聊城铁西医院

疾病诊断证明书

姓名 性别 年龄 电话 单位 门诊或住院号 地址 病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

年 月 日

注：1、未盖本医院医疗章无效。

2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

聊城铁西医院

疾病诊断证明书

姓名 性别 年龄 电话 单位 门诊或住院号 地址 病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

年 月 日

注：1、未盖本医院医疗章无效。

2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

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医学生必须掌握的知识总结：急诊病号病情判断的各种经典的一句话总结，有了它，就能很容易的处理急诊病号了！

1.对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。

2.对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史。

3.以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。

4.老年纳差的，会不会是吞咽困难？让他笑一笑，是不是面具面容哟！

5.气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否绛红（不是口红，比口红的颜色鲜亮），可能是碱中毒哟（癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱）

6.眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！

7.年轻男性患者，既往有高血压，突发腹痛，高热，低血压性休克。应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死 以及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。

8.腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎诊断。

9.静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双硫仑样反应。

10.手外伤2区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。

11.胸外伤，胸腔开放均需手术，应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克－ 死亡！

12.凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图

13.突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离

14.要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果，否则应怀疑诊断的正确性

15.从头到脚全面细致的体检，可避免创伤病人漏诊、误诊

16.皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能

17.对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题

18.有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到***中毒可能

19.心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化物中毒可能

20.夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能

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1.对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。

2.对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史。

3.以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。

4.老年纳差的，会不会是吞咽困难？让他笑一笑，是不是面具面容哟！

5.气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否绛红（不是口红，比口红的颜色鲜亮），可能是碱中毒哟（癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱）

6.眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！

7.年轻男性患者，既往有高血压，突发腹痛，高热，低血压性休克。应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死 以及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。

8.腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎诊断。

9.静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双硫仑样反应。

10.手外伤2区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。

11.胸外伤，胸腔开放均需手术，应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克－ 死亡！

12.凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图

13.突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离

14.要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果，否则应怀疑诊断的正确性

15.从头到脚全面细致的体检，可避免创伤病人漏诊、误诊

16.皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能

17.对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题

18.有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到***中毒可能

19.心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化物中毒可能

20.夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能

21.不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者，可预防医患纠纷

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病理学诊断报告书及其签发

（一）、病理学诊断表述的基本类型

Ⅰ类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。

Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。

Ⅲ类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。

Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。

（二）、病理学诊断报告书的基本内容

1、患者的基本情况，包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医院或科室（住院或门诊）、住院号或门诊号、送检和收验日期等。

2、巨检病变和镜下病变要点描述（一般性病变和细小标本科酌情简述或省略）。

3、与病理学诊断相关技术的检查结果。

4、病理学诊断的表述，参见上文“（一）病理学诊断表述的基本类型”。

5、对于疑难病例或做出Ⅱ、Ⅲ类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及其相关问题附加：①建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等）；②注释和（或）讨论。

6、经过本病理科和（或）科外病理会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。

（三）、病理学诊断报告书的书写要求

1、病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练，条理和层次清楚，用中文或者国际通用的规范术语。

2、病理学诊断报告书应为一式两份，一份交予送检方，另一份随同患者的病理学检查申请单和病理学检查记录单一并存档，主检病理医师必须在每一份病理学诊断报告书上签名，不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名。主检病理医师签名的字迹应能辨认。

3、手写的病理学诊断报告书必须二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得潦草、涂改。

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第二章 麻醉前病情评估

一、填空题

1.麻醉和手术的安危或风险程度，除与疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短，失血多少等因素有关外，在很大程度上主要决定于 ，麻醉方面的考虑和处理是否切合 。

2.ASA分级标准中的3级病人，有系统性疾病，重要器官功能但 行动受限，但未丧失 。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。

3.对年龄小于3个月的婴儿，术前血红蛋白宜超过。

4.在近期内体重显著减轻者，对麻醉的耐受 。

二、判断题

1.肥胖病人麻醉后易并发肺部感染和肺不张等。（ ）

2.体重指数（BMI）达25～29kg/m2者为肥胖。（ ）

3.血细胞比容超过35％较有利于氧的释放。（ ）

4.基础代谢率（BMR）不影响病人对麻醉的耐受性。（ ）

5.成人择期性手术，术前血红蛋白不宜低于80g/L。（ ）

三、名词解释

1.体重指数（BMI）

2.屏气试验（憋气试验）

3.吹气试验

四、多选题

A型题

1.有关病人术前状况，以下叙述哪项正确（ ）

A.病人有急性炎症者，对麻醉的耐受能力增加

B.年龄小于3个月的婴儿，术前血红蛋白宜超过80g/L

C.体重超重者麻醉剂量比一般人小

D.基础代谢率可明显影响病人对麻醉的耐受性

E.肥胖病人其血容量和心输出量减少

2.关于呼吸系统评估，以下哪项不正确（ ）

A.急性呼吸系统感染期间，忌行择期性手术

B.慢性阻塞性肺病病人，常有不同程度的肺动脉高压

C.急性呼吸系统感染病人可在感染得到充分控制后1～2天内行择期手术

D.对可能出现肺内感染扩散、堵塞或大出血的病人应使用双腔支气管导管

E.哮喘多由于呼吸道感染所引起或作为慢阻肺的症状而出现

3.关于心血管系统的评估，以下哪项不正确（ ）

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精神疾病患者由于受精神症状的影响，有可能不能正确客观地反映自己的思维和情感，而且还会出现一些怪异的、令人难以琢磨的言语和行为，甚至出现冲动伤人、毁物行为；有些患者则出现淡漠、不愿与人交往等表现。严密观察病情、及时掌握病情变化是护理工作的重要内容之一，细致的观察和准确及时的记录，便于医护人员掌握患者的病情变化，适时地进行各项护理和治疗，避免意外事件的发生。

1 观察内容及范围

1.1一般情况：对人的态度冷淡或热情、粗暴或抗拒；接触主动与被动；有无伤人倾向；个人卫生及生活自理程序；睡眠、饮食和一般情况；对住院和治疗态度。

1.2精神状态：有无自制力；有无意识障碍；有无妄想、幻觉、错觉及感知综合障碍；有无自杀、自伤、毁物及逃跑企图；情感稳定性和协调性，意志行为有无目的性；有无思维联想散漫、不连贯；有无破裂性思维和强迫观念；有无愚蠢、离奇、刻板，模仿动作；有无本能活动增强，精神状态周期性变化。

1.3躯体情况：体温、脉搏、呼吸、血压是否正常。一般健康状况如何，有无呼吸、消化、循环、内分泌、免疫等系统疾病。

1.4治疗效果及不良反应：观察病人治疗的态度、治疗效果，是否出现不良反应，如皮疹、锥体外系反应，嗜睡、体重增加等。

2 观察方法

观察方法包括直接观察法和间接观察法，首先应深入病房，对病人各种表现综合分析，才能得到观察结果。

2.1从与病人的交谈中了解病人的思维内容：可正面与病人交谈，了解病人的思维内容，也可以启发病人自己述说，从谈话中可以了解到病人的思维是否正常，答话是否切题，注意力是否集中，情感是否淡漠，还可以为病人安排一定的活动，从侧面观察病人与周围交往情况，如探视时病人对亲友的态度，与亲友谈话的内容或通过日记、书信、绘画等了解病人的思维内容。

2.2从病人异常的表情、行为中观察病情：如果病人表情紧张、恐惧或是侧身倾听、双目圆睁，提示病人有幻听，注意防止幻听支配下的意外事件发生。病人睡眠时，应观察熟睡程度，辨别病人异常呼吸。如果病人拒食，注意是否有被害妄想，疑食物有毒，若抑郁病人一反常态，病情突然好转，情绪豁然开朗，恢复期病人突然情绪突变，往往有意外发生的

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病理诊断报告模板

-----子宫颈常见疾病

1. 炎症（活检小标本）

（宫颈）鳞状上皮及柱状上皮粘膜慢性炎；部分腺体及表面柱状上皮鳞化、增生；部分鳞状上皮增生明显呈CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级改变；部分腺体潴留、扩张；鳞状上皮基底细胞增生；棘层内可见一些挖空细胞，建议进一步行HPV检测。

（宫颈）宫颈内膜息肉。

本例补做PCR检测，结果示HPV6B/11（ ），HPV16/18（ ）。

2. 宫颈锥切标本

宫颈？点~？点处鳞状上皮粘膜慢性炎伴上皮增生；部分呈CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级改变；其余鳞状上皮及柱状上皮粘膜慢性炎；部分腺体及表面柱状上皮鳞化、增生；部分腺体潴留、扩张伴潴留囊肿形成。

3. 子宫颈恶性肿瘤手术切除标本

子宫颈大细胞角化型、大细胞非角化型、小细胞非角化型鳞状细胞癌（局部见有微小浸润，深度为cm，宽度为cm，），黏液腺癌，宫内膜样腺癌，微偏腺癌，……肿瘤大小为 × × cm，浸润至子宫颈壁浅肌层、深肌层、外膜层，向上未累及/累及子宫内膜，向下未累及/累及阴道穹隆。双侧宫旁及阴道壁切缘均未见 /见肿瘤。（腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁）淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为（0/ 、0/ 、……）。子宫内膜呈增殖期、分泌期、老年萎缩扩张性改变；双侧卵巢及输卵管未见著变。

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