重症监护室医院感染管理标准操作规程

制订者： 感染办 20xx.2 一、工作人员管理

（一）工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣。

（二）口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，进行无菌操作时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。口罩可4小时更换一次，当口罩潮湿或有污染时应立即更换。

（三）鞋套或更鞋：进入病室应更换病室专用鞋。如临时访视，可以不换鞋应穿鞋套。

（四）工作帽：上班时需戴圆帽，头发不可过肩。

（五）手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。戴手套不可替代洗手，戴手套前后应进行手卫生。

（六）手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。使用速干手消毒液，作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须流动水洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发时，使用抗菌皂液洗手。

（七）患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。

（八）加强感染控制相关知识培训；对卫生保洁人员进行消毒隔离知识和技能培训、并对其工作是否符合消毒隔离要求进行监督、指导。

二、病人管理

（一）将感染与非感染病人分开安置。

（二）对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，隔离于单独房间。

（三）对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，隔离于单独房间，并有醒目的标识。房间不足时，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。

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（四）对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，分组护理，固定人员。

（五）如无禁忌证，将病人床头抬高30°-45°。

（六）重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人（如气管插管病人），每日四次口腔护理。

三、探视管理

（一）尽量减少不必要的访客探视。

（二）若被探视者为隔离病人，穿访客专用的清洁隔离衣。访客进入病室可以不换鞋应穿鞋套。

（三）探视呼吸道感染病人，戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，避免探视。

（四）进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应用速干手消毒剂消毒双手。

（五）探视期间，尽量避免触摸病人及周围物体表面。

（六）访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。

（七）以宣传小册子读物、知情告知、健康宣教等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。

四、医疗操作流程管理

（一）留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议用0.5％碘伏消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应及时更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。及时评估能否拔除导管。

（二）留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，每日或大便失禁的病人清洁以后用0.5%碘伏消毒尿道口，日常保持会阴部清洁。及时评估能否拔除导尿管。

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（三）气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。及时评估是否可以撤机和拔管。

（四）放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。 五、物品管理

（一）呼吸机及附属物品：75%酒精擦拭外壳，按钮、面板每日2次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，可压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如呼吸机螺纹管、雾化器，首选500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，无菌水或冷开水冲洗装置，悬挂晾干，封闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。

（二）其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪及其配件、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，用75％酒精擦拭消毒每日2次。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒用500mg/L含氯消毒剂擦拭15min后用清水擦拭，每班一次。

（三）护士站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用250mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应每日用75％酒精擦拭消毒每日2次。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒15min后，应使用清水擦拭干净。

（四）勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。

（五）止血带，一人一用一消毒，每日使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min。

（六）采血针，一次性使用，一次一针。

（七）体温计（腋下）：要求每次用后清洗干净，然后应用75％酒精消毒液浸泡30min，清水冲净擦干，干燥保存备用。

（八）口服药杯、氧气湿化瓶等医疗用品每日使用500mg/L含氯消毒液浸泡30min消毒，清洗干净后干燥保存。

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（九）便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。

（十）所有医疗用品如呼吸机管路及其配件、氧气湿化瓶等重复使用医疗物品，消毒后备用保存时间为7天。

六、环境管理

（一）空气：开窗通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。ICU病室采用10万层流净化。

（二）墙面和门窗：应保持无尘和清洁，避免出现霉斑。通常用清水擦洗，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。

（三）地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天用500mg/L含氯消毒液湿式拖擦两遍。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少两次用1000mg/L含氯消毒剂消毒地面。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

（四）禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

（五）病房消毒用抹布，消毒液容器每病室一个，消毒液应现用现配（500mg/L含氯消毒液）；做物品擦拭消毒时，擦拭每个部位后应清洗抹布。

七、废物与排泄物管理

（一）处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。

（二）病人的感染性液体要倾倒入下水道废液池（洗消间废液池）。

生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物弃置于黄色垃圾袋内，按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。输液袋、输液瓶不属于医疗垃圾，单独置于黑色垃圾袋内。

（三）隔离的传染病病人或疑似传染病病人的医疗废物，需盛装在双层黄色垃圾袋内，待盛装物至3/4满时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实，严密。在外层垃圾袋上贴上有警示标志的“传染病或疑似传染病医疗废物”的标识。

（四）病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物倒入病人的厕所或专门的洗涤池内（洗消间废液池）。

（五）ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，必须加盖。

八、监测与监督

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（一）常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（血导管、气管插管和导尿管）相关感染。

（二）加强医院感染病例耐药菌监测，对于疑似感染病人，采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。

（三）进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。

（四）每月进行ICU病室空气，治疗室空气培养监测。对ICU病室物体表面、医务人员手部皮肤进行微生物监测。发现异常情况，及时采取干预措施。

（五）监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。

（六）早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。

（七）建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家、医院有关规范，标准和规定。

（八）ICU工作人员接收消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。

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第二篇：重症监护室医院感染监控与护理管理

重症监护室医院感染监控与护理管理

重症监护室(Intensive care unit,ICU)主要收治各种危重疾病患者,除病人严重病理生理紊乱外,侵入性操作繁多,使用抗生素药物谱广、量大、时间长,患者处于局部或全身免疫功能低下状态,是医院感染的高危人群。我院重症监护室自19xx年一直是护理部重点监控和管理的对象。9年间,各项工作在原基础上不断完善和改革,并取得较好的成效,使医院感染一直控制在较低的水平,现报告如下: 1 管理办法

1.1 领导重视、组织落实 我院是一所集医疗、教学、科研、保健为一体的二级甲等医院。医院领导高度重视医院感染管理工作。成立了医院感染管理委员会,职责明确。成立了院感科,科长由护理部主任兼任。各科成立了医院感染管理小组。使医院感染管理工作形成了层层把关,相互协调的监控管理体系,医院感染管理工作逐步走向了全面监控、科学、规范管理的发展轨道。

1.2 制定相关制度及考核标准,规范管理 医院感染管理委员会制定了重症监护室切实可行的规章制度,包括《重症监护室工作制度》、《探视制度》、《监护病人入室工作制度》、《重症监护室消毒隔离制度》、《抗感染药物使用管理制度》、《医疗废物及用后一次性用品处理制度》、《重症监护室质量检查标准》等。实行制度管人的自我约束机制。每月科室质控组自查;每季由院感科、护理部、药械科联合大检查。检查结果以通报的形式向上、下反馈,奖惩与奖金挂钩。

1.3 中心环境布局 流程符合卫生学要求,设备到位,选址在空气流通、采光良好与手术室相邻的楼层。并将区间划分为治疗区和监护区,区间标识醒目。设隔离单间病房,设工作人员和病员通道。病室内安装循环三氧消毒机,定时进行空气消毒,病室定时通风换气,湿式清扫除尘,保持室内空气清新,环境整洁。每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒液、无菌物品进行环境卫生学及灭菌效果监测。

1.4 强化医院感染知识培训、规范医疗行为 医院重点对医务人员进行了《医院感染管理规范》、《医院感染诊断标准》、《抗感染药物合理应用》、《消毒药械正确使用和标准预防》等相关知识的培训;对新上岗人员、进修生、实习生进行了医院感染知识的岗前培训。院感科每年组织全院性医院感染专题讲座1～2次,科内每月小讲课一次,从而提高医务人员的感染管理意识,规范医疗行为。使各种操作正规化和标准化,自觉执行医院感染管理的各项规章制度,有效防止院内感染的发生。

1.5 加强管理职能

1.5.1 落实重症监护中心消毒隔离制度 护士长是落实消毒隔离制度的主要责任人。必须严把门关、鞋关、更衣关,凡进入ICU室的工作人员要穿专用工作服、拖鞋、戴帽子、口罩、洗手,患感染性疾病者不能入室。严格限制探视人员,探视者必须更衣、换鞋、戴口罩、戴帽子后方能入室。有特殊感染或高度耐药菌感染的病员住单间病房,实行保护性隔离。

1.5.2 加强侵入性操作的管理 机械通气、气管插管、气管切开等侵入性操作破坏了机体的天然免疫屏障,特别是有创通气时患者气管切开后伤口易于感染下移,而气管切开者机械通气的时间亦较长,易于发生呼吸机相关性肺炎(VAP),气管插管可直接损伤咽喉部,削弱纤毛系统清除细菌的能力和咳嗽反射,易致下呼吸道感染。因此预防和减少呼吸机相关性肺炎及下呼吸道感染的发生主要是加强预防措施:①医务人员要严格无菌操作,操作前后严格洗手、戴口罩、帽子、手套。②病室每天用三氧消毒机严格消毒2次,定时通风换气,减少人员流动,实行无陪管理。③严格掌握机械通气适应证,根据病情尽量减少机械通气的时间。④加强口腔护理,保持口腔清洁,注意观察口腔黏膜有无感染灶。⑤每天或隔天必须重换呼吸机管道和冷凝水。有文献报道:呼吸机管道和冷凝水在使用第3天以后就有细菌生长。

1.5.3 合理使用抗生素 监护室患者一旦发生医院感染,往往病原菌耐药情况严重,治疗困难。因此要求临床医师在经验性使用抗菌药物时,及时送药敏试验,根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物,明确给药时间和次数,避免大量使用广谱抗菌药物导致菌群失调。院感科、药械科人员定期或不定期深入科室了解抗菌药物使用情况,发现不合理用药,及时干预,确保医疗安全。