XXX医院 “二甲”复评

公共卫生与应急管理及医院感染管理与持续改进自查报告

检查时间：20xx年x月26--30日

检查方法：依据卫医管发[20xx]2号卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（20xx版）》的通知，和卫生部《二级综合医院评审标准（20xx版）实施细则》，遵照XX卫办发[20xx]XX号《XX省卫生厅办公室关于开展医院评审整改督导工作的通知》文件精神要求，结合本院医院感染管理实际水平和能力，对照“标准”评价要点，逐条逐项认真开展自查整改工作，综合判定“公共卫生与应急管理及医院感染管理与持续改进”执行情况。

检查人员：XXX XXX

检查内容：

一、承担政府指令性任务（“标准” 第一章 3节 1.2.3.4条 P3页）

★执行情况：

1、根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作，针对受援医院的需求，实施技术指导、人才培养及管理帮扶并取得成效，参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

2、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作，指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作；对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施；对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。有传染病预检、分诊制度，对传染病/疑似传染病患者有相对隔离的分诊点；有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施，为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务，按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。《门诊日志》、《出入院登记》、《传染病报告登记》、《医疗废物处臵记录》和《科室消毒隔离记录》信息真实、完整、规范，院感-防保科定期对传染病管理进行监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散现象。 3、开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动

医院定期或不定期针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动，并持续改进工作。接受各级行政部门指令/医院自发组织的社会公益活动，定期/不定期开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处均设有醒目统一的禁烟标志。。

4、根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作，并保证信息真实、可靠、完整，未发生统计数据上报信息错误和瞒报数据现象。

★问题整改：

1、医院达到无烟医院标准有待加大管理力度。

2、为提高帮扶效果定期对受援情况进行实地检查总结有待加强。

二、应急管理（“标准” 第一章 4节 1.2.3.4.5条 P4页）

★执行情况：

1、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县

域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担卫生行政部门指令性突发公共事件的医疗救援和防控工作。医院有完备的应急响应机制，有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及流程，有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料（医疗救援或突发公卫事件总结分析），对存在缺陷与问题有持续改进措施。

2、建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

医院有应急工作领导小组和指挥系统，负责医院应急管理工作；有主管职能部门负责日常应急管理；有应急队伍，职责明确并履职要求，有信息报告管理相关制度和后勤、医学装备保障系统，有应急演练（应急实践总结分析），效能评价，持续改进应急管理工作，确保应急行动的协调和高效。 3、医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

医院有应对各类突发事件的总体预案和部门预案，应对策略及在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序；医院定期或不定期开展应急管理再培训与教育，预案持续完善，确保各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

4、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 医院定期或不定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，相关人员掌握主要应急技能和防灾技能，有应对重大突发事件的院内、外联合应急演练，医院有停电事件的应急对策；确保手术室、产科、ICU 等主要场所应急用电（应急照明灯），主管职能部门有督导检查和持续改进资料。

5、合理进行应急物资和设备的储备。

有应急物资和设备的管理制度、审批程序，有必备物资储备目录，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材及防护用品，现库存的储备物资与目录相符。

★问题整改：

1、建议《医院应急预案手册》编制成小册子，人手一册，方便职工随时查阅和获取相关知识，提高应急预案与流程的员工知晓率。

2、定期或不定期开展灾害易损性分析，建立健全与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的书面协议。

3、各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练有待加强。 4、完善应急物资和设备的定期维护，确保效期的自查记录。

三、感染性疾病管理与持续改进（“标准” 第四章 9节 1.2.3.4.5条 P14页）

★执行情况： 1、执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。

有健全的传染病防治和医院感染管理组织及传染病防治和医院感染管理职能部门与感染性疾病科（结核病治疗门诊），有感染管理相关制度、职责、措施、流程，承担本单位/责任区内的传染病防控和医院感染管理工作，有职能部门协调机制、流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。 2、感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

有感染性疾病科（结核病治疗门诊），其建筑相对独立、设备和设施，人员符合有关规定；有完善的感染性疾病科各项规章制度、职责、措施、流程，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组；协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施；参与区域突发性公共卫生事件的救援，

协助指导各类感染性疾病的救治。

3、根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 医院为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施；配臵完整、充足，便于医务人员获取和使用；有职业暴露的应急预案、措施及处臵流程，按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物，有职能部门定期对落实情况监督检查，持续改进。 4、开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程；按照国家相关规定，实行传染病网络直报，有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度、培训，传染病报告责任落实到每一位医务人员；职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时督导整改。 5、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

有全员传染病防治知识和技能培训的计划，内容包括：传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范；传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防；传染病的处臵规范与处臵流程及职业暴露的预防和处理等，采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。

★问题整改：

1、建议根据传染病疫情，适时开展传染病处臵演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处臵能力。

2、感染性疾病科门诊设臵（独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处臵室和抢救室、人员配臵、梯队结构合理等），有待持续改进。

四、医院感染管理与持续改进（“标准” 第四章 19节 1.2.3.4.5.6.7.8条 P19页） ★执行情况：

1、医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章。医院施行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理；职责细化，分工合作，有制度、措施、流程。 有院感管理组织、院感管理部门、院感管理专职人员，科室有兼职的感控人员，负责医院感染管理工作；有相应的规章制度与职责；定期或不定期召开院感委工作会议，职能部门有计划和相关措施对科室医院感染管理工作进行指导，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中，保障医院感染管理工作落实。有院科两级院感管理的监督检查、分析，问题反馈及持续改进措施，无重大院内感染暴发责任事件。 2、开展医院感染防控知识培训与教育。

有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划，有针对不同人员的培训内容及培训考试、考核管理，对培训效果进行追踪和成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求，相关资料完整备查。 3、按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

有院感监测计划，开展目标性监测、全院综合性监测、现患率调查，方法规范，有医院感染暴发的报告和处臵预案控制和对手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的具体预防控制措施。科室能按《医院感染管理工作手册》要求进行院感监测项目，有重点环节、重点人群及高危险因素的监测及记录，职能部门对数据来源、数据真实性和可

靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改和成效追踪。 4、执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

手卫生设施符合《医务人员手卫生规范》要求。定期或不定期开展手卫生知识与技能的培训，有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查及整改措施。

5、贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施肩监管与改进活动。 有对多重耐药菌控制措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等；有临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门等多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，根据病原学送检及细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。 6、应用感染信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

有抗菌药物合理使用管理组织和制度及具体措施,有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施，有围术期抗菌药物的预防性使用规定；开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录，有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、有信息化管理措施，有细菌耐药监测及预警机制，对科室存在问题与缺陷进行督导持续改进。

7、消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求，隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求，医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度，医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100%（有效果监测资料备查）；所有医务人员防护用品符合国家规定（证件齐全）；有医务人员相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有记录，有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如产房、手术室、消毒供应中心等）落实措施，有多部门与科室协作管理机制，职能部门对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施；

8、医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-20xx）开展监测工作并记录。医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有记录。医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据。按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息，有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施，20xx年x月启用篮蜻蜓医院感染管理系统，便于相关信息快捷获得。 ★问题整改：

1、医院手术室、妇产科、感染性疾病科、新生儿病房的整体布局和人流通道与物流通道不符合院感管理要求，有待搬新院时改进。 2、手卫生依从性及医院感染暴发处臵演练有待加强。

3、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告有待规范。住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合率有待提高。

4、围术期抗菌药物的预防性使用（品种选择、用药时机、术后停药时间等）相关手术人员的知晓率和执行率有待加强，抗菌药物合理使用追踪与成效评价有待持续改进。

院感--防保科 20xx年x月x日

第二篇：卫生院医院感染管理工作总结

我院的医院感染管理工作，为了适应综合发展需要，站在提高医疗护理质量的高度，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一来抓，使医院感染管理工作与医院的业务发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化，规范化管理。主要做了以下几方面工作：

一、安排了专职人员从事医院感染控制工作。

二、建立了规章制度。

三、加强了医院感染控制知识的教育学习，全院在职医务人员、新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识学习，将医院感染控制质量纳入个人年终考核。

四、注射室由专人管理，定期更换消毒液，包括院内外和病房消毒等，

六、药品配制过程中严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。 我院因严格管理和操作，并严格按照规章制度要求进行医院感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生，由于医院感染的因素十分复杂，常常因小事酿成大错，我们对医院感染管理的高度重视。

回顾过去，我院的医院感染管理工作虽然取得了一 定的成绩，但这必竟是过去。我们应清醒地认识到，基础设施落后与业务发展不相适应，职工对医院感染的意识还需进一步加强，医院感染的隐患在某些方面还相当严峻，医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道。进一

步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行。就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：

（1）、加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识

（2）、规范医疗器械清洗和消毒管理

（3）、进一步加强注射室、手术室、病房、药房等重点科室的消毒管理

（4）、加强医护人员的职业防护

（5） 发热、腹泻门诊建设需进一步完善；

（6）、规范医疗废物的存放，集中处置等处理。

总的看来我院的医院感染管理工作，由于全院职工的共同努力，没有一例差错事故的发生，但是目前某些方面的感染隐患还很严峻，我们坚信，只要我们统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作抓紧抓好。