20xx年度上半年慢病科工作总结 20xx年，龙华山社区中心在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》认真贯彻落实卫生局各类文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全站职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我中心慢性病和妇幼上半年工作总结汇报：

一、基本公共卫生服务项目开展落实情况

（一）居民健康档案工作

根据《20xx年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求， 积极的完成20xx年建档工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我多次向村、居委会领导等基层管理组织者进行协调与沟通，并得到了他们的大力支持，使村干对居民健康档案工作十分重视，村、居委会都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我中心专门成立了由院长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个乡居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我乡居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名村民了解居民健康档案，积极主动配合我中心建档工作小组顺利完成居民建档工作。

四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我中心对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

截止到今年x月份一共建立居民健康档案53465人，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。

（二）老年人健康管理工作

根据《仙桃市20xx年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及市卫生局要求，我中心开展了老年人健康管理服务项目。

一、结合建立居民健康档案对我乡65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保

健及伤害预防、自救等健康指导。

二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。

截止20xx年x月，我中心共管理65岁及以上老年4855人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。

（三）慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《仙桃市20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我中心对社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我乡高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止20xx年x月，我中心共登记管理并提供随访高血压患者为6855人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

2、2型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。

截止20xx年x月，我中心共登记管理并提供随访的糖尿病患者为1182人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

（四）孕产妇和儿童保健管理

1、孕产妇管理

一是建立孕产妇保健卡（手册），镇、村级妇幼保健人员对辖区内的孕产妇进行摸底，按孕早、中、晚期、产褥期所规定的检查项目进行系统检查、监护和保健指导，及时发现高危情况，以确保母亲安全。严格按照高危妊娠评分标准进行筛查与管理。规范的管理模式使今年无孕产妇死亡，有效保障了孕产妇的安全。

二是宣传指导农村孕产妇住院分娩，管理规范、组织健全、指导监督有力、运作规范、责任到人、宣传覆盖面广，做到家喻户晓。

三是对出生缺陷项目重点加大了宣传力度，对村级妇幼员进行健康宣教，普及服用叶酸知识，动员全民共同预防出生缺陷。

四是叶酸发放工作管理

（1）、叶酸发放剂量按每人每天1片（0.4毫克）发放，保证孕前3个月-孕早期3个月服用量。发放对象每次领取1-3个月的量，村级妇幼人员对领取叶酸的妇女进行登记，记录领取叶酸的时间、量以及妇女相关信息。

（2）、村级妇幼人员对领取叶酸的妇女进行随访，每月至少一次，督促妇女按时服用，并将妇女在孕前3个月-孕早期3个月叶酸服用情况进行登记。如果妇女服用叶酸6个月未怀孕，应在医生指导下自行购买继续增补叶酸。

截止到20xx年x月共管理孕产妇数454人，孕产妇死亡发生率0；孕产妇产前检查率95%，产后访视317人，访视率达到了70%；孕产妇建立手册390人，建册率达到了86%，产妇系统管理率达到了86%，建立手册后并按时电话随访并督促到医院进行产前检查；叶酸发放209人共515人次，发放率达到了72%。

2、0-6岁儿童管理

一是开展新生儿家庭访视，新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。

二是婴幼儿健康管理，满月后的随访服务时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。

三是对0-6岁儿童进行体检，按要求进行4.2.1（0-1岁一年检4次，1-3岁一年检2次，3-6岁一年检一次）免费体检，同时给与发育，心理，营养等方面的指导，并对体检有问题的儿童，及时进行转诊。每次儿保门诊结束后，都及时填写《0～6岁儿童保健手册》。

截止20xx年辖区0-6岁儿童数为4100人，补入20xx年0-6岁儿童基本信息2917人次，新生儿访视554人次，20xx年0-6岁儿童管理数4100人，出生新生儿298人，其中新生儿访视270人，访视率达到90%，录入电子49人。共建立儿童保健手册265本，回收服务卷1051张，出生缺陷2人，0-5岁儿童死亡5人

（五）重症精神疾病管理

一是对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

二是根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

三是在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

截止到20xx年x月，我中心共登记管理并提供随访的重症精神疾病患者为176人。并按要求录入居民电子健康档案系统和国家精神卫生网。

（六）死因监测管理和心血管监测和肿瘤监测

按照要求规范填写《死亡医学证明书》，并网报。截止20xx年x月，共上报死因监测151例。心血管监测和肿瘤监测20xx年x月才开始启动，还未上报一例。

二、基本公共卫生服务项目目前存在的问题

我中心基本公共卫生工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从考核、督导情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，归纳起来，主要有以下几个方面：

一是组织功能发挥不到位。特别是个别村卫生室乡村医生在基本公共卫生服务项目工作中配合不够，在一定程度上影响了工作质量。

二是措施不够扎实。各村卫生室虽然都积极地开展了基本公共卫生服务工作，但督导发现个别村卫生室的工作流于形式，在档案建立、儿保管理、妇保管理、慢性病随访等方面没有进行入户，部分信息自己编造，缺乏真实性、逻辑性。

三是慢性病管理和老年人保健工作尚需规范。慢性病人管理有的随访不及时；有的在随访的同时未做随机血糖检测；有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。

四是妇幼工作中存在的不足：①是个村医对妇幼工作责任心不强，对有些工作不能及时、

主动完成；②是个别村医妇幼管理不能及时发现服叶酸人员，致使个别服叶酸人员叶酸发放不及时；③是个别村医妇幼管理不能及时随访辖区增补叶酸人员的叶酸服用情况，影响了叶酸服用的依从率；④是部分村医对我办0—6岁儿童系统管理工作重视不够，⑤是辖区部分孕妇的流动性较大，对管理工作带来不便。⑥是基本公共卫生服务信息上报不及时。部分村卫生室不能按规定及时上报基本公共卫生服务信息。

在今后的工作中，在卫生局和上级各部门的督促和指导下，我们将在以后的工作中更加努力积极、开拓进取与时俱进的精神，

好。 不断的创新思维，精心组织力争将各项工作做得更

第二篇：20xx年慢病科工作总结

20xx年慢病科工作总结

20xx年，我科室在中心主任和有关领导的正确领导和指导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》认真贯彻落实卫生局和上级的各类文件精神，在各个兄弟科室的密切配合下，圆满的完成了本年度的各项工作，现总结如下：

一、业务学习

在中心主任的倡导和带动下，在工作时间允许的情况下，我们每周五的下午都要参加由各科室主任主讲的业务培训活动，学习内容包括消毒、慢病、计划免疫等相关知识，而且先后参加了省里、市里和国家的业务培训，通过学习，是我们科室的工作人员的业务水平有了很大程度的提高，为今后的工作奠定了扎实的基础。

二、日常工作

我们科室日常的主要工作就是慢病管理和报表，其中包括“五病”和重性精神病的管理，再有就是上级部门临时交代的其他工作。

（一）“五病”管理要求每个季度分地区别、年龄别、职业别上报发病和死亡情况，前三个季度的情况如下：高血压26例；心梗16例；冠心病猝死2例；脑卒中45例（其中脑出血38例脑梗7例）；糖尿病3例；肺癌1例（已死亡）。（信息来源于县医院门诊和病房医生上报的慢病卡）.今年x月份开始改为心脑血管与恶性肿瘤月报，由于启用了新的报告程序，我科室对全县18家医疗单位和社区服务中心进行了培训。

（二）重性精神病在管人数为1093人，较去年同期增加了120例患者，截止到目前，我县的检出率还没有达到国家的要求，国家要求检出率为3.5‰，此项工作我们在季度督导的时候已经提出，并要求个单位坚强排查力度，争取年末达到国家要求。

（三）慢病具体情况：

辖区18岁以上人口数 204901 所辖户数 18岁以上男性人口数 122941 65岁以上男性人口数 19008 18岁以上女性人口数 81960 65岁以上女性人口数 12672

二 高血压

辖区高血压患者数 38521 建纸质档数 340000 已管理高血压患者数 23112 建电子档案数 269681

规律服药人数 16380 满意数 18421 服药依从间断服药人数 6484 血压控制满意不满意数 4691 性 不服药人数 248 度 不良反应数 0

并发症数 0

正常范围内 18421 消瘦（≤18.5） 467

一级（140-159） 3522 体质指数标准（18.6-23.9 13291 血压分级 二级（160-179） 1032 （BMI） 超重（24-27.9） 8886 三级（≥180） 137 肥胖（28≥） 468

生活指导方式

被动吸烟人数 7448 戒酒者（人） 465

戒烟人数 896 饮酒者（人） 5948 吸烟情况日饮酒量 每日吸烟人数 14768 危险饮酒者（人） 137

重型吸烟人数 1443 有害饮酒者（人） 548

每日运动人数 2640 良好（人） 7590

每周五天运动人数 15435 一般（人） 14802

运动情况 偶尔运动人数 5037 心理调整 差（人） 720

轻（人） 203 良好（人） 7590

中（人） 21441 一般（人） 14802

摄盐情况 重（人） 1468 遵医行为 差（人） 720

入户数 2350

电话询问数 1359

随访方式 来社区医院就诊数 19403 35岁以上首诊测量血压人数 9048 举办讲座次数 12 35岁以上首诊测量血压发现高参加讲座人数 346 血压人数 14082 了解高血压防治知识人数 125000 符合转出条件的患者数 0 符合转回条件的患者数 0 已转出患者数 0 已转回患者数 0

三 糖尿病 辖区糖尿病人患者数 6017 建纸质档数 6017 已管理糖尿病患者数 6017 建电子档案数 6017

规律（人） 3485 满意人数 3485 服药依从间断（人） 2411 不满意人数 2532 性 血糖控制满意度 不服药（人） 121 不良反应人数 0

并发症人数 89

Ⅰ型（人） 131 消瘦（≤18.5）

Ⅱ型（人） 2174 标准（18.6-23.9 血糖分型 体质指数（BMI） 妊娠型（人） 147 超重（24-27.9）

其他特殊型（人） 0 肥胖（28≥）

被动吸烟者（人） 1840 戒酒者（人） 321

戒烟者（人） 131 饮酒者（人） 2370 吸烟情况日饮酒量 每日吸烟者（人） 2174 危险饮酒者（人） 242

重型吸烟者（人） 425 有害饮酒者（人） 58

每日运动（人） 1020 良好（人） 3485

运动情况 每周五天运动（人）1 400 心理调整 一般（人） 2300

偶尔运动（人） 2300 差（人） 232

从不控制（人） 420 良好（人） 3485 主食控制偶尔控制（人） 1270 遵医行为 一般（人） 2300 情况 严格控制（人） 4327 差（人） 232

入户数（人） 246 举办讲座次数 12

随访方式 电话询问（人） 375 参加讲座人数 346

来社区医院（人） 5396 了解高血压防治知识人数 125000 全年随访次数≥4次的患者数 1840

三、宣传工作

5月x日是中国学生营养日，为了孩子们的健康成长和智能、体能的全面发展，20xx年x月，教育部、卫生部以（卫疾控发【20xx】120号）文联合颁布文件将“中国学生营养日”法定下来 ，为了降低宣传成本，我科室利用网络平台，以致家长的一封信的形式向广大学生家长公布了电子邮箱和密码，并在邮箱里上传了我国学生营养水平的现状和学生饮食的注意事项及相关知识，同时上传了两套学生一周的营养食谱，以供家长学习和参考，此次宣传受到了家长和老师的一致好评。（邮箱：yianxiancdcggxc520@163.com;密码：123456789ltf)

5月x日世界无烟日和10月x日全国高血压日、10月x日的世界精神卫生日的宣传我们都是在我县比较繁华的“怡心园”举行的，主要宣传形式是横幅标语加宣传板报和发放宣传单以及相关知识的折页。累计发放宣传单1000张，宣传折页1500份，受益人达3000人之多，收到了良好的社会效益和群众的一致好评。

11月x日是世界糖尿病日，我科室在相关科室的配合下，在单位门前设立了咨询台，并发放宣传折页500份，为200名患者或疑似患者免费检验血糖和尿糖。受益人次达500人之多。

四、培训工作

为了提高基层卫生工作人员的素质和业务能力，全年对基层工作人员进行了针对性的培训，培训对象为各乡镇从事慢病工作人员，培训内容为各种慢性非传染性疾病规范管理和防治知识。全年培训四次，每次参会人员最少21人，最多38人。此项工作的实施，有效的提高了基层卫生工作人员的业务能力，得到了基层个单位的一致认可和大力支持。达到了预期的效

五、国家项目

对于20xx年《中国儿童与乳母健康及其营养监测》的调查工作进行了录入和上传，结果还没有反馈我县。

六，今年我县申请成为省级慢病示范区，为此，我科室在其他兄弟科室的配合下，做了大量的工作，其中包括《社区诊断》和社《区诊断的工作报告》的撰写，收集了大量的慢病相关数据。为使我县能够早日成为省级示范区做出了应有的贡献。

慢病科

20xx年x月x日