关于统筹医疗保险现状的专题调研报告

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关于统筹医疗保险现状的专题调研报告

医疗改革问题受到社会各界普遍关注，“看病贵、看病难”是广大群众议论的焦点、关注的热点。统筹医疗保险作为社会保障体系中重要的内容，关系进一步深化改革、构建和谐社会、维护社会稳定，涉及广大人民群众的切身利益，对进一步健全完善医疗保障制度都有重要意义。根据市、区人大常委会的部署和要求，我们第八组吸纳了沙坪坝区劳社局、沙坪坝区卫生局、沙坪坝区医保中心等相关人员组成调研组，制定调研方案，开展调研活动。召开参保对象、医疗机构及相关部门的座谈会，对相关问题进行问卷调查，广泛收集整理资料，在此基础上，形成本调研报告。

一、沙坪坝区统筹医疗保险运行基本情况

（ 一 ）参保覆盖面逐步扩大，基金收支基本平衡

沙坪坝区在20xx年正式启动统筹医疗保险，截止20xx年x月底，参保单位达1090家，其中企业791家，机关事业单位299家；参保人数达193339人，其中在职职工52673人，退休职工122903人，灵活就业人员参保人数4392人，大龄下岗职工参保人数2350人，破产企业参保人数11021人。医保覆盖面逐步扩大。

20xx年，区医保基金应收2802.85万元，实收2496.59万元，征收率89%，支出1199.15万元；20xx年，医保基金应收1.54亿元，实收1.19亿元，征收率77%，支出4022.44万元；20xx年，医保基金应收1.61亿元，实收1.41亿元，征收率88%，支出7423.99万元。收入大于支出，收支基本平衡。

（ 二 ）医疗保险政策体系逐步完善

《 重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法 》是基本医疗保险的主体性文件，同相继出台的大病统筹医疗保险制度、特殊病医保制度、工伤生育医疗统筹保险制度、灵活就业人员参加医疗保险办法等政策性配套文件一起构建起医疗保险政策体系的基本框架，初步形成了以基本医疗保险为主、大额医疗救助为辅、单位补贴医疗保险为补充的多层次医保体系。出台的困难企业参保办法，基本解决了国有破产企业退休人员参加基本医疗保险的问题，解决了达到法定退休年龄大龄下岗职工的医疗保险问题。

（ 三 ）医保管理逐步走向制度化、规范化

医疗保险实行网络化管理。目前，统筹区内定点医疗机构368家，定点药店48家，实现了计算机联网，建立了统一的医疗保险网络和信息管理系统。个人帐户实行IC卡管理，住院医疗费用实行网络结算，开设电话咨询热线，大大提高了工作效率，方便了参保职工，初步实现了社会化管理和服务。

逐级设立专门的医保管理机构，在执行医保政策的同时完善相应的规章制度，实行了定责医师管理制度，医保工作的奖惩制度；定点医疗机构、药品的管理及监管制度；药品的管理，大病及手术费用包干设上限，逐步采取有效措施遏制医疗费的不合理支出，确保基金的安全运行。

二、存在的主要问题

（ 一 ）参保面窄，基金抗风险能力比较弱

目前，参保单位机关事业和国有企业多，而广大的民营企业参保数量较少。由于制度和政策不完善，存在困难企业无力缴费，参保困难；乡镇企业工龄无法认定；灵活就业人员缴费时间长；解体的集体企业退休职工无参保政策；企业补缴不足xx年工龄的费用过高等问题，阻碍了扩大医疗保险覆盖面，影响基金抗风险能力。参保政策主要针对城镇就业人员，对全社会成员参保问题尚无政策措施，造成参保面窄，筹集资金有限，目前基金负担的参保人员约70%为退休职工，年龄大，生病概率高，基金抗风险能力较弱，运行存在压力。

（ 二 ）对定点医疗机构管理难度不断增加

商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革带来了严重的社会后果。目前整个药品和医疗器械生产流通秩序混乱，再加上医院的运行机制不合理，自收自支，存在严重的追逐经济效益的倾向，医药费用不合理增长，群众负担重，

医疗体制改革尚在探索中，对定点医疗机构的管理难度不断增加。

（ 三 ）多层次医疗服务和保障体系运行不够协调、健全，不能满足群众医疗保险需求

目前，多层次的医疗服务体系已初步建立，但仍未充分协调发挥作用。基层、社区和农村卫生发展严重滞后，设施设备条件较差，服务水平不高，优势资源过度集中在大医院，造成大医院人满为患，小医院业务不饱和，资源浪费。多层次的医疗保险体系还未健全，基本医疗保险体系主要针对机关事业单位和城镇企业职工，大多数城镇居民尚未享受到医疗保险福利待遇。农村新型合作医疗覆盖面和保险水平更低。社会医疗救助体系还有待进一步健全，解决城乡弱势群体的医疗保险措施仍有待完善。

（ 四 ）医保自付比例高，参保人员就医个人负担偏重

近年来医疗费用上涨，群众感到医药费用支出压力大。城镇职工基本医疗保险保障水平低，操作程序繁琐，居民自付比例高，比重接近40 — 60%，参保人员就医个人负担偏重。对大病重病的医保定额标准太低，大大低于其它省市，如对肿瘤病人的诊治定额标准，我市是0.45万元，而福建省是2.8万元，广州市是2.3万元，四川是2.6万元，山东是1.9万元。得了大病重病个人负担加重，不少职工认为目前的基本医疗保障与原享有的公费劳保医疗保障程度有所降低。

（ 五 ）医保政策的宣传不够明确深入

目前，参保人对医保政策的了解并不是很准确和深入。在我们的调查中，被问及“你对医保政策的了解程度”时，选择“很了解”或“了解”的人占25%；“一般”了解者占55%；“不了解”者占20%。这说明大多数人处于对医保政策的“了解”和“不了解”之间，对医保政策了解得不多、不准确、不深入。有些参保人反映，不知道哪些药要自费，如何计算自费部分；有些参保人不了解自己的权利和义务，就医时不出示医保卡，等到结算时才说自己是医保病人，这给医院工作带来不便；有些人片面认为所有的医疗服务费用都能报销等等。

由于基本医疗保险制度宣传的不够深入和参保人对政策条文认识的不足，参保人不明确自己的权利和义务，一方面不利于他们在就医过程中维护自己的合法权益；另一方面，临床医生要花不少时间和精力解释，既分散了医生的精力，增大了工作量，还容易引起医生与病人之间的误解和纠纷。

三、建议

（ 一 ）确立全覆盖的统筹医疗保险的基本目标

优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员不同层次的医疗卫生需求，实现对全体公民健康权利的保护，提高医疗卫生服务的公平性，尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到的基本医疗服务的医疗卫生保障体制。

（ 二 ）建立政府主导，全体市民和用人单位为主体的统筹医保基金筹措机制

不断完善现有的医保政策法规，政府加大对城乡弱势群体医保投入。在基本医疗保障方面，应在参保基金基础上，加大政府投入，每年政府在财政预算内安排一定的医保投入，逐步满足全体公民的基本健康需要。切实解决医保参保“门坎”高的问题，降低困难企业和弱势群体的参保条件，尽早开展全社会成员参保的政策研究，使广大人民群众都能够参加医疗保险，实现真正意义的广覆盖，将医保基金做大，增强医保基金的抗风险能力。

（ 三 ）强化用人单位参保意识

在重庆市内实施统一的参保政策，督促用人单位特别是民营企业完全履行参保义务，各区（ 市 ）县执行政策的范围、标准必须一致。统筹基金通过税务部门集中收缴，确保医保基金应收尽收。

（ 四 ）进一步提高参保群众医疗保障水平

在维持现有保障能力和扩大筹资范围的基础上，不断提高医疗费用报销比例和报帐范围，特别是甲类药品使用范围；对床位费、基础护理项目收费提高报销比例；扩大医保特殊疾病病种范围，如把常见的类风湿、风湿病、慢性肝病、椎间盘突出症等纳入医保特病范围；手术费包干特别是肿瘤病治疗按实际情况提高定额标准，降低病人的自付比例，缓解群众医疗负担。

（ 五 ）强化对定点医疗机构的监督管理

规范医疗机构收支管理，从源头上切断医疗服务收费与医务人员收入的联系，转变公立医院的运行机制，使之成为忠实的为群众服务的公益性事业单位。政府有责任干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。针对常见病、多发病，需用药品，由政府统一采购，尽可能低价提供给患者，满足全体公民的基本健康需要。

（ 六 ）建立不同层次医疗资源合理利用机制，最大限度减少医疗资源浪费，进一步提高医保水平

建立不同层次医疗资源合理利用机制，对不同级别的医疗机构参保人员就诊采取不同比例的报销方法。在三级医院就诊医疗费用的报销比例应小于二级医院；在二级医院就诊报销比例应低于一级医院的报销比例，而一级医院就诊报销比例又应低于社区 卫生服务站的报销比例，政府应加大对社区卫生服务站和一级医院政策和经费上的支持。同时，建议实行“双向转诊”。下级医院可往上级医院送病人，病人也可从上级医院治疗后转入下级医院，减少医疗资源浪费，缓解“看病难、看病贵”，减少病人负担，提高医保水平。

（ 七 ）切实做好弱势群体的医疗保障工作

针对困难群众、下岗职工等弱势群体尽可能低价提供基本医疗保障，降低低收入群体医疗费用，广泛开展医疗救助活动，定点医疗机构必须有经济门诊、经济病房、救助无主病人，单病种用药包干等等，进一步扩大医疗救助覆盖面，提高救助水平。

（ 八 ）加大宣传力度，让参保人更多更准确地了解医保政策，明确权利和义务

1. 医保政策要通俗易懂，让大家听了明白，看了易记。

2. 宣传形式多样化。通过新闻媒体、互联网、讲座等多种形式向参保人介绍医保政策，让参保人从不同渠道获取准确的医保政策信息。

3. 宣传内容应全面准确。宣传中重点突出社保局、参保单位、参保人和医保定点单位各方的责任。通过宣传要让大家认识到基本医疗保险是权利和义务的统一体，享受医保待遇应以履行一定的义务为前提，正确理解医保政策，从而提高参保人对自身健康的责任感。

4. 在宣传中适当增加预防保健知识，增强参保人的自我保健能力，进而节约医疗费用。

第二篇：关于我市城镇医疗保险工作情况的调研报告

关于我市城镇医疗保险工作情况的调研报告

市政协科教文卫体委员会

为了进一步推进我市城镇医疗保险工作的深入开展，更好地保障人民群众的身体健康和生活幸福，根据市政协20xx年工作安排，7月上旬，市政协科教文卫体委员会组织部分委员，由徐月凤副主席带队，对我市城镇医疗保险工作进行了调研。张建华主席听取了市人社局的汇报座谈。调研组深入临渭区和澄城县，通过听取汇报、查阅资料、走访座谈及到医院、药店、社区、企业实地察看等方式，对我市城镇医疗保险工作情况进行了比较全面深入的了解。现将调研情况报告如下：

工作成效

通过调研，大家一致认为，我市城镇医保工作取得明显成效，目前已建立起以城镇职工、城镇居民为主的城镇医疗保障体系，城镇基本医保覆盖面迅速扩大，筹资水平不断提高，管理工作逐步规范，基层基本公共卫生服务体系逐步健全，就医环境逐渐改善，人民群众得到实惠。主要表现在以下几个方面：

一、城镇医保覆盖面稳步扩大，医保体系逐步健全

近年来，市政府高度重视城镇医疗保险工作，把城镇医保作为一项重要的民生工程来抓，市政府常务会议多次专题研究、安排、部署城镇医保工作，及时解决工作中的困难和问题，并相继出台多项相关政策，将国有困难企业职工、城镇灵活就业人员、在校大学生及职业院校学生、农民工及失地农民等纳入城镇医保范围，城镇医保体系逐步健全，医保覆盖面稳步扩大，目前已基本覆盖到城镇所有从业人员和居民。职工参保人数20xx年为17万人，20xx年底达到47.3万人，参保率94.4%。居民医保20xx年启动时登记参保25.4万人，20xx年底达到60万人，其中参保缴费37.7万人。全市城镇医保定点机构133家，定点零售药店246家，基本满足了参保人员看病购药的需要。

二、医保基金运行整体良好，保障水平不断提高

20xx年实行城镇医疗保险基金市级统筹后，医保基金规模迅速扩大，医保基金支付比例稳步提高，职工医保政策范围内平均支付比例提高到76%，居民医保提高到60%。医保基金最高支付限额不断提高，职工医保从原来的10万元左右提高到20万元（其中基本医疗封顶线10万元，大病互助基金10万元）。起付线逐步降低，其中职工起付线平均降低了30%，居民起付线平均降低了40%。门诊急诊抢救和职工15种门诊特殊慢性病也纳入统筹基金支付范围。基本医疗保险药品目录扩大到2196种。20xx年全市享受医保待遇的城镇职工35178人次，由基金支付医疗费用40328万元，居民16747人次，由基金支付4409万元。目前，全市城镇职工医保基金累计结余3.2亿元（含个人账户1.5亿元），居民医保基金结余1.2亿元（含中省市今年预拨财政配套资金6129万元）。

三、医保管理逐步规范，服务能力不断提升

市人社部门先后制定并完善了《渭南市城镇职工基本医疗保险参保缴费办法》、定点医疗机构和定点零售药店《管理办法》、《报销程序》等10多项制度性规定，使城镇医保管理和经办流程不断完善，医疗保险管理和经办工作基本实现了制度化、规范化、标准化。加强和完善了对定点单位的管理，建立了对定点单位的培训、巡查、考核、奖惩机制。加强了医保基金管理，不断完善监督机制和内部审计制度，没有发现基金流失问题。建立了信息网络平台，经办机构、定点医疗单位和零售药店初步实现了信息化管理。

加强了经办队伍建设，规范了经办人员服务行为，有效提高了管理水平。报销程序不断简化，实行了住院报销“直通车”。全面推行便民服务，医保“一厅式”办公受到参保群众和社会各界的普遍赞誉。

四、卫生服务网络逐步健全，群众就医环境明显改善

与医保制度的建立健全相适应，我市卫生基础设施建设步入了发展的快车道，全面加强了各级医疗卫生设施建设。特别是大力发展城市社区卫生服务，已初步形成了以社区为平台，以社区卫生服务站为基础，以居民为中心的社区卫生服务网络，初步形成了“小病进社区，大病到医院”的居民就医新模式，为城镇居民提供了较为价廉、便捷的医疗服务。同时，积极在韩城市、大荔县试点公立医院改革，县级医院与乡镇医院实行一体化管理，基本实现了政事分开、管办分开、医药品分开、营利与非营利分开的目标定位，群众就医更加方便，就医环境逐步改善。

存在问题

我市城镇医保工作取得了一定成效，城镇医保水平也有了一定提高，但是，与医疗卫生体制改革的目标相比，与人民群众的期望相比还有差距，还存在一些问题和困难，需要进一步研究解决。

一是实现全员参保难度较大。城镇医保制度要求全覆盖，但目前我市全员参保还有空挡。困难企业无力缴纳医保基金使职工不能参保，下岗职工无收入无力参保，灵活就业人员有病参保、无病断保，致使少数职工未能参保。城镇居民医保启动仅两年多时间，由于居民对医保政策了解较少，认识不足，致使参保率偏低。加之乡镇所在地的农业居民与城镇居民有重复登记现象，致使登记人数多，实际缴费人数少，这些都影响了城镇医保的全覆盖。

二是管理服务水平有待提高。医疗保险市级统筹后，一些县级医保经办机构责任管理意识淡化，审核把关不严，增加了基金的运行风险。城镇医保计算机管理系统还不完善，且县际、区域之间参差不齐，个别县住院报销还停留在手工结算阶段，对参保对象数据的录入也依赖手工操作完成，与定点医院、药店不能实现信息共享，给参保人员办理医保业务带来诸多不便。经办机构基层一线专业型工作人员不足，医管专业人才缺乏，经办队伍整体业务能力有待提高。基金使用管理仍需加强，基金支付比例仍有较大提升空间，患者实际承担的医疗费用仍然偏高，存在普通人家因一人患病住院而使全家生活窘紧甚至因病致贫的现象。

三是就医成本虚高。公立医院改革缓慢，以药养医问题没有根本改变，过度医疗问题依然突出。医疗扩张性消费状况比较严重，一些大型设备、贵重医用材料的使用率偏高，大处方、滥检查等现象依然存在。部分医疗机构的过渡医疗和医疗卫生服务行为的不规范，不仅增加了患者的经济负担，也增加了医保的成本。

四是社区卫生服务水平较低。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，患者首诊、康复没有有效分散在三级以下医院，还不能完全满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。

对策建议

城镇医疗保险是一项基本的社会保障，涉及到人民群众的切身利益，也关系到社会的和谐稳定，各级党委、政府和相关部门要进一步提高认识，高度重视，切实加强领导，努力推动城镇医保工作深入健康发展。为此建议：

一、采取多种方式，争取实现城镇医保全覆盖

广泛深入持久地开展城镇医保宣传教育工作。利用各种新闻媒体，通过各种有效方式，大力宣传城镇医保法律法规和政策，特别是缴费标准、参保标准、支付政策等，让医保政策进社区、进企业、进家庭，真正深入人心，努力营造全社会关心、支持、参与城镇医保的良好氛围，使广大职工和居民自觉自愿参保、积极缴费。以《社会保险法》的实施为契机，把《社会保险法》作为“六五”普法的重要内容，推动各类用人单位尤其是个体私营企业依法参保。加快推进城镇医保登记制度，优化程序，不断完善医保待遇与缴费年限关联机制，通过提高待遇、优化服务等措施，鼓励和带动居民连续参保缴费。积极解决历史遗留问题，用足用活政策，落实相关责任，争取中省资金，落实地方配套资金，做好关闭破产企业职工参保工作。

二、完善政策措施，着力提升城镇医疗保障水平

认真研究总结，进一步完善城镇医保各项政策规定。努力提高基金支付标准，适度提高封顶线标准，降低起付线标准，使参保群众得到更多的实惠。逐步扩大职工门诊报销范围，启动居民医保门诊统筹工作，在保大病的同时，兼顾常见病、多发病的预防和治疗，扩大群众的受益面。重视困难职工和贫困家庭的看病就医问题，建立健全医疗救助制度，着力解决贫困群众看病难问题。逐步打破行政区域限制，使全市参保群众能够在全市各级各类医疗机构和药店就医购药，充分尊重和保障群众就医购药的自主权和选择权。保持医保政策的连续性，合理解决新老医保政策衔接时出现的已退休职工还要补交医保费用才能继续享受医保待遇的问题。

三、加强经办机构建设，不断提高管理服务质量

一是强化医保管理。进一步明确市县两级医保经办机构的责任，充分调动县级经办机构的积极性。建立工作经费长效保障机制，确保县级经办机构工作经费。完善医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断强化医保管理水平。二是加强经办机构队伍建设。适当增加医保经办机构人员编制,充实经办力量。加强在职人员业务培训,完善医保管理专业技术标准、业务规范和管理机制，提高管理服务水平。三是加强信息系统建设。加强网络设施建设，尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与基层劳动保障社区服务平台之间的联网,实现信息共享,提高工作效能，为居民医保工作顺利开展夯实基础。

四、加强医疗机构监管，切实为群众提供良好服务

一是建立定点医疗机构准入和退出机制。建立健全定点医疗机构医疗服务质量监督考核机制，实行末位淘汰和动态管理。聘请部分专家、人大代表、政协委员和参保人员担任监督员，定期开展评议考核，把评议考核作为准入和退出的重要依据。适当扩大定点医疗机构范围，方便群众就近就医、选择就医。二是督促定点医疗机构切实加强内部管理。加强医疗服务人员业务技术培训和职业道德教育，提高业务素质和服务质量。加强对患者诊断检查和用药的规范管理，因病诊断检查，依病合理用药，努力遏制乱检查、滥开药行为，切实解决过渡医疗问题。三是加强医疗质量和收费价格监管。推行单病种限价，杜绝不合理收费。督促医务公开透明，公示收费价格，尊重患者对仪器使用、诊断、治病的知情权。四是全面落实药品

“三统一配送”制度。严格基本药物采购制度，把基本药物制度覆盖到基层，确保基本药物安全有效、价格合理、透明运作，严格控制医药费用。

五、加强基金监管，确保基金安全高效运行

加强基本医疗保险基金的筹措、管理和支付，建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度，严格“收支两条线”制度，保证基金管理使用安全。建立公开透明的医保基金信息公示和通报机制，接受社会各界的监督，保证基金的有效合理使用。认真研究解决基金使用管理中前紧后松和沉淀过多的问题，最大限度地减轻患者的医疗负担。建立同类级别医院、同病科、同项目费用比较分析模型，规范医保行为。建立县级医保经办机构核准报销责任制，落实县级审核责任，切实解决县（市、区）审核不细、把关不严的问题。加强对医保资金的管理力度，行政管理、经办机构、医保定点机构要形成相互协调、相互制衡的运行机制。

六、积极探索“全民医保”新体制，逐步实现城乡医疗保险一体化管理

积极探索寻求医疗保险城乡统筹之路，整合管理资源，降低医保成本，统一信息采集，统一医疗保险档案，统一窗口服务，避免重复参保、重复补贴，逐步建立起统一的社会医疗保险体系，实现城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗保险三种医保制度相互衔接流转，提高医保管理效率。同时支持商业保险机构拓展医疗保险业务，对基本医疗保险形成补充。