出院时三次谈话记录不及时进行，仍有在患者出院时（或入院时）三次谈话作一次进行的情况。进行重大治疗更改时，不与患者及家属沟通交流或不及时交流，交流后不作谈话记录。或谈话前不作全面考虑，所谈内容空洞，上、下级医师所谈内容不一致，漏项较多，或妄自评论其他科室诊治方案，为纠纷留下隐患。

    8）、疑难危重病人，不能及时进行会诊或进行病例讨论，容易产生安全隐患。8小时工作日内存在派下级医师参加科间会诊的情况，应该由主治医师以上级别医师参加科间会诊。对此，各科主任应高度重视，从即日起杜绝此类现象。

    9）、诊疗计划和长期医嘱诊疗考虑不周全，频繁开停医嘱的情况较为常见。不合理、不规范用药情况仍然较为严重，仍有小病大治或超标准使用抗生素的情况；联合使用抗生素不合理。

08年全院各科室一定要从抓病历质量为突破口，进一步提高病历质量，消灭丙级病历。

（三）、“三基三严“

10月份技能月活动，我们不少的医护人员取得了优异的成绩，同时我们也看到了我们医疗、护理队伍中存在的不足，特别是低年资医疗、护理人员，基础理论不扎实，基本技能操作不熟练，理论与实践相结合的能力还较低。

1、三基理论竞赛：反映出少部分医务人员对医学的基础知识掌握不牢，对基本的概念和基本的理论模糊，有的甚至完全答错。

2、体格检查：反映出个别医师平时未能重视基本功的训练，手法生疏、操作不规范、检查顺序颠倒、遗漏检查内容等，甚至有的检查项目根本不会做的现象。

3、病历质量整体水平不高，主诉用语不简洁，不能反映疾病的基本情况、遗漏阳性体征、病志记录存在记流水帐的形式、缺乏对病情变化和检验检查结果异常的分析、缺乏治疗方案改变的依据等等，病历质量是目前我们急需改进和提高的弱项。

3、洗手：6步洗手法，临床医师洗手程序不规范的现象较为普遍，特别是医技科室有较多人员不会做。个别医务人员对洗手的重要性认识不足。今后我们要培养医务人员在操作前后洗手的习惯，培养无菌意识，才能有效预防交叉感染的发生。

4、换药：部分外科系统医师在换药过程中，操作不规范、未掌握操作过程的基本程序、缺乏无菌意识、甚至左右两把镊子不分等现象。我们医务人员在今后的换药、手术或其他操作中，一定要牢记无菌观念，按规程进行操作，确保医疗质量。

（四）、合理用药

20##年全院各科使用抗生素统计

20##年全院抗生素使用率相当高，目前使用中普遍存在的问题：

1、无适应证或适应证不明确，随意使用抗生素。对病毒性肺炎和一般病毒性感冒不应使用抗生素。

2、不熟悉药物的理化性质和作用特点，对抗生素使用的剂量、溶媒、给药间隔时间和给药途径等不了解，使药物不能发挥最佳治疗效果。

3、不合理的联合用药，临床常见两种或多种联合用药，出现杀菌剂与抑菌剂同时使用、同类抗生素联合应用的现象。此类联合用药，轻则降低疗效，造成经济浪费，重则引发药源性疾病。

4、试探性用药，在没有细菌试验报告或血象检查报告，医生仅根据不成熟的经验，而进行的撒大网式用药，频繁更改抗生素的用药种类和用药量，缺乏针对性。

5、经济因素的影响，少数医生在个人经济利益的诱惑下，忽视了抗生素的应用指征，忽视了患者的经济承受能力或对公费医疗患者开大方开贵药，造成药物的浪费，加重患者的负担，严重的影响了抗生素的合理应用。

今年我们要加强合理使用抗生素的培训工作，特别是针对年轻的医务人员，要让他们认识合理使用抗生素的重要性，掌握在处理感染性疾病时应掌握的原则:（1）严格掌握适应证，凡属可用可不用者尽量不用，一种药物能够奏效时就不同时使用几种抗生素，以减少细菌接触药物的机会。（2）严格掌握剂量、疗程，以保持有效抗菌浓度，控制耐药性发展，同时避免长期用药，防止药源性疾病的产生;（3）充分掌握药物的作用特点和药理性质，对抗生素的抗菌谱、作用机制、体内过程、适应证、禁忌证、不良反应及制剂组成、剂量、给药途径等做到心中有数，做到有的放矢;（4）注意特殊情形时的用药，特别是对患有肝肾功能疾病、老年人、孕妇、儿童等特殊人群，使用抗生素的特点。

（五）、麻醉药品管理

20##年麻醉药品使用情况

1、06年我院麻醉制剂度冷丁（哌替啶）的使用量为4300支，吗啡730支；今年总体麻醉剂使用量呈明显下降趋势，特别是度冷丁使用量呈现出急剧下降，口服盐酸吗啡控释片使用量呈显著上升。这与全院医务人员强化学习《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关制度和法规，以及学习“WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则”有关，取得了成效。我们仍需继续努力改变观念、进一步降低度冷丁的使用量。

2、门诊使用磷酸可待因片得数量明显上升，要求临床医师注意患者的使用指征。

3、绝大部分医务人员能够做到麻醉药品处方书写规范、工整。

4、在麻醉药品使用过程中，少数医务人员没有对首次使用麻醉药品的患者建立相应的病历并签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》

在新的一年里，我们仍要继续组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关制度和法规，强调WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则，为患者进行镇痛治疗。

（六）、用血管理

20##年全院用血量统计

20##年我院成份输血比率仍继续保持达到100％。全年输血量虽较去年有所减少，仍为株洲市各家医院中的输血大户。

目前存在的问题为：

1、用血指征控制不严，有扩大用血范围的倾向。

2、输血申请单存在着科主任或上级医师未签字的现象。

3、血浆使用率过高。

今年我们要继续各临床科室及检验科一定要高度重视，要组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《中华人民共和国献血法》等制度和法规，严格掌握输血适应症和输血指征，进一步降低我院用血量，防止发生输血反应和输血感染。

（七）、传染病管理及社区卫生服务

  20##年我院被评为 “20##年度湖南省疫情报告先进单位”以及评为“20##年度株洲市新生儿疾病筛查工作先进单位”。

 传染病管理，我院全年共报告、登记法定乙类传染病166例次、丙类传染病59例次，无网络漏报。全年共接诊发热病人2159次，发热肺炎病人549例次。全院共转诊肺结核病人54例，转诊率100%，其中涂片阳性患者8例、涂片阴性36例、未痰检10例。共接诊腹泻病人859例次，做到“有泻必采，有样必检”，共采集“02”培养标本650份。

虽然我们传染病管理及预防方面取得了一定成绩，但仍有不足之处，个别医务人员在思想上防治传染病的意识不强，有延迟上报传染病病例的情况；另外，在传染病报告中有出现病人现住址不够详细、填写不完整、字迹潦草等。

二、医疗业务下一步工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

重点要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，特别是提高年轻医师的基本操作技能。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用。

5、加强急诊科的急救应急能力建设，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、加强科学合理用血，保证血液安全。

7、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

（二）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

重点要求：

1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。

4、完善病人投诉处理机制，及时受理、处理病人投诉。

5、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。

第二篇：20xx年安全数质量工作总结

中石化湖北十堰石油分公司20xx年

安全数质量工作汇报

20xx年，在省公司的正确领导下，十堰分公司认真贯彻落实年初全省系统安全环保数质量工作会议精神，以年度安全工作目标为主线，把省公司定期工作制作为指导，同时结合十堰分公司安全工作的实际，狠抓制度的落实，加强日常检查力度，认真组织开展各种形式的安全教育和培训活动，在十堰分公司全体干部员工的共同努力下，安全工作取得了较好的成绩，现总结如下：

20xx年十堰公司安全数质量工作情况

20xx年在集团公司和省公司的正确领导下，十堰分公司认真贯彻集团公司和省公司年初安全环保数质量工作会议的精神，以年度安全工作目标为主线，层层抓落实，围绕“我要安全”和“比学赶帮超”活动的开展树立全员安全意识。认真推行2+3+5和建立安全拍档活动在基层班组的开展，取得了较好的实际效果，夯实了安全基础工作，按照集团公司和省公司的统一安排，我们建立了员工职业卫生档案并且对全公司611名符合职业病体检的员工进行了职业病体检。顺利迎接了集团公司的安全设备大检查，并取得了好评，同时从专家提出的意见中认真分析查找原因，积极改进，使安全工作的水平得到了提高。9月初对全市系统加油站进行了拉网式巡检，了解到偏、远、小站的安全现状并及时作出整改。

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结合防盗抢工作，对资金及人员安全设施进行完善。并将检查过程中暴露出的各类隐患进行汇总，搜集相关资料上报省公司。按照“平安工地”活动的规范对新建及施工的加油站进行统一要求，实行平安工地的创建。向实现全年安全数质量工作目标又进一步。

（一） 落实责任、强化制度、以活动促管理，有效的提升了安全管理。一是层层落实安全管理责任，年初，按照年度工作计划签订了安全环保责任书923份，全员签订了《HSE承诺书》和《销售企业安全禁令》，计量管理人员还签订了《计量工作禁令》，做到了责任明确，形成了安全管理纵向到底，横向到边。用严格的考核机制来促使安全管理工作不缺位；二是扎实开展好“三个活动”。今年以来，公司按上级公司的要求，继续深化“我要安全”和认真开展“比学赶帮超”以及“2+3+5”和建立安全拍档的活动，并借6月安全生产月活动的契机，号召全员在活动中找不足，在不足中找原因，并及时改进，通过建立安全拍档来互促互进，形成了人人参与活动的氛围，有的油库和加油站还结合自身的实际，开展了行之有效的活动。如：白浪油库根据油库安全管理发展的需要，开展了“强化制度执行，创学习型油库”活动，使员工不仅在制度执行上有了深刻的认识，而且在业务技能上得到了较大地提高；三是坚持定期工作，加大安全检查考核力度。今年以来我们坚持以省公司《月度安全环保定期工作指导意见》为指导，以安

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全检查为手段，以月度考核为抓手，坚持领导干部安全包干联系点制度和领导干部参加班组活动制度，坚持定期检查和暗查相结合，这不仅进一步增强了全员的安全意识，而且也进一步强化了各级领导干部和安全管理人员的责任。四是加强各类应急预案的完善和演练，通过库站每月不少于一次的应急预案演练及讲评，员工应对突发事件的应变处理能力和自救能力得到加强。五是认真做好HSE观察卡实施推进工作和油库储运工技能竞赛宣传和组织工作，成立了竞赛组织机构，制定了十堰分公司初赛方案，并及时将省公司下发的储运工竞赛资料进行了分配，已经完成了对两座油库41名员工的初赛笔试与实操的考试工作，并选派4名员工参加省公司举办的储运工复赛。六是认真做好隐患排查工作。在搜集片区上报的第一手隐患资料的前提下，同时在安全检查过程中对上报隐患逐一进行现场考察，搜集文字及图片的资料，对于需要大量工作的严重问题，也整理形成报告上报给省公司、市公司。

（二）规范操作，细心维护，确保设备完好率100%。 一是坚持对设备“四定”管理，严格执行谁使用、谁保养维护的设备管理原则，将设备的管理和保养维护落实到班组，落实到岗位，并形成设备管理考核机制；二是坚持日查、周查和月查的老传统，把设备作为重点检查的内容之一，对检查出的问题要求及时进行整改，并形成问题通知单下发到受检单位，限时整改，坚决杜绝设备带病作业；三是在库站不折不扣的执

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行《湖北石油库站“八大件”设备管理规定（试行）》。接到省公司“八大件”管理通知后，及时下发到各油库和加油站，要求仔细学习，认真领会，严格执行，并及时下库站进行检查督导；四是积极组织发电机组操作人员进行操作证资格培训工作和安全管理人员的资格证培训工作，目前81名电工类特种操作资格证和121名安全资格证均已到位；五是完成了雷雨季节前油库、加油站防雷防静电的检测工作；并成立了夏防工作组织机构；冬季来临之际，针对冬季工作的特点成立了冬防工作小组，加强冬日“防冻、防凝、防火、防爆、防滑、防静电、防中毒”的工作力度，预防安全事故的发生；六是加大了施工环节的安全监管力度，对施工方人员坚持安全培训教育考试不合格不进场；施工安全协议不签订不进场；不进行施工危害分析和编制防范措施不进场的“三不进场施工”原则，进而为创建“平安工地”奠定基础。七是完善加油站安全设施，保证资金及人员的安全，全面落实防盗抢工作。市公司为全市加油站的油罐计量口配备了防盗锁，防止油品从计量口被偷盗，增加了油站的财产安全系数。

（三）严把“两关”，确保油品数质量。

4月7日河南安阳质量事故曝光后，我们立即组织库站相关人员进行学习举一反三，特别是6月13日省公司召开安全数质量会议后，我们立即传达会议精神，加大对油品“两关”的监督检查力度：一是把好油品入库关，坚持按规定办事，坚

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持先化验合格后再收卸，严密监控外采油品，不能做的项目送到省公司指定的质检室化验；上半年共送检5批次，全部合格；同时要求两座油库收卸油品时要做到颗粒归仓；二是严把出库关，按规定要求油库每日对各品种出库前三车进行检测，特别是加大了对乙醇汽油的检测力度，责成驻库计量员进行监督；三是精心组织完成了油库加油站国三汽油置换前的清罐作业工作，安全的对101座加油站343个油罐和白浪油库4个汽油罐的清洗作业；四是组成专班对于513把加油枪进行了自校，确保了加油枪损耗的合理性；五是完成了省质量技术监督局30%强制油样的取样送检工作，油库加油站完成了油品的季度抽检工作，所抽油品均无质量问题。六是按照省公司下发的《湖北石油分公司计量工作禁令（试行）》要求，杜绝无上上岗以及在岗不按规程操作的情况发生，保证计量的结果真实有效，为公司日常管理把关。

（四）认真开展职业卫生防治工作，保证职工在从业过程中的健康状况。

根据集团公司、省公司统一部署，十堰公司认真开展了职业卫生相关工作：一是成立了职业卫生工作领导小组，建立了职业卫生的工作方案，按要求还建立了职业卫生档案、职业健康监护档案及职业健康教育档案；二是组织全市系统符合职业病体检的员工进行了专项职业病身体检查。截止11月初已全部体检完毕；三是组织了相关人员到省公司接受培训，同时要

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求各油库、加油站也相应建立职业病工作小组。公司下一步将选派人员到卫生部门进行职业卫生培训，进而更好的指导全市系统职业卫生工作。

（五）强化承运商的管理，使之在规范安全中不断提升服务。

与全省其他地市州公司一样，担任十堰成品油配送业务的两家承运商是由原市公司的车队改制而来，由于历史原因和十堰地区网点分布特点，承运商一直是困扰油品配送的瓶颈，几年来，公司在不断探索下，汲取一些经验：一是严把油罐车准入关。油品运输风险高，技术要求严，公司首先在配送车辆设备和人员资质方面严格把关，坚决按省公司要求，不断要求对承运的油罐车进行升级更新，严格按规定淘汰旧车。并按省公司下发的《油品承运车辆技术标准》22条对照检查，此外，还增加罐车安全备用用具检查内容，要求罐车配置灭火器、石棉被、静电拖地带，另配三角挡轮枕木应急照明灯具等。二是建立安全检查、定期安全教育制度。公司安全部门会同油库不定时对配送车辆进行安全检查，对发现不符合要求的车辆分别视情况给与立即整改、限期整改、罚款、停运等处罚。公司每季度召开一次承运商安全管理座谈会，利用会议的机会学习事故通报，学习上级有关管理规定等，全方位提高承运商的安全意识。自觉接受安全职能部门、油库和加油站的安全监督，改善服务。三是建立了对承运车辆的考核机。有效的约束是管理

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的基础。建立对承运车辆的考核机制是必须手段。油库与加油站建立了对车辆的打分考评方式，利用每季度召开的承运商安全座谈会，将打分排名情况进行公开通报，对排名靠后的两车进行停运数日的处罚，以此激励车主改善经营。四是抓住典型严惩配送车辆违规行为。对于出现盗油和不按规定坚守装卸作业现场的配送车辆进行处罚，起到了较好的警示作用，也取得了明显的效果。

（六）认真迎检、扎实整改、以检查为安全的反射镜。 20xx年以来，十堰安全数质量方面共迎接集团公司以及省公司检查多次，在检查过程中多位领导及专家发现了十堰在安全工作中的不足，提出了许多整改意见，十堰公司也根据这些良方针对自己公司的具体情况进行了整改。由于思维惯性以及遇事的处理方法不同，自己内部往往没办法将自身存在的问题一一查出，或是没办法找到最合适的解决方法，但是通过上级领导及其他兄弟单位的检查帮助，使我们不断发现新的问题和办法，将公司总的安全工作水平不断推向高一阶台阶。再者，十堰公司在8月底完成了对全市87座加油站的安全设备数质量大检查。由公司HSE领导小组决定、市公司安全数质量部主办，从公司抽出专家组成检查小组对系统内的加油站从安全、数质量以及设备三个方面进行逐一排查。对照省公司检查规范，全面的指导加油站工作、反馈并要求在定期内整改到位，保证了安全工作的基本执行。此次检查将一些偏远小站也列入其中，

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使我们了解到一些新的不足，也将更加大对安全工作的执行力度和范围。

工作中存在的不足

一是安全管理有待进一步加强。“三基”工作需进一步夯实，个别片区在安全管理工作上比较粗放，执行力还不够，安全管理工作做的还不细；

二是定期工作制度的落实还不够，片区计质量监督员转变为安全管理员还没有到位；少数加油站设备管理还不精细，预案演练缺乏实战性；

三是在台帐记录上，个别加油站存在不实的现象，做了事但记录痕迹却没有留下。

明年的计划

20xx年，我公司将继续贯彻省公司的安全工作精神，继续开展“我要安全”及“比学赶帮超”活动、加大“2+3+5”以及安全排挡在日常生活中的开展力度、认真执行职业卫生的进行；加强设备管理、安全工作的执行力度以及对施工现场的安全监管力度、将隐患整改到位；严把油品数质量关，保证在数量上不缺失、质量上不出问题。除了完成这些基本工作之外，配合省公司完成年度不定期的工作任务，将十堰石油的安全工作更推进一步。

十堰石油分公司

二〇一〇年十一月

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