申请书

***卫生计生局：

..村卫生站位于***，房屋设置、人员配备、基本设施、医疗器械、常用药品等，达到村卫生室基本标准，已取得《医疗机构执业许可证》，可诊治农村常见病、多发病，能完成当地卫生院布置的防疫及公共卫生服务。

**村卫生站负责人***医生。其家在本县**镇，由于父母年迈多病，需要其照顾。现提出辞去**村卫生站负责人之职。卫生院领导班子经过讨论。同意其要求。并拟聘请本村村民***为***村卫生站负责人。

***，男，现年 39 岁，身份证号；************，毕业于衡阳卫校。于20xx年取得了乡镇执业助理医师资格。

根据本地实际，经卫生院领导班子讨论。同意将***村卫生站负责人***变更为***。恳请卫生计生局给予批准！

特此申请。

**村卫生站

申请人；

20xx年11 月 10 日

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申请设置村卫生所申请书范文

根据《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定，提交的设置可行性研究报告包括以下内容: (一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码： （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况: （三)所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率: (四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析: (五)拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径： (六)拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制： （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备: （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备: （九)拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响: （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案: (十一）拟设医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施情况; （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本）: （十三)拟设医疗机构的投资预算： （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 并附申请设置单位或者设置人的资信证明. 申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等医疗机构的,可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。

　　规定提交的选址报告包括以下内容: (一）选址的依据： （二）选址所在地区的环境和公用设施情况： (三)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系: (四)占地和建筑面积：

　　两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设责医疗机构的,除提交可行性研究报告和选址报告外,还必须提交由各方共同签署的协议书.

你可以参照流程构思你的申请。

村卫生所（室）变更名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位的，需填写《医疗机构申请变更登记注册书》一式两份,并准备申请执业登记需提交的文件、证件及其复印件各一份，送卫生院签署意见后，报卫生局审核、批准。需提交的文件、证件：⒈村卫生所（室）法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；⒉申请变更登记的原因和理由的有关证件；⒊向辖区外迁移的，需提交迁入地卫生行政部门发给的《设置医疗机构批准书》。区卫生局在收到材料30日内作出是否给予变更登记注册的书面决定。

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申 请 书

县卫生局：

我叫××，男，现年×岁，毕业于×××学校，有执业助理医师证书，系××县×××镇×××村人，根据上级有关文件精神，本人申报×××镇××村卫生室，请予批准。

特此申请

申请人：×××

×××年××月××日

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校验申请书

姓名：王海强 性别：男 出生 19xx年 8 月身份证编码：41xxxxxxxxxxxx医疗机构名称：长垣县芦岗乡七古柳村卫生室 医疗机构地址：长垣县芦岗乡七古柳村 《医疗机构执业许可证》登记号：PDY80227-441072811D6001法人代表：王海强11年度《医疗机构执业许可证》于20xx年3月1日到期，特提出申请校验换发，望领导给予批准为盼。

申请人签字：王海强

申请单位盖章：

2012 年1月30日

《医疗机构执业许可证》校验审批表

填表时间：20xx年 1月30日

医疗机构诊疗科目、医师、护士对应关系表

（盖公章）

医疗机构名称 长垣县芦岗乡七古柳村卫生室

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农村合作医疗定点医疗机构申请书

罗甸县合医办：

新联村卫生室位于边阳镇新联村，房屋设置、人员配备、基本设

施、医疗器械、常用药品等，达到村卫生室基本标准，已取得《医疗

机构执业许可证》，可诊治农村常见病、多发病，完成当地卫生院布

置的防疫、妇保、卫生宣传及公共卫生服务。

我村20xx年参合率99.5%。为了方便我村广大人民群众报销医

疗费，解决看病贵、看病难的问题，使新型农村合作医疗这一“政府

得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策得以贯彻落实，特向

县新型农村合作医疗管理办公室提出申请，把我村卫生室纳入农村合

作医疗定点医疗机构。望批准为盼。

特此申请。

边阳镇新联村卫生室

从业人员：

年 月 日

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村卫生室执业

申请书

二〇##年九月

须      知

一、申请人应具备的条件

1、具有执业医师、执业助理医师资格或咸阳市卫生局颁发的《乡村医生资格证》者；

2、医德医风良好，热爱农村卫生工作；

3、年龄60岁以下，身体健康。

二、聘用程序

1、村两委会聘用并签署意见；

2、乡镇卫生院资格审查合格；

3、乡镇政府签署意见；

4、县卫生局审批。

三、村卫生室管理、培训

村卫生室管理按照属地管理的原则，由所辖乡镇卫生院进行管理。乡镇卫生院负责村医业务指导、平时工作检查考核。每月参加乡镇卫生院召开的村医例会、业务评比、业务培训和县卫生局组织的每年一次的集中培训。  

四、村医考核

村医每年由乡镇卫生院进行考核，重点对常见病治疗规范、健康教育宣传咨询、康复保健、妇幼保健及计划免疫接种等项工作进行考核。考核采用积分制，基础分100分，乡镇卫生院建立考核档案，根据每次考核进行打分，不合格的扣分，当基础分为0分时，取消其村医资格。

有下列情形之一者，停止执业，吊销执业许可证：

1、    异地执业；

2、  不认真履行公共卫生、计划免疫、妇幼保健等卫生服务工作；

3、    不服从乡镇卫生院管理，不参加村医例会；

4、    年度考核积分为0分者；

5、    年龄60岁以上，自动吊销执业许可证;

6、    出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》者；

7、  诊疗活动超出登记范围，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的。

附件：

1、    身份证复印件；

2、    毕业证复印件；

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合作医疗定点村卫生室申请书

市合作医疗办公室：

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，叶升镇地十村卫生室特向市合作医疗办公室申请开设定点村卫生室。现将我村卫生室基本情况介绍如下：

一、地十村卫生室位于叶升镇地十村，人员往来相对集中。我室已建成砖混结构，墙体刷白，使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净，建设发展空间大。

二、医生马潇雯， 20xx年取得乡村医生资格证，2004 年取得助理医师资格证，现致力于医师资格考试。多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者满意。

三、在镇卫生院引导支持下，我村卫生室积极开展创建规范化管理工作。不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健。

四、我村卫生室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平。决心为提高群众基本保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

现提出申请成为合作医疗定点村卫生室，望上级有关部门批准。敬请合作医疗管理中心对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

叶升镇地十村村卫生室

马潇雯

20xx年11月16日

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